重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表

重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表姓名性别年龄医保号身份证号码

电话号码申报特殊疾病病种

本人选定就医医院 (选定后满一年才能变更)

城镇职工基本医疗保险( );

参保人员类型个人参保一档( );

个人参保二档( );

病

情

介申报人( 或家属 )签字: 绍

年月日

参保单位单位签字盖章: 意见年月日

医保

经办

机构

意见经办人签字:

年月日备注:单位参保的需加盖单位章，一寸近期照片两张，身份证复印件一份，与申报表一同于每月1-20日交医保中心;交表当月月底组织集中体检。(结核病、精神病、恶性肿瘤、肝肾移植抗排异治疗、肾透析不参加体检，需到指定医院开特殊疾病诊断证明书直接办特病卡)

重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表

姓名性别年龄社保身份证号证号

申报特殊疾病病种

家庭住址联系电话

申报特殊疾病诊断医院

选定就医医院

病情介绍

申报人(或家属)签字:

年月日

鉴定

医院

专家签名:

意见

鉴定医院盖章

年月日

1.诊断医院只能选择一所区内具有特殊疾病诊断资格的定点医疗机构; 备注

2.就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。