胸水的鉴别诊断

胸腔积液的鉴别诊断
北京市第二医院 内科综合病房
什么是胸腔积液


我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。 正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运 动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并 非固定不变。即使是正常人，每24小时亦 有Байду номын сангаас00～1000ml的液体形成与吸收。 若由于全身或局部病变破坏了此种动态平 衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过 缓，临床产生胸腔积液（Pleural effusion， 简称胸液
漏出液与渗出液的鉴别


传统方法根据胸水的性状，PH值，蛋白含 量、细胞数、糖含量、LDH含量等结果来 区分，过称繁复，且结果多不一致。 Light标准（目前流行的金标准），方便快 捷，值得推荐。
胸腔积液的病因诊断（1）

漏出液： 充血性心力衰竭 肾病综合征 低蛋白血症 肝硬化 上腔静脉阻塞
胸腔积液的病因诊断（2）
胸腔积液形成机制




胸膜毛细血管静水压增高：上腔静脉阻塞、 脐静脉阻塞 胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结 缔组织病、胸膜肿瘤 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白 血症 壁层胸膜淋巴回流障碍：淋巴管阻塞 损伤性胸腔积液：食道、胸导管破裂、主 动脉瘤破裂
胸腔积液的诊断步骤

明确有无胸腔积液 渗出液及漏出液的鉴别 胸腔积液的病因诊断
结核




不明原因胸水中占重要地位。 临床表现（+）：有明确的发热，乏力、盗汗表现 不确定。 相关检查（+） ： 胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主 PPD试验阴性 治疗效果（+/-）:莫西沙星却有抗结核作用，但仅 用二线抗抗结核药物就痊愈者极为少见。 结论：有少量证据支持，不能完全除外。
结缔组织病
低蛋白血症




可见全身多浆膜腔积液。 可由于肝硬化、肾病综合症、营养不良 （病重）等多种因素引起。 支持证据：化验确存在低蛋白血症 胸水化验为漏出液 不支持证据：病程中在白蛋白逐渐降低时， 右侧胸水并未显著增加。 结论：不是引起的胸水的唯一和主要原因。
充血性心力衰竭



老年人胸水的常见原因。 临床表现（-）：无明显喘憋、不能平卧， 少尿、水肿等典型表现 相关检查（-）： 心脏彩超EF值 缺少BNP 治疗效果（-）:未给予相关药物。 结论：没有证据支持

渗出液：恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤） 类肺炎胸腔积液（肺炎、肺脓肿等） 结核性胸膜炎 结缔组织病 肺栓塞 急性胰腺炎 病毒、支原体
临床中胸腔积液的常见病因讨论

此患者持续发热，并迅速出现胸水。考虑 其原因： 恶性肿瘤 肺炎 结核性胸膜炎 肺栓塞 结缔组织病 低蛋白血症
恶性肿瘤



老年人胸水的常见原因，亦最可怕的原因。 临床表现(-):无胸痛、咯血、喘憋等典型症状。 相关化验(-)：肿瘤标记物阴性 胸水液积细胞检查阴性 多次胸部CT未见肿瘤 治疗效果(-)：短时间内完全消退 结论：无证据支持肿瘤诊断。
肺炎




胸水的最常见病因。 临床表现（++）：有明确的发热，但咳嗽、咯痰不明显。 相关检查（+++） ： 血常规白细胞及中性粒细胞计数增高 胸部CT提示肺炎诊断明确，且炎症程度与胸水程度一 定相关。 胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主 胸水化验提示漏出液 治疗效果（++++）：经抗炎治疗胸水完全消退 结论：有相当证据支持，但亦存在不支持证据。


女性多见，全身多系统病变。 临床表现（+/-）：有发热表现。 相关检查（+/-）： 血沉快，CRP增高，但缺乏特异性。 自身抗体谱阴性，免疫球蛋白正常。 治疗效果（-）:未给予相关药物 结论：没有明确证据支持。
肺栓塞



30%-50%肺栓塞患者可出现胸水。 临床表现（-）：无明显咯血、胸痛、呼吸 困难等表现。 相关检查（-） ： D-二具体 血气分析欠缺 治疗效果（-）:未给予抗凝药物 结论：没有证据支持，可除外。
总 结


就此患者，在各项胸水原因中，肺炎导致 胸水的可能性最大，低蛋白血症在其中有 一定作用。 但仍不能解释为什么胸水化验提示“漏出 液”。