CKD患者高血压诊治指南解读及注意事项

肾脏B超：双肾大小正常。 UCG：左室扩大，LVEF74%。 眼底：双侧动脉呈铜丝状，视乳头水肿，有大团 状绵毛样渗出。 临床诊断:MHPT, ARF, 左心衰。 肾穿刺病理：符合恶性高血压肾损害。 入院后给予血透、控制血压治疗，尿量逐渐增多 达2500~3000ml/d，于3月19日出院。 •
随访资料
日期 2000. 9 （半年） Scr 377 Hb 106 120
2000.12（9个月） 324
2001.3 (1年)
2004.3 (4年)
316
287
128
透析病人高血压的处理
发生率高
• 透析初期， 80%
• 血透病人，50%~60%
• 腹透病人，30%
病因
• 水负荷过重 • RAS活化 • 交感兴奋 • 内皮素增加 • NO减少 • 使用促红素 • 细胞内钙增加 • 动脉钙化
2. 联合用药，首选ACEI和-受体阻滞剂
3. 慎用利尿剂---压力性利尿，血容量不足
恶性高血压的预后
• 部分患者肾功能可好转
• 但恢复慢（3~4个月)
典型病例
患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月， 少尿3天” 入院。 患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复 出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg， 尿蛋白+++，红细胞 ++，3天来少尿，夜间不 能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均 患高血压病。 入院查体：BP 200/130mmHg，， 贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无 黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120 次/分，可闻及S3，未闻及病理性杂音。腹(-)。 双下肢及腰骶部无水肿。
血压仍不能达到目标 加长效-阻滞剂
或向高血压专科医师咨询
Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661
恶性高血压的处理
恶性高血压的诊断 标准
舒张压130mmHg 高血压III期或IV期眼底改变
恶性高血压的治疗中应注意的 问题
1.首先，使用静脉降压药物，头24小时之内， 使血压降至160~170/100~105mmHg或血 压下降<治疗前的25%。(勿过快过猛）
受体阻滞剂
受体阻滞剂

_
有效地保护肾脏的降压药物
• ACEI • ARB • 受体阻滞剂 • 受体阻滞剂 • 钙拮抗剂？
血管紧张素转化酶抑制剂
ACEI类药物降血压机制
缓激肽↑ ACE 降解产物↓
④
AⅠ
AⅡ ↓
① 血管扩张 ②
交感兴奋↓
醛固酮↓
血容量↓
③
降低高血压
入球小动脉 肾小囊
肾实质高血压降压目标值
• MDRD设计
年龄 60 岁 常规目标血压 140/90（MAP 107) 低目标血压 125/75 (MAP 92)
61岁
160/90（MAP 113)
130/80 (MAP 97)
肾实质高血压降压目标值
• 尿蛋白1g/d时，MAP应控制达 92mmHg(125/75mmHg）以下； • 尿蛋白<1g/d时，MAP应控制达 97mmHg(130/80mmHg）以下。
调节ACEI剂量 使血压达标
血压已达标
血压未达标
停用ACEI
继续用ACEI 监测SCr
继续用ACEI 监测SCr
加其它降压药 使血压达标
检查有无 肾缺血
Arch Intern Med, 2000, 160:685-693
肾实质高血压降压药物选择
血压超过降压目标15/10 mmHg Scr<1.8mg/dl 血压超过降压目标 15/10mmHg Scr≥1.8mg/dl
辅助检查： Hb 8.9g/dL↓，PLT 5.0万/mm3↓； PT 正常， FIB 4.62g/L↑，FDP 20 V/mL↑，3P（+），Ddimer 1.9mg/L↑；尿Rous试验（-），末梢血未 见破碎红细胞，直接 Coombs 试验（ - ），无黄 胆。 尿 化 验 ： 蛋 白 ++++ ， RBC 40-60 个 /HP ， WBC 4-8个/HP；蛋白定量0.9g/d。 肾 功 能 ： BUN 31.8 mmol/L↑↑ ， Cr 1023.21μmol/L↑↑ 。
