居民肿瘤病例报告卡及相互表格

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居民肿瘤病例报告卡与相关表格

附件2：居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局________________县（区） ________ 乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号- 1 - / 8- 1 -- 2 - / 8- 2 -附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位____________________________________________ 20___年____月备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。

- 3 - / 8- 3 -附件4：xx县肿瘤发病登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月- 4 - / 8- 4 -附件5：xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月- 5 - / 8- 5 -附件6：xx县肿瘤病例随访表______镇（区）_______村居委（社区）_______组 ICD-10编码___________ICD-O-3_____________ 登记号_________病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 身份证号___________________患者姓名_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________常住户口地址__________________ 实际居住地址__________________家庭电话_________________ 联系电话_______________________联系人___________________________诊断（具体病灶部位）___________________________________________病理类型___________________________________________病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________确诊时期别T___N___M___ 0-I期 II期 III期 IV期无法判定确诊日期_____年___月____日诊断依据：1.临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理）9.不祥 0.死亡补发病报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日首次访视内容：首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查手术日期_______年____月____日有无转移： 1.无 2.有（转移部位：___________________________________________）6治疗方法：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗再次手术医院_____________________、_________________________、放疗医院 ______________________、______________________、化疗医院_______________________、_________________________、肿瘤家族史： 1.无 2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他生存期：____月) 指导内容： 1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊8.其他_________卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日撤消随访管理日期 ________年_______月_______日撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_________________户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日7治疗情况：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗；目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他；附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表8。

居民肿瘤病例报告材料卡及相关表格

附件2：居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局________________县（区）________ 乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号编号：有效期至：附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位____________________________________________ 20___年____月文案备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。

附件4：xx县肿瘤发病登记薄填报单位_______________________________________________20___年____月文案附件5：文案xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月文案文案附件6：xx县肿瘤病例随访表______镇（区）_______村居委（社区）_______组ICD-10编码___________ ICD-O-3_____________ 登记号_________病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 号___________________患者_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________常住户口地址__________________ 实际居住地址__________________ 家庭_________________ 联系_______________________ 联系人___________________________诊断（具体病灶部位）___________________________________________ 病理类型___________________________________________病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________ 确诊时期别T___N___M___ 0-I期II期III期IV期无法判定确诊日期_____年___月____日诊断依据：1.临床2.X线、超声波、窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理）4.生化、免疫5.细胞学、血片6.病理（继发）7.病理（原发）8.尸检（有病理）9.不祥0.死亡补发病报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日首次访视容：首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查手术日期_______年____月____日有无转移：1.无 2.有（转移部位：___________________________________________）治疗方法：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫 6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗再次手术医院_____________________、_________________________、放疗医院______________________、______________________、化疗医院_______________________、_________________________、肿瘤家族史：1.无2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）目前情况：1.稳定2.好转3.恶化4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院2.家中3.外地4.其他生存期：____月)指导容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院7.出诊8.其他_________卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日撤消随访管理日期________年_______月_______日撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡6.户口迁移7.其他_________________户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日随访记录：注：治疗情况：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫 6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗；目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；指导容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院7.出诊8.其他；附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表。

居民肿瘤病例报告卡

居民肿瘤病例报告卡
发病卡□死亡卡□填卡说明：1.填报病种：⑴所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；⑵所有中枢神经系统肿瘤（包括良性，其他部位良性肿瘤不必填报）；
2.如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写；
3.如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏；
4.“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚岁年龄减二岁，已过生日者为虚岁年龄减一岁，未满一岁者为0岁；
5.填写地址，请协助填明某区某街道某乡等，寄居亲友处或旅社等外埠病人须填写病人的居住户口地址；
6.填写具体职务时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等；
7.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。

