最新 居民肿瘤病例报告卡

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居民肿瘤病例报告卡

诊断依据:(在)□内打√

发病卡□死亡卡□编号:

制表机关:疾控中心门诊号:住院号:

患者姓名:性别:男□女□身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□实际年龄:岁/或出生日期:年月日民族:婚姻状况:□未婚□已婚□丧偶□离婚□不详职业(具体到工种)文化程度:□文盲或半文盲□小学□中学□大学及以上□不详联系电话:(或家人联系电话)工作单位:

户口地址:白银区乡(街道)村(居委会)组

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