开放性骨折历史、固定演变、处理方式
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1984年 gustilo（古斯蒂诺）在临床应用中 发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个" 亚型；即 ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折 为多段或为粉碎性， ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严 重粉碎，广泛感染； ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位 〔2〕。
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开放性骨折
开放性骨折的分类 anderson（安德森）依据软组织损伤的程 度将开放性骨折分为" 3型。 Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁； Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组 织损伤或皮扶撕脱 ；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣 的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何 需要修复血管的损伤。
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一、清创 (3)关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切 除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情 况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后 的功能恢复十分重要。
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一、清创 (4)骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。若 已污染，可仔细将其表面切除。
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Gustilo-Anderson分类 据报道伤口感染发生率： Ⅰ型骨折为0～2%， Ⅱ型骨折为2～7%， 所有 Ⅲ 型骨折为 10 ～ 25% ；其中 ⅢA 型骨折为 7% ； ⅢB 型骨折为 10 ～ 50% ； ⅢC 型骨折为 25 ～50%（截肢率为50%或更高）。
骨科开放性骨折处理
开放骨折定义 骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的 骨折称为开放骨折。 注意：
如果骨折附近存在开放伤口，除非 已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放 骨折原则处理
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开放性骨折的历史
头一个时代或消毒前时代一直持续到二十世纪。 Volkmann（福尔克曼）在1878年报道开放性骨折患者的死亡率为38.5% ， Billroth （比尔罗特）在1866年回顾了96例胫骨开放性骨折患者，其 中36例死亡，28例截肢。 1916年前，第一次世界大战中股骨开放性骨折患者的死亡率高达80%， 这一死亡率后来由于开始采取了更为积极的处理方法。 1939年Trueta（特鲁塔）提出开放性骨折处理：将肢体包裹在管型石膏 里，是处理开放性骨折合并软组织损伤革命性改变。 保全肢体时代跨越了两次世界大战，其特点是截肢率高，从而导致了 对人工假肢研究的兴趣。
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III型
① ② IIIA型开放性骨折的骨膜和软组织剥脱不广泛，骨折 端有适当的软组织覆盖。骨折处所有软组织外膜通常 保存良好。可能出现皮肤的缺失，但存在有充分的肌 肉和软组织来覆盖骨、肌腱和血管神经束。 IIIB型开放性骨折存在广泛的骨膜和软组织剥离。软 组织的坏死或缺失通常需要进行局部皮瓣或游离组织 转移或使用延长闭合的辅助物如创面真空辅助闭合装 置来覆盖暴露的骨折和/或血管神经束。 IIIC型开放性骨折伴有大血管损伤，只有修复这种血 管损伤，才能够保留肢体（图12-5）。如果一个胫骨 骨折存在胫前动脉破裂而保留有胫后动脉，那它就不 是IIIC型骨折。
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二、骨折复位、固定 清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨 折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定 。固定方法应以最简单、最快捷为宜，必要 时术后可适当加用外固定。若骨折稳定，复 位后不易再移位者，亦可不作内固定，而单 纯选用外固定。
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一、清创 1.清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥 皂液刷洗患肢2～3次，范围包括创口上、下 关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内 部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布 轻柔清洗，用生理盐水冲洗。然后可用O．1 ％活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗，创口或用纱布 浸湿O．1％活力碘敷于创口，再用生理盐水 冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。 喷射脉冲冲洗法
