胡大一：中国房颤抗凝治疗的现状与未来
房颤的抗血栓治疗
房 颤 的出 现增加 了血栓 栓 塞 的危 险 ， 故其 发 生 机 制 尚 不 十分 明 确 ， 现认 为 与左 心 房血 流淤 滞 、 高凝 一 纤 溶状 态 有 关 。本组 资 料 中 ， 低 血栓 栓塞事件发生的部位以脑部为主。阿 司匹林 （ １— ２ ｍ／ ） ８ ３５ ｇｄ 适用于无 危 险 因素患 者 。 本组 资料 中 ， 瓣 膜性房 颇 的抗栓 治疗 达 ７ ．６ 非 ４ ２ ％以上 ， 多给 予 阿 大 司 匹林 治疗 ， 不论 是 用华法 林 治疗 ， 是用 阿 司 匹林 治疗 ， 但 还 治疗 强 度 与 欧美相比偏低 ， 给予华法林治疗的 ＩＲ多在 １５— ． Ｎ ． ３ ０之间， 给予阿司匹 林治 疗 的剂量 多 为 ５ — Ｏｍｇｄ Ｏ ｌＯ ／ 。抗 栓 治 疗后 出现 血 栓 栓塞 事 件 见 于 阿 司匹林 治疗 及华 法林 治 疗 ＩＲ＜１５者 。 Ｎ ． 通过 对患 者 的访谈 。 我们 了解 到 患者 停 抗 栓 治疗 的 自身 原 因 ， 方 一 面是认 为 自己病情 不重 且不 会发 生血 栓栓 塞 ， 一 方 面是 担心 抗 栓 疗 另 后出现出血， 使得 目前房颤抗栓治疗力度不足。华法林依从性差的原 因 包括 ＩＲ需 要定 期 监测 感觉 麻烦 ； Ｎ 由于 ＩＲ 的检 测 方 法较 复 杂 ， 远 乡 Ｎ 偏 镇 尚不容 易达 到 。华法 林 抗凝 治 疗 后 主要 的也 是 最严 重 的 并发 症 是 出 血 。通 过对 住 院病 历 的调查 可 以看到 ， 华法 林 的剂 量调 整 阶段 。Ｎ 在 Ｉ Ｒ＞ ３０时所致的出血 占大多数。随访 的资料显示 ， ． 华法林治疗组出血率较 阿司 匹林组 高 。６ ．０ 的患 者 ＩＲ＜２ ０ ２５％ Ｎ ． 。不 论 是 阿 司 匹林 还 是 华 法 林 ， 有 消化 道 出血 的并 发症 。通过 胃镜 检 查 可 以看 到 ， 法 林 组 消 化 都 华 道 出血 多与 原发 病有 关 ； 阿 司匹林 组 的镜下 表 现 为急性 胃黏膜 病 变 则 而 与其 通 过抑 制环 氧 化酶 ， 而 抑 制 胃黏 膜 内 前列 腺 素 的生成 ， 坏 黏膜 从 破 屏 障等有 关 。孙艺 红等 通 过对 ４ １ ５１例房 颤 患者 的 回顾性 分 析 提 出 ， 合 理 的 ］Ｒ强度 为 １５— ． 。ＩＲ＜１５时栓 塞 危 险 明显 增 加 ，Ｎ Ｎ ． ３０ Ｎ ． ＩＲ≥３ ０ ． 时 出血 危险增 加 ， Ｒ在 ３０以下 的 出 血 通 常 与 外 伤 、 化 道 和 泌 尿道 Ｉ Ｎ ． 消 的潜 在疾 病 相 关 。 为 提 高 房 颤 患 者 对 抗 凝 治 疗 的 依 从 性 ， 期 监 测 定 ＩＲ、 Ｎ 预防出血是很重要的， 同时应注意基础疾病的治疗。如对有消化系 统症状 ， 尤其 是 既往 有 消化性 溃疡 及消 化道 出血 的 患者 应 及 时加 用 抑酸 剂和 黏膜 保护 剂 ， 幽 门螺杆 菌感 染 的应根 除 ， 定期 复查 便 隐血 。 有 并 在今后的工作中， 还有一个重要的方面就是要加强对患者的宣传教 育， 加强 自我 保 护和 自我 监测 。从 而提 高房 颤患 者 对抗 栓 治疗 的 认识 和 依 从性 ， 改善 生 活质 量 。
胡大一：把心血管病的一级预防落到实处：推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移
胡大一：把心血管病的一级预防落到实处：推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移中华心血管病杂志, 2020,48(12): 995-997.本文强调在落实《中国心血管病一级预防指南》过程中，医疗机构与医护人员要始终坚持“预防为主”的医疗卫生方针，改变过去重治轻防的观念，改变单一的生物医学技术模式，注重培养能够运用“五大处方”做好心血管病预防、救治、康复的复合型人才，改变不健康生活方式，积极控制高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等危险因素，推动医疗卫生事业从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移。
2011年中华医学会心血管病学分会颁布了我国第一部《中国心血管病预防指南》［1］；2017年分会对其进行了修改［2］。
《中华心血管病杂志》本期发表的《中国心血管病一级预防指南》（新指南）是专门针对我国心血管疾病危险因素综合防控的一级预防指南［3］，是在美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）先后发表了有较重大修正的心血管病一级预防相关指南之后［4, 5, 6］，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合中国康复医学会、中国老年学和老年医学学会以及中国医师协会的相关分支学术机构，组成多学科专家团队合作完成的。
要落实指南，需要从根本上改变医疗机构与从业人员多年来重治轻防，甚至只治不防的现状。
目前预防为主的方针仅是空喊的口号，火烧中段（救治），两头不管（预防与康复/二级预防），这是医疗逐利的体制弊端导致的必然后果。
如不从根源、机制和政策环境（将健康融入所有政策）方面解决医疗逐利问题，则不能弥合临床医学与公共卫生/预防医学日益加深的裂痕，很难真正实现预防为主和“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转移。
最新：房颤诊断和治疗中国指南2023
