病案管理质量的控制标准
病案管理质量控制标准202版
病案管理质量控制标准202版国家卫生健康委员会病案管理质量控制标准（202 版）前言为了提高医疗服务的质量和安全，规范病案信息管理工作，确保病案质量，减少医疗纠纷，国家卫生健康委员会制定了病案管理质量控制标准。
本标准适用于各级各类医疗卫生机构的病案管理工作，旨在推动医疗机构的病案管理向规范化、科学化方向发展。
第一章总则1.1 目的与依据本标准的目的是规范病案管理工作，提高医疗服务质量。
依据《中华人民共和国卫生健康委员会行业标准制定管理办法》（卫生行业标准制定国家标准）等文件。
1.2 术语与定义1.2.1 病案管理病案管理是指医疗机构根据法律、法规的规定，按照特定流程、标准和要求，对病案及其相关信息进行收集、整理、存储、分析和应用的管理工作。
1.2.2 病案病案是指医疗机构对患者开展诊疗活动过程中生成的各种医疗文书的归档汇总。
1.2.3 病案首页病案首页是指病案信息的总览页，包括患者基本信息、入院情况、出院情况、诊断信息、手术信息等。
1.3 总体要求1.3.1 病案管理应与医疗服务相结合，通过对病案信息的管理与分析，提高医疗服务质量。
1.3.2 病案管理应注重信息的真实性、准确性和完整性，确保病案记录的真实反映患者的就诊情况。
1.3.3 病案管理应以标准化流程为基础，确保病案处理程序的规范性和协同性。
第二章病案管理的基本要求2.1 病案管理流程2.1.1 病案的收集与整理医疗机构应建立完善的病案收集机制，确保每一位患者的病案都能够及时、准确地记录和整理。
在收集过程中，医务人员应尽量减少错误和遗漏。
2.1.2 病案的存储与保管医疗机构应建立规范的病案存储和保管制度，确保病案的安全性和完整性。
病案应按照规定的时间进行存档，并采取适当的措施保护病案的机密性。
2.1.3 病案的分析与应用医疗机构应对病案信息进行合理的分析和应用，为医疗质量管理提供依据，并及时反馈给相关科室和人员。
2.2 病案信息的质量控制2.2.1 病案信息的准确性医疗机构应通过培训、标准化流程等措施，提高医务人员对病案信息录入的准确性，避免输入错误和遗漏。
病案质量控制方案
病案质量控制方案病案质量控制方案是医疗机构为提高病案质量、提升医疗服务水平而制定的一套管理措施和方法。
该方案旨在规范病案管理流程，提高病案编码准确性，优化医疗资源利用，提高医疗质量和安全水平，确保医疗机构的合法权益。
一、病案质量控制目标1. 提高病案编码准确性和规范性，确保医疗费用结算的准确性和合理性。
2. 改善病案文书书写质量，提高医疗记录的完整性和可读性。
3. 优化病案管理流程，提高医疗资源的利用效率，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。
4. 加强医疗质量评估和监控，提高医疗服务水平和患者满意度。
5. 遵循相关法律法规和规范要求，确保医疗机构的合法运营。
二、病案质量控制措施1. 病案管理流程规范化(1) 设立病案管理部门，负责病案管理工作的组织和协调。
(2) 制定病案管理制度和流程，明确各个环节的职责和要求。
(3) 建立病案管理信息系统，实现病案信息的电子化和集中管理。
(4) 加强对病案管理人员的培训和考核，提高他们的业务水平和责任意识。
2. 病案编码准确性控制(1) 严格按照国家相关规范和标准进行病案编码工作。
(2) 加强对编码人员的培训和考核，提高其专业水平和编码准确性。
(3) 定期开展病案编码质量评估，发现问题及时进行纠正和改进。
(4) 建立病案编码质量监控机制，对编码结果进行抽查和核对，确保准确性。
3. 病案文书书写质量控制(1) 制定病案文书书写规范和标准，明确书写要求和格式。
(2) 加强对医务人员的培训，提高其书写质量和规范性。
(3) 定期开展病案文书质量检查，发现问题及时进行整改和改进。
(4) 建立病案文书质量评估机制，对文书进行抽查和评估，确保完整性和可读性。
4. 医疗质量评估和监控(1) 建立医疗质量评估指标体系，明确评估内容和标准。
(2) 定期开展医疗质量评估，对医疗服务过程和结果进行评估和监控。
(3) 发现医疗质量问题，及时采取改进措施，提高医疗服务质量。
(4) 加强对医疗质量评估结果的分析和应用，优化医疗资源配置和管理。
国家病案管理质量控制指标
国家病案管理质量控制指标
国家病案管理质量控制指标是指用于衡量和评估病案管理质量的一系列标准和指标。
这些指标可以帮助监测和改进病案管理工作的质量，提高医疗服务质量，保障患者权益。
一般来说，国家病案管理质量控制指标包括以下几个方面：
1. 病案收集和归档率：衡量医疗机构对病案收集和归档工作的规范程度，以及是否及时准确地收集患者的病历和相关资料。
2. 病案完整性和准确性：评估病案中的相关信息是否完整、准确、清晰，包括患者基本信息、疾病诊断和治疗过程等内容。
3. 病案编码准确性：评价医疗机构对患者病情、病历记录、诊断和治疗过程进行编码的准确性和规范性。
4. 病案审核合格率：检查病案是否符合医疗法规和规范要求，是否存在违规行为或错误操作。
5. 病案质量评价：通过对病案信息进行质量评价，如费用核算、住院日数、手术情况等，为医疗机构提供改进管理和提升服务质量的依据。
6. 病案管理工作效率：评估医疗机构的病案管理工作是否高效、规范，包括病案归档周期、病案管理成本等。
通过设定国家病案管理质量控制指标，可以监测医疗机构的病
案管理工作质量，发现问题并及时进行改进，提高病案管理的规范性和质量。
