护理制度大全

护理管理

HLGL—001 护理部工作制度.......................................... HLGL—002 护理质量管理委员会工作制度 .............................. HLGL—003 护理执业人员准入制度 .................................... HLGL—004 护理人员专业资质审核制度 ................................ HLGL—005 护理人员技能定期评估制度 ................................ HLGL—006 护理专项技术操作资格准入制度 ............................ HLGL—007 病区护理单元化管理制度 ..................................

附：病区医用冰箱管理办法.................................................. HLGL—008 护理值班交班制度........................................

HLGL—030 护理查房、病例讨论制度 .................................. HLGL—031 患者安全管理制度........................................ HLGL—032 输液管理巡视制度........................................ HLGL—033 应用保护性约束管理制度 .................................. HLGL—034 围手术期护理管理制度 .................................... HLGL—035 围手术期护理评估制度 .................................... HLGL—036 护理新技术准入及管理制度 ................................ HLGL—037 护理制度、操作常规变更批准制度 .......................... HLGL—038 护理人员岗前培训制度 .................................... HLGL—039 护理人员继续教育培训与考评制度 ..........................

附：护理人员培训与考核管理办法............................................

HLGL—040 护理缺陷差错报告、讨论、评定制度 ........................ HLGL—041 护理文书书写制度........................................

附：护理文书书写基本要求与管理办法........................................ HLGL—042 特殊科室管理制度........................................

护理技能培训室工作制度....................................................

重症医学科(ICU)工作制度...................................................

急诊科工作制度............................................................

手术室工作制度............................................................

供应室工作制度............................................................

介入（导管）室工作制度....................................................

PICC置管中心工作制度.....................................................

一、护理质量管理委员会在分管院长领导下, 由护理部具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展日常工作，是兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。

二、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。

三、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。

四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断

修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。五、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。

六、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。

七、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。

八、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。

九、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。

十、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。十一、护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小组，负责专项护理质量的督导。十二、护理质量管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会

(5) 急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术。

(6) 急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理。

(7) 急诊患者心理护理要点及沟通技巧。

(8) 突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。

（二）手术室专业护士准入条件

1.手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。

2.手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。

3.手术室护士应具备的知识与技能：

(1) 熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。

(2) 掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。

(3) 掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。

(4) 熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。

(5) 熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。

(6) 掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写（手术患者交接护理记录单、手术器械清点单）。

（三）重症医学专业护士准入条件

1.重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作2

力且经过带教老师培训考核合格者可担任实习护生临床实习带教任务，并按有关规定参加护理查房，可独立进行一般性专科护理操作。

二、护师

（一）护士中专学历任职满5年，大专学历任职满3年，本科学历见习期满按照有关规定学分考核达标并通过全国晋升技术职务考试者方具备晋升护师的资格。

（二）主要担任责任护士，可独立进行护理评估，制定并组织实施护理计划，落实各项护理措施，指导护士做好辅助护士工作。

（三）具备一定教学能力且经过带教员培训考核合格者，可承担实习护生及进修生的临床教学工作和专科理论讲课任务。

（四）按照有关规定组织护理查房和教学查房。

（五）高年资护师可进行难度较大的专科护理技术操作。

三、主管护师

（一）护师中专学历任职满七年、大专以上学历任职满六年，本科以上学历满四年，任职期间学分考核达标，且经过有关专业培训，通过全国晋升技术职务考试方具备晋升主管护师资格。

（二）担任专业护理组长，负责修订护理计划、检查本组或病区各项护理工作质量。（三）具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可担任临床教师或教学组长，制订科室教学计划，并负责教学质量评价、检查教学计划落实情况。承担进修生、护生的临床教学及专科理论讲课，并承担部分院内继续教育讲座授课任务。

（四）按照有关规定组织护理查房和教学查房。

（五）可进行特殊疑难专科护理技术操作及护理新技术、新业务的临床推广、应用。

四、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能培训；通过考核对培训效果进行评估。

五、定期组织护士轮转、鼓励护士进行院内、外学习，促进护士专科技能的提高。

六、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明（护理人员执业资格证书）、技术准入、上岗许可（学历证明）等文件，有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果用于岗位任职资格。

