CKD患者高血压诊治指南解读及注意事项
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理1.患者诊断与评估1.1 CKD的诊断标准1.2 高血压的诊断与分级1.3 CKD患者高血压的常见病因和并发症1.4 患者的相关检查和评估2.非药物治疗2.1 生活方式干预措施①饮食调控：低盐饮食、低脂饮食②体重管理：控制体重、减少肥胖③戒烟和限制酒精摄入④良好的睡眠质量和减压方法2.2 运动和体育锻炼3.药物治疗3.1 利尿剂类药物①噻嗪类利尿剂②利尿酮噻（酮噻类利尿剂）3.2 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）②血管紧张素受体阻断剂（ARB）3.3 钙通道阻滞剂3.4 β受体阻滞剂3.5 钾通道开放剂3.6 联合用药策略4.随访与监测4.1 随访频率与标准4.2 监测指标：血压、肾功能、尿常规等4.3 药物副作用的监测与管理5.对患者的教育与支持5.1 解释疾病的原因和发展过程5.2 督促患者按时用药和控制相关风险因素5.3 提供生活方式指导和心理支持附件：1.饮食调控指南2.运动和体育锻炼计划3.药物治疗方案4.监测记录表格法律名词及注释：1.CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease），指肾脏逐渐失去功能，无法长期维持正常生理功能所导致的疾病。
2.高血压：血压持续超过正常范围的一种疾病，通常指收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
3.生活方式干预：采取改变生活方式的措施，如饮食调整、体重管理、戒烟等，以达到预防和控制疾病的目的。
4.利尿剂：促进尿液排出的药物，可帮助减轻体内液体负荷，降低血压。
5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素Ⅱ，从而扩张血管、降低血压。
6.血管紧张素受体阻断剂（ARB）：通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，降低血管紧张素Ⅱ的影响，以扩张血管、降低血压。
7.钙通道阻滞剂：通过阻断细胞膜上的钙通道，减少钙离子进入细胞，以放松血管、降低血压。
《CKD高血压治疗》课件
肾移植
部分CKD患者可进行肾移植手术 来改善生活质量。
生活指导与注意事项
1
定期复查
定期检查肾功能和血压，了解病情变化。
2ห้องสมุดไป่ตู้
减少压力
积极应对压力，保持心情愉快。
3
遵医嘱用药
按时服药，不随意更改剂量。
CKD高血压患者治疗目标
控制血压
将血压降至正常范围内，减少 肾脏受损的风险。
减少蛋白尿
降低肾脏损伤，延缓CKD的进展。
管理并发症
控制血糖和血脂，预防心血管 疾病。
药物治疗建议
ACE抑制剂和ARB
降低血压和蛋白尿，保护肾脏功能。
利尿剂
排除多余的水分，控制血压。
钙通道阻滞剂
放松血管，降低血压。
其他降压药物
根据病情和个体化治疗，医生会推荐其他药物。
非药物治疗建议
1 低盐饮食
减少钠的摄入，控制血压。
3 戒烟限酒
减少肾脏负荷，降低心血管风险。
2 健康的饮食习惯
摄入足够的营养，避免饮食不均衡。
4 定期锻炼
改善心血管健康，控制体重。
常见并发症介绍
心血管疾病
高血压和CKD增加患心血管疾病 的风险。
透析治疗
晚期CKD患者可能需要透析治疗 来替代肾脏功能。
3 如何预防慢性肾脏病？
保持健康的生活方式，定期体检，避免肾脏受损的因素。
高血压与CKD的关系
高血压是慢性肾脏病的最常见原因之一。慢性高血压会逐渐损害肾脏功能，导致CKD的发展。
高血压概述
常见的心血管疾病之一 血压过高对肾脏造成负荷 不良的生活方式是危险因素
CKD发展
高血压引起肾小球血管损伤，肾脏功能受损 血流减少，间质纤维化，导致肾脏功能减退 高血压是CKD的风险因素之一
CKD伴高血压的医治原则及用药方法
