(完整版)甲亢性心脏病

甲状腺所分泌的甲状腺激素对机体许多器官的代谢和生理活动都有不同程度的影响，其中对心血管系统的影响甚为突出。甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)时，体内T3和(或)T4持续升高对心脏传导系统和心肌细胞的作用可致一系列的并发症，从而导致甲状腺功能亢进性心肌病。

甲状腺功能亢进性心肌病是由什么原因引起的？

(一)发病原因本病的病因目前尚未完全明确，自身免疫损伤、遗传易感性和精神刺激等因素可诱发或导致本病。

(二)发病机制甲亢性心肌病的发病机制可能与下列因素有关：

1.发病机制

(1)甲状腺激素兴奋腺苷酸环化酶：甲状腺激素的作用与儿茶酚胺相同，可兴奋腺苷酸环化酶，使心肌收缩力增强。甲状腺激素可直接作用于心肌，T3能增加心肌细胞膜上β受体的数目，促进肾上腺素刺激心肌细胞内cAMP的生成。甲状腺激素促进心肌细胞肌质网释放Ca2 ，从而激活与心肌收缩有关的蛋白质，增强收缩力。

(2)甲状腺激素直接作用于心肌：这可使窦房结动作电位时间缩短;心房肌兴奋性增加，不应期缩短而致房颤。实验动物中，甲状腺素可增加心房率,舒张期除极缩短。在甲状腺激素的毒性和交感神经兴奋性增高共同作用致窦性心动过速，而长期房颤和心动过速可致心肌病。

(3)甲状腺激素加强糖原分解：甲状腺激素使心肌糖原分解代谢加强，使心肌细胞糖酵解过程受挫，并使氧化磷酸化作用受抑，导致左室功能降低。

(4)甲状腺激素对心脏具有正性变时、变力及变速作用：在早期可导致心率加快，心肌收缩力加强，心搏出量增多，心肌细胞肌球蛋白合成增多，心肌细胞肥大等变化。甲状腺激素长期作用于心肌，将导致心脏耗能增多，心肌收缩力逐渐减弱，最终引起心力衰竭。甲亢病人出现心力衰竭时，心排血量下降，但其绝对值仍较正常为高，故属高排血量性心力衰竭。当病情进一步加重时，心排血量可降至正常或低于正常。

2.病理甲状腺功能亢进症可导致心脏扩大，心肌肥厚。显微镜下发现心肌间质水肿，间质纤维化，可见到小灶状心肌变性和坏死，伴有替代性纤维肉芽组织，无或仅有少量炎细胞浸润。上述病理形态学改变较轻。动物实验发现，给予大量甲状腺激素之后，可导致心肌细胞肥大、变性，间质纤维化，少量淋巴细胞浸润。电镜下发现线粒体改变，肌浆网扩张等。

甲状腺功能亢进性心肌病有哪些表现及如何诊断？

1.症状

(1)一般症状：甲状腺功能亢进症患者常有怕热、多汗、手指颤抖、情绪易激动、食欲亢进、多食、消瘦、肌无力、疲劳及肠蠕动亢进(偶尔腹泻)等。

(2)心悸：常出现窦性心动过速，与代谢率增加呈正比，休息时心率仍增快。本病容易发生多种快速性心律失常，以房性、室性或房室结性过早搏动最多见，亦常发生阵发性或持续性心房颤动或扑动。

(3)呼吸困难：呼吸困难的发生与氧耗量大而肺活量少有关，这与因心力衰竭呼吸困难不同。病情严重者，可出现充血性心力衰竭的症状，如劳力性和夜间阵发性呼吸困难。

(4)心前区疼痛：心前区疼痛较轻，一般是一种沉重的痛感，有时可呈现典型的心绞痛。常由发作性心律失常所引起，亦可是甲状腺功能亢进增加已有冠状动脉粥样硬化的心脏负荷所致(甲状腺功能亢进患者本身合并高血脂者极少)。心前区疼痛可在甲状腺功能亢进治愈后消失。

2.体格检查

(1)甲状腺肿大：甲状腺呈弥漫性肿大。

(2)突眼征：甲状腺功能亢进患者眼征包括凝视，眼裂增大，眼球突出，瞬眼滞后，上眼睑后缩，轻度巩膜充血。浸润性突眼系较严重表现，其特点是眼眶疼痛，流泪，异物感，怕光，眶后组织增生，突眼和眼外肌淋巴细胞浸润，产生眼肌无力致使复视。

(3)血压变化：收缩期血压升高，舒张压略降低，脉压差增大，少数患者脉压差很大，故可见明显的周围血管征。

(4)心率变化：心率通常为100～120次/min，甲状腺功能亢进危象患者常可快至180～200次/min。

(5)心脏变化：甲状腺功能亢进症导致甲状腺功能亢进性心脏病时，由于心肌收缩力加强，体检时可见强烈搏动的心尖，重者可扩散至胸壁，可听到心尖区第一心音增强，出现心脏扩大，以左心室扩大为主，并出现心尖区收缩期二至三级吹风样杂音。出现心功能不全的时候可出现肺底水泡音。当合并右心功能不全时，出现颈静脉怒张、肝脏肿大及下肢水肿等。

