陕西省医疗机构血液透析室(中心)评审验收标准资料

陕西省医疗机构血液透析室（中心）评审验收标准

评价项目及标准

血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意

1、工作人员依法执业：

①从业医师、护士、技师持有执业证书，并经过血液净化岗位培训，考核合格，

具有血液净化从业资质；

②20台以上专职技师1人，不足20台须有兼职工程技术人员。

2、血液透析室（中心）主任（负责人）应由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专

业知识和工作经验的医师担任负责人。由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室（中心）的日常工作，若有疑难问题影响上级医师汇报。护理负责人应有护师以上专业技术职务。

3、复用人员：

①必须是护士、护士助理或技术人员；

②经过培训，正确掌握操作程序。

4、配制透析液人员：经过培训的透析室护士或技术人员。

5、透析及复用知情同意书需完整。

透析室布局

6、布局与区域划分合理，符合《血液净化标准操作规程》要求，清洁区、污染区及其

通道必须分开。必须具备的功能区：清洁区，半清洁区，污染区。

候诊室：大小根据透析室（中心）实际患者数量决定。

更衣室：工作人员更换工作服、工作鞋方可进入透析治疗间和治疗室。

接诊区：患者称体重等，由医务人员分配透析单元，确定治疗方案、开具药品处方、化验单等。

血液透析治疗间:

①设立双通道，即分病人与工作人员通道。

②每个透析单元应具备：

⑴每个透析单元（一床、一台机）单元占地＞3.2㎡；

⑵照明与通风良好，具备空气消毒装置（如空气消毒机）、空调装置；

⑶RO水供给口、排水口、地漏；

⑷供氧装置，负压吸引装置；

⑸电源插座组。

③透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全。

治疗室

①治疗室应具备：

⑴药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等；

⑵冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物；

⑶消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等；

⑷器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品；

⑸治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）；

⑹抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）。

②无菌物品与污染物品分别放置，无菌容器、器械消毒液每周更换1次。

水处理室

①水处理室面积为水处理机占地面积1.5倍以上。

②有地漏。

③避免阳光直晒装置。

④自来水供应量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。

复用间

①感染与非感染复用设施划分清楚。

②地面防水处理有地漏。

③通风良好。

库房：应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定Ⅲ类环境。

污物处理室：分开存放生活垃圾和医疗废弃品。

医务人员办公及生活用房：根据实际情况设置。

专用手术室：是否设置根据医院实际情况决定。

血液净化室（中心）感染控制管理

7、透析室感染控制基本设施要求：

①治疗区域设置合格手卫生设施（流动水、非手触式水龙头、速干手消毒剂、干

手物品或设备）；

②复用间设置洗眼器、洗手池；

③血液透析室的工作人员进入透析室须更换衣帽、拖鞋（工作鞋）；

④护理人员相对固定，不同时护理肝炎阳性和阴性透析患者

⑤上下机操作时必须戴口罩、手套；上下机、更换病人时要更换手套；

⑥清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防护用品；

⑦感染患者使用设备、物品应有标识。

8、透析前经血传播疾病检测：

①首次透前监测乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒标记物化验；

②长期接受血液透析的患者应每6个月进行一次乙肝、丙肝化验检查；每年进行

一次艾滋病、梅毒抗体检测。

9、肝炎病毒血清学阳性患者透析去管理措施：

①乙肝、丙肝标志物阳性患者分机、分区透析；

②每次透析结束每次透析结束后，应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L

的含氯消毒剂擦拭消毒；每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。

10、透析治疗过程须符合消毒隔离规范基本要求：

①工作人员经专门通道进入，并更换工作服；

②进入工作区，先洗手，穿戴个人防护，遵守手卫生；

③治疗物品转运：治疗室准备物品，治疗车不在感染区与非感染区交叉使用；

④空气及物体表面消毒：每日进行有效的空气消毒，空气质量监测每月1次，空

气培养细菌应＜500 cfu/ml；物品表面细菌数＜500 cfu/cm2，明显被污染的表面

应至少500 ml/L的含氯消毒剂消毒。

⑤医疗废物处理：透析废水应排入医疗污水系统；废弃的一次性物品具体处理方

法参见2002年11月颁布的新版《消毒技术规范》。

11、透析消耗品使用后处理规范：

①一次性透析器、管路不得复用；

②透析器复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》；

③乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒感染患者不得复用；

④一次性物品用于一个患者后应按医疗废物要求处理。

12、感染控制监测：

①透析室物体表面和空气检测：每月对透析器空气、物体、机器表面及部分医务

人员手进行微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表；

②使用中的消毒剂（过氧乙酸、含氯消毒剂）每天更换，监测浓度并记录；

③每次进行消毒剂余氯检测应有记录；

④开展感染病例的监测，发现院内感染病例24小时之内上报；

⑤传染病报告：发现新发的乙肝、丙肝或其它传染病应按照国家有关传染病报告

制度报告相关部门。

水处理系统、水质量及透析液质量控制

13、水处理系统的运行及保养：

①每半年对水处理系统进行技术参数校对，应有记录；

②每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态；

③水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、返渗膜根据厂家要求及水质情况

进行更换；

④做好维护保养。

14、透析用水的水质监测：

①每月一次透析用水细菌学检测记录（须包括两个采样点：1.反渗水出口；2.反

渗水回口），细菌数≤200 cfu/ml；每台透析机每年至少检测1次；

②每3个月一次透析用水内毒素检测记录（须包括两个采样点：1.反渗水出口；

2.反渗水回口），内毒素含量≤2 EU/ml；每台透析机每年至少检测1次；

15、化学污染物检测：至少每年检测1次。

16、软水硬度及游离氯检测：至少每周进行1次。

17、透析液配置室：

①位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，每班对环境清洁消毒1次；

②浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，每日用透析用水清

洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次，需有记录；

③每周至少更换1次浓缩液配制桶滤芯；

④每周至少更换或消毒1次容器，消毒后备用容器应干燥保存。

18、定期检查成分及浓度：每月一次检查记录。

19、制剂要求：

①透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制；

②购买的浓缩液和干粉，应具有相关证件；

③医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按

国家相关部门制定的标准生产。

20、配置流程：

①浓缩B液配制应在配制后24小时内使用，B桶外注明配置时间；

②当天未用完的B液应废弃。

21、透析液监测：

①每月一次透析液细菌学检测记录（透析液入口），细菌数＜200 cfu/ml；

②每三个月一次透析液内毒素检测记录（透析液入口），内毒素含量≤2 EU/ml。透析器、透析管路及透析器复用

22、标明为一次性使用的透析器不能复用。乙肝、丙肝和卫生部规定的其它传染病

患者使用过的透析器不得复用。血液管路和穿刺针不能复用。

23、使用可复用透析器（经国家药品监督管理局批准的可复用透析器），复用必须按

照卫生部《血液透析器复用操作规范》执行。