肿瘤病例报告卡

病理号*
分级* 1.Ⅰ级高分化2.Ⅱ中分化3.Ⅲ级低分化4.Ⅳ级未分化，间变
5.T细胞6.B细胞7.无标记淋巴细胞8.NK自然杀伤细胞9.细胞类型未定
确诊时期别T N M 0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定
生化□、免疫□
4
不详
9
首次诊断日期*年月日
报告单位*□□□□□□
细胞学□、血片□
5
死亡
补发病
0
报告医师*
婚姻状况*
职业(具体到工种)*
工作单位
原诊断
户口地址*区(县)街道(乡)村
原诊断日期
诊断根据*：(在□内作“√”)
实际居住地址*区(县)街道(乡)村
(如与户口所在地不同者请填写)
临床
1
病理
(继发)
6
诊断(部位)*
X线□超声波□内窥镜□CT□
2
病理
(原发)
7
病理学类型*
(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)
附件3
雅安市居民肿瘤病例报告卡
行政区划代码：□□□□□□__________县（区）________乡(街道)
编号：
ICD-10编码：ICD－0编码：
门诊号身份证号码*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住院号
家庭电话*
更正诊断报告栏
患者姓名*性别*年龄*
出生年月*年月日
(原报告诊断有误时填写)
民族*
4.尽量完整、准确填写身份证号码、联系方式以便随访。
5.如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。
6.“年龄”为诊断日期与出生日期相减，计周岁；未满1岁者为0岁。
7.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。

肿瘤登记报告卡

________省__________市___________县（区）___________乡(街道)编号：居民肿瘤病例报告卡*身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□*出生日期年月日*姓名：*性别：☐0.未知的性别☐1.男性☐2.女性☐9.未说明的性别*民族*年龄学历：☐10.研究生☐20.大学本科☐30.大学专科☐40.中等职业教育☐60.普通高中☐70.初中☐80.小学☐90.其他*婚姻状况：☐10.未婚☐20.已婚（☐21.初婚☐22.再婚☐23.复婚）☐30.丧偶☐40.离婚☐90.未说明）职业(具体到工种)：☐1.党的机关、国家机关、群众团体和社会组织☐2.专业技术☐3.办事人员和有关人员☐4社会生产服务和生活服务人员☐5.农、林、牧、渔业生产及辅助人员☐6.生产制造及有关人员☐7.军人☐8.不便分类的其他从业人员工作单位更正诊断报告栏(原报告诊断有误时填写)原诊断原诊断病理原诊断日期*籍贯：省市区(县)街道(乡)病情是否已告知病人：.☐1.是☐2.否☐3.不详患者现状：☐10.生存☐20.死亡（死亡时间年月日）*联系方式1：*姓名*与患者关系*联系电话联系方式2：姓名与患者关系联系电话联系方式3：姓名与患者关系联系电话*发病时户口所在地详细地址省市区(县)街道(乡)发病时详细住址：*是否为多原发肿瘤：□0.单一肿瘤□1.多原发肿瘤成对器官时填写侧位：□1.左侧□2.右侧□3.双侧□9.不详*发病日期1：年月日发病日期2：年月日发病日期3：年月日*诊断依据：□1.临床□2.X线、CT、超声波、内窥镜等□3.探查性手术/尸检(无病理)□ 4.生化、免疫、肿瘤标记物□5.细胞学、血片□6.病理（继发）□7.病理（原发）□9不详□0.仅有死亡证明书*临床医生诊断1:肿瘤大小病理诊断1:临床TNM分期1:T N M病理TNM分期1:T N M临床分期1:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定临床医生诊断2肿瘤大小病理诊断2临床TNM分期2:T N M病理TNM分期2:T N M临床分期2:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定临床医生诊断3肿瘤大小病理诊断3临床TNM分期3:T N M病理TNM分期3:T N M临床分期3:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定（继发肿瘤请注明原发部位）血型：□A□B□O□AB□不详□Rh(1.□阴 2.□阳 3.□不详□4.未查)直系亲属是否有人患癌：□是□否□不详ICD-O-3编码1：*解剖学C*形态学M*行为*分级ICD-O-3编码2：解剖学C形态学M行为分级ICD-O-3编码3：解剖学C形态学M行为分级发病备注(患者发病信息在上页无法体现时请注明)：*报告医院*报告日期：年月日门诊号/就诊卡号住院号/病案号：*治疗情况：☐1.治疗☐0.未治疗☐9.不明*治疗项目（治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明治疗项目其他：*报告医师：随访信息*随访日期：年月日*生存状态：☐10.存活☐20.死亡☐30.失访（☐31.拒访☐32.搬迁☐33.失联☐34.查无此人☐39.其他原因（请注明））其他原因失访：*首次治疗情况：□1.治疗□0.未治疗□9.不明*首次治疗医院（1.治疗时填写）：首次治疗项目（1治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明首次治疗项目其他：首次治疗门诊号/就诊卡号（1.治疗时填写）：首次治疗病案号/病例号/住院号（1.治疗时填写）：随访医生：随访备注（随访问过程中无法体现在以上字段中请注明）：*最后接触时间：年月日*确认肿瘤（随访时再次确认登记为肿瘤病例的是否是肿瘤）：□1.确认均为肿瘤□2.发现确认非肿瘤*死亡日期：年月日*死亡原因：根本死因编码（ICD-10）：*死亡原因分类：□1.肿瘤□2.非肿瘤□9.不详*死亡地点：□1.医疗卫生机构□2.来院途中□3.家中□4.养老服务机构□9.其他场所□0.不详填表说明1.医师填表前请仔细阅读填表说明，表中能收集到的信息均应填写，带星标的为必填项（发病病例的死亡信息必填项不填，死亡病例必填项需填写完整）。

