脑卒中社区管理 ABC

脑卒中社区管理ABC2007年10月10日如何诊治和管理脑卒中患者脑卒中是目前全球第二大致死原因，也是引起人类残疾最主要的原因。

社区的防控是脑卒中防治中非常重要的一环。

几年之前，世界卫生组织发起了一个很大的社区活动——“阶梯工程”，目的是通过社区登记的方式，减少包括脑卒中在内的所有心脑血管疾病对人类的危害。

在脑卒中的防控中，由于二级预防做得不好，复发病例比比皆是。

中国是全世界脑卒中复发率最高的国家之一，比较2006 年中国的CAS 研究和加拿大国家数据库登记研究结果，中国和加拿大在急性脑卒中患者危险因素方面大致是一样的。

但是在中国急诊室的所有脑卒中患者中，有41.9%是既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史，也就是复发病例，而同期加拿大的复发病例是20%，中国的复发病例比加拿大的复发病例多了一倍还要多，说明我们的二级预防做得不好。

二级预防做得不好，大医院要承担主要责任，但很多是社区医生的责任。

患者出院之后应进行二级防控，但目前没有人去关注它。

为了更好地理解社区医生承担的责任，首先应了解整个脑卒中医疗环节(见下图)。

从图中可以看出：1.脑卒中整个防控体系的医疗环节首先来自于社区，社区要筛选出脑卒中的高危人群，高危人群筛查出后才能做一级预防，也就是说，脑卒中防控的第一步由社区医生承担。

2.社区医生筛选出危险因素之后开始进行脑卒中一级预防，当一级预防失败之后，需要社区医生在现场识别脑卒中，同时现场的处理和快速转运，由社区医生承担主要角色。

3.如果这时患者病情重，社区医生会很快帮助急救中心转运到大医院，进入大医院的绿色通道，进入脑卒中中心进行急性治疗。

4.在急诊室紧急治疗之后会进入脑卒中单元，也就是住院进行管理。

5.患者病情平稳，回到门诊或者是进入社区进行二级预防。

由以上可知，社区医生在整个环节中，承担了最起始和最后二级预防的环节。

脑卒中生存链的七个 D脑卒中的急性期治疗是提高脑卒中患者存活率的必要条件。

而脑卒中的急性期治疗涉及脑卒中的现场识别、呼叫急救系统、患者转运及到达有治疗脑卒中的中心医院后的临床检查、决策及用药等。

在这一连续的过程中，社区医生在前期阶段有不可替代的作用。

社区医生处理得当，将为后续治疗创造一个良好条件。

反之，将严重影响到大医院后的抢救和治疗效果。

现场识别是社区医生在脑卒中急性期承担的第一项任务，社区医生应了解脑卒中常见症状。

识别之后，呼叫120，急救中心到达现场进行简单识别和处理后，和社区医生一起把病人转移到大医院。

社区医生的主要任务是快速识别和转运，现场不要停留太长时间，大多数脑卒中病人在社区医院是不可能完成急性期治疗的。

早期的时间是关键，社区医生的主要任务不是治疗，而是识别和转运(见下图)。

为了理解识别和转运的重要性，我们用这一张七个 D 的图来表示脑卒中早期的救治七个环节，由七个环节构成了脑卒中病人早期的生存链(见下表)。

提示：每一个链条都是患者生命所系的链条，每一个链条的中断或者断裂都意味着病人生命的断裂。

这七个链条中是英文的七个 D 的字母打头的单词。

第一个D，发现患者(Detection)，现场的人如果有脑卒中症状要识别什么是脑卒中，之后再去呼叫120。

第二个 D 是派遣(Dispatch)，派遣救护车到现场，去转运患者。

第三个 D 是快速转运(Delivery)，转运到有资质的医院。

第四个 D 是医院的门口(Door)，就是到达一个合适的门口，而不要随意转院。

你住在北京，比如在阜成门，患者被送到阜外医院，阜外医院的大夫做完CT 告诉你，医院没有神经科你还得转到别的医院，从而延误了急性期治疗，这是因为没有转到合适的医院。

第五个 D 是收集资料(Date)。

第六个 D 就是治疗决策(Decision)。

第七个 D 是用药(Drug)。

在七个 D 中，第一个 D 的启动非常关键，这个 D 的启动，主要角色是社区医生。

从这七个 D 中，可以看出脑卒中急性期的医疗，呼吁的是一个多学科的团队工作，社区医生是整个团队中非常重要的一个环节。

如果团队工作做得不好，大医院需要的信息社区医生不能提供，或者是社区医生需要了解的东西大医院没有给做教育。

这种团队工作效率就不会高，造成脑卒中急性期治疗出现问题。

病人出院后，社区医生管什么?1.健康管理：健康管理中非常重要的环节是患者出院之后，做健康干预。

目前虽然大的医院脑卒中单元里有健康教育，但是几周的健康教育是不够的，出院后的健康教育是社区教育中非常重要的一部分。

2.健康教育：健康教育可改善二级预防现状。

社区医生应承担的预防任务脑卒中预防的三个级别：第一个级别，对整个人群行健康促进，例如，某社区有一万多人患高血压病，脑卒中患者约3270 名，除了这些患者之外，对所有普通人群的健康促进、健康宣教是脑卒中预防的第一级别，这是社区医院十分重要的任务，其靶向是面对整个人群的。

