骨折论文

闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折

作者：施斌锋，柯贤明作者单位：福建省沙县医院骨科，福建沙县365500

【关键词】闭合复位皮克氏针固定儿童肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折为儿童常见骨折，占儿童肘部骨折的30％～40％［1］，多发生于10 岁以下儿童，由于常合并神经、血管损伤，如处理不当，易发生关节功能障碍、肘内翻畸形及缺血性挛缩等，将给患儿留下严重的后遗症。我科于2004年5月以来，选择性地对30 例儿童肱骨髁上骨折采用闭合复位经皮克氏针交叉固定的方法治疗，经随访效果良好，现将治疗情况总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组30 例，男19 例，女11 例；年龄1～13 岁，平均6.0 岁。均为闭合新鲜骨折，按Gartland分型［2］，Ⅱ型6 例，Ⅲ型24 例。术前有尺神经损伤2 例，无血管损伤者。受伤后开始治疗时间平均4.8 h，其中6 例就诊前有手法复位治疗史。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备采用臂丛神经阻滞麻醉或氯胺酮麻醉，患儿取仰卧位，常规消毒、铺巾，手术在C型臂X线机监测下进行。

1.2.2 复位首先牵引复位，保持患肢肘屈50°前臂中立位，沿着患肢上臂的纵轴方向进行牵引，矫正重叠短缩移位和成角移位，然后在牵引下矫正尺偏或桡偏移位，最后矫正前后移位，在C型臂X线机辅助下尽量达到解剖复位。复位后“8”字绷带固定肘关节于屈曲120°位，助手维持前臂旋前位，以确保复位后骨折位置不变。

1.2.3 固定根据病情可选择三种固定方式，即经内外侧克氏针交叉固定法、经外侧克氏针交叉固定法和3枚克氏针固定法。根据年龄选用1.5 mm或2.0 mm的克氏针，一般8 岁以上的可用2.0 mm克氏针。具体方法是：选择肱骨外髁作为进针点，克氏针经皮刺入直达骨膜下，在肱骨干的矢状面上成角30°～40°以及冠状面上向后成角10°方向缓慢钻入，针尖穿透肱骨近端内侧骨皮质即停止进针，同法在肱骨内上髁处向外钻入另1枚克氏针交叉固定。若2枚克氏针均从外侧进针，应注意尽量使两枚克氏针不在同一平面上，使之呈交叉状态。若骨折粉碎严重极不稳定，可在内外侧交叉穿针的基础上，整合外侧交叉固定法，即内侧1枚克氏针，外侧2枚克氏针。C型臂X线透视证实正位及侧位骨折位置良好且克氏针均在骨质内，将克氏针尾端剪断，折弯90°，针尾留置于皮外约0.5 cm左右，敷料包扎。术后石膏托肘关节功能位固定3周，石膏拆除后开始进行功能锻炼，术后4～6周拔除克氏针。

2 结果

平均住院5 d(3～7 d)。本组30 例患儿全部获得随访，随访1～24个月，平均12个月。骨折全部愈合，愈合时间6～8周，无一例发生感染，无一例出现Volkmann缺血性挛缩。2 例术后出现尺神经麻痹，加上术前尺神经损伤2 例，4 例神经损伤患儿1～8周完全恢复，无骨化性肌炎及骨骺早闭。

根据Flynn临床功能评定标准［3，4］对患肘关节功能进行评价，优22 例：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在0°～5°；良5 例：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在5°～10°；可2 例：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在10°～15°；差1 例：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能大于15°。优良率为90.0％。

3 讨论

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，而肘内翻是肱骨髁上骨折中最多见的后期并发症，也是评判治疗效果的主要依据，大多数作者的研究均表明复位不良是产生肘内翻畸形的重要因素。治疗方法主要有手法整复石膏外固定、尺骨鹰嘴骨牵引、闭合复位经皮交叉克氏针内固定和手术切开复位等。Gartland Ⅰ型骨折是一种无移位的骨折，采用石膏外固定通常能获得很满意的结果。Ⅱ型骨折有移位但有连续的后侧皮质，对于这类骨折应尽可能选用手法整复加石膏外固定，但是对于以下这些情况应首先考虑手术：a)肘部肿胀严重；b)经反复多次手法复位位置仍欠佳；c)开放性骨折；d)合并血管、神经损伤；e)陈旧性骨折。Ⅲ型骨折完全移位，两骨折端之间无任何接触，复位非常困难，即使复位也非常不稳定，对于这类骨折应首先选择手术治疗。

手术时机应越早越好，以减少患肘肿胀对闭合复位的影响，手术应在C型臂X线机监测下进行。固定方式有内外侧克氏针交叉固定、单纯外侧克氏针交叉固定和3枚克氏针固定法三种。内外侧穿针可获得更佳的稳定性，单独使用外侧穿针有利于避免损伤位于内侧缘的尺神经，但是只要仔细操作，尺神经损伤是可以避免的。取内上髁稍偏前的位置入针，将内侧皮肤向下向远侧推，左手拇指按住肱骨内上髁，克氏针紧贴拇指前方进针，对于肥胖或肿胀明显的尽量采用外侧克氏针交叉固定；3枚克氏针固定能使粉碎严重的骨折获得较好的稳定性。穿入的克氏针必须穿透对侧骨皮质，避免克氏针松动、向外滑脱，克氏针的交叉点应在骨折线之上才能达到牢固的固定。手术者需配合默契，避免反复复位，避免反复透视。另外术后的功能锻炼非常重要，髁上骨折发生于干骺端，愈合速度快，所以可以早期开始活动，术后3周即可鼓励患者作主动伸屈功能锻炼，若等骨痂生长后才开始锻炼则为时已晚。

随着时代的变化和人们需求的不断改变，繁重的学业压力不允许患儿长时间住院治疗，有效的治疗方式能迅速恢复患儿的正常生活和学习。对儿童肱骨髁上骨折有选择性地行闭合复位经皮克氏针交叉固定有着诸多优点：a)麻醉下整复减少痛苦，对患儿损伤小；b)方法简单、易于操作；c)固定相对牢靠，有利于术后早期功能锻炼，促进肘关节功能恢复；d)有效地减少了肘内翻畸形及缺血性挛缩等并发症；e)住院时间短，疗效可靠。此种治疗方法已经成为移位的肱骨髁上骨折的首选方法，值得推广。

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【参考文献】

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2005：421. ［2］Gartland JJ.Management of supracodylar fracture of the humerusin children［J］.Surg Gynecd