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，通系电1，力过根保管据护线生高0不产中仅工资2艺料22高试2可中卷以资配解料置决试技吊卷术顶要是层求指配，机置对组不电在规气进范设行高备继中进电资行保料空护试载高卷与中问带资题负料2荷试2，下卷而高总且中体可资配保料置障试时2卷，32调需3各控要类试在管验最路；大习对限题设度到备内位进来。行确在调保管整机路使组敷其高设在中过正资程常料1工试中况卷，下安要与全加过，强度并看工且25作尽52下可22都能护可地1关以缩于正小管常故路工障高作高中；中资对资料于料试继试卷电卷连保破接护坏管进范口行围处整，理核或高对者中定对资值某料，些试审异卷核常弯与高扁校中度对资固图料定纸试盒，卷位编工置写况.复进保杂行护设自层备动防与处腐装理跨置，接高尤地中其线资要弯料避曲试免半卷错径调误标试高方中等案资，，料要编试求5写、卷技重电保术要气护交设设装底备备置。4高调、动管中试电作线资高气，敷料中课并设3试资件且、技卷料中拒管术试试调绝路中验卷试动敷包方技作设含案术，技线以来术槽及避、系免管统不架启必等动要多方高项案中方；资式对料，整试为套卷解启突决动然高过停中程机语中。文高因电中此气资，课料电件试力中卷高管电中壁气资薄设料、备试接进卷口行保不调护严试装等工置问作调题并试，且技合进术理行，利过要用关求管运电线行力敷高保设中护技资装术料置。试做线卷到缆技准敷术确设指灵原导活则。。：对对在于于分调差线试动盒过保处程护，中装当高置不中高同资中电料资压试料回卷试路技卷交术调叉问试时题技，，术应作是采为指用调发金试电属人机隔员一板，变进需压行要器隔在组开事在处前发理掌生；握内同图部一纸故线资障槽料时内、，设需强备要电制进回造行路厂外须家部同出电时具源切高高断中中习资资题料料电试试源卷卷，试切线验除缆报从敷告而设与采完相用毕关高，技中要术资进资料行料试检，卷查并主和且要检了保测解护处现装理场置。设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
KDIGO-CKD高血压治疗指南
血压靶目标◇无白蛋白尿的CKD患者为持续≤140/90 mmHg。
◇有白蛋白尿和接受肾移植的CKD患者为持续≤130/80 mmHg。
药物◇对无白蛋白尿和接受肾移植的CKD患者，依据患者合并症及所有其他用药情况选择合适降压药物。
◇对有白蛋白尿的CKD患者，首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
•根据年龄、脉压、共存的心血管疾病和其他合并症、以及CKD进展风险，个体化确定患者的血压靶目标和治疗药物（未分级）。
•当使用降压药物治疗CKD患者时，应定期进行体位性头晕和体位性低血压的检测（未分级）。
•鼓励CKD ND患者通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后：①推荐达到或维持体质指数为20～25（1D）；②除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠＜2.4 g/d）（1C）；③在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每周进行5次，每次持续30分钟的锻炼（1D）；④建议男性限制每日酒精摄入量不超过20 g，女性不超过10 g（1D）。
•对于尿白蛋白＜30 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过140 mmHg和（或）90 mmHg，则推荐使用降压药物以使血压持续≤140/90 mmHg（1B）。
•对于尿白蛋白为30 ～300 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过130 mmHg和（或）80 mmHg，则推荐使用降压药物以使血压持续≤130/80 mmHg（2D）。
•对于尿白蛋白＞300 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过130 mmHg和（或）80 mmHg，则推荐使用降压药物以使血压维持在130/80 mmHg 水平（2C）。
•对于尿白蛋白为30 ～300 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，建议ARB或ACEI为首选降压药物（2D）。
•对于尿白蛋白＞300 mg/d且无糖尿病的CKD ND患者，建议ARB或ACEI为首选降压药物（1B）。