病案质量的质控指标
病案质量的质控指标病案质量的质控指标============病案质量是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的诊疗效果和医疗安全。
因此，对病案质量进行严格的质量控制是保障医疗服务质量的重要措施。
本文将从以下几个方面，详细介绍病案质量的质控指标。
1. 完整性------病案的完整性是病案质量的基础，也是医疗质量的重要保障。
病案完整性包括以下几个方面：* 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息是否填写完整。
* 病史记录：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等病史记录是否完整。
* 体格检查：包括全身检查和专科检查是否全面和详细。
* 诊断与治疗：包括诊断结果、治疗方案、手术记录、护理记录等是否完整。
* 医嘱：包括用药情况、检查项目、手术前后医嘱等是否完整。
* 其他记录：如会诊记录、转科记录、知情同意书等是否完整。
2. 准确性------病案的准确性是保障医疗质量的关键，主要包括以下几个方面：* 疾病诊断准确：疾病诊断是否准确是衡量病案质量的核心指标之一。
要求医生在诊断时，应结合患者的临床表现、检查结果等进行综合分析，确保诊断结果的准确性。
* 治疗方案准确：治疗方案是否准确直接关系到患者的治疗效果。
医生应根据患者的病情和身体状况，制定合理的治疗方案，并在病案中详细记录。
* 手术记录准确：手术记录是保障患者安全的重要记录，要求医生详细记录手术过程、手术效果等，确保手术记录的准确性。
* 医嘱准确：医嘱是医生对患者进行治疗和护理的指导，要求医生在开具医嘱时，应仔细核对患者信息、检查项目、用药情况等，确保医嘱准确无误。
3. 及时性------病案的及时性是保障医疗秩序和患者安全的重要方面，主要包括以下几个方面：* 病史记录及时：医生在接触患者后，应尽快完成病史记录，以便为患者提供及时准确的诊疗服务。
* 检查报告及时：实验室和影像学检查是协助医生诊断的重要手段，要求相关科室在规定时间内完成检查并出具报告，以便医生及时掌握患者病情。
病案质量控制指标
病案质量控制指标摘要：一、病案质量控制指标的概念二、病案质量控制指标的重要性三、病案质量控制指标的具体内容1.基本信息完整性2.诊疗过程准确性3.医疗文书规范性4.病案归档及时性四、我国病案质量控制指标的管理现状五、提高病案质量控制指标的方法1.加强培训与教育2.完善管理制度3.提高信息化水平4.加强质量监控与评价六、病案质量控制指标对医疗质量的影响正文：病案质量控制指标是评价医疗机构病案记录质量的重要标准，对于保障医疗安全、提高医疗服务质量具有重要意义。
本文将围绕病案质量控制指标的概念、重要性、具体内容、我国的管理现状以及提高方法等方面进行阐述。
首先，病案质量控制指标是对病案记录的基本信息完整性、诊疗过程准确性、医疗文书规范性、病案归档及时性等方面的要求。
这些指标旨在确保病案记录真实、完整、准确地反映患者的病情、诊疗过程和治疗效果，为医疗质量监控、评价和持续改进提供依据。
其次，病案质量控制指标的重要性体现在以下几个方面：一是保障医疗安全，降低医疗纠纷风险；二是提高医疗服务质量，促进患者康复；三是为医疗政策制定、医疗质量改进提供数据支持；四是促进医疗机构间的交流与合作。
具体来说，病案质量控制指标包括基本信息完整性、诊疗过程准确性、医疗文书规范性、病案归档及时性等方面。
其中，基本信息完整性要求病案记录中患者的姓名、性别、年龄、住址等基本信息完整、准确；诊疗过程准确性要求病案记录中诊断、治疗方案、手术操作等内容真实、详细；医疗文书规范性要求病案记录的格式、用词、签名等符合规定；病案归档及时性要求病案在规定的时间内完成归档。
目前，我国病案质量控制指标的管理现状尚存在一定问题，如病案质量参差不齐、管理体制不健全、信息化水平不高等。
为提高病案质量控制指标，我国需要加强培训与教育，提高医务人员的病案记录意识和能力；完善管理制度，强化病案质量监控与评价；提高信息化水平，实现病案记录的电子化、网络化和智能化；加强质量监控与评价，确保病案质量控制指标的实施与改进。
病案质控标准
病案质控标准病案质控是医疗卫生服务质量管理的重要组成部分，是对医疗卫生服务过程和结果进行监测、评价和改进的一种管理手段。
病案质控标准是指在医疗卫生服务中，对病案进行质量控制的一系列规范和标准。
病案质控标准的制定和执行，对于提高医疗卫生服务质量、保障患者权益具有重要意义。
首先，病案质控标准应包括病案书写规范、病案内容完整性、病案资料真实性、病案质量评价等方面的标准。
病案书写规范是指医务人员在书写病案时应符合一定的格式和规范，包括病历首页的填写、病程记录的书写、医嘱的书写等。
病案内容完整性要求病案中应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗以及病情转归等内容。
病案资料真实性要求医务人员在书写病案时应真实、客观地记录患者的病情和治疗过程，不得篡改和虚假记录。
病案质量评价是指对病案书写的规范性、内容的完整性、资料的真实性进行评价，以及对医疗卫生服务过程和结果进行评价。
其次，病案质控标准的执行需要全面落实，包括医务人员的规范书写、科室质控人员的监督检查、医院管理部门的组织协调等方面。
医务人员在书写病案时应严格按照规范进行，不得出现错漏、虚假等情况。
