胸腔、腹腔穿刺术75553

胸膜腔穿刺术

一、目的

（一）明确胸膜腔积液的性质，协助病因诊断。

（二）抽出胸膜腔内的积气和积液，减轻其对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者呼吸困难等压迫症状。

（三）胸膜腔内注入治疗性药物。

（四）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸膜腔冲洗，治疗脓胸。

二、适应证、禁忌证

（一）适应证。

1、诊断性穿刺。对于原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。

2、治疗性穿刺。

（1）通过抽液和抽气，减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。

（2）胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。

（3）人工气胸治疗。

（二）禁忌症。

1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

2、凝血功能障碍，严重出血倾向的患者在未纠正前不宜穿刺

3、穿刺部位皮肤或附近有感染。

4、肺包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。

5、有精神疾病或不合作者（相对禁忌症）

三、注意事项

（一）操作前、后测量患者生命体征，操作前嘱患者平静呼吸，尽量避免咳嗽。操作后嘱患者卧位休息30分钟。

（二）严格无菌操作，抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。

（三）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，立即停止操作，取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补液，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3-0.5ml。

（四）穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。

（五）一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽。

（六）疑有化脓性感染时，用无菌试管留取标本，行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏实验。如检查肿瘤细胞，至少需要100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点

（一）气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺后应严密观察，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸，影响病人通气功能或张力性气胸，应行胸膜腔闭式引流术。

（二）出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，损伤肋间血管或胸内较大血管，可出现明显出血。若穿刺液为新鲜可凝固血液或开始清澈，后变为血性，都应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为①立即停止穿刺；②向患侧侧卧；③监测患者脉搏、血压，每小时1-2次，如4小时后无变化，即可延长监测时间。

（三）心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，助手应观察患者脉搏。若病人感到软弱无力或虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再次穿刺，大多数患者一般不会再发生低血压。

（四）肺水肿：大量抽液或抽气，使肺迅速复张，可能发生肺水肿。如肺压缩持续3天以上，更易发生此症。大量胸腔积液的病人宜采取分次抽液，则一般不会发生肺水肿。

（五）感染：胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗。大量脓胸可行闭式引流。

（六）空气栓塞：少见。可见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。

（七）咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。预防措施为避免进针过深。

五、评分表

得分：

考官签名：

腹膜腔穿刺术

一、目的

（一）明确腹腔积液的性质，协助病因诊断。

（二）抽出适量的腹水，减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、呼吸困难等压迫症状，减少腔静脉回流阻力，改善血液循坏。

（三）腹膜腔内注入治疗性药物。

（四）注入适量的空气造成人工气腹，以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，可作为肺结核空洞大出血时一项止血措施。

（五）实行腹水浓缩回输术。

（六）诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症性胰腺炎时）腹腔灌洗措施。

二、适应证、禁忌症

（一）适应证。

1、明确腹水性质，协助诊断。

2、诊断性、治疗性腹腔灌洗。

3、腹水过多引起腹胀、呼吸困难难以忍受者，放水减轻压迫症状。

4、行人工气腹作为治疗手段。

5、经穿刺注入治疗性药物。

（二）禁忌症。

1、严重腹内胀气、肠梗阻肠管扩张显著者。

2、中晚期妊娠者、卵巢巨大囊肿者、包虫病患者。

3、精神异常等不能合作者。

4、因既往手术或炎症引起腹腔广泛粘连者。

5、肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝性脑病。

6、有凝血功能障碍者慎做。

三、注意事项

（一）注意无菌操作，以防止医源性腹腔感染。

（二）侧卧位穿刺点多用于诊断性穿刺。

（三）大量腹水患者为防止术后腹水沿穿刺针路外渗，可采取迷路穿刺法。

（四）放腹水速度不宜过快，首次放腹水一般不超过3000ml。放液过程中还要注意不同阶段腹水的性状如颜色变化。如流出不畅，可将穿刺针稍改变位置或患者稍变体位。大量放液后，需用多头腹带绑缚腹部，以防腹压骤降。

（五）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白病情变化等，应立即停止操作，并进行适当处理。

（六）腹水为血性，于取得标本后应停止抽液或放液。

（七）放液前后均应检查腹部体征，测量腹围、脉搏、血压、以观察病情变化。

（八）腹水标本留取后一般做一下项目的检查：腹水常规、生化、细菌学培养以及脱落细胞学检查，如考虑结核性腹膜炎还应进行抗酸染色。

四、评分表