最新：房颤诊断和治疗中国指南2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》是由中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律学分会组织的专家制定的一份重要指南。
该指南的正式发布旨在推动房颤管理的规范化，并将新技术和新理念及时、充分地应用于临床实践。
这份指南详细阐述了房颤管理的各个环节，重新评估了房颤筛查在临床应用中的价值。
指南针对亚洲房颤患者的特点，提出了CHA2DS2-VASc-60卒中评分，强调了早期节律控制的重要性，并突出了导管消融在房颤节律控制中的核心地位。
通过该指南的发布，医疗界将能够更好地了解房颤诊断和治疗的最新指导方针，这将对临床实践产生积极影响。
指南的制定是基于实证医学和专家共识，并结合亚洲地区的特点，旨在提供更准确、科学的房颤管理建议，帮助医生在临床实践中做出更明智的决策。
房颤筛查的临床应用1 .一般人群的房颤筛查房颤的筛查策略可以分为机会性筛查和系统性筛查。
机会性筛查指全科医师在社区就诊时通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查，而系统性筛查则是指对高危人群进行定期或连续心电监测进行详细的房颤筛查。
根据指南的推荐，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可以考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；对于年龄≥70岁的人群，可以考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。
房颤的筛查方式包括心电模式和非心电模式。
心电模式包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪，以及心脏置入式电子装置等。
非心电模式则包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记，以及使用具有房颤识别功能的电子血压计等。
通过机会性筛查和系统性筛查，结合心电模式和非心电模式的应用，可以更好地提高房颤的早期检出率。
早期发现房颤可以及时采取措施进行干预和治疗，从而减少房颤相关的并发症和提升患者的生活质量。
需要注意的是，不同筛查方式在不同人群中的适用性可能存在差异。
因此,选择合适的筛查方式应根据患者的年龄、风险因素和临床情况进行综合评估，并遵循指南的建议。
中国人心房颤动华发林抗凝治疗的目标INR范围究竟宜为多1
中国人心房颤动华发林抗凝治疗的目标INR范围究竟宜为多少？【摘要】华发林抗凝治疗是目前预防缺血性脑卒中唯一有效的、不可取代的药物，也是房颤治疗的基石。
欧美指南建议多数75岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二级预防，INR在2.5（2.0～3.0）；75岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预防，INR在2.0（1.6~2.5）。
亚洲人华法林肝脏代谢酶活性与西方人存在较大差异,因此剂量应调低。
国内初步研究显示：INR在1.6～2.5范围的华发林抗凝治疗是有效安全的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的作用优于阿司匹林,但尚需进一步的大规模临床试验以证实。
心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性心律失常，其发生率随年龄而增加。
60岁以后增加显著，平均每10年发病率增加1倍。
房颤患者的病死率是无房颤者的两倍，缺血性脑卒中是病死率增加的最主要原因，而房颤是发生缺血性脑卒中的独立危险因素，使危险性增加将近5倍，其发生率也随年龄而增加[1]。
因此，对房颤患者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的发生显得尤为重要。
1．非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性80年代后期至90年代初，国外相继开始了大规模、随机对照的临床试验，以评价对房颤患者用华法林抗凝治疗预防缺血性脑卒中的作用。
5个临床试验（AFASAK [2]、 SPAF [3]、BAATAF [4]、SPINAF [5]、CAFA [6]）的荟萃分析结果显示，脑卒中发生的危险因素为年龄、高血压、既往短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中史以及糖尿病。
华法林抗凝治疗使脑卒中的发生率下降68%、死亡率下降33%、复合终点事件（脑卒中、体循环栓塞和死亡）的发生率下降48%。
阿司匹林使房颤患者脑卒中的发生率降低36%。
严重出血的发生率在安慰剂组、阿司匹林组及华法林组分别为1.0%、1.0%和1.3%,三组之间无统计学差异[7]。
其结果表明华法林抗凝治疗能使非瓣膜性房颤患者脑卒中的发生率明显降低，但严重出血并发症的发生未见明显增加；由此确立了华发林抗凝治疗的重要性。
中国心房颤动防治现状蓝皮书
中国心房颤动防治现状蓝皮书引言心房颤动是一种常见的心律失常疾病，其发病率在近年来不断上升。
据统计，全球有超过3300万人患有心房颤动，其中中国的发病率较高。
中国的心房颤动患者数量已经超过5000万，并且还在逐年增加。
面对这一现象，中国心血管病学会成立了中国心房颤动防治现状蓝皮书工作组，致力于研究和推动心房颤动的防治工作。
本蓝皮书旨在全面评估中国心房颤动的防治现状，提出改进措施，以达到减少心房颤动患者数量和提高治疗效果的目标。