科室质控人员应对病案进行定期检查，及时发现问题并进行整改。
医院管理部门应建立健全的病案质控管理制度，加强对病案质控工作的组织和指导。
最后，病案质控标准的执行效果需要进行定期评估和总结，及时发现问题并进行改进。
医院应定期对病案质控工作进行评估，发现问题及时进行整改，不断提高病案质控水平。
同时，还应定期总结工作经验，完善病案质控标准，提高病案质控工作的科学性和有效性。
总之，病案质控标准的制定和执行对于提高医疗卫生服务质量、保障患者权益具有重要意义。
只有严格执行病案质控标准，才能保证病案的真实性和完整性，提高医疗卫生服务质量，保障患者的合法权益。
希望各医疗机构能够高度重视病案质控工作，不断完善病案质控标准，提高医疗卫生服务质量，为患者提供更加优质的医疗卫生服务。
病案质量管理制度
病案质量管理制度病案质量管理制度是指医疗机构为保障病案质量，提高医疗服务水平，加强病案管理和利用工作而建立的一整套制度和规范。
病案质量管理制度的实施能够有效提高病案质量，科学管理病案，为医疗机构提供准确、规范、全面的病案信息，促进医疗质量的持续改进。
一、病案质量管理的目标和原则：（一）目标：病案质量管理的目标是保障病案质量，提高医疗服务水平，促进医疗质量持续改进。
（二）原则：病案质量管理的原则包括科学性、安全性、规范性、全面性、及时性和连续性等。
二、病案质量管理的组织机构和职责：（一）组织机构：病案质量管理应以医疗机构为单位，成立病案质量管理委员会，设立病案质量管理办公室，负责病案质量管理工作。
（二）职责：病案质量管理委员会应负责病案质量管理的全面规划、组织和协调工作；病案质量管理办公室应负责病案质量管理的具体实施和监督工作。
三、病案质量管理的流程与标准：（一）病案质量管理流程：包括病案建立、病案质量控制、病案审核、病案统计分析和病案质量监测等环节。
（二）病案质量管理标准：制定病案质量管理的各项标准，包括病案填写规范、病案目录规范、病案编码规范等。
四、病案质量管理的方法与技术：（一）病案填写与归档：要求医务人员按照相关规定填写完整、清晰、准确的病案资料，将病案及时归档保存。
（二）病案审查与质量控制：建立健全病案审查制度，对病案的完整性、准确性和合规性进行审查，发现问题及时进行纠正和改进。
（三）病案统计分析与利用：通过对病案信息的统计分析，可以及时发现医疗质量问题，制定相应改进措施，并促进科学决策和管理。
（四）病案质量监测与评估：建立病案质量监测系统，定期对病案质量进行评估，及时发现问题并进行改进。
五、病案质量管理的考核与奖惩：（一）考核制度：建立病案质量管理的考核制度，以鼓励医务人员提高病案质量。
（二）奖惩机制：建立与病案质量管理相关的奖惩机制，对业绩突出的个人和单位进行奖励，对存在严重质量问题的个人和单位进行惩罚。
病案管理质量的控制标准
病案管理质量的控制标准病案室是专业科室，属于医疗业务副院长直接领导。
不同医院的病案部门的设置不同，其业务涵括：挂号、建立门诊病案、病案供应、整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。
根据不同医院的病案室设置，管理质量的控制点不同，下列为一些主要项目的参考标准：1.病案管理系统与制度（1）有严格的病案管理制度，如病案借阅制度、安全防火制度等。
（2）有岗位责任制度（工作描述）。
（3）病案集中统一管理或卫星型管理。
（4）一号病案编号系统。
（5）有病人姓名索引系统。
（6）有住院病案首页管理系统。
（7）有病案示踪管理系统。
2.挂号室（1）挂号准确率：≥90%。
（2）挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟。
3.门诊病案（1）门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100%。
（2）门诊病案传送时间≤30分钟。
（3）门诊病案送出错误率≤0.3%。
（4）门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去向）。
（5）门诊病案归档正确率100%。
（6）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在≤1%）。
（7）门诊化验检查报告粘贴准确率100%。
（8）门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%（9）门诊病案借阅归还率：100%。
（10）门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100% 4.住院病案（1）出院病案24小时回收率≥90%，48小时回收率100%。
（2）出院病案排序正确率≥95%。
（3）出院化验报告检查单正确粘贴率100%。
（4）出院病案装订正确率：100%。
（5）出院病案归档正确率：100%。
（6）疾病分类编码正确率：≥90%。
（7）手术操作编码正确率：≥90%。
5.统计（1）出入院报表24小时回收率：100%。
病案管理质量控制指标(2024年版)
引言概述：病案管理质量控制是医疗机构提高医疗质量、优化医疗资源配置、提高服务水平的重要手段。
作为医疗质量管理的重要组成部分，病案管理质量控制指标的制定和实施对于提高病案质量、完善医疗服务、降低医疗风险具有重要意义。
本文将针对2024年版的病案管理质量控制指标（二）进行详细阐述。