居民肿瘤病例报告卡

居民肿瘤病例报告卡发病卡□ 死亡卡□旗（县、区）行政区划代码□□□□□□ 表号:hlbe001制表机关：呼伦贝尔市卫生局＿＿＿＿＿＿＿旗（县、区）＿＿＿＿＿＿乡（街道）批准机关：呼伦贝尔市统计局批准文号：呼统制[2009] 1号有效期至：2020年5月1日编号：＿＿＿＿＿＿＿ ICD-10 编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ICD-O-3编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿门诊号：＿＿＿＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿＿＿身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□患者姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿性别：男 □ 女 □实足年龄：＿＿岁出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日民族：＿＿＿婚姻状况：未婚已婚丧偶离婚不详职业（具体到工种）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿文化程度：文盲或半文盲小学中学大学不详联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿户口地址：＿＿＿＿＿＿旗（县、区）＿＿＿＿＿乡（街道）＿＿＿＿＿＿＿＿村（居委会）实际居住地址：＿＿＿＿＿旗（县、区）＿＿＿＿＿＿＿乡（街道）＿＿＿＿＿村（居委会）（如与户口所在地不同者请填写）诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病理学类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病理号：（如果是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）确诊时期别：T ＿ N ＿ M ＿临床分期： 0-Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期无法判定首次诊断日期：＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日诊断单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿报告单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿报告医师：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿报告日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿日死亡日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿日死亡原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿更正诊断报告栏（原报告诊断有误时填写）原诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿原诊断日期＿＿＿＿＿＿＿＿诊断根据：（在□内作√）临床 □ 1 病理 □ （继发） 6 X 线 □ 超声波□ 内窥镜□ CT □2 病理 □ （原发）7 手术 □ 尸检 □（无病理） 3 尸检 □（有病理） 8 生化 □ 免疫 □ 4 不详 □ 9 细胞学□ 血片 □ 5 死亡补发病 □。

