鼻咽癌的淋巴结转移解剖分区1
鼻咽癌的癌症(TNM)分期
鼻咽癌的癌症(TNM)分期
鼻咽癌的癌症分期(TNM)可分为四期，其中包含了肿瘤侵犯鼻咽附近组织的程度(T)、淋巴腺是否被侵犯(N)、以及是否有远处转移(M)三个因素。
依据1997年国际联合抗癌联盟/美国联合癌症委员会所推荐的TNM分类法，将鼻咽癌分为：
第1期
肿瘤只局限于鼻咽部内，无淋巴结及远处转移。
第2期
肿瘤已由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部，且尚无鼻咽旁(parapharyngeal)、淋巴结侵犯及远处转移。
第3期
1、肿瘤局限于鼻咽部内或是已由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部、无鼻咽旁转移但已有单侧小于6
公分的颈淋巴结转移。
2、肿瘤已由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部、且有鼻咽旁转移，无或有合并单侧小于6公分的颈淋巴结转移。
第4期
1、肿瘤虽尚未侵犯到颅底骨骼或鼻窦内，但已有双侧小于6公分的颈淋巴结转移。
2、肿瘤已侵犯到颅底骨骼或鼻窦内，但并无锁骨上窝淋巴结的转移或是肿瘤已侵犯到颅底骨骼或鼻窦内，但所有的颈淋巴结大小都是小于6公分的。
第5期
肿瘤已侵犯到颅内、下咽部或眼窝，但并无锁骨上窝淋巴结的转移或是肿瘤已侵犯到颅内、下咽部或眼窝，但所有的颈淋巴结大小都是小于6公分的。
第6期
不论肿瘤的侵犯程度，但已有锁骨上窝淋巴结转移，或有任一颈淋巴结大小是等于或超过6公分的。
第7期已有远处如骨骼、肝脏、肺脏或脑部的转移，而不论肿瘤侵犯程度与淋巴结是否有转移。
鼻咽癌靶区勾画(中肿)
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、 鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）：以CT sim扫描所获得的增强CT 显示的肿瘤，参照放疗体位 M R I 勾画GTV 。
二、 颈部大体肿瘤体积（GTVnd）：增强CT / MRI显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）三、 CTV1临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。
CTV 1－勾画依据1：(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV周围1CM的范围）。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1手工勾画或调整时遵循以下要求：⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；⑵上下均在GTVnx外两层；⑶咽旁侵犯CTV1需包括舟状窝、卵圆孔；⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1；⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1；⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1；⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1；⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔；⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1仅需包括斜坡皮质。
四、 CTV2临床靶体积2（CTV2）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
鼻咽癌相关解剖及靶区勾画ppt课件
重要结构-翼腭窝
重要结构-颅底诸孔
重要结构-卵圆孔（靶区意义CTV1）
重要结构-圆孔（靶区意义CTV1）
