医保培训

4193（含 补片费） 5234（含 补片费） 7577
3004
1189 患腹股沟疝、股疝伴有坏疽的。
股疝
腹股沟疝、股疝双侧手术
3613
1621 1. 2. 同时伴有胰腺炎、胆管结石 术后出现严重并发症
胆囊结石
胆囊结石手术
6062
1515
子宫平滑肌瘤
卵巢良性肿瘤
1、子宫平滑肌瘤开腹手术 2、子宫平滑肌瘤使用宫、腹腔镜手术 1、卵巢良性肿瘤开腹手术 2、卵巢良性肿瘤使用宫、腹腔镜手术 3、卵巢良性肿瘤合并子宫平滑肌瘤开腹 手术 4、卵巢良性肿瘤合并子宫平滑肌瘤使用 宫、腹腔镜手术 1、拇囊炎（足）、后天性拇外翻；单足 软组织手术 2、拇囊炎（足）、后天性拇外翻 双足软
5、住院期间院外检查、治疗 患者在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用可先由患者 现金垫付，其后持转诊单、收据及明细清单，及时到住院处办理记账手续，出 院时按医疗保险的有关规定进行结算。 6、出院带药 出院带药不超过7日量，且7日内不能在门诊再开相同药。出院不允许带敷料。
二、医保报销原则
以下情况不列入单病种
急性阑尾炎
1、70岁以上（含）医保患者； 2、阑尾切除术后出现严重并发症的。 1、70岁以上（含）医保患者； 2、在患甲状腺肿的同时，伴有慢性 阻塞性肺气肿； 3、甲状腺肿合并气管软化、胸骨后 甲状腺肿，手术后出现严重并发症。
甲状腺肿
甲状腺肿手术
4408
3350
1058
腹股沟疝、股疝单侧手术 腹股沟疝、
矫形鞋及参保人员自愿要求使用的贵 重医用耗材：可吸收螺钉、人工关节 的费用不列入病种费用
股骨颈骨折 实施内固定手术治疗 16469
同一次住院期间，需要进行二次 手术治疗的； 并发肺栓塞、肺部感染的； 伴有下肢深静脉血栓并植入下腔 静脉滤器的； 伴有失血性休克、其他部位骨折 或脏器损伤的； 术中临床用血费，按实际发生费 用另收，其中医保基金支付 85% ， 个人支付15%。
3、病历要求 （1）病历首页填写重点： a.病历首页填写完整，以保证上传信息的完整； b.主要诊断和次要诊断选择正确、无遗漏，以保证编码、死亡风险评估、
费用给付评估的正确。
c.手术、操作、检查项目不得遗漏（胸片、心电图除外）。
（2）病历书写规范，病程记录中对病情、诊断、治疗等记录要完整和及时，以便
接诊环节医师不查阅社保卡 不符合代开药情形允许就诊者替他人取药 允许就诊者冒用他人名义就医 挂床住院 将不符合住院标准的患者收治入院 申报项目名称与实际应用不符 申报项目数量与实际应用不符
（二）药品的审核 1、符合医保药品目录库规定：使用时间限制、适应证限制、医院类别
三、单病种管理
单病种付费，是采用按规定病种定额付费的结算方 式，不按实际发生的医疗费用支付。 单病种费用支付额分为医保基金支付额、参保人员 自付额两部分。
（一）单病种费用支付包含
住院的标准床位费、护理费、诊疗费、检查治疗费、手术费、药 品费、一次性医用耗材费、临床病理费及检验费等全部医疗费用。
4、处方药量规定 急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量。 患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌 症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的不 超过一个月量。
5、代开药规定 对患有精神疾病或行动不便、长期卧床的患者，可由家属持患者有效身份证 明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明）代开药，并登 记待查。 6、外购药 医保患者要求到定点药店购药时，医生应嘱病人持处方到医保办公室加盖外
2、接诊 医生接诊时，要认真查看患者的历史就诊记录，避免重复开药，所开的检 查、治疗、药品要严格执行医疗保险政策，并按规定书写《门急诊病历手册》。 并对冒名就医者及时予以制止。
3、开具处方 医疗保险、工伤、公费医疗患者，一律使用“医疗保险专用处方”， 处方上眉栏项目填写齐全，诊断及药名用中文书写，医师签名字迹应清晰。 对于自费药、非适应症用药、超量用药等医疗保险基金不予报销的，单独 开自费处方。
住院管理
1、办理住院手续 办理住院手续时患者应出示“社保卡”，并留存在住院处，待出院结帐时 交还患者。患者住院期间“社保卡”不得外借，住院期间不得持“社保卡”发
生任何门、急诊费用（包括挂号），否则住院费用不能结算。
患者应按规定交纳一定数额的预交金，用以支付医疗保险起付金及需要自 费或个人负担的医疗费用。 2、住院治疗 应做好相应的医疗记录。严格执行医保、医政、药监和物价规定，合理 用药、合理治疗、合理检查、合理收费。凡与病程记录无关的检查、化验、 治疗，以及无报告单的检查、化验所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
配处方印章。
7、诊断证明书 医保患者急诊就医结束时，应予其开具诊断证明书，写明就诊时间、疾病诊 断，外伤患者还需注明伤因、手术名称等。因报销医疗费需医院提供《诊断证明 书》时，医师应为病人提供，并注明 “仅供报销使用”，到盖章处审核盖章。
8、转诊、转院
医保患者因病情需要转诊转院治疗时，由副主任医师以上人员填写《北京
6、单病种、产科生育险按定额报销。
医保限适规定