正文：一、病案数据完整性控制1.病案记录完整性要求确保病案记录包含必备的核心数据，例如患者信息、入院记录、主要诊断和手术操作等。
加强对病案记录的审核和核对，确保数据的准确性和完整性。
2.病案首页填写规范要求要求质控人员和医务人员对病案首页的填写进行规范化培训。
加强对病案首页填写的质量评估，建立评估体系和考核机制。
3.病案其他相关文书补齐要求要求及时补齐医嘱单、护理记录单、手术记录等相关文书，确保病案记录的完整性。
4.病案数据质量监测建立定期监测机制，对病案数据进行抽样核查，及时发现和纠正数据质量问题。
5.病案数据统计分析利用病案数据进行统计分析，发现潜在的问题，为医疗质量改进提供依据和参考。
二、病案质量评估控制1.病案质量评估指标体系建立科学合理的病案质量评估指标体系，包括病案完整性、准确性、规范性等方面的指标。
2.病案质量评估方法制定病案质量评估方法，包括随机抽样、专家评审、对照组比较等方法，确保评估结果的客观性和可靠性。
3.病案质量评估周期和频率设定病案质量评估的时间周期和评估频率，确保评估工作的连续性和效果。
4.病案质量评估结果分析对病案质量评估结果进行深入分析，发现问题和不足，并制定相应的改进措施。
5.病案质量评估结果应用将病案质量评估结果用于医疗质量管理和绩效考核，激励医务人员提高病案质量和医疗服务水平。
三、病案质量改进控制1.病案质量改进计划制定制定病案质量改进计划，明确改进目标、任务和措施，并进行有效的组织和实施。
2.病案质量改进措施落实加强对病案质量改进措施的督导和管理，确保措施的有效实施和改进效果的可观察性。
病案质量控制方案
病案质量控制方案引言概述：病案质量控制是医疗机构管理中的重要环节，它对于提高医疗服务质量、保障患者安全、提升医院声誉具有重要意义。
本文将从四个方面介绍病案质量控制方案，包括病案质量控制的定义和目标、质量控制指标的制定、质量控制的实施和监测、以及质量控制的评估与改进。
一、病案质量控制的定义和目标1.1 病案质量控制的定义病案质量控制是指通过制定一系列的规范和标准，对病案的编写、归档、管理等环节进行监控和管理，以确保病案质量的高标准和一致性。
1.2 病案质量控制的目标（1）提高病案的完整性和准确性，确保病案信息的真实性和可靠性。
（2）规范病案的编写和管理流程，提高医疗机构的管理效率和服务质量。
（3）保障患者的合法权益，提高医疗安全水平。
（4）为医疗机构的科学研究和管理决策提供可靠的数据支持。
二、质量控制指标的制定2.1 确定关键指标根据病案质量控制的目标，确定关键指标，如病案完整性、准确性、规范性、时效性等。
2.2 制定指标标准根据医疗机构的实际情况和相关法规要求，制定病案质量控制指标的标准，明确每一个指标的计算方法和评价标准。
2.3 定期评估和修订指标定期对病案质量控制指标进行评估，根据评估结果修订指标，确保其科学性和有效性。
三、质量控制的实施和监测3.1 制定操作规范制定病案质量控制的操作规范，包括病案的编写、归档、管理等方面的具体要求，确保每一个环节都符合质量控制的要求。
3.2 建立质量控制团队组建专门的病案质量控制团队，负责质量控制工作的实施和监测，包括病案质量的抽查、核查和反馈等。
3.3 进行质量控制的监测和分析定期对病案质量进行监测和分析，发现问题及时进行纠正和改进，确保质量控制工作的持续有效性。
四、质量控制的评估与改进4.1 进行定期评估定期对病案质量控制工作进行评估，包括指标的达标情况、操作规范的执行情况、质量控制团队的工作效果等。
4.2 提出改进建议根据评估结果，提出改进建议，包括指标的调整、操作规范的修订、质量控制团队的培训等，以进一步提高病案质量控制工作的水平。
四川省病案管理质量评价标准
达≥90%
3. 病案科与相关部门对患者出院后病历未能及时回归
病案科的科室进行追踪、分析、改进管理,保障回归
率
【A】符合B,并
1. 患者出院后,住院病历在2个工作日之内回归达
≥95%,在7个工作日内回归病案科100%
2. 病案管理有序,去向明确,保持病案的可获得性
5.有病历书写的相关培训与训练计划
B符合C,并
有实施培训与训练的完整记录、考核资料
A符合B,并
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%,病历书写考核合格率100%
★有病历环节质控
C
1.有院科两级病历质控人员,科室病历质控人员能定期
开展环节病历质控活动,有记录；院级质控人员能开
展环节病历质控活动,并有记录.
2. 能提供3年内的完整病案首页信息
A符合B,并
能提供5年内完整病案首页信息
6 严格执行借阅、复印、打印或复制病历资料制度,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露,严格执行数据统计报送制度
有病案服务管理制度,为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务
A符合B,并
职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导,及时消除消防隐患,保障安全
4有医院病案管理委员会,人员构成合理,职责明确,根据病历书写基本规范对住院病历质量实施监控与评价,有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告,
有医院病案管理委员会,根据病历书写基本规范对住院病历质量实施监控与评价,并有实施文件.