重要结构-破裂孔（靶区意义CTV1）
重要结构-咀嚼肌
咬肌 颞肌 翼内肌 翼外肌
闭口
张口
张口困难
鼻咽癌五大综合征
综合征
损伤神经
临床表现
最主要特点
眶上裂综合征
III（动眼）、IV 患侧眼球活动障碍、眼 （滑车）、V1（眼 球固定、眼球外凸、眼 神经）、 VI（展） 睑下垂、眼裂以上面麻
CTV勾画图例
CTV勾画图例
CTV勾画图例
CTV勾画图例
CTV勾画图例
目主要内容
1 2 3 4 5
38
鼻咽癌概述 相关解剖 靶区勾画原则 实例解读
患者资料
麦某某，女性，52岁 症状：头痛、右耳听力下降 查体：右上颈部2区4*3cm淋巴结
颅底受侵？鼻咽侧壁、咽旁受侵？
影像学表现(T3N2M0 III期)
靶区名称
GTVnx GTVrpn GTVnd CTV1
CTV床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围
咽后转移淋巴结 颈部转移淋巴结 包括(GTVnx+ GTVrpn )+ 5-10mm* +整个鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm
涵盖CTV1, 同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考虑包括下列 结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙， 颅底，部分颈椎和斜坡**
临床表现
症状体征 颈淋巴结肿大（75-80%）
回吸性血涕 耳鸣或听力减退
鼻塞 头痛 张口困难 面部麻木 复视 眼球外展受限 伸舌偏斜
侵犯病变部位 淋巴结转移 鼻咽肿块 咽旁间隙 后鼻孔 颅底骨质 翼外肌 第V对颅神经
鼻咽癌 淋巴结转移标准
鼻咽癌淋巴结转移标准
鼻咽癌淋巴结转移的标准是指该癌症是否已经扩散至周围淋巴结
地区。
按照国际TNM分期系统，鼻咽癌淋巴结转移的判断标准包括以
下几个方面：
1. N0期：表示淋巴结没有发生转移，没有发现有肿大或异常。
2. N1期：表示单侧区域的颈部淋巴结发生转移，且淋巴结不超
过6个。
3. N2期：分为N2a和N2b两个亚期。
- N2a期：表示单侧颈部的淋巴结转移超过6个但不超过9个。
- N2b期：表示双侧颈部的淋巴结转移或者转移数量超过9个，或
者转移至颈部深部区域淋巴结。
4. N3期：表示淋巴结转移已经扩散到颈部深部结构如颈动脉鞘、颈静脉窝等。
以上是常见的鼻咽癌淋巴结转移标准，医生将根据临床情况和医
学影像学检查等进行综合评估和判断。
请咨询医生获取更详细的信息。
鼻咽癌靶区确定与修改
鼻咽癌靶区确定和修改山东省肿瘤医院放疗一科范廷勇鼻咽癌靶区定义根据ICRU50号和62号文件报告原则u GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。
鼻咽癌的GTV包括鼻咽原发肿瘤，所有的颈部转移淋巴结。
u CTV：根据GTV的大小和范围以及肿瘤的生物学行为来决定的。
–第一部分是原发肿瘤周围极有可能受侵的邻近区域或极有可能转移的区域（高危区）–第二部分是根据肿瘤的生物学行为推断出的可能出现转移的淋巴结区域（预防照射区）RTOG 0225靶体积的确定u GTV：以临床、CT/MRI和活检确定鼻咽原发灶GTV。
淋巴结大于10mm或中心有坏死确定为淋巴结GTV。
影像医生确定u CTV：以GTV＋潜在亚临床灶确定为CTV。
临床医生确定u CTV分为肿瘤体积的CTV70，高危区域CTV59.4 和低危淋巴结区域CTV50.4。