长链脂肪乳注射液 [适]1.大面积及严重创伤者；2.外科疾病伴有肠功能障碍者(如肠瘘、 短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食者。限二级以上医院使用。 费用需个人部分负担。 奥美拉唑注射液 [适]1.消化性溃疡；2.胃泌素瘤；3.应激性溃疡。限二级以上医院使用。 费用需个人部分负担。
4、无物价收费标准的诊疗项目、医用耗材等靠收费，医保不予报销。
人工器官医保报销限额
5、使用医保报销范围，个人负担8%。
② 贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性医用材料等），单项费用超
过500 元（含500元）的，个人负担30%。 ③ 使用人工器官等限额报销用品的，超限额部分个人负担。
（6）出院结算收费与医嘱相一致。
4、自费协议 凡提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务、药品、诊疗项目、服务 设施、特需服务、个人部分负担等项目，医保均不予报销。 在自费使用情况下， 医师要填写《北京市医疗保险特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协 议）》，按项目填写清楚，告知患者或家属并签字，将协议书保存在病历中备查。
（四）以下情况不列入单病种管理范围
1、在一个年度内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付额的参保人员；
2、参保人员因病情需要，转至其他定点医疗机构住院进行手术治疗的；
3、参保人员手术治疗后，因其他疾病需转科或转院住院治疗，并符合 中途转院标准的，其转科或转院后发生医疗费用，不执行单病种管
理办法，对参保人员视为同一次住院，不需重新交纳起付标准。
1、不合理用药 2、不合理使用材料、检查、治疗
（三）违反物价规定 1、靠收费
2、加收费有误
3、分解收费 4、申报项目与实际项目不符
5、申请数量有误
（四）个人原因
参保人员的违规行为
申报费用的监督管理
（一）申报费用真实
1.申报费用确系参保人本人当次的就医费用 2.申报项目与实际应用一致 3.常见违规情形：
4、参保人员在患单病种疾病的同时，伴有国家法定的传染性疾病、恶 性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排异药及肾透析的。
四、审核与拒付
医保拒付原因归类
（一）违反医保规定 1、超医保目录限制
2、单次开药超量
3、累计开药超量（包括重复开药、提前开药） 4、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗
（二）违反医政、药监规定
费用审核时有依据。
（3）医嘱中所开的检查项目要有相应的报告单。如：各种化验检查报告单、X线 检查、CT、 核磁、B超报告单、病理报告单等 。
（4）手术记录书写规范、手术名称标准。术中所用的高值耗材要有描述和条形码。 术中输血、使用各种止血膜及凝血药物等要有相应描述和出血量记载。
（5）外伤患者病历书写注意事项：
市医疗保险转诊单》，持转诊单和社保卡到医保办公室办理转诊手续，审核盖 章。要求必须在转诊前办理审核手续，不能事后补办。
9、门诊特殊病
包括： 恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术及肝移植术后抗排异治疗、
血友病、再生障碍性贫血等。 门诊特病患者要单独建立“特病” 门诊病历，同时将“特病”审批单放 到病历中留存备查。每次就医时应先到病案室调取门诊“特病”病历，医生 应在病历上详细记录有关检查、治疗、用药等情况。对于“特病”用药与非 “特病”用药，应分别开处方。
4388 5177 3982 4805 4850 5639 3346 4374 5784 5282 24245
3335 3935 3026 3625 3686 4286 2543 3324
1053 1242 956 1153 1164 1353 803 1050
因患贫血进行输血治疗的。
因患贫血进行输血治疗的。
a.应记录外伤发生的时间； b.外伤发生的地点：工作中受伤、家庭生活中受伤； c.受伤性质：车祸、坠落伤、打伤、烧伤、不慎自伤、自杀等有无责任方。 以上内容要在病历、出院诊断证明书中有所反映，以便判定可否医保报销。 《北京市基本医疗保险规定》中对交通事故、打架斗殴、自杀、自残等情况，列 为医保基金不予支付范畴。对属于工伤性质的疾病医保基金也不予支付，应申请工 伤保险报销。
辛伐他汀片
[适]1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医 院使用。费用需个人部分负担。
疝补片 仅限公费医疗和参加离休统筹的人员使用。
基本医疗保险基金不予支付范围
1、在非本人定点医疗机构就诊的，急诊除外； 2、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； 3、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； 4、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 6、按照国家和本市规定应当由个人自付的。