CKD患者高血压诊治指 南
肾内科 朱竹先
内容
• 肾实质性高血压
• 恶性高血压的处理
• 透析病人合并高血压的处理
肾实质性高血压
肾实质高血压降压目标值
• MDRD试验概况：
– 美国NIH领导，15个肾病中心参加，RCT – 840例CRF病人，每4个月观察一次GFR变化， 平均观察2.2年 – 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害 进展 – 1984~1985年设计，1985~1988年与实验， 1988~1993年正式试验，1994~1999年总结。
蛋白结合率 25~30% 50~60% 口服吸收率 Biblioteka Baidu0~75% 55~75% 肾脏排泄率 95% 最大剂量 组织亲和力
97~98% 36% 50%
60~80% 90%
50~60% 60% 20mg/d 高
150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 高 高
ACEI在应用中的注意事项
• 非甾体消炎药---入球小动脉收缩
• 肾动脉粥样硬化---肾血流灌注减少
肾缺血导致Scr异常增高的处理
暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正
再用ACEI
禁用ACEI
血管紧张素转换酶抑制剂
用 ACEI 监测SCr（1-2W)
SCr 无变化
SCr上升 <30%
SCr上升 >50%
病情 心梗后 可选择 无内源拟交感活性的 -blocker （Atenolol, Carvidilol) 相对禁忌 直接扩张小动脉药物 （肼苯达嗪、 minoxidil)
肥厚性心肌病或舒 硫氮卓酮，异搏定， -blocker 张功能障碍 LVH伴收缩功能障 ACEI 碍 哮喘或COPD 心绞痛 ACEI或钙拮抗剂 -blocker或钙拮抗剂
ACEI / ARB + 噻嗪利 尿剂 血压仍不能达到目标
ACEI / ARB + 襻利尿 剂
加长效CCB (增加至中等剂量) 若达标， 则继续药物联合治疗 Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661
血压仍未达到目标值
基础心率≥70 加小剂量的-阻滞剂或 ,-阻滞剂
基础心率<70 加其他亚组的CCB (若已用维拉帕米或地尔硫卓则可 改用氨氯地平类药物)
• 原有高血压病
降压目标
• 平均日间动态血压<135/85mmHg
• 平均夜间动态血压<120/80mmHg
治疗策略
• 限制透析间期体重增长 • 确保病人达干体重 • 无效者，加降压药（依据病情，个体化）
– – – – 钙拮抗剂，最常用（占70%) ACEI 受体阻滞剂 受体阻滞剂
透析病人合并高血压的个体化用药
• Scr<3mg/dl时可用，但需注意如下副作 用： – 高钾血症 – Scr上升 • Scr 升高幅度<30%,常发生在头2月 内(正常反应） • Scr升高幅度>30%~50%（肾缺血？）
临床发生肾缺血的常见原因
• 过度利尿，腹泻呕吐---脱水 • 肾病综合征---有效血容量不足 • 严重左心衰竭—CO减少
直接扩张小动脉药物， -blocker -blocker,钙拮抗剂 （amlodipine除外） -blocker 直接扩张小动脉药物
– 对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全 – 对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？
肾实质性高血压降压选药原则
• 要能有效降低血压
• 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢
• 常需多种降压药联合应用 • 能够有效保护肾脏
降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药 利尿药 ACEI ARB 钙拮抗剂 血脂 _ _ 血糖 _ _ 血尿酸 _ _ _
毛细血管袢
球内压
尿蛋白 Filtered
Proteins
出球小动脉
出球小 A扩张
ACEI 致出球小 动脉扩张 ，从而降 低球内高 压、高灌 注及高滤 过（“三 高”）
几种经过循证医学验证的ACEI药物比较
药物 开普通 伊那普利 洛丁新 96% 37% 蒙诺 奎那普利 雷米普利 97% ？ 56% 50~60%