心房颤动的概述心房颤动是一种心脏的心律失常疾病，主要特点是心房在不规则和快速地收缩。
这种心律失常会导致心脏泵血功能下降，进而增加患者患脑卒中、心力衰竭和心肌梗死等心血管病的风险。
心房颤动的主要症状包括心悸、气短、乏力等。
目前，心房颤动的防治主要包括药物治疗、非药物治疗和手术治疗等。
中国心房颤动的现状分析据中国心血管病学会的统计数据，中国心房颤动患者已经超过5000万，而且这个数字还在逐年增加。
造成这一现象的原因有很多，包括人口老龄化、生活方式不健康以及心房颤动的患病风险因素增加等。
同时，中国的心房颤动患者中，有相当一部分尚未得到适当的诊断和治疗，其中一部分是由于医疗资源不足导致的。
此外，心房颤动的复发率较高，治疗效果不尽如人意。
改进措施为了改善中国心房颤动的防治现状，我们建议采取以下措施：1. 加强宣传和教育心房颤动的早期发现和早期治疗非常重要，因此我们建议加强对公众的宣传和教育。
通过媒体、互联网和社区活动等渠道，向公众普及心房颤动的相关知识，提高他们对心房颤动的认识和预防意识。
2. 提高医疗资源配置目前，中国部分地区的医疗资源不足，导致一些心房颤动患者没有得到及时和有效的治疗。
我们建议加强各级医疗机构的能力建设，提高心房颤动的诊治水平，确保心房颤动患者得到及时的诊断和治疗。
3. 加强科学研究对于心房颤动的发病机制和治疗手段，还存在很多未知和有待探索的领域。
我们建议加强科学研究，推动心房颤动的基础研究和临床研究，提高对心房颤动的认识和治疗效果。
非瓣膜性老年人房颤抗凝治疗的疗效与安全性
非瓣膜性老年人房颤抗凝治疗的疗效与安全性随着人类寿命的延长和老年人口比例的增加，非瓣膜性房颤的患病率逐渐上升，成为老年人最常见的心律失常之一。
非瓣膜性房颤严重影响患者的生活质量和预后，容易导致血栓形成和栓塞事件的发生。
因此，抗凝治疗成为非瓣膜性老年人房颤中预防血栓形成和栓塞事件的主要手段之一。
抗凝治疗的主要药物有华法林、达比加群、利伐沙班等。
华法林是目前使用最广泛的一种口服抗凝剂，但是使用华法林的时候需要进行长期的监测和调整剂量，患者需要经常到医院进行国际标准化比值（INR）的检测，同时还要注意药物的相互作用和食物的摄入量。
对于老年人来说，这种治疗方案过于繁琐和复杂，而且还存在出血等不良反应的风险。
因此，近年来越来越多的研究关注于其他新型口服抗凝剂的应用。
达比加群和利伐沙班是新一代口服直接抗凝剂，无需定期监测INR，具有剂量易调节、便于使用和少发生出血等优点。
在实际应用中，不同药物的选择应根据个体化来制定治疗方案，综合考虑患者的年龄、性别、合并症、药物相互作用等因素。
一些大规模的研究也证实了使用直接口服抗凝剂相对于华法林能够在保证同样有效的同时，减少患者的出血和脑出血的风险。
在抗凝治疗期间，患者需要定期进行检查和评估，包括检测心电图、心脏超声、血常规、肝功能、肾功能等指标，以评估治疗的疗效和不良反应的发生。
此外，注意药物的使用方法和注意事项也非常重要。
患者需要遵从医嘱，按时服用药物，同时尽量避免运动和高危险活动，以预防出血等不良反应的发生。
总的来说，抗凝治疗是非瓣膜性老年人房颤预防血栓形成和栓塞事件最为有效的手段之一。
根据不同患者的特点和药物的作用机制，应个体化制定治疗方案和监测计划，同时注意药物的使用方法和不良反应的预防，以提高治疗疗效和安全性。
抗凝药物新进展
新型口服抗凝药(NOAC)治疗心房颤动新进展一概述心房颤动（简称房颤）是临床最常见的持续性心律失常，整体人群患病率接近1%。
根据美国近年的流行病学研究推算（美国2006年调查结果显示在3亿人口中有房颤患者560万），我国房颤患者估计在1000万人以上。
房颤的患病率与年龄密切相关，80岁以上老年人患病率接近10%。
随着我市人口老龄化的加速，房颤患者人数也将急剧增大。
研究表明，房颤患者在健康状况、生理功能、社会功能和心理健康等各个方面均较冠心病更差。
房颤最严重的后果是因血栓栓塞而致残致死，在所有的脑卒中患者中，因房颤导致的脑卒中占15％- 25％。
房颤患者发生脑卒中的风险是正常人的5-6倍，每年达5％，而发生过脑卒中的患者，每年脑卒中再发风险为12％。
房颤使房颤患者的总死亡风险增加近两倍，是常见而且危害极大的心血管疾病。
预防血栓栓塞特别是脑卒中是治疗房颤的主要目标，口服华法林抗凝治疗是目前最为有效的手段，可使房颤血栓栓塞的危险降低约2/3。
欧美国家进行的临床试验证明，华法林的抗凝治疗强度应维持在国际标准比值（INR）2.0-3.0，INR高于3.0出血并发症增加，低于2.0则不能达到预防血栓栓塞的目的。
阿司匹林也有一定的降低脑卒中的作用，但最新的荟萃分析显示其降低房颤患者脑卒中风险的效果不足20％。
其他抗血小板的药物如氯吡格雷或双联抗血小板治疗疗效均不如华法林，指南不推荐作为一线治疗方案。
在过去的40多年时间里，以华法林为代表的香豆素类是唯一被批准用于长期抗凝治疗的药物，这类药物通过抑制氧化型维生素K的还原，从而抑制肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的活化，阻止凝血瀑布反应的发生，称为维生素K拮抗剂（VKA）。
然而华法林存在着明显的缺陷从而严重影响房颤患者抗凝的普及和疗效。
首先，华法林的主要缺陷是药代动力学方面的。
其治疗窗窄、起效慢、需频繁的监测来调整剂量以及与多种食物、药物间产生相互作用使其在临床应用中受到限制。
房颤的规范化抗凝治疗
由此造成的费用和不方便以及出血的风险， 使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。
16
ACC/AHA心房颤动指南2006 -关于抗凝强度的建议
I IIa IIb III
A
• 非机械性瓣膜置换术高危患者，INR维 持在2.0-3.0。
I IIa IIb III
动图证实和随访 • 体积最大者3cm×4cm×6cm，最