CTV距GTV5mm，但在斜坡部位的边缘可以小到1mmu CTV70包括MRI所见鼻咽肿瘤（即GTV）,包括整个鼻咽粘膜；CTV59.4包括整个鼻咽、斜坡、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦下部、鼻腔后1/3和上颌窦后角、咽后和上颈部淋巴结区RTOG 0225靶体积的确定u对有高危淋巴结的病例CTV59.4应包括双侧颈的下述部位：–颈深上淋巴结–颌下淋巴结–二腹肌下淋巴结–颈深中淋巴结–颈深下和锁骨上淋巴结（IV区）–颈后淋巴结（V区）–咽后淋巴结PTV：计划靶区u临床靶区（CTV）均外扩3mm为相应的PTV，u OAR均外扩3mm为PRVu外放边界主要考虑了以下两个方面–IM：疗程中、每次照射时患者器官的移动和大小、形状的变化–SM：摆位、治疗中患者体位的重复性误差等目前有争议的几个问题u N0期鼻咽癌颈淋巴结区域预防照射是全颈还是半颈uⅠb区淋巴结是否常规照射u治疗过程中靶区发生变化是否进行修改全颈预防鼻咽癌淋巴结转移规律u鼻咽癌的淋巴结转移率高u颈部淋巴结转移是由上而下循序性的u跳跃性转移发生率低，约4.6%～6.5%u咽后淋巴结为鼻咽癌转移的首站淋巴结。
[颈部病变]“鼻咽癌淋巴结转移”的临床与病理特点、影像诊断要点及鉴别诊断（建议收藏）~~~
![[颈部病变]“鼻咽癌淋巴结转移”的临床与病理特点、影像诊断要点及鉴别诊断（建议收藏）~~~](https://img.taocdn.com/s3/m/c6acd1c9370cba1aa8114431b90d6c85ec3a88ab.png)
[颈部病变]“鼻咽癌淋巴结转移”的临床与病理特点、影像诊断要点及鉴别诊断（建议收藏）~~~鼻咽癌淋巴结转移【病例】图1A~C男，45岁，右颈肿物3个月。
图1D男，52岁，回缩性涕血、鼻塞2个月。
图1E男，35岁，鼻咽不适4个月，双颈无痛性结节1个月。
图1F男，58岁，左颈淋巴结肿大10d。
图1【影像所见】图1A～C双侧咽后组、颈上、中深组、颈后三角区淋巴结肿大，边缘规则，密度均匀，中等强化。
图1D左颈上深组淋巴结肿大，边缘规则，边缘呈环状强化，内部呈均匀低密度区。
图1E双颈上深组及左侧腮腺内淋巴结肿大，边缘规则，密度均匀，中等度强化。
图1F双颈中深组及左侧颌下淋巴结肿大，边缘规则，密度均匀，中等度强化。
【病理诊断】均为鼻咽癌淋巴结转移。
【临床与病理特点】鼻咽癌颈淋巴结转移（lymphnode metastasis of nasopharyngeal carcinoma）—般认为首诊时 80%～90%的患者有颈部淋巴结肿大，往往为初诊的首发症状。
转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流区域相关，多为双侧发生，常见于颈静脉链周围淋巴结。
咽后组、颈后三角区为特征性部位，咽后组淋巴结是鼻咽引流的首站淋巴结。
【影像检查方法选择】CT增强可显示转移淋巴结特征性强化改变，而MR扫描对鼻咽部原发病灶的性质及范围显示较CT更具有优势，脂肪抑制T2WI可清楚显示高信号转移淋巴结，均为常用检查方法。
【诊断要点】1.多为双侧发生，常见于咽后组、颈静脉链周围及颈后三角区淋巴结，其中颈上深组淋巴结转移最常见，为80 ~90%，可有颌下、颏下及腮腺内淋巴结转移。
2.咽后组淋巴结是鼻咽引流的首站淋巴结，转移率约为70%。
3.约80%鼻咽癌淋巴结转移形态规则，边缘清楚。
4.常呈中等度强化，约40%内部可有低密度区。
5.约10%呈边缘不规则强化，内部低密度坏死改变，9%淋巴结内呈内壁规则的密度均匀一致的环状低密度区。
6.MR显示淋巴结边界清楚，信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI 呈中、高信号，增强扫描均匀强化。
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇(2)
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（2）1.1 CTV定义1.11 国内北派、南派少部分：无CTV1、CTV2，只有一个CTV，其范围相当于CTV2范围，剂量为60Gy。
1.12 中肿极大部分：区分肿瘤侵犯高危区域和低危区域分为CTV1(60Gy)、CTV2(54Gy)。
1.2 CTV 的勾画1.21 北美、国内北派、中肿少部分：无论GTV大小、侵犯范围情况，根据鼻咽癌侵犯危及解剖概率，包全所有危及解剖，特别是颅底诸孔、翼腭窝。
1.22 中肿大部分：以GTV为基准，根据肿瘤对数与距离呈反比的观点，界定距离肿瘤1.6-2.0cm区域为危及区域即CTV。