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Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四 型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染 程度。
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Gustilo-Anderson开放性骨折 分型
I型
伤口由低能量的损伤造成， 长度通常小于1cm（图12－2） 。它通常是由骨折从内向外穿 透所致，而不是刺入性损伤。 除非创伤发生在高污染环境， 细菌污染的程度通常很低。I 型分类表示有 轻微或没有肌肉损伤。
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注意： 粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的 小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小 骨片应予保留，并应复位，有助于骨折愈合 。大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除 ，以免造成骨缺损，影响骨折愈合，甚至导 致骨不连接。应将其用0．1％活力碘浸泡（ 3）5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放 回原骨折处，以保持骨的连续性。
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开放性骨折的治疗包括清创 、骨折复位和软组织修复以 及伤口闭合（合理的抗生素 使用）。
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一、清创 清创:即将污染的创口，经过清洗、消毒， 然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去 活力的组织，使之变成清洁的创口。手术可 在臂丛麻醉或硬膜外麻醉下进行。为了减少 出血，特别是伴有血管损伤时，可在使用止 血带下手术。由于止血带下不易确定组织的 血液供应状况，初步清创止血后，放开止血 带，应再一次清创切除无血液供应的组织。
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一、清创 (2)切除创缘皮肤l～2 mm，皮肤挫伤者异物 ，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、 肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切 除其污染部分的情况下，保留组织的完整性 ，以便予以修复。清创应彻底，避免遗漏死 腔和死角。 肌肉判断的4c法 1.颜色（colour）2.坚实 度（consistency），肌肉有无水肿。3.收 缩性（contractive），以钳夹有无收缩。4 、血容（capactiy to blood），有无出血
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开放性骨折的固定一般都应采用能提供足够的稳定而又对损伤区的血 管和相关软组织伤害最少的方法。 对于Ⅰ型伤口，基本上所有适用于闭合性骨折处理的方法都是满意的 。 对于Ⅱ型和Ⅲ型创口的治疗争议较大，对牵引、外固定、不扩髓髓内 钉以及偶尔使用钢板和螺钉固定都有支持者。一般来说，外固定适用 于干骺端—骨干部骨折，偶尔也可同时合用螺钉做有限的内固定。在 上肢，石膏固定、外固定和钢板螺钉固定是应用得更广泛的固定方法 。在下肢，一些医疗中心应用髓内钉治疗开放性股骨干和胫骨干骨折 获得了成功，应用不扩髓髓内钉治疗Ⅰ、Ⅱ和ⅢA型骨折的结果也令人 鼓舞。 对可挽救的ⅢB和ⅢC型损伤，外固定仍然是主要的治疗方法。和所有 其它因素同样重要的是外科医师对手术固定方法选择的熟悉程度和熟 练程度，以便使损伤血管的可能性减到最小程度。
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固定的方法 Ⅰ型——闭合骨折 Ⅱ，ⅢA型——不扩髓髓内针（骨股，肱骨
——钢板）
ⅢB，C型——外固定架（拉力螺钉）
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外固定支架的适应症
1.III°开放性骨折，便于一期或二期修复软组织。 2.II°开放性骨折，清创时间超过6-8小时。 3.严重粉碎性骨折或有骨缺损的源自文库II、III°开放性骨折，外固定器保 持患肢长度。 4.已经感染的开放性骨折。 5.有广泛的软组织挫伤（例如有骨筋膜室综合症）的闭合骨折。 6.截骨矫形术。 7.关节固定术。
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二、骨折复位、固定 骨折固定除具有维持骨折复位,保障骨折愈 合,实现肢体早期锻炼,促进功能恢复的一般 目的外,对开放性骨折来说更具有消除骨折 端对皮肤的威胁,减少污染扩散,便于重要软 组织(血管、神经、肌腱)修复,利于伤口闭 合的特殊意义
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II型
II 型伤口超过1cm,软组织中度损伤， 多因为高能量损伤所致(图12-3)。这 种情况通常是由外向内损伤。（这多 少是一种介于I型和III型之间的宽泛 分型。）有一些肌肉可能存在坏死， 但却只需要轻度的清创，并且通常局 限在一个骨筋膜室。没有或有轻度的 软组织剥脱，不需要皮肤移植或邻近 皮瓣就可以进行伤口闭合。
二、骨折复位、固定 第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创 时间超过伤后6～8小时者，不宜应用内固定 ，可选用外固定器固定(图61-29)。因为超 过6～8小时，创口处污染的细菌已渡过潜伏 期，进入按对数增殖的时期，内固定物作为 无生命的异物，机体局部抵抗力低下，且抗 菌药物难以发挥作用，容易导致感染。一旦 发生感染，则内固定物必须取出，否则感染 不止，创口不愈。
骨折固定的演变
开放性骨折的固定,60年代以前基本上是以外 固定为主,主要是石膏固定;60年代初以后开始 逐渐使用内固定,但当时被视为违反原则。由 于内固定所取得的良好疗效,使人们信服,到70 年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。但 内固定治疗开放性骨折也同时出现不少难以解 决的问题。70年代中期以后金属架外固定器治 疗开放性骨折如雨后春荀迅速发展起来,它大 大地充实了治疗开放性骨折的手段,明显地提 高了开放性骨折的治愈率。