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理1、简介1.1 患者背景信息1.2 目的和范围2、高血压对CKD患者的影响2.1 高血压的定义2.2 高血压与CKD的关联性2.3 高血压对CKD的加重和并发症风险的影响2.4 高血压管理的重要性3、高血压管理的目标3.1 控制血压的目标值3.2 降压药物选择原则3.3 个体化治疗计划4、高血压管理的策略4.1 非药物治疗4.1.1 饮食调整4.1.2 体重管理4.1.3 限制钠摄入4.1.4 饮酒戒烟4.1.5 运动4.1.6 压力管理4.2 药物治疗4.2.1 一线降压药物4.2.2 二线及后续降压药物 4.2.3 药物副作用及注意事项4.2.4 药物联合治疗原则5、高血压管理进程5.1 初始治疗方案制定和调整5.2 定期随访和血压监测5.3 疗效评价和调整6、提示和预防措施6.1 疼痛和不适的监测6.2 注意并发症风险6.3 其他相关注意事项附件：附件一、高血压管理流程图附件二、高血压相关指南和参考文献列表法律名词及注释：1、CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）2、血压：单位面积上的血液对血管壁产生的压力，通常指动脉血压3、高血压：血压常高于正常值，指收缩期压力≥140mmHg和（或）舒张期压力≥90mmHg4、降压药物：用于降低血压的药物，包括β受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂等5、体重管理：通过控制饮食和加强体育锻炼，保持合适的体重范围6、钠摄入：指摄入的钠盐（主要为食盐）量，高钠摄入与高血压相关7、降低糖尿病风险：通过饮食、运动等措施降低患糖尿病的患病风险。
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理一.引言高血压是慢性肾脏病（CKD）患者中常见的并发症之一，对于CKD患者的健康状况和疾病预后有着重要影响。
本文档旨在提供一套完整的CKD患者高血压管理方案，帮助医务人员和患者更好地管理和控制高血压。
二.CKD患者高血压的定义和诊断1. 高血压的定义：血压≥140/90 mmHg。
2. CKD患者高血压的诊断：在排除其他可引起高血压的病因后，CKD患者血压超过正常参考范围（<120/80 mmHg）。
三.CKD患者高血压管理的目标1. 控制血压至目标范围内（<130/80 mmHg）。
2. 防止或延缓肾脏病进展。
3. 减少心血管事件的发生。
四.CKD患者高血压管理的策略1. 生活方式干预a. 减少钠盐摄入：建议CKD患者每日钠盐摄入量不超过2g。
b. 体重控制：建议CKD患者维持正常体重，避免超重和肥胖。
c. 饮食调整：建议CKD患者采用低脂、低胆固醇、高纤维的饮食，增加水果和蔬菜摄入。
d. 限制饮酒：建议CKD患者限制饮酒量，男性每日不超过两个饮酒单位，女性每日不超过一个饮酒单位。
e. 戒烟：建议CKD患者戒烟，避免被动吸烟。
2. 药物治疗a. ACE抑制剂/ARBs：常作为首选药物治疗方案，可减轻肾脏负担，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
b. 钙通道阻滞剂：可降低血压，减少心脏负荷。
c. 利尿剂：适用于伴有液体潴留的CKD患者。
d. β受体阻滞剂：适用于合并房颤或心绞痛的CKD患者。
e. 酶抑制剂：可作为辅助药物治疗。
五.附件本文档涉及附件如下：1. CKD患者高血压管理日记表2. 高血压相关饮食指南六.法律名词及注释1. CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）。
2. mmHg：毫米汞柱压力单位（Millimeters of Mercury）。
3. ACE抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors）。
ckd患者的高血压管理
通过体格检查、实验室检查和影像学检查等方法综合评估患者情况。
鉴别诊断
鉴别诊断
需与其他可能导致高血压的疾病进行鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。
鉴别方法