2. CTV1、CTV2界定事项：2.1 CTV1为GTV上下外扩6mm，两侧外扩6-10mm，前缘扩7-10mm，后缘扩3-5mm。
CTV2的扩法与CTV1类似，但可略小。
CTV1与GTV需间隔一定距离，而CTV2与CTV1可以紧贴，特别是极贴近脑干这样的一级危及器官。
如果斜坡骨质无受侵，CTV1紧贴皮质，CTV2包一半髓质，如斜坡皮质受侵，CTV1包一半髓质CTV2包皮质后缘。
CTV1和CTV2前界在鼻腔、鼻中隔处不按GTV轮廊内凹而应向鼻腔方向外凸；到鼻底处近口咽部，即硬腭下缘处应适当往GTV方向回缩，减少口腔粘膜反应。
如果两侧无侵犯翼内肌、翼外肌，CTV2两侧缘至卵圆孔外缘。
CTV1和CTV2到蝶窦部位应整体向前方移，即减少后缘增加前缘，从矢状位看呈倾斜向前势。
2.2 从乳突尖出现平面，二腹肌出现，即Ⅱ区淋巴结出现开始勾画颈部淋巴引流区。
CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；2.3 双侧腮腺深叶应包在CTV2内，而口咽前间隙无需包括在内。
2.4 CTV2不常规包括Ⅰ区，根据2010年ⅠB区预防照射共识，其适应症：Ⅱa区淋巴结融合或者≥3cm，ⅠB区淋巴结阳性，同侧颈部≥3个区域阳性，超过鼻腔后1/3侵犯，侵犯口腔或软腭或腮腺或颌下腺。
2.5 在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开而且后界向后延至斜方肌前缘包括Ⅴa区淋巴结（新观点：GTV（包括咽后阳性淋巴结）向下2cm，即7个CT层面后左右分开CTV2，但CTV2需包全咽后外侧间隙）；2.6 一侧或双侧颈淋巴结阴性，CTV2可以只需包括一侧或双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结，若有阳性淋巴结需扩大至同侧Ⅳ、Ⅴb区淋巴结（胸锁关节上2cm）；2.7 胸锁乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2包括在CTV2，如果其有明确的侵润则包括其厚度1/2～全部。
鼻咽癌靶区勾画
限定剂量（GY）
尽可能减少受照剂量
5%体为最高剂量≤25Gy，RTOG 0225 中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多 为最高剂量≤9Gy。
王某某 cT2N2M0
黄： PTV60.45
黄：60.45 蓝：66.03 绿：68.2 红：69.75
黄：60.45 蓝：66.03 绿：68.2 红：69.75
黄：60.45 蓝：66.03 绿：68.2 红：69.75
黄：60.45 蓝：66.03 绿：68.2
粉：54.25
吴某某
cT3N2M0
粉：60.8
粉：60.8 绿：70.4
粉：60.8 绿：70.4
粉：60.8 绿：70.4
PGTVnx+ 1.Ⅰ、Ⅱ期定义相当于前述CTV1，予PTV66 2.Ⅲ、Ⅳ期患者，为(GTVnx+ GTVrpn )+ 5-10mm， rpn 予PTV68.2Gy，再予包括(GTVnx+ GTVrpn )+ 510mm +整个鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm PTV66 PGTVnd PTV60 PTV54
GTVnd + 5-10mm，予PTV64
CTV2
还包括淋巴结高危区
淋巴结低危区
具体解剖界限与范围可参照如下：
前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm； 后界：前1/3椎体和斜坡；
上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔
和卵圆孔）； 下界：第二颈椎椎体上缘； 侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘。
靶区设置—颈淋巴结CTV
淋巴结
需预防照射的颈部淋巴引流区 域 CTVnd
单颈淋巴结转移 同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区 双颈淋巴结转移