小者1cm×1cm×0.5cm • 3例失访，28例随访到血栓消失 • 血栓消失的时间在2～12个月，
85.7%血栓消失的时间<６个月
马长生, 刘旭, 董建增, 王乐丰, 胡大一. 二尖瓣狭窄合并左心房血栓患
者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志, 1996, 24( 4):
• INR 5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性 高，停用一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）
• INR>9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR 将在24-48小时内降低，必要时可重复使用
• 严重出血或INR>20时，应用维生素K110 mg，静 脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
21
随着年龄的增加房颤发生率明显增加 房颤人群死亡率加倍 栓塞，尤其是缺血性脑卒中的发生率增加 心动过速性心肌病 心功能的影响 生活质量的影响
4
房颤的发生率
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
5
房颤死亡率
6
房颤与脑卒中的关系
Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%
PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗
抗凝药物的研究进展及临床应用现状
抗凝药物的研究进展及临床应用现状抗凝治疗是预防和治疗血栓性疾病的重要手段，对于降低心血管疾病、脑血管疾病以及静脉血栓栓塞症等的发病率和死亡率具有重要意义。
随着医学研究的不断深入，抗凝药物也在不断发展和创新，为临床治疗提供了更多的选择。
本文将对抗凝药物的研究进展及临床应用现状进行综述。
一、传统抗凝药物1、肝素肝素是最早应用于临床的抗凝药物之一，主要通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性来发挥抗凝作用。
肝素分为普通肝素和低分子肝素。
普通肝素需要静脉注射，使用时需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量，容易引起出血等不良反应。
低分子肝素则具有更好的生物利用度和更长的半衰期，皮下注射即可，使用较为方便，出血风险相对较低。
2、华法林华法林是一种口服的维生素 K 拮抗剂，通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成来发挥抗凝作用。
华法林的抗凝效果个体差异较大，需要定期监测国际标准化比值（INR）来调整剂量，治疗窗窄，容易受到食物和药物的影响，导致出血或抗凝不足等并发症。
二、新型口服抗凝药物1、直接凝血酶抑制剂达比加群酯是一种直接凝血酶抑制剂，口服后在体内迅速转化为活性成分，能够特异性地抑制凝血酶的活性，从而发挥抗凝作用。
达比加群酯具有起效快、半衰期短、药物相互作用少等优点，但需要根据患者的肾功能调整剂量。
2、直接 Xa 因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班是目前临床上常用的直接 Xa 因子抑制剂。
它们通过直接抑制 Xa 因子的活性来阻断凝血瀑布的内源性和外源性途径，发挥抗凝作用。
这些药物具有口服方便、起效迅速、无需常规监测凝血指标、药物相互作用少等优点，但在一些特殊情况下，如严重肾功能不全或存在药物相互作用时，仍需要谨慎使用。
三、抗凝药物的临床应用现状1、心房颤动心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，患者发生血栓栓塞的风险显著增加。
对于非瓣膜性心房颤动患者，CHA₂DS₂VASc 评分≥2分的男性和≥3 分的女性，推荐使用抗凝药物进行血栓预防。
胡大一万征教授老年房颤治疗的四大经验
胡⼤⼀万征教授⽼年房颤治疗的四⼤经验房颤是⼀种⼼⾎管流⾏病，也是⼀种⽼年病，困扰着近1/3的80岁以上⼈群。
在昨天召开的2015年中国房颤⽇媒体见⾯会上，中国⽼年学和⽼年医学学会⼼脑⾎管病专业委员会主任委员胡⼤⼀教授和天津医科⼤学总医院⼼⾎管内科主任万征教授分享了⽼年房颤治疗的四⼤经验。
作者：曦婕来源：医学界⼼⾎管频道 在我国30~85岁居民中，房颤患病率为0.77%，患病⼈数已达数百万，房颤已成为了⼀种⼼⾎管流⾏病。
房颤患病率随年龄增长⽽升⾼的趋势⾮常明显：在65岁以上⼈群中，患病率为16%；在80岁以上⼈群中，这⼀⽐例⼤于30%；在90岁以上⼈群中，不合并房颤者反⽽成了“少数派”。
如何为庞⼤的⽼年房颤⼈群提供安全有效的治疗？胡⼤⼀教授和万征教授从丰富的临床实践中总结了四⼤经验。
⽼年⼈发⽣房颤时，要关注其甲状腺功能 胡⼤⼀教授指出，当⽼年⼈发⽣不明原因房颤时，应关注其甲状腺功能，因为房颤可能是甲状腺功能亢进的⾸发和突出表现，切勿只进⾏对症治疗，⽽忽略了病因的排查。
治疗⽼年房颤，控制⼼室率和安全抗凝是关键 万征教授指出，当⽼年⼈房颤发作过频过快时，应在短期内控制⼼室率。
由于⽼年⼈活动强度减少，对⼼功能的需求变⼩，不必强求恢复窦性⼼律。
但⽼年⼈栓塞风险⼤，更易因房颤引发卒中，进⽽致死或致残，所以应及时对⽼年房颤患者进⾏出⾎与⾎栓风险评估，给予安全有效的抗凝治疗。
万教授提醒，临床医⽣在询问病史时应格外注意⽼年⼈是否合并胃溃疡或容易跌倒，后者极为普遍，可能导致有出⾎倾向的⽼年⼈出现严重不良后果。