通过详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查进行鉴别诊断。
04 CKD患者高血压 的治疗与管理
非药物治疗
健康饮食
适量运动
遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原 则，控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸和 反式脂肪酸的摄入。
根据个人情况选择合适的运动方式，如散 步、慢跑、游泳等，每周至少进行150分钟 的中等强度有氧运动。
控制体重
戒烟限酒
保持健康的体重范围，避免肥胖，定期监 测体重变化。
戒烟并限制酒精摄入，以降低心血管疾病 和高血压的风险。
药物治疗
降压药物的合理使用
根据患者血压情况，选择合适的降压药物，如血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）、钙通道阻滞剂（CCB）等。
03 CKD患者高血压 的诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/ 或舒张压≥90 mmHg，或正在接受降 压治疗。
诊断流程
通过测量非同日三次血压值，若均高 于正常范围，即可诊断为高血压。同 时，需排除其他可能导致高血压的疾 病。
评估指标与方法
评估指标
主要包括血压水平、心血管疾病风险评估、肾功能评估等。
02 CKD患者高血压 的病理生理机制
肾脏功能与高血压的关系
肾脏是调节血压的重要器官，通过排 泄钠和水，维持体液平衡和血压稳定 。在CKD患者中，肾脏功能受损， 导致钠水潴留，进而引发高血压。
肾脏还分泌一些调节血压的激素，如 肾素、血管紧张素和醛固酮等。当肾 脏受损时，这些激素的分泌可能会失 衡，进一步加剧高血压的发展。
ckd患者高血压管理课件
建立患者支持体系
建立CKD患者高血压的支持体系 ，为患者提供心理支持、生活指 导等服务，帮助患者更好地管理 病情。
THANKS
感谢观看
控制高血压的措施
药物治疗
根据医生的建议，按时服用降 压药物，并避免擅自更改剂量
或停药。
非药物治疗
结合健康的生活方式，如合理 饮食、适量运动、保持良好的 心理状态等。
定期复查
在接受药物治疗期间，应定期 监测血压，以便及时调整治疗 方案。
自我管理
学会自我监测血压，了解高血 压的常见症状，以及在紧急情
况下如何处理。
01
02
03
及时发现高血压
定期监测血压可以帮助及 时发现高血压，从而尽早 采取干预措施，防止病情 恶化。
评估治疗效果
通过监测血压的变化，可 以评估降压药物的治疗效 果，以及调整治疗方案。
预防并发症
有效地控制血压可以降低 CKD患者心血管疾病、脑 血管疾病等并发症的风险 。
血压监测的方法与频率
01
02
评估高血压对CKD的影响
加速肾脏损伤
长期高血压会导致肾脏损 伤，加速CK会增加CKD患者心 血管疾病的风险，如冠心 病、心力衰竭等。
影响其他器官
高血压还会影响大脑、心 脏、眼底等器官，导致脑 血管疾病、心脏病、视网 膜病变等。
05
CKD患者高血压的预 防与控制
ckd患者高血压管 理课件
contents
目录
• CKD与高血压概述 • CKD患者高血压的病理生理机制 • CKD患者高血压的管理策略 • CKD患者高血压的监测与评估 • CKD患者高血压的预防与控制 • CKD患者高血压管理的未来展望
2023版《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南》解读PPT课件
高血压诊断标准及分类
高血压诊断标准
在未使用降压药物的情况下，非同日 3次测量诊室血压，收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg。
高根据血血压压分升高类水平，将高血压分为1
级、2级和3级。收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg为单纯收缩期高 血压。患者既往有高血压史，目前正 在使用降压药物，血压虽然低于 140/90mmHg，仍应诊断为高血压 。
其他相关检查评估指标
01
尿常规检查
评估肾脏浓缩和稀释功能，了解有 无尿路感染、蛋白尿等情况。
电解质检查
了解血钾、血钠等电解质水平，判 断是否存在电解质紊乱。
03
02
肾功能检查