第二个级别，如果患者有高危因素，比如上述社区里一万多名高血压患者，对他们进行脑卒中预防，也叫一级预防，一级预防要给患者吃药。

第三个级别，针对的是已经发病的脑卒中患者，为了预防复发，这是二级预防。

对社区医生来说，在整个三级预防中，都要承担非常重要的任务。

尤其是二级预防中，要通过健康教育去缩短循证医学指南和实践之间的距离，主要措施就是开展健康教育。

脑卒中健康教育的三个环节第一，先让患者知道。

第二，让他相信。

第三，让他行动。

上述三个环节并不平行，比如针对抽烟，一个数据显示，中国男性医生一半以上抽烟，医生肯定知道抽烟的害处，学习过肺解剖和动脉解剖，肯定也相信吸烟的害处，但是行动吗?很多人不行动，或是在病重之后才行动。

所以，“知、信、行”之间有相当的距离，距离缩短需要健康教育。

在脑卒中的整个预防中，尤其在社区防控中，要注意避免的一个偏向就是避免虚假的循证医学或者是虚假的宣传诱导。

困扰脑卒中健康教育的因素第一个干扰的因素是对医生或者患者的教育不足，这是因为我们整个健康教育做得不够。

第二个是医疗保险制度，很多循证医学指南的用药，健康保险用药未包含在内，这是中国健康教育滞后的一个关键的因素。

第三个来自于保健品，很多门诊的患者，你跟他说拜新同好，他非要改，改他认为的偏方，或者是他女儿从美国带来的保健品，什么“油”或者是什么“参”的，来代替这些药。

保健品在中国造成的影响可能比其他国家要大得多。

社区医生在开展健康教育时，一定要教育患者去识别虚假广告，辨别那些虚假的宣传。

现场互动3 个动作和3 个须知问现场识别和现场处理中社区医生应该注意什么?答第一个应该学会识别什么是脑卒中，了解什么样的症状提示患者可能患脑卒中。

脑卒中综合征偏瘫眼球震颤、眩晕感觉丧失(如视野缺损) 吞咽困难、构音不良复视呕吐失语Horner 氏征共济失调意识障碍头痛意识障碍说明：现场的识别方式就是 3 个动作，每一个识别只需要 2 分钟的时间。

动作1：让患者微笑一下。

如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。

动作2：让患者双手平举保持10 秒钟，如果10 秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。

动作3：让患者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。

如果说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。

出现面瘫、肢体障碍或语言障碍任何一个都意味着是脑卒中，这是现场识别最简单的一个方式。

现场识别之后，最重要的一个任务是保持生命体征平稳，在救护车来之前，所有生命体征的维护依赖社区医生。

须知1：应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管。

须知2：保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正常。

须知3：进大医院之前最好开放静脉通道，如果患者患脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，不要随便开放静脉通道。

为什么要开放肘正中静脉呢?因为进入急诊室之后，神经科大夫可能需要灌注CT。

检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，并做记录，如果患者家里有便携式血糖仪可做一个血糖测定。

维持患者血压不能太低，保持在90／60mmHg 以上。

3 个该做和8 个不该做问准备转运，社区医生该做什么，不该做什么?答具体说是有3 个该做的和8 个不该做的。

转运中应该做的1.记录脑卒中发生的时间、进展、先驱因素2.作出立即转运的决定3.通知脑卒中单元／急诊室的接诊小组提示：在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。

因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有 3 个小时，所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。

第二要决定立即转运。

立即转运的时候，提醒急救车的人员电话通知一下转运医院的急诊科大夫。

转运中不应该做的1.对可疑者不优先2.不必要的镇静3.降低血压4.延误转移到卒中中心5.输入葡萄糖(除非有低血糖)6.允许低氧和通气不足或低血压7.给大量液体8.拒绝家属陪同提示：第一，对可疑脑卒中者转运不优先。

同幢楼内有两个家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另外一个患者是肺炎，你觉得肺炎患者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。

第二，如果患者烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。

第三，不能给患者任何降压药，即便血压升高也不能使用。

很多医生测得血压是180／100mmHg 给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过130，否则不要施降压药。

第四，不应该将患者转运到没有脑血管病正规治疗的医院，也就是不应该将患者转运到没有脑卒中中心的医院内。

第五，不应该给患者输葡萄糖。

葡萄糖液里加一堆中药，这在转运当中很常见，这对患者是非常有害的。

因为血糖的升高是脑梗塞扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。

第六，患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这都是不允许的。

第七，不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该是每分钟 1 毫升，也就是每分钟15 滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难。

第八，转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。

家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情是非常重要的，一定要让家属同时上救护车。