鼻咽颈淋巴结分区
上界
下界
前界
後界
外界
內界
RP咽後
顱底
舌骨體上緣 喉粘膜之下 椎前肌肉(頭 頸內動脈內
的筋膜 長肌,頸長肌)
緣
中線
上界
下界
前界
後界
外界
內界
RP咽後 顱底 舌骨體上緣 喉粘膜之下 椎前肌肉(頭長肌, 頸內動脈
中線
的筋膜
頸長肌)
內緣
RP咽後
上界 顱底
下界 舌骨體上緣
前界
喉粘膜之下 的筋膜
上界
下界
前界
Ⅰb
下頜舌骨肌， 頜下腺上緣
舌骨體中心 層面
頦聯合，頸 闊肌
後界 頜下腺後緣
外界
下頜骨內緣， 頸闊肌，皮膚
內界
二腹肌前 腹外緣
RP咽後 下界:舌骨體上緣
上界
下界
前界
後界
外界
內界
Ⅱa C1側突 舌骨體 頜下腺後緣，頸內動脈前 頸內靜脈 胸鎖乳突肌 頸內動脈內緣，椎
的下緣 下緣 緣，二腹肌後腹的後緣 後緣
後界
外界
椎前肌肉(頭 頸內動脈內緣 長肌,頸長肌)
內界 中線
上界
下界
前界
後界
外界
內界
Ⅱa C1側突的 舌骨體 頜下腺後緣，頸內動脈前 頸內靜脈 胸鎖乳突肌 頸內動脈內緣，椎
下緣
下緣 緣，二腹肌後腹的後緣 後緣
內緣
旁肌肉（肩胛提肌）
上界
下界
前界
Ⅱb C1側突的 舌骨體 頸內靜脈
下緣
下緣 後緣
後界
後界 舌骨體
外界
內界
二腹肌前腹內緣 無
上界
下界
鼻咽癌的颈部淋巴结转移
与其它癌肿一样，鼻咽癌的传播途径也包括直接播散、种植、血行与淋巴途径等，其中以淋巴播散途径为主。
因此，认识该类肿瘤所在区域的淋巴系统分布与引流十分重要。
解剖上，鼻咽部主要是指咽腔对应鼻腔后方的顶部，即咽腔的最上方，前面毗邻鼻腔的后面。
毫无疑问，这个部位发生的癌肿被称之为鼻咽癌。
作为恶性肿瘤本身，鼻咽癌的淋巴途径转移同样是沿着相关的淋巴系统结构。
临床上，我们经常把颈部淋巴系统分为不同的区域，诸如颏下、颌下、颈动脉、颈后等，各自司理着头面不同部位的淋巴回流，也构成这些部位癌肿的前哨淋巴结。
其中，颈内静脉淋巴连是这些淋巴回流的重要途径之一，特别是颈内静脉淋巴链的上群司理着鼻咽部的淋巴回流，因而也就成为鼻咽癌最容易转移和累及的部位淋巴结。
因此，颈深淋巴结中颈内静脉淋巴结上群便构成了鼻咽癌的前哨淋巴结。
头颈的淋巴系统淋巴系统的回流淋巴结标本癌肿淋巴结组织切片颈部淋巴系统的分区鼻咽癌的颈部淋巴结转移颈部淋巴结的触诊方法鼻咽癌的内窥镜所见鼻咽癌的MRI影像从临床治疗的角度，我们通常的做法并不是首先对鼻咽癌的转移淋巴结实施有创性的活检和病理学诊断，而是根据这类转移淋巴结的解剖特点，对相应引流区域进行原发病变的排查，以便弄清楚原发癌的存在情况。
根据原位癌和淋巴结转移情况设计治疗方案，而对于鼻咽癌而言，主要是放射治疗为首选，因而照射的部位与范围就显得十分重要。
当我们发现颈部淋巴结时，通常的做法是透过鼻内窥镜了解鼻咽部是否存在诸如黏膜溃疡或肿物，必要时进行组织活检，以求确定鼻咽癌的存在；而颈静脉淋巴链上群的淋巴结较少进行活检。
仅有临床上无法找到原发癌时，才进行颈部转移淋巴结的活检。
当然，鼻内窥镜检查不能够发现鼻咽表面的异常时，也常常进行该部位的影像学筛查，以排除黏膜下的隐匿性病变。
这是我们外科系统的通常做法。
正如所知，癌肿的转移主要包括直接的浸润、种植、血行和淋巴途径等。
其中血行转移主要是静脉的转移，因为静脉系统的负压状态，很容易将癌细胞吸引进入血管系统，然后，随着血液的流动播散至肿瘤的远端。
鼻咽癌淋巴引流区定界
淋巴系统由淋巴管、淋巴结和淋巴器 官等组成，其中淋巴结是淋巴系统的 主要组成部分，负责过滤淋巴液，清 除病原体和癌细胞等有害物质。
淋巴引流区的定义
01
淋巴引流区是指淋巴液流向的区 域，通常与特定的器官或组织相 关联。
02
在鼻咽癌中，淋巴引流区是指癌 细胞通过淋巴管转移到淋巴结的 区域，这些淋巴结通常位于颈部 、上纵隔和咽后区域。
淋巴引流区在鼻咽癌中的重要性
淋巴引流区的定界是鼻咽癌治疗中的重要步骤，有助于确定 治疗方案和预后评估。
通过定界淋巴引流区，可以确定癌细胞扩散的范围，为放射 治疗和手术切除提供依据，有助于提高治疗效果和患者的生 存率。同时，准确的淋巴引流区定界还可以避免不必要的淋 巴结清扫，减少手术创伤和并发症的发生。