包括血肌酐、尿素氮等指标，用于 评估肾小球滤过功能。
血脂检查
评估血脂代谢情况，判断是否存在 高脂血症及其程度。
04
定期随访和监测要求
视网膜病变、肾功能衰竭等并发症防范
定期筛查
对于慢性肾脏病患者，应定期进行视网膜病变和 肾功能衰竭的筛查，以便早期发现并干预。
控制血糖和血脂
积极控制血糖和血脂水平，以降低视网膜病变的 风险。
合理用药
避免使用对肾脏有损害的药物，同时根据肾功能 情况调整药物剂量。
提高患者自我管理能力
健康教育
加强对患者的健康教育，提高其对慢性肾脏病和高血 压的认识和管理能力。
2023版《中国慢性肾脏病患者 高血压管理指南》解读
汇报人：xxx
2023-12-23
目录
• 指南背景与意义 • 指南核心内容解读 • 患者评估与监测建议 • 治疗策略调整与合并症处理 • 生活方式干预措施推荐 • 并发症预防措施和建议
01
指南背景与意义
CKD患者高血压管理
高血压管理的目标
对于CKD患者，控制血压至指定范围内是至关重要的。目标是减少肾脏受损风险，并预防并发症的发生。
CKD患者高血压管理的策略
ห้องสมุดไป่ตู้
1
个体化治疗
根据患者的具体情况定制治疗方案，包括非药物治疗和药物治疗。
2
健康生活方式
通过调整饮食、增加运动以及改变生活习惯来降低血压。
3
药物治疗
根据患者的情况选择合适的药物，如ACE抑制剂、ARBs等。
CKD患者高血压管理
欢迎来到CKD患者高血压管理介绍。在这个演示中，我们将探讨高血压与CKD 的关系，以及CKD患者高血压管理的策略和方法。
高血压与CKD的关系
高血压是慢性肾脏疾病（CKD）的常见并发症之一。这两种疾病相互影响，使 病情更加复杂。
CKD患者高血压的危害
高血压会加速CKD的进展，损害肾脏功能。同时，CKD会导致高血压难以控制，增加心脑血管事件的风险。
非药物治疗方法
1 健康饮食
减少盐的摄入，增加蔬菜 水果的摄入。
2 减轻体重
通过适当的减重来降低血 压。
3 规律运动
每周进行适度的有氧运动， 如散步、游泳等。
药物治疗方法
ACE抑制剂
有效降低血压，减缓CKD的进展。
钙离子拮抗剂
可扩张血管，降低血压。
AR B s
同样能够帮助控制血压并保护肾脏功能。
慢性肾病患者的血压控制方法
慢性肾病患者的血压控制方法慢性肾病（Chronic Kidney Disease，简称CKD）是一种常见的肾脏疾病，其特征是肾功能逐渐丧失。
血压控制是CKD患者管理的重要环节之一。
合理有效的控制血压可以延缓CKD的进展，减少心血管并发症的发生。
本文将介绍CKD患者的血压控制方法，以帮助患者更好地管理自己的疾病。
1. 饮食调控饮食对于CKD患者的血压控制至关重要。
患者应注意限制盐的摄入量，建议每天摄入盐量不超过5克。
此外，还应控制高脂肪和高胆固醇食物的摄入，增加水果、蔬菜和全谷物的食物比例，保证均衡的营养摄入。
2. 定期监测血压CKD患者应定期监测血压。
一般来说，理想的血压控制目标是收缩压（SBP）低于130mmHg，舒张压（DBP）低于80mmHg。
如果患者存在其他疾病，如糖尿病或心脏病，建议将血压控制目标更低。
3. 药物治疗CKD患者通常需要药物来控制血压。
常用的抗高血压药物包括ACE抑制剂、ARB、钙通道阻滞剂等。
患者需根据医生的建议合理使用药物，并遵循规定的用药剂量和频率。
同时，患者应定期复诊，与医生共同评估疗效及调整用药方案。
4. 管理体重对于CKD患者来说，保持适当的体重非常重要。
过重的体重会增加心血管负担，加重血压控制的难度。
患者应注意合理控制饮食，适度运动，避免过度劳累，以维持较为稳定的体重。
5. 戒烟和限制饮酒烟草和酒精的摄入会增加慢性肾病患者心血管并发症的风险。
患者应戒烟，避免吸入二手烟。
此外，酒精的摄入量也应适量控制，对于男性来说，每天饮酒量不超过两杯，女性不超过一杯。
6. 控制血糖和血脂CKD患者往往伴随着糖尿病和高血脂的情况，这些因素对血压控制具有影响。
患者应保持良好的血糖和血脂控制，通过合理的饮食控制和药物干预，减少心血管并发症的风险。
7. 减轻压力压力是导致血压升高的重要原因之一。
对于CKD患者来说，减轻压力有助于维持血压的稳定。
患者可以通过进行适度的运动、参加放松训练、学习减压技巧等方式来缓解压力。
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病患者的血压管理》解读