肿瘤病例报告新卡

填卡说明
1. 填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。
2. 报卡种类：又新发生另外一种组织学类型的恶性肿瘤或者中枢系统良性肿瘤勾 3 并填原卡号。如发现过去已发出的报告需要更正时勾 2 并填写原卡号，按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。
3. 必填项目：报卡种类、姓名、性别、出生日期、职业、户口地址、实住地、肿瘤部位、首次诊断日期、肿瘤诊断单位、诊断依据、治疗情况、报告单位、报告医师、报告日期；若死亡则另必填死亡日期、死亡地点、根本及其他死因，根本死因不详的填写不详，无其他死因的填写无，其中根本、其他死因由各单位死因网报人员填写并签名确认，其他内容均由报卡医师填写。诊断单位若有多个则依据最高一级确诊为该肿瘤的单位，并请注明诊断单位名称，不明确诊断单位名称时填写不详；首次诊断时间依据第一次诊断为该肿瘤的具体时间。 4.有则填：身份证号、门诊号、住院号、确诊时期别。 5.“年龄”在初次诊断时未过生日者为虚年龄减 2 岁，已过生日者为虚年龄减 1 岁；未满 1 岁者为 0 岁。 6.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。 7.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型，表明分化程度及细胞类型，如高分化鳞状细胞癌。 8.婚姻状况：未婚，已婚，同居，离婚，丧偶，不详。 9.疾病诊断名称：A 行填原发肿瘤，原发肿瘤是否发生转移的情况在 B 行后写明无/不
详/直接列出被转移的组织脏器（如脑、骨、肝脏）即可；有部位发生肿瘤转移必写 A 行的原发肿瘤，但除外个别原发部位不清但已确定是转移性恶性肿瘤的在 A 行后需写明不详，同时 B 行肿瘤名称中一定写明是转移性（如转移性 xx 淋巴结恶性肿瘤）；C 行填原发/转移部位不确定的肿瘤，如 xx 淋巴结恶性肿瘤（写在本行的疾病意味着原/继发部位不确定）。 10.死亡地点：、医院病房、急诊室、家中、④、赴医院途中、⑤、外地及其他、 ⑥、不详。可直接填写相应番号。 11.诊断依据 2 中若属未列出的其他检查，请在其他后写明准确的检查名称。诊断依据 4 中生化免疫包括特异于肿瘤部位的生化、免疫学标记物。诊断依据 5 中细胞学指对取自原发或继发部位细胞的检查，包括用内镜或针抽吸的液体（脱落细胞学检查如胸、腹水等体液癌细胞检查）、宫颈液基脱落细胞学检查等；血片指外周血涂片。骨髓活组织检查归入病理检查。诊断依据为非病理诊断时可多选。诊断依据 1、2、4 属于非显微镜的检查，5、6、7 属于显微镜的检查。 12.治疗情况可以多选。 13.报卡次数：首次报卡必填一张；若首次报卡时已死亡则只填报一张（同时勾 1 和 4）；发病时已经报卡则死亡时必须再填报一张肿瘤死亡报卡，同时填写一张死亡证明书进行死因监测报告；若以后有新发生多原发肿瘤或者更正诊断每发生一次填报一次。

病例报告表(肿瘤案例)

病例报告表姓名：性别：□男□女年龄：岁基础疾病：恶性实体肿瘤病史：月，类型为：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期肿瘤并发症：疼痛：□无□有出血：□无□有发热：□无□有窒息：□无□有感染：□无□有积液：□无□有弥散性血管内凝血：□无□有用法用量：负离子氧气机30分钟/次，3次/天；开始时间：年月日，共治疗天；合并用药方案：药物名称①：，剂量：；药物名称②：，剂量：；药物名称③：，剂量：；药物名称④：，剂量：；1. 瘤体大小治前和治疗后1个月、2个月CT 、B 超复查，目标病灶的评价如下。

CR ：所有目标病灶消失。

PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。

PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。

SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR 或有增加但未达PD 。

2.体重变化**：每周检测记录1次。

除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。

好转：体重增加>2kg ，并维持4周以上。

稳定：体重增加或减少≤2kg 。

进展：体重减少>2kg ，持续4周以上。

3. 综合症状***：每周记录1次。

以体力状况、疼痛和食欲状况评分为评价内容，根据患者主诉，由患者本人综合评定为好转（3项指标中有2项好转，1项稳定，或3项好转，并维持4周以上）、稳定（3项指标中有1项好转，2项稳定；或2项好转，一项恶化，并维持4 周以上）、恶化（3项指标中有2项恶化，一项稳定，或3项恶化，并维持4周以上）。