一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术，如 PICC、造口护理等。

二、专项技术操作准入条件：

（一）护师或工作5年以上，从事相关专业≥2年的注册护士。

（二）院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能：

1.院内培训

（1）参加专项技术操作理论授课，不少于10学时。

（2）在示教人上模拟操作≥10次；在培训师指导下进行临床实践操作≥3例。

（3）理论、操作考核合格。

2.院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。

（三）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。

七、护理单元按医院规定统一配备一定数量的家具及办公设备，统一陈设、固定位置，不得随意增减及任意搬动。

八、护士长全面负责对护理单元所需物品及器材的领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，做到帐物相符。

九、护理单元应为医疗组提供完善的工作平台，满足医疗工作需要。需增加、引进新设备或耗材时，须由护士长写出书面申请，经护理部审核同意后，方可交设备部或总务部审批。

十、为了提高医院器械、设备使用率，各护理单元可相互调配借用器械、设备，借出物品必须登记，经手人签字，贵重器械、设备需经护士长同意后方可外借，抢救器械一般不外借。十一、护士长应加强病区管理，努力降低成本，构建节约型护理单元。护士长每月初将上月本单元成本情况在晨会上通报，分析其合理性，杜绝浪费。

附：病区医用冰箱管理办法

一、冰箱要设专人管理，每周由主班护士负责冰箱的清洁除霜。

二、冰箱内药物、试剂等用物要分类、有序放置，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。

三、冰箱内物品要做到保存安全，无过期、无受潮、无霉点。

四、冰箱内禁存私人物品。

五、需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液、青霉素皮试液，应

时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。

交班内容及要求：

（一）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等。

（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、病情变化、思想情绪波动及各专科护理执行情况。（三）交、接班合共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

（四）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对，核对清楚后，接班者签全名。

附：十不交接制度

1.衣帽不整齐不交不接。

2.治疗室、办公室不整洁不交不接。

3.医疗器械物品不齐不交不接。

4.输液输血不通畅不交不接。

5.各种引流管不通畅不交不接。

6.危重患者床铺不整洁不交不接。

7.抢救物品不全不交不接。

8.本班医嘱治疗未完成不交不接。

9.医嘱未查对不交不接。

10.护理记录不合要求不交不接。附：排班原则及要求

护理单元护理部调配建议

（二）紧急任务调配：

护理部调配建议

六、要求：

医院

医院将根据情节严重程度给予警告或待岗1-6个月，直至上报卫生厅吊销其护士执业证书。

一、由科、区护士长组成夜查房人员，值班时间由护理部统一安排。在夜间值班期间，行使护理部的职权，协助处理护理工作中重大、突发事件，及时向相关科室和护理部请示、报告，保证全院各项护理工作的正常运作。

二、按护理部的要求巡视病区，对规定检查的病区进行护理质量评价。

三、巡视病区时发现好人好事或存在问题，应具体记录科室（病区）及值班人员姓名，对当事者进行表扬或帮助教育并按规定给予奖罚。

性别、年龄、住院号等信息，腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

（四）患者使用腕带保证舒适，松紧度适宜，佩戴手腕带期间护士应加强对患者腕带使用情况的检查，确保皮肤完整无破损；出院时由护士为其剪断、取下。

四、在采血、给药或输血等操作时，必须严格进行患者身份识别，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对），不得仅以床号作为识别的依据。

五、在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术患者进手术室前，由病房护士填写患者“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、诊断及手术名称，手术室护士核对无误后方可接入手术间。

六、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，陈述患者姓名，

作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的，重要性和必要性。

二、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者的配合。

三、严格按照技术操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

五、操作中不得训斥、命令患者，做到细心、耐心、诚心地对待患者，护士应熟练掌握各项

一、特级护理

（一）护理对象：病情依据（具备下列情况之一的）：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救或极度虚弱的患者。

