居民肿瘤病例报告卡与相关表格
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附件2：
居民肿瘤病例报告卡
表号：CRC01
制表机关：卫生部
行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局
________________县（区） ________ 乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号
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附件3：
XX县肿瘤登记月报表
填报单位____________________________________________ 20___年____月
备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。
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附件4：
xx县肿瘤发病登记薄
填报单位_______________________________________________ 20___年____月
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附件5：
xx县肿瘤死亡登记薄
填报单位_______________________________________________ 20___年____月
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附件6：
xx县肿瘤病例随访表
______镇（区）_______村居委（社区）_______组 ICD-10编码___________
ICD-O-3_____________ 登记号_________
病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详
门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 身份证号___________________
患者姓名_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年
______月_______日
籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________
常住户口地址__________________ 实际居住地址
__________________
家庭电话_________________ 联系电话_______________________
联系人___________________________
诊断（具体病灶部位）___________________________________________
病理类型___________________________________________
病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________
确诊时期别T___N___M___ 0-I期 II期 III期 IV期无法判定确诊日期
_____年___月____日
诊断依据：1.临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.
生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理）
9.不祥 0.死亡补发病
报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日
首次访视内容：
首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______
日
首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查
手术日期_______年____月____日
有无转移： 1.无 2.有（转移部位：
___________________________________________）
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治疗方法：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗
再次手术医院_____________________、_________________________、
放疗医院 ______________________、______________________、
化疗医院_______________________、_________________________、
肿瘤家族史： 1.无 2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）
目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他生存期：____月) 指导内容： 1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊8.其他_________
卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日
撤消随访管理日期 ________年_______月_______日
撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_________________
户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日
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治疗情况：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗；
目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；
指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.
住院 7.出诊 8.其他；
附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表
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