综合症状评分指标：（1）体力状况：依据主诉程度，未发病时患者自身体力情况为正常，为0 级；轻度乏力，体力情况为正常情况的1/2 到3/4，为Ⅰ级；中度乏力，体力情况为正常情况的1/4 到1/2，为Ⅱ级；重度乏力，体力情况为正常情况的1/ 4 以下，为Ⅲ级。

好转：体力变化减轻≥ 1 个等级并维持四周以上。

稳定：体力变化基本不变并持续4 周以上；进展：体力变化增加≥ 1 个等级并持续4 周以上。

（2）食欲变化：依据主诉程度，未发病时患者一日食量为正常，为0 级；食量轻度下降，为正常食量的1/ 2到3/4，为Ⅰ级；食量中度下降，为正常食量的1/4 到1/2，为Ⅱ级；食量严重下降，为正常食量的1/4 以下，为Ⅲ级。

病例报告表(肿瘤案例)

CR ：所有目标病灶消失。

PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。

PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。

SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR 或有增加但未达PD 。

2.体重变化**：每周检测记录1次。

除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。

好转：体重增加>2kg ，并维持4周以上。

稳定：体重增加或减少≤2kg 。

进展：体重减少>2kg ，持续4周以上。

3. 综合症状***：每周记录1次。

好转：体力变化减轻≥ 1 个等级并维持四周以上。

稳定：体力变化基本不变并持续4 周以上；进展：体力变化增加≥ 1 个等级并持续4 周以上。

居民肿瘤病例报告卡

（如与户口所在地不同者请填写）
村（居委会）
诊断（部位）：＿＿＿＿＿
病理学类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病理号：
（如果是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）
诊断根据：（在□内作√）临床 □ 1 病理 □ 6 （继发） X线 □ 超声波□ 内窥镜□ CT □ 2 病理 □ （原发） 7
确诊时期别：T＿ N＿ M＿临床分期：0-Ⅰ期 Ⅱ期首次诊断日期：年月日诊断单位：报告单位：报告医师：报告日期：年月日死亡日期：年月日死亡原因： Ⅲ期 Ⅳ期无法判定
□女□
更正诊断报告栏（原报告诊断有误时填写）原诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿原诊断日期＿＿＿＿＿＿＿＿
出生日期：
民族：＿婚姻状况：未婚□ 已婚□丧偶□ 离婚□ 不详□ 职业（具体到工种）：农民文化程度：文盲或半文盲□小学□中学□大学□不详□ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿户口地址：白河县（县、区）西营镇乡（街道）村（居委会）实际居住地址：白河县（县、区）西营镇乡（街道）
居民肿瘤病例报告卡
报告单位：西营中心卫生院报卡类别：1.发病卡□ 2.死亡卡□ 3.死亡补充发病卡□
编号：＿＿＿＿＿＿＿门诊号：＿＿＿＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿＿＿身份证号：患者姓名：性别：男实足年龄：岁
ICD-10 编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ICD-O-3 编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
手术 □ 3 尸检 □ （无病理）生化免疫

尸检 □ 8 （有病理）不详死亡补发病 □
□ □
4 5
□ 9
0
细胞学□ 血片 □

肿瘤病例报告卡

肿瘤病例报告卡病例概述•患者姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：X•住院号：XXXXXX•入院日期：XXXX年XX月XX日•主诉：XXXXXXX病史•既往病史：无•个人史：无•家族史：无临床表现•主要症状：XXXXX•体格检查：XXXXXX辅助检查•血常规：–白细胞计数：XX–红细胞计数：XX–血小板计数：XX–其他：XXXXX•肿瘤标志物检查：–CA-125：XX–CA19-9：XX–CEA：XX•影像学检查：–CT扫描：XXXXX–MRI：XXXXX–PET-CT：XXXXX•病理学检查：–术前病理：XXXXX–术后病理：XXXXX诊断•临床诊断：XXXXXX•病理诊断：XXXXXX治疗方案•手术治疗：XXXXX•化疗方案：XXXXX•放疗方案：XXXXX•其他辅助治疗：XXXXX随访情况•随访日期：XXXX年XX月XX日•随访内容：XXXXX•随访结果：XXXXX结果与讨论•本病例中，患者主要症状为XXXXXX，经血常规、肿瘤标志物检查、影像学检查和病理学检查等多项辅助检查，最终确诊为XXXXX。