对于房颤抗凝治疗的药物选择，基于全体患者层⾯，胡⼤⼀教授仍推荐具有充⾜循证依据⽀持的华法林。
众所周知，华法林与多种药物和⾷物会发⽣相互作⽤，且治疗窗狭窄，需要常规监测INR，缘何胡⼤⼀教授对此情有独钟？⼀⽅⾯，我国部分⽼年房颤患者由风湿性⼼脏病所致，华法林在瓣膜性房颤治疗中的价值不可替代；另⼀⽅⾯，华法林价格合理，较尚未纳⼊医保的新型⼝服抗凝药更可及。
房颤抗凝治疗的现状与进展
房颤抗凝治疗的现状与进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】房颤房颤（ＡＦ）是临床上最常见的持续性心律失常，罹患人口约１%，其发病随着年龄的增加而增加，在７０岁以上的人群中已达７%～８%，房颤除引起临床症状和影响生活质量外，还引起严重的并发症，最严重的是脑栓塞。
在美国每年的发生率是４.５%[1]，在所有中风病人当中，有１５%是由于房颤所引起，在８０岁以上的个体中，房颤是独立致病原因[2]，而且房颤所致的中风症状更严重，是房颤致死致残的最主要原因之一[3]。
因此对房颤病人的抗凝治疗十分重要。
1 房颤抗凝治疗的现状ATRIA研究表明，美国房颤适合抗凝治疗的患者中，55岁以下、55～64岁、65～74、75～84岁以及85岁以上患者华法令的应用率为5５%。
然而，在对中国部分地区房颤患者的回顾性调查中，住院患者抗凝治疗率仅6.6%[4]；胡大一等在中国人群所作的流行病学调查资料表明，房颤患者抗凝治疗率仅2%，可见在中国对房颤患者抗凝治疗的推广和普及任重而道远。
在过去的十几年里，对房颤的抗凝治疗进行了广泛研究，目前，华法令的抗凝效果已经得到公认，有关的临床试验已经证实华法令在房颤相关的中风中的有效作用，比较试验发现，华法令的抗凝治疗的结果使得房颤相关性中风的危险减少６8%，总死亡率下降33%[5]。
然而试验同时发现华法令治疗使得病人出血的危险从 1.0%增加到 1.３%（每年）[6]。
由于华法令存在治疗窗口窄，伴有出血并发症及必须定期监测血指标等缺陷，使得其在临床应用中受到限制。
人们试图寻找更加安全有效的药物达到抗栓的目的。
积极评价抗凝治疗的适应证和强度，对于有效预防脑卒中，减少出血并发症，提高患者服药依从性具有重要意义。
AFFIRM研究建议对所有房颤患者，以及虽然恢复并维持了窦性心律，但存在脑卒中危险因素的患者都应给予持续抗凝治疗[7]。
关于基层医院房颤抗凝治疗的几点思考
关于基层医院房颤抗凝治疗的几点思考【摘要】心房颤动（简称房颤）是引发卒中的重要原因之一，抗凝治疗可明显降低卒中的风险，但目前我国基层医院房颤患者接受抗凝治疗的比例仍然很低，其原因包括基层医院医患双方的房颤抗凝意识不强、卫生资源分布不均、抗凝新特药在基层推广使用受限等。
通过提高基层医生和患者的房颤抗凝意识，普及基层医院对国际标准化比值（INR）的检测等，可改善我国目前基层医院房颤患者抗凝不足的现状。
心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，是卒中的独立危险因素。
房颤患者是脑卒中的高风险人群目前已是一种共识。
如今房颤治疗的核心为预防血栓栓塞。
一、中国基层医院房颤抗凝现状不容乐观中国心房颤动现状的流行病学研究显示，卒中发生率高及抗凝药物运用率低成为中国房颤患者治疗现状的特点之一[1]。
经过多年努力，2013年CRAF研究结果显示，我国抗凝患者的比例达到了22%，但基层医院的抗凝治疗的开展却不容乐观。
二、基层医院房颤抗凝不足的原因导致基层医院房颤抗凝治疗率低的原因考虑主要有以下几点：1．基层医院的医生和患者的房颤抗凝意识均不强甚至部分缺失。
由于基层医师普遍缺乏相关专业知识包括房颤的危害、房颤的抗凝治疗、抗凝剂的使用以及卒中风险分层方案评分表“CHA2DS2-VASc”和出血风险评分表“HAS-BLED”的熟悉等，即使部分医务人员有房颤抗凝的概念，但由于过分担心抗凝治疗存在的出血风险加之目前医患关系紧张，导致多数基层医生选择避而远之或视而不见。
基层的房颤患者由于受经济及知识文化层次的限制，又缺少相应的卫生宣教平台及专科医生指导几乎谈不上抗凝意识。
2．INR检测受限。
部分基层医院，特别是乡镇卫生院 INR检测不便有些甚至没有开展该项检验，很多山区患者根本没有条件到县级医院频繁抽血检测INR，更谈不上到省、市级医院频繁检测INR，没有INR的支持，房颤抗凝治疗举步维艰。
3．华法林使用在临床上存在诸多局限。
华法林使用受限的原因包括：⑴有效治疗窗窄（INR建议在2～3）和在发挥抗凝作用的同时出血风险增加（包括颅内出血）限制了其广泛使用，尤其是老年患者可能同时合并多器官功能不全；⑵由于患者基因型的不同华法林所发挥的抗凝效应不同，而基层医院无法对患者作华法林基因检测；⑶华法林的抗凝作用易受多重因素的干扰如多种药物、食物均可增强或减弱华法林的抗凝作用。
心血管疾病治疗中的难点问题
心血管疾病治疗中的"难点"问题胡大一杨新春心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，房颤的发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。
Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。
房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是其17.6倍。
在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。
多年来对房颤治疗主要包括3个方面，即（1）转复房颤，维持窦性心律，（2）控制房颤时心室率，（3）抗凝治疗，预防栓塞并发症。