指南概述
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》主要包括以下内容：
1、定义和分类：根据指南，慢性肾脏病被定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 mL/（min·1.73 m²）或存在肾脏损害超过3个月。根据GFR水平，慢性肾脏病 被分为5个阶段。
2、高血压的诊断标准：指南规定，慢性肾脏病患者的血压目标值应低于 140/90 mmHg。对于尿毒症患者，血压目标值应低于130/85 mmHg。
KDIGO指南
KDIGO指南是由国际肾脏病组织（KDIGO）发布的全球性慢性肾脏病评估和管 理指南。该指南结合了最新的科学证据和临床实践经验，旨在为慢性肾脏病的评 估和管理提供全面的指导。KDIGO指南适用于所有慢性肾脏病患者，评估内容包 括GFR、蛋白尿、血尿以及慢性肾脏病相关的并发症。管理方面，KDIGO指南强调 了慢性肾脏病综合管理的重要性，包括优化生活方式、控制危险因素、药物治疗 等。
除了药物治疗外，生活方式干预也是慢性肾脏疾病血压管理的重要组成部分。 KDIGO指南指出，饮食调整、控制体重、增加运动和减少精神压力等非药物治疗 措施有助于降低血压和保护肾脏。这些措施的实施需要医生与患者密切合作，制 定个体化的管理计划。
在解读KDIGO指南时，我们需要注意到其作为临床实践指导的价值，同时也 应认识到其局限性。指南中的建议是基于现有的最佳证据，但医学研究是不断发 展的，新的研究成果可能对指南产生影响。因此，医生在应用指南时，应根据患 者的具体情况和最新的研究进展进行个体化决策。
指南比较
KDOQI和KDIGO指南在评估和管理慢性肾脏病方面具有异同点。共同点在于两 者均了GFR、蛋白尿和血尿等指标的评估，但在具体内容上有所差异。KDOQI指南 强调了一体化治疗策略，而KDIGO指南则更加慢性肾脏病的综合管理。在管理方 面，两个指南均强调了优化生活方式和控制危险因素的重要性，但KDIGO指南还 强调了针对不同病因和并发症的个体化治疗。
CKD患者高血压管理
高血压
肾脏
心脏
CKD---ESRD--D
蛋白尿 尿常规
ACR 24h尿蛋白定量
心肌肥厚----心衰
肾功能
GFR SCr Cyst C
心脑血管事件
心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 缺血性、出血性脑卒中 外周血管病变
肾动态显像
AHA 的一篇报告1中指出——
尽管透析和肾移植是肾脏病患者最显而易见的临床终点；
高血压是心脑血管疾病首位危险因素
高血压 吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病 肥胖
(%) 70 60 50 40 30 20 10 0 20 20 39 54 35 3 7 6 5 4 4 3 9 1 1 4
4 2 4 4
13
CHD
缺血性卒中
出血性卒中
CVD
JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9
• 鼓励CKD ND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，
–在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续
30分钟、每周进行5次的锻炼（1D） –建议男性限制每日酒精摄入量不超过20 g，女性不超过 10 g（1D）。
低盐饮食
• 推荐低盐饮食，每日摄入钠 90mmol (2 g) ，相当 于氯化钠 5 g，除非有禁忌症。 (1C)
更多的降压，更多的获益
JNC71
2007ESC/ESH 高血压指南2
K/DOQI慢性肾病高 血压和降压药物指南3
严格控制血压
• • 目标血压：≤130/80 mmHg 如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低
保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险
1.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.