5 采用卫计委发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统
病案管理质量的控制标准
病案管理质量的控制标准病案管理质量是医院管理中非常重要的一项内容。
良好的病案管理质量能够为医院提供有效的病案资料，优化医院服务流程，提升医疗服务质量。
本文将深入探讨病案管理质量的控制标准，以期为医院管理提供参考。
一、病案管理的基本要求病案是一份记录患者入院到出院全过程的文书，它记录了患者的基本信息、病情描述、治疗记录、手术记录、医嘱、护理记录等内容。
病案管理的基本要求如下：1、完整性要求：病案必须覆盖患者入院到出院的全过程，包括病史、检查、诊断、治疗和治愈结果等信息。
2、准确性要求：病案中的信息必须准确无误，不得出现错漏、矛盾或遗漏等情况。
3、规范性要求：病案必须依据法律、规定和标准进行编写，信息内容统一规范。
4、保密性要求：病案必须保证患者隐私，不得泄漏敏感信息，避免影响患者权益。
二、病案管理质量的控制标准1、病案管理规范标准病案管理应当遵循一定的规范标准，这些规范标准包括：(1) 质量管理制度标准：建立病案管理质量控制制度，制定相关管理规定和标准流程，建立病案管理质量控制机制。
(2) 录入规范标准：要求医务人员按照规定进行病案信息录入，确保录入的信息准确无误，并及时更新。
(3) 病案管理流程标准：制定病案管理流程标准，明确各个环节的工作内容和质量要求。
(4) 病案质控评估标准：根据医院的实际情况，制定病案质控评估标准，对病案质量进行评估和管理。
2、病案信息的完整性标准要求人员填写的病案信息完整无遗漏，特别是内容关键的部分必须详细记录，具体标准包括：(1) 患者的基本信息、病史、既往史、初诊时间、入院时间、科室、病案号等信息必须完整。
(2) 病情记录和治疗记录必须详细，包括主诉、检查结果、诊断、治疗方案、手术记录、医嘱等信息。
(3) 出院记录必须记录出院日期、症状、治疗方案、医嘱等内容。
3、病案信息的正确性标准病案信息的正确性是病案管理的重中之重，医务人员必须确保录入的病案信息准确无误，具体标准包括：(1) 病史调查和病情描述必须准确详细，诊断必须准确无误。
病案管理质量控制指标(2021版)
病案管理质量控制指标(2021版)病案管理质量控制指标（2021年版）一、人力资源配置指标指标一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-01）该指标定义为每名住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病历数。
计算公式为出院患者病历总数除以同期住院病案管理人员实际工作总月数。
住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、整理、扫描、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等工作的人员。
指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数（MER-HR-02）该指标定义为每名门诊病案管理人员每月平均负担的门诊患者病历数。
计算公式为门诊患者病历总数除以同期门诊病案管理人员实际工作总月数。
门诊病案管理人员是指专职从事门诊病案资料整理、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等工作的人员。
门诊患者病历总数按同期门诊实际诊疗人次计算。
指标三、病案编码人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-03）该指标定义为每名病案编码人员每月平均负担的出院患者病历数。
计算公式为出院患者病历总数除以同期病案编码人员实际工作总月数。
病案编码人员是指对出院病历病案首页各数据项进行信息录入，包括对疾病、手术操作信息进行ICD编码及审核等工作的专业技术人员。
二、病历书写时效性指标指标四、入院记录24小时内完成率（MER-TL-01）该指标定义为入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。
计算公式为入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者病历数除以同期住院患者病历总数。
指标五、手术记录24小时内完成率（MER-TL-02）该指标定义为手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。
计算公式为手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历数除以同期住院手术患者病历总数。
指标六、出院记录24小时内完成率（MER-TL-03）该指标定义为出院记录在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例。
病案管理质量控制标准202版
病案管理质量控制标准202版1.引言病案管理质量控制标准202版是由卫生部发布的一项用于评价医疗机构病案管理质量的标准。
该标准的发布旨在进一步规范和提高我国医疗机构病案管理质量，标准内容全面、科学，对于规范医疗机构的病案管理工作、提高病案质量水平具有重要意义。
2.标准内容浅谈病案管理质量控制标准202版共分为七大章节，分别是总则、管理责任、病案书写、病案质量管理、病案质量评价、病案质量统计与分析以及附则，涵盖了病案管理的全过程，具有较高的系统性和完整性。
3.标准的意义和作用病案管理质量控制标准202版的实施对医疗机构的病案管理工作具有重要的意义。
标准的实施可以帮助医疗机构建立健全的病案管理制度，规范病案书写和管理流程，提高病案的质量和完整性。
标准的实施可以加强对病案质量的监控和评价，及时发现和纠正病案管理中存在的问题，提高医疗服务的质量和安全水平。
标准的实施可以推动医疗机构加强信息化建设，提高病案管理工作的效率和水平，推动医疗服务向智能化方向发展。
4.个人观点病案管理质量控制标准202版的发布对于医疗卫生行业而言具有重要的意义。
通过规范病案管理流程和提高病案质量，可以有效防范和减少医疗纠纷的发生，提高医疗服务的质量和安全水平，保障患者的合法权益。