鼻咽癌淋巴引流区定界
• 鼻咽癌概述 • 淋巴引流区的定义与重要性 • 鼻咽癌淋巴引流区的定界方法
• 鼻咽癌淋巴引流区定界的临床应用 • 鼻咽癌淋巴引流区定界的未来研究
方向
01
鼻咽癌概述
鼻咽癌的定义
鼻咽癌
指起源于鼻咽部粘膜或腺体的恶 性肿瘤，是头颈部常见的恶性肿
瘤之一。
发病部位
主要发生在鼻咽部，即鼻腔后部、 颅底下方、软腭后上方的区域。
鼻咽癌的病理生理
扩散方式
鼻咽癌可经淋巴道转移至 颈部淋巴结，也可通过血 行转移至远处器官。
肿瘤分期
根据肿瘤大小、侵犯范围 和淋巴结转移情况，可将 鼻咽癌分为早期、中期和 晚期。
预后因素
肿瘤分化程度、淋巴结转 移情况、治疗方式等因素 影响患者的预后和生存率。
鼻咽癌淋巴引流区定界
Ⅲ区 Ⅱ下、Ⅲ上界
上 界：舌骨体下缘
下 界：环状软骨下缘
前 界：胸骨舌骨肌后外缘， 胸 锁乳突肌前缘
后 界：胸锁乳突肌后缘
外侧界：胸锁乳突肌内缘
内侧界：颈内动脉内缘椎旁 肌 肉（斜角肌)
Ⅳ区
Ⅲ 下、 Ⅳ 上界
上 界：环状软骨下缘 下 界：胸锁关节,锁骨上缘 前 界：胸锁乳突肌前内缘 后 界：胸锁乳突肌后缘 外侧界：胸锁乳突肌内缘 内侧界：颈总动脉内缘椎旁肌
肉(斜角肌)
Ⅳ区下界
Ⅴa区
上 界：舌骨体上缘 下 界：环状软骨下缘 前 界：胸锁乳突肌后缘 后 界：斜方肌前外缘 外侧界：颈阔肌、皮肤 内侧界：椎旁肌肉(肩胛提肌，
头夹肌)
上界
Ⅴa上界 Ⅴa下界、Ⅴb上界
Ⅴb 区
上 界：环状软骨下缘 下 界：锁骨上缘 前 界：胸锁乳突肌后缘，皮肤、
锁骨 后 界：斜方肌前外缘，后斜角
肌前缘 外侧界：颈阔肌、皮肤，后斜角
肌外侧缘 内侧界：椎旁肌肉(肩 胛提肌，
头夹肌)
下界
咽后淋巴结
上 界：颅底 下 界：舌骨体上缘 前 界：咽粘膜下的筋膜 后 界：椎前肌 外侧界：颈内动脉内缘 内侧界：中线
咽后淋巴结上界
下界
后 界：颈内静脉后缘
外侧界：腮腺间隙、胸锁乳突肌 内缘
内侧界：咽后淋巴结外侧缘、颈 内动脉内缘、椎旁肌肉 (肩胛提肌)
Ⅱb 区 Ⅱa 、Ⅱb下界
上 界：颅底(颈静脉孔) 下 界：舌骨体下缘 前 界：颈内静脉后缘 后 界：胸锁乳突肌后缘 外侧界：胸锁乳突肌内缘 内侧界：颈内动脉内缘椎
旁肌肉(肩胛提肌)
鼻咽癌淋巴引流区定界
Ⅰa上界
Ⅰa下界
Ⅰb区
上 界：下颌舌骨肌、颌下腺 的上缘
鼻咽癌颈部淋巴引流区勾画
Ⅳ
環狀軟骨下緣
環狀軟骨下緣 胸鎖關節上2cm
胸骨舌骨肌後外緣 胸鎖乳突肌前緣
胸鎖乳突肌前內緣
頜下腺後緣 頸內靜脈後緣
頸內靜脈後緣 頸內靜脈後緣 頸內靜脈後緣
Ⅴ
舌骨體上緣
Ⅵ
甲狀軟骨下緣
咽後 顱底
頸橫血管層面 胸骨柄 舌骨體上緣
胸鎖乳突肌後緣 皮膚、頸闊肌 咽粘膜下的筋膜
斜方肌前外緣 氣管、食管 椎前肌
頸部淋巴結
NPC
診斷
靶區
解剖 分區
淋巴結
分期
鼻咽癌淋巴結轉移：診斷標準
❖ 淋巴結轉移的診斷標準
▪ 大小： • 最小徑：
– 其他區域：≥10mm – ⅠB及頸靜脈二腹肌淋巴結：≥11mm
▪ 形狀：長/短徑≤2 ▪ 強化形式：環形強化（內部壞死） ▪ 包膜外侵犯（相互融合） ▪ 成簇存在： ≥3個
鼻咽癌淋巴結轉移：診斷標準
0％
74.4％
鼻咽癌淋巴結轉移規律：循序性
0.0%
3.0%
74.4% 97.9%
46.0%
0.0%
9.5%
13.7%
❖ 由上而下逐漸減少
▪ 最易受累：咽後及Ⅱ、Ⅲ區 ▪ 容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ區 ▪ 極少受累： Ⅰb區（3.0％<5％） ▪ 從未受累：Ⅰa及Ⅵ區（0％）
鼻咽癌淋巴結轉移規律：循序性
鼻咽癌淋巴結轉移：RTOG分區
Ⅵ區
Ⅲ區
Ⅵ區
Ⅴ區
Ⅲ區
Ⅴ區
Ⅲ區 Ⅴ區
Radiother Oncol. 2003; 69(3): 227-36
鼻咽癌淋巴結轉移：RTOG分區
Ⅵ區 Ⅳ區
Ⅳ區
Radiother Oncol. 2003; 69(3): 227-36
鼻咽癌应用解剖
经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群
2020-12-17