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开放性骨折的历史 Tscherne（切尔奈）将第三个时代确定为持 续至二十世纪六十年代中期，在这一时代人 们的注意力集中在防止感染和应用抗菌素上 。第四个时代，即开放性骨折后的保存功能 时代。他认为要想获得这样的目标，应进行 积极的伤口清创、用内或外固定确实地制动 骨折以及延期缝合创口等系列治疗方法。
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朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重， 污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折 分为3度。 Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端 刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微， 无明显污染和骨折端外露； Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端 外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显 ； Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端 外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤 ，污染严重。
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一、清创 (5)骨折端的处理：既要彻底清理干净，又 要尽量保持骨的完整性，以利骨折愈合。骨 端的污染程度在密质骨一般不超过O．5～1 ．0 mm，松质骨则可深达1 cm。密质骨的污 染可用骨凿凿除或用咬骨钳咬除，污染的松 质骨可以刮除，污染的骨髓腔应注意将其彻 底清除干净。
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一、清创 (6)再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐 水再次冲洗创口及其周围2～3次。然后用O ．1％括力碘浸泡或湿敷创口3～5分钟，该 溶液对组织无不良反应。若刨口污染较重， 且距伤后时间较长，可加用3％过氧化氢溶 液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧 菌感染的机会。再清洗后应更换手套、敷单 及手术器械，继续进行组织修复手术。
③
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我国学者王亦璁认为这种分类方法参照因素 太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他 推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的 原因将开放性骨折分为： （1）自内而外的开放骨折； （2）自外而内的开放骨折； （3）潜在性开放骨折。(需要重视，往往是 重物碾挫伤，皮下广泛剥离，但并无创口， 往往数日后出现皮肤肌肉坏死，骨折端暴露 )
预防性植骨 Charnley首先提出用预防性骨移植来减少胫 骨骨折的延迟愈合和不愈合这类并发症。在 过去的十年中，此技术被Gustilo、Burgess 、Behrens和其他人证实可明显缩短高能量 开放性骨折的愈合时间。骨移植物应当采用 自体松质骨，并应在创伤获得稳定后使用， 通常在伤后6～12周之间。Behrens注意到， 在伤后头一周内进行移植有很高的感染率
1984年 gustilo（古斯蒂诺）在临床应用中 发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个" 亚型；即 ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折 为多段或为粉碎性， ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严 重粉碎，广泛感染； ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位 〔2〕。
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开放性骨折
开放性骨折的分类 anderson（安德森）依据软组织损伤的程 度将开放性骨折分为" 3型。 Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁； Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组 织损伤或皮扶撕脱 ；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣 的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何 需要修复血管的损伤。
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一、清创 (3)关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切 除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情 况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后 的功能恢复十分重要。
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一、清创 (4)骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。若 已污染，可仔细将其表面切除。