大多数病颤患者经上述治疗后，可以得到控制，少数房颤病人用这些传统治疗方法难以控制，需要仔细调整药物以及剂量，或辅以非药物的方法达到控制症状，提高生活质量的目的。
对于慢性顽固性房颤，其主要治疗目的在于控制心室率，保护心功能，预防栓塞并发症。
房颤的直接血流动力学危害是房颤时失去了心房的"泵血"作用，使心排出量降低10%以上，除此之外，过快和不规则的心室率进一步加重血流动力学损害，长期过快的心室率及心室激动的极不规则能够损害心室功能和结构，最终导致心动过速性心肌病。
快而不规则的心室率形成血检的机会较缓慢而均匀的心室率明显增大。
药物控制心室率：常用的药物为洋地黄、β阻滞剂和钙离子拮抗剂。
（1）洋地黄类药物：其基本作用是拟迷走神经作用，使房室传导减慢，不应期延长而心室率减慢；另外还可通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿传导增加而减慢心室率。
与其它减慢心室率药物相比，它能改善心功能。
在房颤急性发作或房颤心室率过快时，可用西地兰0.40.8mg静注，慢性房颤可用地高辛0.125-0.250mg/d口服，其它洋地黄制剂在控制心室率方面不如上述两药。
农村老年房颤患者治疗现状及对策
农村老年房颤患者治疗现状及对策2011年9月为农村＞65岁老年人免费查体以来，共做心电图1086例，其中房颤患者43例。
房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。
据统计，非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高出5～7倍。
二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑梗死的发生率更高［1］。
这43例中有25例合并高血压，有8例合并脑梗死，有10例合并冠心病。
这43例中仅有27例间断服用降压药、曲克芦丁片治疗；仅有3例长期服用阿司匹林治疗。
这些人均未服用华法林治疗，华法林抗凝治疗是目前预防房颤患者发生缺血性脑卒中惟一有效的、不可取代的药物，也是房颤治疗的基石［2］。
但在绝大多数的基层医院，因不能开展国际标准化比值(INR)，即使能开展，也因其频繁检测费用不菲，而使广大农村老年患者望而却步。
对无法应用华法林抗凝的房颤患者，抗血小板治疗可以安全替代。
目前常用的是阿司匹林和氯吡格雷。
然而抗血小板治疗抑制血小板的聚集，最常见的不良反应是消化道黏膜损伤出血，长期小剂量的阿司匹林可使上消化道出血风险增加2～4倍［3］，加用氯吡格雷可以进一步增加出血风险。
质子泵抑制剂特异性高，抑酸作用强、持久，是防治消化道出血并发症最常用的药物。
但也有研究指出加用质子泵抑制剂可能会降低氯吡格雷的疗效，增加心血管再发不良事件的风险。
为减少质子泵抑制剂对抗血小板药物的影响，应选用对P450同工酶抑制作用最小的泮托拉唑，避免使用对P450同工酶抑制作用最强的奥美拉唑。
为避免患者出血风险，应对所有接受抗血小板治疗的患者都要定期進行出血检测，及早地发现出血迹象，及早干预。
由于抗血小板药物和质子泵抑制剂半衰期较短，可以选择分时段服用，质子泵抑制剂可以早饭前服用，抗血小板药物可以晚上服用，这样可以尽量避免同时服用造成相互影响。
鉴于广大农村老年房颤患者的低知晓率、低检查率、低治疗率，应积极应用公共卫生资源，多查体、多宣教，提高患者的认知率、治疗率。
华法林抗凝治疗老年心房颤动临床疗效分析
华法林抗凝治疗老年心房颤动临床疗效分析【摘要】目的分析华法林抗凝治疗老年心房颤动临床疗效，为该病的临床治疗提供科学依据。
方法选取我院于2008年4月份到2010年4月份收治的68例老年心房颤动患者，将其随机分为观察组与对照组，每组含34例。
针对对照组，提供阿司匹林治疗，针对观察组提供华法林抗凝治疗，研究两组患者的临床疗效，进行对比分析。
结果对照组与观察组在年龄、性别、合并疾病、病程等方面的资料不具统计学意义（p>0.05），对所有患者进行1年随访，发现，对照组与观察组的不良反应率之间存在统计学差异，p0.05），可以进行组间比较。
1.2 方法针对所有68例患者，进行基础治疗，控制患者血糖、血压与心率，纠正心肌缺血症状，严格防控心力衰竭。
随后依据分组的不同提供相应的治疗：对照组接受阿司匹林治疗，每天晚饭之后进行口服，剂量为3.0mg，每七日进行一次inp测定，准确记录数值。
观察组接受华法林治疗，起初同样是每日口服3.0mg，但其剂量需随着患者inp水平的变化而调整。
在inp2.5时，即日起减少剂量，减少量为0.5mg，直至患者达到正常标准[2]。
在inp 标准达到预期水平之后，需定期测定，观察用药的达标剂量、达标耗时、维持剂量以及药物副作用等方面的资料。
对所有患者进行为期一年的随访，观察治疗效果，进行对比分析。
1.3 统计学方法选取spss13.0软件，对数据进行统计分析。
比较差异p0.05），对所有患者进行1年随访，发现，对照组与观察组的不良反应率之间存在统计学差异，p<0.05，疗效终点之间具有统计学差异，p<0.05。
具体数据结果见表1。
3 讨论临床中，心房颤动简称房颤，属于持续性心律失常的一种，且发病率高，十分常见。
医学研究证实，房颤的发病率会伴随人们年纪的增加而上升。
心律失常患者中，合并房颤的患者面临的生命威胁更高，而且，房颤患者易于并发栓塞，严重时引发患者伤残，甚至死亡，对其生命健康构成重大威胁。
与世界同步 推动房颤学术发展
率 ；抗凝 治疗 ，预 防栓
塞并发症 。
国家 的患病率是０ ９ ，接近１ 。它又 ．％ ％
是一个老年人疾 病 ，随着人 口的老龄 化 发展 ，房颤 病的患者将越来越 多。房颤 最大 的危害就是心脏病 的并发 症 ，特 别 是脑 中风 ，房颤是脑 中风最 主要 的一个 方面 ，我们 国家是高血压 大国 ，年龄大 且血压高 的患者是容 易发 生房颤 。如果 既有高血压又有房颤 ，他 的脑 中风 的危