12
咽后间隙
2020-12-17
鼻咽癌应用解剖
感谢您的阅览
基本概况
• 地理分布 • 病理：多起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞 • 临床表现复杂多样，易误诊漏诊 • 治疗方法：首选放疗
2020-12-17
2
病因
• 环境因素 • EB病毒 • 遗传因素
2020-12-17
3
咽
2020-12-17
4
鼻咽毗邻
鼻咽周围结构
1. 前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与 鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦
蝶腭孔 蝶骨大翼
蝶鳞缝 蝶棘
舌下神经管 枕鳞
眶下裂 翼腭窝
卵圆孔 棘孔 颞骨（鼓部和岩部） 鼓乳裂
枕乳缝 枕骨基底部（后斜坡）
23
鳞部
Image 4
鼓部
蝶腭孔 蝶骨体
岩部
岩枕裂 颈静脉孔
2020-12-17
眶下裂 翼腭窝
卵圆孔 棘孔
破裂孔
翼管 岩蝶裂
颈动脉管外口 舌下神经管
斜坡（枕骨段）
24
Image 5
25
• 与垂体、脑干、第3～8对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切
Image 6
颧蝶缝 圆孔
蝶鳞缝 鼓鳞裂 岩枕裂
2020-12-17
眶下裂 下颌窝（顶）
中耳 颈动脉管
鼻咽癌及头颈解剖
二、头颈部正常应用解剖头颈部结构复杂，肌肉多、筋膜发达、间隙多，多种肿瘤常会累及颈部淋巴结，因此掌握头颈部正常解剖尤为重要。
（一）鼻咽和咽旁间隙鼻咽腔位于口咽腔的上方，其前壁是后鼻孔；下界是软腭的上缘；顶壁位于蝶骨体、枕骨斜坡的下方和第一、二颈椎的椎体前缘；双侧咽侧壁的外侧为咽旁间隙，侧、后壁交界处较宽形成侧隐窝，是鼻咽癌的好发部位，侧隐窝的前方稍圆隆突出的是咽鼓管圆枕[见图1-3]，咽鼓管圆枕与咽侧壁之间的凹陷为咽鼓管开口。
鼻咽腔为上缩肌所包绕，其表面表衬着鳞状上皮和柱状上皮细胞。
在鼻咽上部两侧均有对称的咽筋膜。
包括位于鼻咽粘膜下的咽颅底筋膜，居内侧；和居外侧的颊咽筋膜。
咽颅底筋膜在颅底外面的走行是以枕骨基底部的咽结节为起点，经颞骨岩部抵颈内动脉前方，然后呈锐角转向内侧，越过咽鼓管及其附着的肌肉，经岩蝶裂抵达颅底翼内、外板之间的舟状窝，并同时向上与破裂孔相连。
颊咽筋膜的走行是从咽上缩肌上缘向上延伸，其内层至咽鼓管软骨部，外层越过腭帆张肌的表面至颅底舟状窝与咽颅底筋膜汇合。
咽旁间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间[见图4]。
前界为颊咽肌缝，外侧为覆盖翼内肌、腮腺的深面及下颌骨的颈筋膜浅层为界，为一圆锥形间隙，锥底向上至颅底，尖端向下至舌骨。
咽旁间隙以茎突和茎突咽肌、茎突舌肌为界又可分为茎突前间隙和茎突后间隙。
茎突前间隙较小，内有颈外动脉和静脉丛通过，内侧与扁桃体窝相邻，外侧与翼内肌紧密相贴。
茎突后间隙内有颈动脉鞘及第IX、X、XI、XII颅神经和交感神经干通过。
颈动脉鞘是颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成的筋膜鞘，内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经。
咽后间隙是一潜在间隙，位于鼻咽颅底筋膜与椎前肌肉之间。
（二）鼻和鼻窦鼻腔前至鼻内孔，后经鼻后孔与鼻咽腔相通。
鼻腔顶壁由鼻骨、额骨、筛骨、蝶骨组成，由筛板与前颅窝相隔。
鼻腔内侧壁是鼻中隔。
鼻腔外侧壁有3－4个鼻甲，分别为下、中、上和最上鼻甲。
在相应鼻甲的下方有3－4个鼻道，分别为下鼻道、中鼻道、上鼻道和最上鼻道。
鼻咽癌TNM分期
最新课件
9
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
10
– N3：转移淋巴结最大径＞6cm。
• 以环状软骨下缘为界，分为上颈部（U)和下颈部 （L)
• 中线淋巴结视为同侧淋巴结
最新课件
7
鼻咽癌TNM分期
• M：