•患者在治疗过程中接受了手术治疗、化疗和放疗等多种治疗方案，并在随访期间进行了病情观察和调整治疗方案。

•最终，患者的病情得到了控制，并在随访中没有出现明显的复发或转移情况。

•本病例对于与肿瘤相关的临床表现、辅助检查、诊断和治疗方案等方面提供了可供参考的数据和经验。

结论•综上所述，本病例报告卡详细介绍了一例患者的肿瘤病情、辅助检查、诊断、治疗和随访情况。

通过系统的治疗和定期的随访，患者的病情得到有效控制，并证明了该种治疗方案的有效性和可行性。

该病例对于深入研究肿瘤的临床表现、辅助检查和治疗方案等方面具有重要的参考价值。

肿瘤病例报告卡

4.“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚Байду номын сангаас龄减二岁；已过生日者为虚岁减一岁；未满一岁者为0岁。
5.户籍地址填写尽可能详细。无详细户籍地址的病例，按照现住址报告。
6.填写职业时须注明工种类别，不能只写工人或干部。
7．如果做过病理学检查，请在“诊断”空格中填写病理学类型。
肿瘤病例报告卡
区县***编号ICD编码ICD-O
肿瘤病例报告卡
门诊号身份证号码
住院号家庭电话
更正诊断报告栏
（原报告诊断有误时填写）
原诊断：
原诊断日期：年月日
患者姓名性别
出生年月年月日民族
职业（工种）
工作单位
常住户籍地址区/县街道/乡镇
居委/村门号/社
实际居住地址（与户口不一致者填写）区/县街道/乡镇
首次诊断日期年月日报告单位
报告医师报告日期年月日
死亡日期年月日死亡原因
填卡说明：
1.填报病种：（1）所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）所有中枢神经系统肿瘤（包括神经系统良性肿瘤，其他部位良性肿瘤不必填报）。
2.如同时有门诊号及住院号，两栏都要填写。
3.如发现过去已报告的卡片需要更正（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。
居委/村门号/社
诊断依据：在序号上打“√”
1.临床6.病理（继发）
2.X线、CT、超声、内窥镜7.病理（原发）
3.手术、尸检（无病理）8.尸检（有病理）
4.生化、免疫9.不详
5.细胞学、血片0.死亡补发病
诊断（部位）
病理学类型
（如是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位）
病理号

居民肿瘤病例报告卡

（如果是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）
诊断根据：（在□内作√）临床 □ 1 病理 □ 6 （继发） X线 □ 超声波□ 内窥镜□ CT □ 2 病理 □ （原发） 7
确诊时期别：T＿ N＿ M＿临床分期：0-Ⅰ期首次诊断日期：诊断单位：报告单位：报告医师：报告日期：死亡日期：死亡原因：年年月月日日 Ⅱ期年月 Ⅲ期日 Ⅳ期无法判定
居民肿瘤病例报告卡
报告单位：报卡类别：1.发病卡□ 2.死亡卡□ 3.死亡补充发病卡□
编号：
ICD-10 编码： ICD-O-3 编码：
门诊号：身份证号：患者姓名：性别：男 □ 女□ 年龄：工作单位：联系人姓名：户口地址：实际居住地址：诊断（部位）：病理学类型：病理号：岁民族：
住院号：
更正诊断报告栏（原报告诊断有误时填写）原诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿原诊断日期＿＿＿＿＿＿＿＿
出生日期：
年
月
日
婚姻状况：未婚□ 已婚□丧偶□ 离婚□ 不详□ 职业（具体到工种）：关系：（县、区）（县、区）联系电话：（街道）（街道）村（居委会）村（居委会）
（如与户口所在地不同者请填写） Nhomakorabea手术 □ 3 尸检 □ （无病理）生化免疫
尸检 □ 8 （有病理）不详死亡补发病 □
□ □
4 5
□ 9
0
细胞学□ 血片 □

