膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧

膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧

特发性膜性肾病（IMN）是成人肾病综合征的常见病理类型之一，必须排除继发性如自身免疫性疾病、感染、药物、肿瘤等因素才能诊断。其发病率占肾活检的9.8-14.3%。对IMN的自然病程的研究发现，本病的自发缓解率约30%，持续蛋白尿、病情缓慢进展约30%、约40%进展至终末期肾病。

由于IMN的预后差异大，对治疗的敏感性不一、停药的复发率高等因素，多年来肾科医生对IMN的治疗一直存在较多争议和分歧，至今无公认的最佳治疗方案。

目前对于IMN何时开始治疗及怎样治疗尚未达成共识，有的主张免疫抑制剂治疗，有的倾向于保守治疗。但多数学者认同根据IMN 进展的危险因素进行治疗。IMN 进展的危险因素包括性别、年龄、蛋白尿程度、尿IgG/α1-MG比例、发病时的肾功能情况等。治疗选择肾上腺皮质激素对应用肾上腺皮质激素治疗的随机对照研究的荟萃分

析证实，皮质激素单药治疗对肾脏生存或蛋白尿缓解无效。但日本的一项大型回顾性分析却发现 4 周的泼尼松治疗对肾脏生存有益。这可能反映了种族对IMN自然病程或对治疗反应的影响。皮质激素加细胞毒药物

在应用皮质激素同时应用细胞毒药物治疗6个月可以减少蛋白尿并延缓肾病进展。10年的随访资料证实，治疗患者的肾脏生存为92%，而未治疗患者肾脏生存为60%。缓解（完全或部分）的可能性在治疗患者为83%，而在未治疗的患者中仅为38%。环磷酰胺的疗效与苯丁酸氮芥相当，但环磷酰胺的不良反应要少于苯丁酸氮芥，应用细胞毒药物治疗在停药后2-3年的复发率接近30-40%。霉酚酸酯

霉酚酸酯的毒性较环磷酰胺小，是一种相对安全的选择，但目前支持其有效性的证据仍较弱并且复发率高。2008年RCT研究结果显示：与支持治疗相比，单独使用霉酚酸酯并

不能提高IMN合并肾病综合征的早期缓解率，降低蛋白尿也不明显。环孢素

进行的51例激素抵抗型IMN患者的单盲临床研究（患

者随机使用环孢素或安慰剂）提供了环孢素有效性的I级证据。环孢素剂量3.5 mg/kg.d，分2次给药，共26周；在随

后的4周内逐渐减量至停用。所有患者均服用泼尼松

0.15mg/kg.d共26周，在随后的6周内逐渐减量至停药。

26 周时，治疗组75% 的患者获得缓解（完全或部分缓解），而在安慰剂组仅22%的患者获得缓解（P<0.001）。在观察期末（78 周），治疗组39% 的患者持续缓解，而对照组13% 患者持续缓解（P<0.007）。2 组患者的肾功能在整个研究及随访期内均无变化。

Cattran等根据6个月以上的蛋白尿的严重程度对病例进行了分层，确定了IMN患者发展至慢性肾衰竭的危险因素：血肌酐正常、蛋白质持续<4g/d为低危患者；血肌酐正常或

接近正常，蛋白质持续在4-8g/d为中危患者；血肌酐异常和（或）蛋白尿≥8g/d为高危患者。

这种分层很大程度上避免了对很有可能自发缓解和（或）有稳定的少量肾病范围一下蛋白尿的患者进行治疗。他克

莫司

2007年的RCT研究结果显示：他克莫司能显著提高IMN 合并NS患者的临床缓解率（94%），但停药后复发率较高（50%）。我国的多中心研究显示：激素加他克莫司治疗

IMN-NS的短期（6 个月）效果较激素加环磷酰胺好，但12

个月的缓解率两者相当。其他药物

小样本研究提示促肾上腺皮质激素（ACTH）、利妥昔单

抗能提高IMN-NS的缓解率，但停药后复发率较高。人源性

c5单克隆抗体（Eculizumab）治疗IMN的剂量和疗效尚有待于进一步评价。激素加霉酚酸酯加他克莫司治疗IMN的疗效有待进一步研究。治疗策略

我国2010年治疗IMN 专家共识：

根据IMN的危险目囊：血肌酐正常、蛋白尿持续<4g/d

为低危患者：血肌酐正常或接近正常，蛋白质持续在4-8g/d 为中危患者：血肌酐异常和（或）蛋白尿≥8g/d 为高危患者。

对于中、低危患者，可考虑仅应用非免疫抑制治疗。对于高危患者，则需要积极的免疫抑制剂治疗。单独使用糖皮质激素治疗不能有效提高完全缓解率，也不能改善肾脏长期存活。

免疫抑制剂治疗首选糖皮质激素与烷化剂的联合使用；对足量糖皮质激素有顾虑或者有糖皮质激素禁忌证时，可用环孢素或环孢素与小剂量糖皮质激素联合治疗，其疗效相当；环孢素缓慢减量后，小剂量（1―1.5 mg/kg.d）长期维持可以避免复发。FK506 在缓解蛋白尿和保护肾功能方面也有一定效果，其治疗方案仍待经验积累后方可确定。

霉酚酸酯对短期减少蛋白质可能有些作用，因缺乏更多有效性证据，仅在上述治疗无效时考虑。硫唑嘌呤不能提高IMN 患者蛋白尿的总体缓解率，亦不能提高肾脏长期存活率. 不推荐作为膜性肾病的常规免疫抑制治疗制剂。

来源：第三届中国肾脏内科

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