病案管理质量的控制标准

病案管理质量的控制标准

病案室是专业科室，属于医疗业务副院长直接领导。不同医院的病案部门的设置不同，其业务涵括：挂号、建立门诊病案、病案供应、整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。根据不同医院的病案室设置，管理质量的控制点不同，下列为一些主要项目的参考标准：

1.病案管理系统与制度

（1）有严格的病案管理制度，如病案借阅制度、安全防火制度等。（2）有岗位责任制度（工作描述）。

（3）病案集中统一管理或卫星型管理。

（4）一号病案编号系统。

（5）有病人姓名索引系统。

（6）有住院病案首页管理系统。

（7）有病案示踪管理系统。

2.挂号室

（1）挂号准确率：≥90%。

（2）挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟。

3.门诊病案

（1）门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100%。

（2）门诊病案传送时间≤30分钟。

（3）门诊病案送出错误率≤0.3%。

（4）门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去

向）。

（5）门诊病案归档正确率100%。

（6）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在≤1%）。

（7）门诊化验检查报告粘贴准确率100%。

（8）门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%

（9）门诊病案借阅归还率：100%。

（10）门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100% 4.住院病案

（1）出院病案24小时回收率≥90%，48小时回收率100%。

（2）出院病案排序正确率≥95%。

（3）出院化验报告检查单正确粘贴率100%。

（4）出院病案装订正确率：100%。

（5）出院病案归档正确率：100%。

（6）疾病分类编码正确率：≥90%。

（7）手术操作编码正确率：≥90%。

5.统计

（1）出入院报表24小时回收率：100%。

（2）病案统计工作计算机应用率：100%。

（3）各类医学统计报表准确率：100%。

病案内容质量控制

（一）病案内容质量控目的基本点

1.首页及表格记录的填写部分

（1）书写字迹潦草。

（2）记录有不正确的涂改。

（3）首页及其他记录表格有漏填项目。

（4）病人姓名填写无法辨认。

（5）性别填写有误。

（6）首页病人家庭地址填写不详细。

（7）首页无联系人及联系方式。

（8）首页或其它表格记录中有任何漏填项目。

（9）首页或其他表格记录中有任何一项填写不全或填写错误。（10）续页无页码、无病人姓名、无病案号。

（11）入、出院诊断填写不全。

（12）入、出院诊断填写错误。

（13）出院次要诊断中有重要遗漏。

（14）出院主要诊断选择错误。

（15）手术、操作名称错填。

（16）手术、操作名称填写不全。

（17）未按ICD-10的标准正确分类，编码有误。

（18）无主治医师签字或由住院医师代签。

（19）无副主任以上医师签字。

（20）药物过敏未填或填写错误。

（21）1b6Ag填写错误。

（22）HCV-Ab填写错误。

（23）HIV-Ab填写错误。

（24）血型填写错误。

（25）输血反应填写错误。

（26）输血品种填写错误。

（27）抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写。

（28）随诊、随诊期限未填或未按实际情况填写。

（29）麻醉方式、切口愈合填写错误或未填。

（30）诊断符合情况未按实际情况填写。

（31）转科未填、出院科别不准确。

（32）缺疫情报告记录。

（二）入院记录部分

（33）缺入院记录。

（34）由实习医师代住院医师书写入院记录。

（35）主诉描述错误或欠准确。

（36）病史描述不清。

（37）与主要诊断有关的既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、婴幼儿喂养史和生长发育史记录有重要缺欠。

（38）查体记录不准确或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征记录，专科检查记录内容有缺欠。

（39）辅助检查未记录或记录不完全或抄写不准确。

（40）缺入院诊断或入院诊断写错或不完整。

（41）入院记录书写格式不符合规范。

（42）第一年住院医师未按规定书写入院病历。

（43）入院记录未在24小时内完成。

（44）上级医师查房首次查房记录不及时、不具体、不完善。（45）缺上级医师常规查房记录或记录不全。

（46）记录中未体现上级医师查房教学意识。

（47）对诊断疑难的疾病，缺副主任以上医师的查房记录。（48）抢救记录中缺参加抢救的相应职称医师姓名。

（49）缺上级医师同意出院的记录。

（50）缺必要的辅助检查及报告单。

（51）辅助检查申请单、报告单项目填错。

（52）报告单、化验单粘贴不规范、或未按要求做标记。（53）首次病程记录未在8小时内完成。

（54）首次病程记录缺鉴别诊断及诊断依据。

（55）首次病程记录某一部分书写不符合要求。

（56）诊疗计划不全面、不具体。

（57）重要病情变化、体征变化未记录或记录不全。

（58）病程记录中对病情变化缺分析判断或无具体处理意见。（59）重要的治疗措施未记录或记录不全。

（60）病程记录中未反映治疗、药物使用的变化。