江西省居民肿瘤病例报告卡

填卡说明：
1 卡片编号、ICD－10和ICD-O 编码由疾控人员填写
2 如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。

3 如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。

4 “实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁，已过生日者为虚年龄减一岁；未满一岁者为0岁
5 填写地址：请填明某区某街道某乡等；寄居亲友处请填写病人的居住户口地址。

6 填写具体职务时须注有单位性质和工种类型，不能只写工人或干部等。

7 诊断一项如做过病理学检查者请填明病理学类型。

江西省疾病预防控制中心印制。

肿瘤报告卡

三、如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。
四、如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。
五、“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁，已过生日者为虚年龄减一岁；未满一岁者为0岁。
六、填写地址，请协助填明某区某街道某乡等；寄居亲友处或旅行社等外埠病人须填写病人的居住户口地址。
七、填写职业时须注明工种类别，不能只写工人或干部等。
八、诊断依据一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。
门诊号ICD-O-3编码□□□□□□□□□□
住院号□□□□□□□□身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
患者姓名性别实足年龄岁
出生日期年月日民族
职业具体工种
工作单位
户口详细地址市、县区、乡街道、村、门牌号
联系人联系电话
肿瘤部位亚部位
（如是续发性肿瘤请尽可能注明原发部位）
病理学类型分级
确诊时期别TNM诊断日期_____年_____月_____日
报告单位报告医师__________报告日期_____年_____月_____日
死亡日期_____年_____月_____日死亡原因
填卡说明
一、填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）所有中枢神经系统肿瘤（包括良性，其他部位良性肿瘤不必填报）。
二、编号共八位，前四位为发病的年份，后四位为顺序编号。
icd编码居民肿瘤病例报告卡icdo3编码门诊号身份证住院号患者姓名性别实足年龄民族职业工作单位正式户口详细地址区县街道乡病理学类型原发部位如果是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位tnm分期报告单位报告医师报告日期死亡原因填卡说明1
附表1：河北省居民肿瘤病例报告卡

医院肿瘤病例报告卡

居民肿瘤病例报告卡
解剖学编码编号
形态学编码门诊号住院号
患者姓名身份证号
性别出生日报告诊断有误时填写）
原诊断：
原诊断日期：
工作单位职业（具体工种）
现住址区（县）街道（乡）
户籍地址区（县）街道（乡）
诊断依据：在选择数字上划√
1.临床5.病理（原发）
2.X线、CT、超声、内窥镜等6.病理（继发）
9.多部位原发同一患者先后出现两处原发癌，则两处都要分别填报，转移性癌填报注明原发部位。
10.如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。
11.如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。
3.实足年龄即诊断时的年龄，肿瘤确诊日期减去出生日期。
4.婚姻状况分为未婚、同居、离婚、丧偶、不详。、
5.工作单位详细填写患病时所在工作单位名称。
6.诊断完整填写恶性肿瘤的部位和分部位，若是继发则尽可能注明原发部位。
7.病理学类型如诊断依据为病理，必须填写病理学类型。分类方法可参照国际分类标准，见国际肿瘤分类（ICD-0-3）。
8.分级如有病理学类型应尽可能填写分级。参照国际分类标准，见肿瘤生物学性质和肿瘤细胞学分化程度编码（ICD-0-3）。（1）I级高分化；（2）II级中分化；（3）III级低分化；（4）IV级未分化，间变；（5）T细胞；（6）B细胞；（7）无标记淋巴细胞；（8）NK自然杀伤细胞；（9）细胞类型未确定。
3.手术、尸检7.死亡补发病
4.生化、免疫、肿瘤标志物8.不详
联系电话
诊断日期年月日
诊断
病理学类型
（如是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位）
分级分期（）TNM