标准的实施也有利于医疗机构提高管理水平和服务质量，增强医疗机构的核心竞争力，为医疗健康事业的发展注入新的活力。
5.总结病案管理质量控制标准202版的发布是医疗行业管理的一项重大举措，对于规范和提高医疗机构的病案管理质量具有重要的意义。
标准内容全面、系统，具有很高的操作性和可操作性，对于医疗机构而言具有重要的参考价值和指导意义。
希望广大医疗机构能够认真贯彻标准要求，切实加强病案管理工作，提高医疗服务的质量和水平，为人民群众的健康提供更加优质的保障。
病案管理是医疗机构管理工作中的重要环节，关系到医疗服务的质量和安全。
近年来，随着医疗水平不断提高和医疗技术不断更新，病案管理质量的要求也越来越高。
病案管理质量控制指标(2023年版)
病案管理质量控制指标(2023年版)随着医疗技术的不断发展和医疗服务的日益完善，病案管理作为医院管理中的重要环节，对医院的运行和服务质量起着至关重要的作用。
为了确保病案管理工作的规范、高效和科学，病案管理质量控制指标作为评价医院病案管理水平的重要标准，也在不断完善和更新。
本文将就2023年版的病案管理质量控制指标进行详细介绍。
病案管理质量控制指标是根据国家卫生健康委员会发布的相关规定和标准，结合医院实际情况，制定的对病案管理工作进行评价的指标体系。
它涵盖了医疗服务全过程中的各个环节，包括病案书写、归档、统计分析等方面，全面反映了医院病案管理的质量和水平。
一、病案书写指标1. 书写规范程度：评估医务人员在填写病历时是否符合规范，包括书写清晰、内容完整、无错别字等方面。
2. 签名审批及时性：评估医务人员对病历的签名、审批是否及时进行，是否符合要求。
3. 病历记录完整性：评估病历中的各项内容是否齐全、准确，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊疗过程、医嘱等内容。
二、病案归档指标1. 病案归档及时性：评估病案归档工作的及时性，包括出院后病案归档、归档材料的整理和整齐度等方面。
2. 病案归档准确性：评估病案归档材料是否准确、完整，是否有错漏。
三、病案统计分析指标1. 病案统计数据准确性：评估医院病案统计数据的准确性，包括病案编码、诊断代码、手术代码、费用统计等内容的准确性。
2. 病案质量分析报告及时性：评估医院病案管理部门发布质量分析报告的及时性和内容完整性，是否对病案管理工作进行了全面的分析和总结。
以上仅为病案管理质量控制指标的部分内容，具体的指标体系还包括了病案质量评价、病案管理成本控制、病案管理信息化建设等方面，涵盖了病案管理工作的方方面面。
病案管理质量控制指标的制定，有助于医院管理部门对病案管理工作进行科学评估和指导，进一步提升医院的病案管理水平和服务质量。
它也为医务人员提供了明确的工作标准和要求，促进了病案管理工作的规范化和专业化发展。
病案管理质量控制指标
病案管理质量控制指标得益于不断发展的医疗技术，病案管理已经受到了越来越多的关注。
随着日益增长的现代医疗信息技术，医院和医生也面临着越来越多的挑战，特别是在病案管理技术方面。
病案管理质量控制指标可以帮助医院实现质量管理，提高患者护理服务质量，有助于提升医院的口碑和形象。
病案管理质量控制指标是指能有效控制病案管理质量的指标标准。
它可以帮助医院更好地理解病案管理的要求，有效控制和评估病案管理的质量，为医护人员工作提供依据。
首先，病案管理质量控制指标体现了对病案的完整性和准确性要求。
病案管理人员应确保患者的基本信息准确无误，病史、实验室检查报告、X线片等各种患者信息应当及时更新，能够真实反映患者的病情。
另外，病案管理还需要考虑病人的就医经历，尤其是处方记录、检查报告、病历记录等，要求医护人员能够严格按照标准记录每一项治疗过程。
其次，在医疗机构内部，应以病案管理质量控制指标为基准，不断完善医疗服务流程，使医疗机构能够更有效地办理病案管理流程。
应建立有效的护理流程管理，确保病案和患者信息能够及时、准确地记录在电子病历系统中，实现数据收集、存储和处理，从而实现医疗服务的质量控制。
此外，病案管理质量控制指标还应考虑临床结果评估和安全性等因素，以确保患者护理质量。
只有考虑到患者安全性，对医院内病案管理各个环节的控制，才能确保患者护理质量合格，从而实现全面的病案管理质量控制。
病案管理质量控制指标的作用是不容忽视的，它可以帮助医院更加有效地实现病案管理质量控制，有效改善护理质量，提高医院的口碑和形象。
然而，切实实施病案管理质量控制指标的过程也是一项艰巨的任务，因此，医院需要做好充分的准备，提高员工素质，实施一系列监督和考核措施，确保病案管理质量控制指标的有效实施。
综上所述，病案管理质量控制指标确实对提高医院病案管理质量起着重要的作用，它可以帮助医院改善护理质量，为患者提供更好的服务。
但是，实施这些指标也是一项艰巨的任务，需要医院努力实施病案管理质量控制指标，实现病案管理质量的持续改善。
国家卫生健康委办公厅关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发病案管理质量控制指
标（2021年版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2021.01.15
•【文号】国卫办医函〔2021〕28号
•【施行日期】2021.01.15
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗管理
正文
国家卫生健康委办公厅关于印发病案管理质量控制指标
（2021年版）的通知
国卫办医函〔2021〕28号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，我委组织制定了病案管理质量控制指标。
现印发给你们，供各级卫生健康行政部门、相关专业质控中心和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。
各级各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展病案质量管理工作，不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。