室心尖部起搏 。但是 ，由于 目前尚无确 切证据显示起搏器有 ” 抗房颤 ”功能 ， 因此对于 无心动过缓不需要 常规植入起 搏器 的患者来说 ，目前不应采 用心脏起
推动房颤学术发展
目前 ，心 脏方面的疾病是危害人们健康 的头号杀手 ，全球都在 为战胜和攻克心血管病进 行着不懈的努力和抗争 。前不久 ， “ 第二届心房颤动 国际在线论坛 新 闻发布会在北京市五 洲大酒店丁香厅隆重举行 。发布会上 ，我 国著名心 血管专家胡大一教授 、杨延宗教授和马长 生教授与部分媒体就房颤学术领域所关心 的问题展开 了热 烈的讨论 。
积极 开展一级预防
房颤是临床最常见 的心律失常之一 。
搏来预防或治疗房颤。此外 ，当前还有
很多证据支持血管紧张素转换酶抑制剂
（ Ｅ ）和 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 ＡＣ Ｉ （ Ｒ ）可预 防房颤 。研究表 明 ，它们 ＡＢ
根 据预 测 ，在未来５ 年 ，房 颤将成为最 Ｏ
也推荐ＡＣ Ｉ Ｒ 在房颤患者 中应用 。 Ｅ与Ａ Ｂ
险 系数非 常的大 。
胡大一教授指 出 ，房颤在 生活质量 评估上 ，它和德 国的心肌梗死 和心律衰 竭在质量状评估房颤患者生活质量 的工 作进展得 非 常好 ，而 我 们在 这方 面做 得 非常 的
心房颤动抗凝治疗及出血风险评估
心房颤动抗凝治疗及出血风险评估
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，抗凝治疗是预防AF 患者发生卒中的主要手段。
然而，抗凝治疗也会增加出血的风险。
因此，评估出血风险对于制定合理的抗凝治疗方案至关重要。
1. 心房颤动抗凝治疗
抗凝治疗是通过服用抗凝药物来减少血液凝结，从而降低卒中的风险。
常用的抗凝药物包括华法林、阿哌沙班和达比加群酯。
根据患者的具体情况，医生会选择合适的抗凝药物进行治疗。
2. 出血风险评估
为了制定个体化的抗凝治疗方案，医生需要评估患者的出血风险。
常用的评估工具包括HAS-BLED评分和Hemorr2hages评分。
2.1 HAS-BLED评分
HAS-BLED评分系统包括九个风险因素，如高血压、肝功能异常、肾功能异常等。
根据评分结果，医生可以判断患者出血的风险水平。
2.2 Hemorr2hages评分
Hemorr2hages评分系统考虑了患者是否接受抗凝治疗、年龄、肾功能、血红蛋白水平等因素。
根据评分结果，医生可以决定是否需要调整抗凝治疗方案。
3. 抗凝治疗的选择
根据患者的出血风险评估结果，医生可以制定个体化的抗凝治疗方案。
对于低出血风险的患者，通常会选择华法林或直接口服抗凝药物。
对于高出血风险的患者，可能会考虑其他替代治疗方法，如射频消融手术。
结论
心房颤动抗凝治疗及出血风险评估是保护患者免受卒中的重要手段。
通过评估患者的出血风险并制定个体化的治疗方案，可以最大限度地减少卒中的风险同时降低出血的风险。
> 注意：以上内容仅供参考，具体的治疗方案需在医生的指导下确定。
房颤的药物治疗进展
房颤的药物治疗进展【摘要】心房纤颤是临床最常见的恶性心律失常之一。
本通过阐述房颤的药物治疗3 个目标，并围绕这三个目标来合理使用药物，以期待彻底根除房颤并永久保持窦性心律是治疗心房纤颤的最佳追求目标。
心房纤颤（AF）是最常见的心律失常之一，多见于高血压、冠心病和风心病。
我国房颤的患病率约 0．8 ％，与国外的1 ％左右接近。
其中男性患病率约0．9 ％，女性患病率约0．7 ％；35岁以下人群房颤的患病率0. 1 ％，75岁以上3 ％，患病率随年龄增加显著增加，80岁以上患病率可高达7.5 ％【l】。
尽管非药物治疗房颤的方法及成功率取得了显著的进展，药物治疗仍然是大多数患者的主要治疗方法【2】，现对AF的药物治疗现状综述如下。
1.病因及分类【3】房颤的病因包括（1）器质性心脏病：风湿性心脏病（特别是二尖瓣病至少有 30 ％伴AF），冠心病（伴心力衰竭或急性心梗尤为多见），高心病，甲亢，慢性缩窄性心包炎，原发性心肌病，肺心病常可引起 A F。
（2）非器质性心脏病：急性感染（肺炎，脓毒血症等）肺及纵隔肿瘤，严重烧伤，急性胃肠炎，肾及胆绞痛，脑血管意外，动脉血栓栓塞，脏器梗死，低温麻醉，胸腔手术中及术后也可导致 AF。
心房纤颤可分为阵发性 AF：指不经治疗在 2～7天内甚至在 24 小时内自行恢复窦性心律的AF；持续性 AF：持续 7天以上，往往需要药物或电复律的 AF；永久性 A F：指慢性持续存在，多在 6个月以上，多数伴有心房或其他心腔扩大，药物或直流电不能复律的 A F。
2. 药物治疗房颤的药物治疗目标有 3 个：恢复并维持窦性心律、控制房颤的心室率和预防血栓栓塞并发症【4】。
2 ．1 恢复并维持窦律【5】药物复律适用于那些时间不超过半年、心房不大、无结构性心脏异常、触发因素已经去除的阵发性或持续性房颤。
转复药物包括 Ia 类、Ic 类和 III 类抗心律失常药，这些药物主要作用于心房，延长心房肌的动作电位时程和有效不应期。
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中国医学论坛报2014-07-02发表评论分享
心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，是卒中的独立危险因素。
房颤患者心房血流减慢，易产生涡流，凝血物质在左心耳聚集形成静脉样血栓，血栓脱落后随血流到脑部，形成缺血性卒中。
和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍，15%～20% 的卒中由房颤导致，而房颤患者卒中年发生率约为3%～4%。