– Mx：远处转移不能评价 – M0：无远处转移 – M1：有远处转移
最新课件
8
鼻咽癌TNM分期
• 临床分期
– I期：T1N0M0 – II期：T2N0M0 – III期：T3N0M0,T1-3N1M0 – IV
4
最新课件
鼻咽：前方是鼻后孔， 沿着气道平面延伸至 软腭的游离缘水平。 包括穹隆、外侧壁 （咽隐窝和覆盖在咽 鼓管开口处圆枕部的 粘膜）和后壁。底部 是软腭的鼻腔面。
5
最新课件
6
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
鼻咽癌TNM分期
•N
– N0：区域淋巴结无转移 – N1：同侧单个转移淋巴结，最大径≤3cm
– N2
• N2a：同侧单个转移淋巴结，3cm＜最大径≤6cm • N2b：同侧多个转移淋巴结，最大径均≤6cm • N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm
鼻咽癌TNM分期
AJCC2010
肿瘤科
最新课件
1
鼻咽癌TNM分期
• 鼻咽
– 鼻咽前方是鼻后孔，沿着气 道平面延伸至软腭的游离缘 水平。
– 包括穹隆、外侧壁（咽隐窝 和覆盖在咽鼓管开口处圆枕 部的粘膜）和后壁。
– 底部是软腭的鼻腔面。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
9/22
鼻咽癌淋巴结转移
淋巴结坏死
2018/9/15
总论
腔内
ห้องสมุดไป่ตู้超腔
颅底
淋巴结
10/22
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
2/22
鼻咽癌淋巴结转移
1：肩胛舌骨肌（omohyoid muscle）
2： 胸锁乳突肌胸骨头 （sternocleidomastoid muscle, sternal head）
3：胸锁乳突肌锁骨头 （sternocleidomastoid muscle ,clavicular head） 4：锁骨下静脉（subclavian vein） 5：锁骨下动脉（subclavian artery） 6：臂丛（brachial plexus） 7：胸大肌（pectoralis major muscle ） 8：锁骨（clavicle） 9：斜角肌（trapezius muscle） 10：锁骨上淋巴结（supraclavicular lymph nodes）
Ⅴ区
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
7/22
鼻咽癌淋巴结转移
Ⅳ区 锁骨上淋巴结
肩胛舌骨肌
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
8/22
鼻咽癌淋巴结转移
淋巴结转移的诊断标准
大小：
最小径：
其他区域：≥10mm ⅠB及颈静脉二腹肌淋巴结：≥11mm
形状：长/短径≤2
强化形式：环形强化（内部坏死）
鼻咽癌淋巴结转移
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
1/22
鼻咽癌淋巴结转移
分区
Ⅰ区：颏下/颌下
Ⅰa（颏下淋巴结）：双侧二腹肌前腹之间 Ⅰb（颌下淋巴结）：二腹肌前后腹之间
Ⅱ区 ：胸锁乳突肌深面，颅底至舌骨之间
Ⅱa：颈内静脉后缘以前 Ⅱb：颈内静脉后缘以后
Ⅲ：胸锁乳突肌深面，舌骨与环状软骨下缘之间 Ⅳ：胸锁乳突肌深面，环状软骨下缘以下 Ⅴ：副神经链组 Ⅵ：颈前淋巴结
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
3/22
鼻咽癌淋巴结转移
肩胛舌骨肌
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
4/22
鼻咽癌淋巴结转移
Ⅰa区
Ⅰb区
Ⅱa区
Ⅱb区
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
5/22
鼻咽癌淋巴结转移
Ⅲ区
Ⅴ区
2018/9/15
总论
腔内
超腔
颅底
淋巴结
6/22
鼻咽癌淋巴结转移