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调节ACEI剂量 使血压达标
血压已达标
血压未达标
停用ACEI
继续用ACEI 监测SCr
继续用ACEI 监测SCr
加其它降压药 使血压达标
检查有无 肾缺血
Arch Intern Med, 2000, 160:685-693
肾实质高血压降压药物选择
血压超过降压目标15/10 mmHg Scr<1.8mg/dl 血压超过降压目标 15/10mmHg Scr≥1.8mg/dl
– 对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全 – 对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？
肾实质性高血压降压选药原则
• 要能有效降低血压
• 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢
• 常需多种降压药联合应用 • 能够有效保护肾脏
降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药 利尿药 ACEI ARB 钙拮抗剂 血脂 _ _ 血糖 _ _ 血尿酸 _ _ _
受体阻滞剂
受体阻滞剂
_
有效地保护肾脏的降压药物
• ACEI • ARB • 受体阻滞剂 • 受体阻滞剂 • 钙拮抗剂？
血管紧张素转化酶抑制剂
ACEI类药物降血压机制
缓激肽↑ ACE 降解产物↓
④
AⅠ
AⅡ ↓
① 血管扩张 ②
交感兴奋↓
醛固酮↓
血容量↓
③
降低高血压
入球小动脉 肾小囊
病情 心梗后 可选择 无内源拟交感活性的 -blocker （Atenolol, Carvidilol) 相对禁忌 直接扩张小动脉药物 （肼苯达嗪、 minoxidil)
肥厚性心肌病或舒 硫氮卓酮，异搏定， -blocker 张功能障碍 LVH伴收缩功能障 ACEI 碍 哮喘或COPD 心绞痛 ACEI或钙拮抗剂 -blocker或钙拮抗剂
辅助检查： Hb 8.9g/dL↓，PLT 5.0万/mm3↓； PT 正常， FIB 4.62g/L↑，FDP 20 V/mL↑，3P（+），Ddimer 1.9mg/L↑；尿Rous试验（-），末梢血未 见破碎红细胞，直接 Coombs 试验（ - ），无黄 胆。 尿 化 验 ： 蛋 白 ++++ ， RBC 40-60 个 /HP ， WBC 4-8个/HP；蛋白定量0.9g/d。 肾 功 能 ： BUN 31.8 mmol/L↑↑ ， Cr 1023.21μmol/L↑↑ 。
• 原有高血压病
降压目标
• 平均日间动态血压<135/85mmHg
• 平均夜间动态血压<120/80mmHg
治疗策略
• 限制透析间期体重增长 • 确保病人达干体重 • 无效者，加降压药（依据病情，个体化）
– – – – 钙拮抗剂，最常用（占70%) ACEI 受体阻滞剂 受体阻滞剂
透析病人合并高血压的个体化用药
ACEI / ARB + 噻嗪利 尿剂 血压仍不能达到目标
ACEI / ARB + 襻利尿 剂
加长效CCB (增加至中等剂量) 若达标， 则继续药物联合治疗 Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661
血压仍未达到目标值
基础心率≥70 加小剂量的-阻滞的CCB (若已用维拉帕米或地尔硫卓则可 改用氨氯地平类药物)
CKD患者高血压诊治指 南
肾内科 朱竹先
内容
• 肾实质性高血压
• 恶性高血压的处理
• 透析病人合并高血压的处理
肾实质性高血压
肾实质高血压降压目标值
• MDRD试验概况：
– 美国NIH领导，15个肾病中心参加，RCT – 840例CRF病人，每4个月观察一次GFR变化， 平均观察2.2年 – 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害 进展 – 1984~1985年设计，1985~1988年与实验， 1988~1993年正式试验，1994~1999年总结。
日期 2000. 9 （半年） Scr 377 Hb 106 120
2000.12（9个月） 324
2001.3 (1年)
2004.3 (4年)
316
287
128
透析病人高血压的处理
发生率高
• 透析初期， 80%
• 血透病人，50%~60%
• 腹透病人，30%
病因