2.重症监护患者。

3.各种复杂或者大手术后的患者。

4.严重创伤或大面积烧伤的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要求

1.严密观察病情，每小时巡视患者。

2.按医嘱及时执行各种治疗和护理，收集各种标本，送药到病房。

3.晨、晚间护理每日各一次（湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡等）

4.口腔护理：手术患者每日2次，清醒且禁食患者指导其每日刷牙漱口一次。

5.预防褥疮护理：手术患者每日2次；必要时建立翻身卡，不能自行翻身的卧床患者每2小时协助翻身一次。

6.保持各种引流管通畅、清洁、消毒，定期更换并记录引流及色泽等。

7.协助完成就餐、服药、功能锻炼等。每周更换被褥一次，随脏随换。

8.做好心理护理、健康教育、有爱伤观念，做好出院指导。

三、二级护理

（一）护理对象：已经脱离危险期，病情较稳定，还不能完全生活自理者；年老体弱、慢性病不宜多活动者；大、中手术后病情稳定者。

（二）护理要求

1.注意观察病情变化，每2小时巡视患者。每天定时测T、P、R，按医嘱测血压，并做好记录。

2.按医嘱正确执行各种治疗与护理，协助指导晨晚间护理，督促个人卫生，送药到病房。

3.保持导管的通畅，如留置导尿患者每天更换引流袋，并清洗导尿口，收集各种标本。

4.根据病情协助患者每天在床上或者床边轻微活动。

5.生活不能完全自理者协助或指导就餐、个人卫生及二级护理，指导患者剪指甲，每周测体

6.整理病案，完成护理记录。

一、危重患者风险评估制度

对危重患者进行科学的评估，协助医生做出科学的治疗计划，当患者病情变化时，护理人员应当及时进行风险评估及处理，保障危重患者生命安全，结合我院实际情况，制定危重患者风险评估制度。?

（一）评估对象?

1.新入院的危急重症患者。

其它情况，及时、正确地采取有效的救治措施。

（三）保持呼吸道通畅：清醒患者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者应使头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过咳嗽训练、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎等。

（四）加强临床护理，落实生活护理。

1.眼部护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。

2.口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，应先做好口腔护理，防止发生口腔口腔溃疡、口臭等。

3.皮肤护理：做到“六勤一注意”，即：勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整

理，注意交接班。

4.肢体被动训练：病情平稳时，应尽早进行被动肢体运动，每天2－3次，肢体行伸屈、内收、外展、内旋等活动，并同时按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌肉萎缩、关节僵直和足下垂的发生。

5.补充营养和水分：协助自理缺陷的患者进食，对不能进食者，可采取鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或体液丧失等水分丢失较多的患者，应注意补充足够的水分。

6.保持各类导管通畅：注意妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅。同时注意严格无菌技术，防止逆行感染。

7. 确保患者安全：对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，并及时准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。

严

物品，并使抢救仪器处于备用状态。

五、危重患者安全管理措施

（一）危重患者入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送患者至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好患者病情交接。? （二）认真落实分级护理制度。??

（三）危重患者出科做任何检查应由医护陪同前往。??

（四）遇急、危重患者病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。??

（五）配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。?

（六）对谵妄、躁动和意识障碍的患者，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。（七）危重患者抢救时，尽量避免其家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。??

（八）做好基础护理，严防护理不当而出现并发症。?

（九）护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保患者的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。?

（十）加强巡视病房，严密监测患者生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

六、危重患者护理操作流程

一、临床科室遇危重患者抢救时，护士长必须亲临现场参加抢救工作。

二、参加抢救工作的护理人员，必须密切配合医生的工作，全力以赴，分秒必争，忙而不乱，严肃认真，细致准确，各种记录及时全面。

三、护理人员必须无条件执行主持抢救工作医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者，执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后方可执行，防止发生差错事故。

况采取两种方式相结合的方式进行管理，并做好转换管理时间的记录。

六、封条由医院统一印制，各护理单元到仓库领取后使用。

七、抢救车内药品要求在失效期前1-3个月与药房联系更换，距失效期小于1个月的，由护理单元承担药品成本，以确保药品质量。

八、不按照本办法执行者，按照相关管理办法进行惩罚。

一、对于本病区不能解决的护理问题，应及时申请会诊。

二、申请病区应认真填写《护理会诊申请单》，要把患者的主要病史、原有护理问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要写出，以便会诊者参考。

三、会诊形式及要求：

（一）科内护理会诊：凡遇到疑难病例、专科新业务、新技术、病房护士长应及时组织相关科室护理会诊。责任护士填写《护理会诊申请单》，应邀病区应派护师以上职称或具备相应

一、压疮风险评估

对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(患者压疮危险评估表)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。

二、压疮处理预案

（一）压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率和压疮预防与治疗效果的跟踪。

（二）压疮会诊制度的建立与落实

1.造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。

2.不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。

3.掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。

4.准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。

5.正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。

附：

压疮预报流程

一、住院患者坠床、跌倒风险评估及处理预案

（一）危险因素的高危患者，根据我院《住院患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单》进行评估，并采取相应预防措施。

（二）护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，必须用床栏或约束带保护，并做好交接班。

（三）做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、

1.一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。

2.二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。

3.三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。

（二）处理：

患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给予不同处理：

一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根