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Gustilo-Anderson分类 据报道伤口感染发生率： Ⅰ型骨折为0～2%， Ⅱ型骨折为2～7%， 所有 Ⅲ 型骨折为 10 ～ 25% ；其中 ⅢA 型骨折为 7% ； ⅢB 型骨折为 10 ～ 50% ； ⅢC 型骨折为 25 ～50%（截肢率为50%或更高）。
骨科开放性骨折处理
开放骨折定义 骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的 骨折称为开放骨折。 注意：
如果骨折附近存在开放伤口，除非 已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放 骨折原则处理
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头一个时代或消毒前时代一直持续到二十世纪。 Volkmann（福尔克曼）在1878年报道开放性骨折患者的死亡率为38.5% ， Billroth （比尔罗特）在1866年回顾了96例胫骨开放性骨折患者，其 中36例死亡，28例截肢。 1916年前，第一次世界大战中股骨开放性骨折患者的死亡率高达80%， 这一死亡率后来由于开始采取了更为积极的处理方法。 1939年Trueta（特鲁塔）提出开放性骨折处理：将肢体包裹在管型石膏 里，是处理开放性骨折合并软组织损伤革命性改变。 保全肢体时代跨越了两次世界大战，其特点是截肢率高，从而导致了 对人工假肢研究的兴趣。
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III型
① ② IIIA型开放性骨折的骨膜和软组织剥脱不广泛，骨折 端有适当的软组织覆盖。骨折处所有软组织外膜通常 保存良好。可能出现皮肤的缺失，但存在有充分的肌 肉和软组织来覆盖骨、肌腱和血管神经束。 IIIB型开放性骨折存在广泛的骨膜和软组织剥离。软 组织的坏死或缺失通常需要进行局部皮瓣或游离组织 转移或使用延长闭合的辅助物如创面真空辅助闭合装 置来覆盖暴露的骨折和/或血管神经束。 IIIC型开放性骨折伴有大血管损伤，只有修复这种血 管损伤，才能够保留肢体（图12-5）。如果一个胫骨 骨折存在胫前动脉破裂而保留有胫后动脉，那它就不 是IIIC型骨折。
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二、骨折复位、固定 清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨 折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定 。固定方法应以最简单、最快捷为宜，必要 时术后可适当加用外固定。若骨折稳定，复 位后不易再移位者，亦可不作内固定，而单 纯选用外固定。
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一、清创 1.清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥 皂液刷洗患肢2～3次，范围包括创口上、下 关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内 部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布 轻柔清洗，用生理盐水冲洗。然后可用O．1 ％活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗，创口或用纱布 浸湿O．1％活力碘敷于创口，再用生理盐水 冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。 喷射脉冲冲洗法
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Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四 型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染 程度。
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Gustilo-Anderson开放性骨折 分型
I型
伤口由低能量的损伤造成， 长度通常小于1cm（图12－2） 。它通常是由骨折从内向外穿 透所致，而不是刺入性损伤。 除非创伤发生在高污染环境， 细菌污染的程度通常很低。I 型分类表示有 轻微或没有肌肉损伤。
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注意： 粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的 小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小 骨片应予保留，并应复位，有助于骨折愈合 。大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除 ，以免造成骨缺损，影响骨折愈合，甚至导 致骨不连接。应将其用0．1％活力碘浸泡（ 3）5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放 回原骨折处，以保持骨的连续性。
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开放性骨折的治疗包括清创 、骨折复位和软组织修复以 及伤口闭合（合理的抗生素 使用）。
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一、清创 清创:即将污染的创口，经过清洗、消毒， 然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去 活力的组织，使之变成清洁的创口。手术可 在臂丛麻醉或硬膜外麻醉下进行。为了减少 出血，特别是伴有血管损伤时，可在使用止 血带下手术。由于止血带下不易确定组织的 血液供应状况，初步清创止血后，放开止血 带，应再一次清创切除无血液供应的组织。