• 水负荷过重 • RAS活化 • 交感兴奋 • 内皮素增加 • NO减少 • 使用促红素 • 细胞内钙增加 • 动脉钙化
蛋白结合率 25~30% 50~60% 口服吸收率 60~75% 55~75% 肾脏排泄率 95% 最大剂量 组织亲和力
97~98% 36% 50%
60~80% 90%
50~60% 60% 20mg/d 高
150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 高 高
ACEI在应用中的注意事项
毛细血管袢
球内压
尿蛋白 Filtered
Proteins
出球小动脉
出球小 A扩张
ACEI 致出球小 动脉扩张 ，从而降 低球内高 压、高灌 注及高滤 过（“三 高”）
几种经过循证医学验证的ACEI药物比较
药物 开普通 伊那普利 洛丁新 96% 37% 蒙诺 奎那普利 雷米普利 97% ？ 56% 50~60%
肾脏B超：双肾大小正常。 UCG：左室扩大，LVEF74%。 眼底：双侧动脉呈铜丝状，视乳头水肿，有大团 状绵毛样渗出。 临床诊断:MHPT, ARF, 左心衰。 肾穿刺病理：符合恶性高血压肾损害。 入院后给予血透、控制血压治疗，尿量逐渐增多 达2500~3000ml/d，于3月19日出院。 •
随访资料
• Scr<3mg/dl时可用，但需注意如下副作 用： – 高钾血症 – Scr上升 • Scr 升高幅度<30%,常发生在头2月 内(正常反应） • Scr升高幅度>30%~50%（肾缺血？）
临床发生肾缺血的常见原因
• 过度利尿，腹泻呕吐---脱水 • 肾病综合征---有效血容量不足 • 严重左心衰竭—CO减少
• 非甾体消炎药---入球小动脉收缩
• 肾动脉粥样硬化---肾血流灌注减少
肾缺血导致Scr异常增高的处理
暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正
再用ACEI
禁用ACEI
血管紧张素转换酶抑制剂
用 ACEI 监测SCr（1-2W)
SCr 无变化
SCr上升 <30%
SCr上升 >50%
血压仍不能达到目标 加长效-阻滞剂
或向高血压专科医师咨询
Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661
恶性高血压的处理
恶性高血压的诊断 标准
舒张压130mmHg 高血压III期或IV期眼底改变
恶性高血压的治疗中应注意的 问题
1.首先，使用静脉降压药物，头24小时之内， 使血压降至160~170/100~105mmHg或血 压下降<治疗前的25%。(勿过快过猛）
肾实质高血压降压目标值
• MDRD设计
年龄 60 岁 常规目标血压 140/90（MAP 107) 低目标血压 125/75 (MAP 92)
61岁
160/90（MAP 113)
130/80 (MAP 97)
肾实质高血压降压目标值
• 尿蛋白1g/d时，MAP应控制达 92mmHg(125/75mmHg）以下； • 尿蛋白<1g/d时，MAP应控制达 97mmHg(130/80mmHg）以下。
直接扩张小动脉药物， -blocker -blocker,钙拮抗剂 （amlodipine除外） -blocker 直接扩张小动脉药物
2. 联合用药，首选ACEI和-受体阻滞剂
3. 慎用利尿剂---压力性利尿，血容量不足
恶性高血压的预后
• 部分患者肾功能可好转
• 但恢复慢（3~4个月)
典型病例
患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月， 少尿3天” 入院。 患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复 出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg， 尿蛋白+++，红细胞 ++，3天来少尿，夜间不 能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均 患高血压病。 入院查体：BP 200/130mmHg，， 贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无 黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120 次/分，可闻及S3，未闻及病理性杂音。腹(-)。 双下肢及腰骶部无水肿。