各级卫生健康行政部门和质控中心要加强对辖区内医疗机构的培训和指导，采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进病案管理质量。
附件：病案管理质量控制指标（2021年版）
国家卫生健康委办公厅
2021年1月15日。
病案管理质量的控制标准
病案管理质量的控制标准病案管理质量的控制标准病案室是专业科室，由医疗业务副院长直接领导。
不同医院的病案部门的设置不同，其业务涵盖挂号、建立门诊病案、病案供应、整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。
根据不同医院的病案室设置，管理质量的控制点不同，下列为一些主要项目的参考标准：1.病案管理系统与制度1）有严格的病案管理制度，如病案借阅制度、安全防火制度等。
2）有岗位责任制度（工作描述）。
3）病案集中统一管理或卫星型管理。
4）一号病案编号系统。
5）有病人姓名索引系统。
6）有住院病案首页管理系统。
7）有病案示踪管理系统。
2.挂号室1）挂号准确率：≥90%。
2）挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟。
3.门诊病案1）门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100%。
2）门诊病案传送时间≤30分钟。
3）门诊病案送出错误率≤0.3%。
4）门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去向）。
5）门诊病案归档正确率100%。
6）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在≤1%）。
7）门诊化验检查报告粘贴准确率100%。
8）门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%9）门诊病案借阅归还率：100%。
10）门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100%4.住院病案1）出院病案24小时回收率≥90%，48小时回收率100%。
2）出院病案排序正确率≥95%。
3）出院化验报告检查单正确粘贴率100%。
4）出院病案装订正确率：100%。
5）出院病案归档正确率：100%。
6）疾病分类编码正确率：≥90%。
7）手术操作编码正确率：≥90%。
5.统计1）出入院报表24小时回收率：100%。
2）病案统计工作计算机应用率：100%。
3）各类医学统计报表准确率：100%。
病案内容质量控制病案内容质量控制的基本目的是确保病案的准确性和完整性，包括以下部分：1.首页及表格记录的填写部分1）书写字迹要清晰。
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病案管理质量的控制标准病案室是专业科室，属于医疗业务副院长直接领导。
不同医院的病案部门的设置不同，其业务涵括：挂号、建立门诊病案、病案供应、整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。
根据不同医院的病案室设置，管理质量的控制点不同，下列为一些主要项目的参考标准：1.病案管理系统与制度（1）有严格的病案管理制度，如病案借阅制度、安全防火制度等。
（2）有岗位责任制度（工作描述）。
（3）病案集中统一管理或卫星型管理。
（4）一号病案编号系统。
（5）有病人姓名索引系统。
（6）有住院病案首页管理系统。
（7）有病案示踪管理系统。
2.挂号室（1）挂号准确率：≥90%。
（2）挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟。
3.门诊病案（1）门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100%。
（2）门诊病案传送时间≤30分钟。
（3）门诊病案送出错误率≤0.3%。
（4）门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去向）。
（5）门诊病案归档正确率100%。
（6）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在≤1%）。
（7）门诊化验检查报告粘贴准确率100%。
（8）门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%（9）门诊病案借阅归还率：100%。
（10）门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100% 4.住院病案（1）出院病案24小时回收率≥90%，48小时回收率100%。
（2）出院病案排序正确率≥95%。
（3）出院化验报告检查单正确粘贴率100%。
（4）出院病案装订正确率：100%。
（5）出院病案归档正确率：100%。
（6）疾病分类编码正确率：≥90%。
（7）手术操作编码正确率：≥90%。
5.统计（1）出入院报表24小时回收率：100%。
（2）病案统计工作计算机应用率：100%。
（3）各类医学统计报表准确率：100%。
病案内容质量控制（一）病案内容质量控目的基本点1.首页及表格记录的填写部分（1）书写字迹潦草。
（2）记录有不正确的涂改。
（3）首页及其他记录表格有漏填项目。
（4）病人姓名填写无法辨认。
（5）性别填写有误。
（6）首页病人家庭地址填写不详细。
（7）首页无联系人及联系方式。
（8）首页或其它表格记录中有任何漏填项目。
（9）首页或其他表格记录中有任何一项填写不全或填写错误。
（10）续页无页码、无病人姓名、无病案号。
（11）入、出院诊断填写不全。
（12）入、出院诊断填写错误。
（13）出院次要诊断中有重要遗漏。
（14）出院主要诊断选择错误。
（15）手术、操作名称错填。
（16）手术、操作名称填写不全。
（17）未按ICD-10的标准正确分类，编码有误。
（18）无主治医师签字或由住院医师代签。
（19）无副主任以上医师签字。
（20）药物过敏未填或填写错误。
（21）1b6Ag填写错误。
（22）HCV-Ab填写错误。
（23）HIV-Ab填写错误。