房颤所致的卒中危害严重，其在1年内增加死亡率和致残率近1倍，复发风险更是增加 4.7 倍。
抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。
《2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识》、《2012年加拿大心血管学会房颤指南》、《2012 ESC 房颤管理指南》等均推荐房颤患者应该进行抗凝治疗。
一、我国房颤抗凝现状——不容乐观
调查数据显示，2004 年我国抗凝患者的比例仅为2.7%，超过1/3 的患者接受阿司匹林治疗，近60%的患者未接受任何抗栓治疗。
经过10年的努力，2013年CRAF研究结果显示，我国抗凝患者的比例达到了22%，抗凝治疗率虽然增加近6倍，但该结果仍不能令人满意。
GARFIELD研究中国亚组数据
GARFIELD研究为一项前瞻性伴部分回顾性多中心观察性注册研究，纳入19 个国家540 个医疗机构的10 614例新诊断的非瓣膜性房颤患者，其中中国地区共纳入805例患者。
中国亚组数据显示：CHADS2≥2分的患者超过50%，即至少超过一半的患者应进行抗凝治疗；CHA2DS2-VASc≥2分的患者接近80%，应接受抗凝治疗的患者比例更高，而中国中高危患者中不足1/3接受抗凝治疗，超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗，近1/5 的中高危房颤患者未接受任何抗凝治疗；与欧美国家相比，中国房颤患者抗凝治疗存在的另一个问题是：使用抗血小板治疗的患者比例不断增加。
CRAF 研究结果
CRAF 研究( 中国心房颤动登记研究) 是一项非干预性、多中心、横断面观察性登记研究。
纳入2012年2月～2012 年12月间全国27个省市的111家医院门诊就诊的成人确诊房颤患者进行注册登记，收集访视时及访视前6 个月内的抗凝治疗、INR 监测、血栓相关病史等信息。
数据显示，高危房颤患者仅1/5 接受抗凝治疗，近2/3接受抗血小板治
疗，近1/10 未接受任何抗栓治疗。
其中接受华法林抗凝治疗的患者INR 达标率低，仅占31.8%。
总体来看，我国房颤患者接受抗凝治疗的现状不够理想。
我国房颤患者抗凝治疗率低，尤其中高危患者的抗凝治疗严重不足，接受VKA治疗的患者INR达标率低，而接受抗血小板治疗率高。
二、我国房颤抗凝未来—任重道远
导致我国抗凝治疗率低的原因，主要是医生和患者的抗凝意识不足，担心出血风险，基层医院INR 监测不方便，还有华法林存在诸多局限性，抗血小板药物的错误使用等。
针对目前我国房颤患者抗凝不足的现状，改善抗凝治疗的措施包括：提高医生和患者的抗凝意识，普及INR 监测，使用NOACs。
（1）提高抗凝意识
房颤所致的卒中危害严重，具有很高的死亡率、致残率和复发率。
抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略，且各大指南均推荐房颤患者接受抗凝治疗。
我国中高危房颤患抗凝治疗率低，需要通过CHADS2 评分鉴别中高危患者，积极进行抗凝治疗。
因此结合我国抗凝现状，提高医生和患者的抗凝意识，明确抗凝的风险获益并使用CHADS2评分进行卒中风险分级，从而改善抗凝意识和患者对抗凝的认识。
（2）普及INR 监测
我国基层医院INR监测不方便，是导致房颤患者抗凝治疗不足的一大原因。
我国接受抗凝治疗的人群基数比较大，但应用POCT（point-of-care test，现场即时监测）监测INR 的人数很少。
应用POCT只需患者的一滴指血，即刻就能报告结果，操作方便、快速、准确，有利于抗凝的系统管理或自我管理，并能提高患者抗凝治疗的依从性、优效性和安全性。
所以，普及POCT是改善我国抗凝现状的一大措施。
（3）使用NOACs 替代华法林
2012 ESC指南抗凝治疗明确推荐，对于CHA2DS2-VASc≥1的非瓣膜性房颤患者，推荐进行口服抗凝药物治疗，并且优先推荐NOACs。
鉴于中国抗凝治疗率低的现状，《2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识》推荐使用CHADS2评分评估卒中风险，对于CHADS2 ≥ 1的非瓣膜性房颤患者，推荐进行口服抗凝药物治疗，随着NOACs 陆续在中国上市，为房颤患者卒中预防提供了新的选择。
在研究NOACs 与华法林对于房颤患者的疗效和安全性的几项研究(ROCKET AF、RE-LY、ARISTOTLE 等) 中，NOACs 的疗效和安全性相比于华法林均具有优势，而且在ROCKET AF 研究中利伐沙班的给药方式为一日一次，并纳入更多的高危患者，CHADS2评分平均值达到3.5，研究结果显示治疗期间利伐沙班较华法林显著降低卒中或全身性栓塞事件( 降低21%，P =0.02)，而大出血与临床相关非大出血
发生率相当，并显著降低颅内出血( 降低33%，P =0.02)、致死性出血( 降低50%，P =0.003) 及关键器官出血( 降低31%，P =0.007)。
在ROCKET AF 中国亚组中，纳入了超过80% 的既往卒中/TIA/ 全身性栓塞患者，结果显示中国亚组中利伐沙班的疗效依然不劣于华法林，且能显著降低颅内出血风险。
因此，对于房颤患者的治疗，NOACs 能很好替代华法林。
总结
房颤所致卒中危害严重，抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。
目前我国的抗凝治疗现状并不理想。
针对我国抗凝现状，需要采取积极措施，提高医生和患者的抗凝意识，并普及POCT 监测INR，并优先使用NOACs 等，从而改善我国的抗凝现状。
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关键词：胡大一房颤抗凝现状与未来。