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一、清创 (2)切除创缘皮肤l～2 mm，皮肤挫伤者异物 ，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、 肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切 除其污染部分的情况下，保留组织的完整性 ，以便予以修复。清创应彻底，避免遗漏死 腔和死角。 肌肉判断的4c法 1.颜色（colour）2.坚实 度（consistency），肌肉有无水肿。3.收 缩性（contractive），以钳夹有无收缩。4 、血容（capactiy to blood），有无出血
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开放性骨折的固定一般都应采用能提供足够的稳定而又对损伤区的血 管和相关软组织伤害最少的方法。 对于Ⅰ型伤口，基本上所有适用于闭合性骨折处理的方法都是满意的 。 对于Ⅱ型和Ⅲ型创口的治疗争议较大，对牵引、外固定、不扩髓髓内 钉以及偶尔使用钢板和螺钉固定都有支持者。一般来说，外固定适用 于干骺端—骨干部骨折，偶尔也可同时合用螺钉做有限的内固定。在 上肢，石膏固定、外固定和钢板螺钉固定是应用得更广泛的固定方法 。在下肢，一些医疗中心应用髓内钉治疗开放性股骨干和胫骨干骨折 获得了成功，应用不扩髓髓内钉治疗Ⅰ、Ⅱ和ⅢA型骨折的结果也令人 鼓舞。 对可挽救的ⅢB和ⅢC型损伤，外固定仍然是主要的治疗方法。和所有 其它因素同样重要的是外科医师对手术固定方法选择的熟悉程度和熟 练程度，以便使损伤血管的可能性减到最小程度。
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固定的方法 Ⅰ型——闭合骨折 Ⅱ，ⅢA型——不扩髓髓内针（骨股，肱骨
——钢板）
ⅢB，C型——外固定架（拉力螺钉）
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外固定支架的适应症
1.III°开放性骨折，便于一期或二期修复软组织。 2.II°开放性骨折，清创时间超过6-8小时。 3.严重粉碎性骨折或有骨缺损的源自文库II、III°开放性骨折，外固定器保 持患肢长度。 4.已经感染的开放性骨折。 5.有广泛的软组织挫伤（例如有骨筋膜室综合症）的闭合骨折。 6.截骨矫形术。 7.关节固定术。
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二、骨折复位、固定 骨折固定除具有维持骨折复位,保障骨折愈 合,实现肢体早期锻炼,促进功能恢复的一般 目的外,对开放性骨折来说更具有消除骨折 端对皮肤的威胁,减少污染扩散,便于重要软 组织(血管、神经、肌腱)修复,利于伤口闭 合的特殊意义
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II 型伤口超过1cm,软组织中度损伤， 多因为高能量损伤所致(图12-3)。这 种情况通常是由外向内损伤。（这多 少是一种介于I型和III型之间的宽泛 分型。）有一些肌肉可能存在坏死， 但却只需要轻度的清创，并且通常局 限在一个骨筋膜室。没有或有轻度的 软组织剥脱，不需要皮肤移植或邻近 皮瓣就可以进行伤口闭合。
二、骨折复位、固定 第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创 时间超过伤后6～8小时者，不宜应用内固定 ，可选用外固定器固定(图61-29)。因为超 过6～8小时，创口处污染的细菌已渡过潜伏 期，进入按对数增殖的时期，内固定物作为 无生命的异物，机体局部抵抗力低下，且抗 菌药物难以发挥作用，容易导致感染。一旦 发生感染，则内固定物必须取出，否则感染 不止，创口不愈。
骨折固定的演变
开放性骨折的固定,60年代以前基本上是以外 固定为主,主要是石膏固定;60年代初以后开始 逐渐使用内固定,但当时被视为违反原则。由 于内固定所取得的良好疗效,使人们信服,到70 年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。但 内固定治疗开放性骨折也同时出现不少难以解 决的问题。70年代中期以后金属架外固定器治 疗开放性骨折如雨后春荀迅速发展起来,它大 大地充实了治疗开放性骨折的手段,明显地提 高了开放性骨折的治愈率。
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朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重， 污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折 分为3度。 Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端 刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微， 无明显污染和骨折端外露； Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端 外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显 ； Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端 外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤 ，污染严重。
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我国学者王亦璁认为这种分类方法参照因素 太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他 推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的 原因将开放性骨折分为： （1）自内而外的开放骨折； （2）自外而内的开放骨折； （3）潜在性开放骨折。(需要重视，往往是 重物碾挫伤，皮下广泛剥离，但并无创口， 往往数日后出现皮肤肌肉坏死，骨折端暴露 )
预防性植骨 Charnley首先提出用预防性骨移植来减少胫 骨骨折的延迟愈合和不愈合这类并发症。在 过去的十年中，此技术被Gustilo、Burgess 、Behrens和其他人证实可明显缩短高能量 开放性骨折的愈合时间。骨移植物应当采用 自体松质骨，并应在创伤获得稳定后使用， 通常在伤后6～12周之间。Behrens注意到， 在伤后头一周内进行移植有很高的感染率