（24）血型填写错误。
（25）输血反应填写错误。
（26）输血品种填写错误。
（27）抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写。
（28）随诊、随诊期限未填或未按实际情况填写。
（29）麻醉方式、切口愈合填写错误或未填。
（30）诊断符合情况未按实际情况填写。
（31）转科未填、出院科别不准确。
（32）缺疫情报告记录。
（二）入院记录部分（33）缺入院记录。
（34）由实习医师代住院医师书写入院记录。
（35）主诉描述错误或欠准确。
（36）病史描述不清。
（37）与主要诊断有关的既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、婴幼儿喂养史和生长发育史记录有重要缺欠。
（38）查体记录不准确或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征记录，专科检查记录内容有缺欠。
（39）辅助检查未记录或记录不完全或抄写不准确。
（40）缺入院诊断或入院诊断写错或不完整。
（41）入院记录书写格式不符合规范。
（42）第一年住院医师未按规定书写入院病历。
（43）入院记录未在24小时内完成。
（44）上级医师查房首次查房记录不及时、不具体、不完善。
（45）缺上级医师常规查房记录或记录不全。
（46）记录中未体现上级医师查房教学意识。
（47）对诊断疑难的疾病，缺副主任以上医师的查房记录。
（48）抢救记录中缺参加抢救的相应职称医师姓名。
（49）缺上级医师同意出院的记录。
（50）缺必要的辅助检查及报告单。
（51）辅助检查申请单、报告单项目填错。
（52）报告单、化验单粘贴不规范、或未按要求做标记。
（53）首次病程记录未在8小时内完成。
（54）首次病程记录缺鉴别诊断及诊断依据。
（55）首次病程记录某一部分书写不符合要求。
（56）诊疗计划不全面、不具体。
（57）重要病情变化、体征变化未记录或记录不全。
（58）病程记录中对病情变化缺分析判断或无具体处理意见。
（59）重要的治疗措施未记录或记录不全。
（60）病程记录中未反映治疗、药物使用的变化。
（61）操作未记录或记录不全。
（62）对危重患者、病重患者、病情稳定的患者未按规定要求记录。
（63）主治医师首次查房记录未在48小时内完成。
（64）接班医师未于接班后24小时内完成接班记录。
（65）转入科室医师在患者转入后未在24小时内完成转入记录。
（66）阶段小结未按月记录。
（67）抢救时间的记录未准确记录到分钟。
（68）抢救记录未在抢救后6小时内完成。
（69）缺告知患者病情记录。
（70）死亡病例讨论记录未在一周内完成。
（71）医嘱有涂改。
（72）医嘱的起始及停止时间未书写。
（73）医嘱下达时间不具体（应具体到分钟）。
（74）危重患者护理时间记录不具体（应具体到分钟）。
（75）特殊检查、特殊治疗同意书无患者及医师签字。
（76）死亡尸检记录无死者近亲家属签字。
（77）记录页不连贯，有缺页现象。
（78）病历记录中有实验室检查项目但无结果回报单。
（三）手术记录部分（79）缺手术记录。
（80）中等以上手术缺术前讨论。
（81）手术记录未在术后24小时内完成。
（82）术后首次病程记录未即时完成。
（83）无手术同意书。
（84）手术同意书无患者、家属及医师签字。
（85）缺麻醉同意书或患者及患者家属签名。
（86）缺手术前一天查看病人的病程记录。
（87）缺术前麻醉师查看病人病程记录或记录有缺欠。
（88）缺手术前术者查看病人的记录。
（89）缺麻醉记录单。
（90）手术记录内容有明显缺欠。
（91）手术记录缺手术者签名。
（92）无术后当即病程记录。
（93）术后当天病程记录有明显缺欠。
（94）缺术后连续3天病程记录或记录不全或记录内容有缺欠。
（95）缺术后3天内上级医师查看病人的记录。
（四）出院记录部分（96）缺出院（死亡）记录。
（97）出院（死亡）记录缺项或内容不全。
（98）出院记录格式不规范。
（99）出院记录缺入院时阳性体征及重要的阴性体征的记录。
（100）出院记录缺住院医师及主治医师签名。
（101）缺主要诊治经过记录。
（102）治疗经过不详细（无主要药物名称、剂量、用药途径、用药时间）。
（103）缺治疗效果及病情转归情况记录。
（104）缺出院医嘱。
（105）出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）。
（106）24小时内未按要求完成出院（死亡）记录。
（107）产科无婴儿出院记录。
（108）产科孕产次不吻合。
（五）病历书写部分（109）病历中有模仿或代替他人签名的情况。
（110）有两处以上错别字。
（111）正常修改明显影响病历整洁。
（112）上级医师修改下级医师病历后未注明修改日期、未签名。
（113）医师签名不全或签名无法辨认。
（114）计算机记录的病历有拷贝错误，张冠李戴者。
（六）病案质量内涵质控点（1）病情记录重点突出、语句简练、严谨、平实、用词恰当。
（2）记录显示对诊断的判断准确、分析透彻、理由充分，旁征博引，具有科研及教学价值。
（3）病情判断准确，各项辅助检查针对性强。
（4）上级医师查房记录中体现对诊断、治疗的意见及指导性建议。
（5）查房及病例讨论记录中体现了国内外现代医学的新进展、新动向、新理论、新知识，具有科学性、科研性。
（6）诊断及治疗体现出现代科技手段的运用，体现出治疗的先进性。
（7）病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化、并发症的发生及病情的细微变化，反映治疗措施的及时性与有效性。
（8）人工语言符号系统（图表、照片、符号、公式）使用恰当、描述完整、表达准确，反映出较强的技能性、知识性。
（9）记录具有合法性，能完全按（医疗事故处理条例）及两个病案配套文件要求书写。
（10）手术记录层次清晰。
病案内容质控点可分为两部分，即形式、格式的质控和内涵质控。
前者{1}至{5}是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案人员完成。
而后者{6}需要有较好的临床背景，能读懂病案内容，具有一般性判断医疗合理性能力的医务人员来完成。