(6)其他：皮肤湿热、肌肉震颤等对诊断甚为重要，但在有些甲状腺功能亢进性心肌病中，甲状腺功能亢进症状可不很明显，甚至无甲状腺肿大和突眼等体征。

目前诊断标准尚未统一。

1.美国纽约心脏病协会提出甲状腺功能亢进性心脏病诊断标准为

(1)已确诊的甲状腺功能亢进症。

(2)病者有下列病征之一或多项：

①心脏增大。

②心律失常，如心房纤颤、房室传导阻滞等，但仅有窦性心动过速或期前收缩不计入内。

③心力衰竭。

(3)除外其他原因的心脏病。

(4)治疗甲状腺功能亢进症奏效后，心脏病变基本治愈。

2.国内陈灏珠等提出的甲状腺功能亢进心肌病诊断标准如下

(1)甲状腺功能亢进伴房颤、频发期前收缩或心脏扩大。

(2)高输出量顽固性心功能衰竭而无其他原因者。

(3)甲状腺功能亢进控制后上述情况好转或明显改善。

3.对以下情况应高度怀疑。

(1)原因不明的房颤或房扑，且心室率不易控制。

(2)以右心衰竭为主或首发为右心衰竭者，但无心脏瓣膜病、肺心病或先心病史，无体征及心脏彩超依据，且对利尿药效果欠佳。

(3)无原因可解释的窦性心动过速、心脏增大或心电图异常等。出现上述情况必须结合各种检测方法进行鉴别。

甲状腺功能亢进性心肌病应该做哪些检查？

一、实验室检查 1.甲状腺功能检测诊断甲状腺功能亢进最具有特异性的方法

一、实验室检查

1.甲状腺功能检测诊断甲状腺功能亢进最具有特异性的方法就是检查甲状腺功能，但在甲状腺功能亢进心脏病的实验检查中，发现年龄越大其T3、T4值升高越不明显，甚至正常，但FT3、FT4均升高，故在此种情况下，应注意检查FT3及FT4，必要时做超敏TSH检查，以排除亚临床甲状腺功能亢进。

2.血清肌钙蛋白T检测肌钙蛋白T(TnT)是近年来发展起来的反映心肌损害的敏感且特异性血清标志物。TnT主要为心肌细胞结构蛋白，仅5%以游离形式存在于胞质内，心肌细胞受损时，结构蛋白破坏分解，游离型TnT很快被释放到血液中，因此它是用于早期诊断心肌损伤的理想指标。正常人血中TnT含量极低，说明只有心肌损伤后TnT才释放到血液中。总之，从甲状腺功能亢进发展到甲状腺功能亢进心需一定过程，目前人们尚难确定甲状腺功能亢进患者何时出现心肌损伤，但血TnT在心肌早期损害即可升高。因此，定期动态观察血TnT是早期发现老年甲状腺功能亢进心脏病的有效方法之一，但如果发病时间较长，即使TnT正常也不能排除该诊断，应结合其他临床症状及体征进行确诊。

3.神经肽Y检测近年来，神经肽Y(NTY)在心血管及高血压病方面的研究越来越广，NTY在甲状腺功能亢进中的动态变化仅见于国外报道。甲状腺功能亢进时NTY升高，是因为此时心脏的冠状动脉收缩，造成心肌缺血，致心脏负性肌力作用，使左室射血分数下降，部分患者出现心功能不全而致。另外，由于NTY及NTY神经纤维不仅在窦房结和房室结周围存在，在房室束、左右束支和蒲氏纤维分支周围也大量发现，NTY作为调节因子调节其他多数介质而发挥对心脏传导系统的干扰作用，参与心律失常的发生机制。NTY在甲状腺功能亢进时如果升高且伴有临床症状、心电图、心功能改变者，则支持甲状腺功能亢进心肌病的诊断，若同时TnT也升高，就更支持诊断。

二、影像学检查

1.心电图心电图反映的是心电传导异常，最常见为窦性心动过速、房颤、期前收缩、房室传导阻滞及非特异性ST-T改变等。心电图检查有简单方便、无创伤的特点，但由于影响心电图的因素太多，因此，仅以心电图检查来判断有无合并甲状腺功能亢进的心脏病易漏诊。若与其他检查结合有利于早期诊断。

2.胸部X线片X线片表现主要为肺充血，肺动脉段饱满及明显凸隆，心脏形态以二尖瓣型心脏为多数，心脏主要为右心室增大，其次为左右心室均增大及左室增大，当心力衰竭时也出现左心房增大(图1)。但也有文献报道甲亢心脏病心脏多无明显扩大或轻度增大，仅表现为肺动脉段突出。

3.超声心动图甲状腺功能亢进患者的总血容量增加，心肌收缩力增强呈高动力状态，如伴心脏结构和功能上的改变，则可能为甲状腺功能亢进心脏病。甲状腺功能亢进心脏病超声表现有：

(1)室间隔和左室游离壁增厚：室间隔与左室后壁运动增强，这是由于甲状腺激素对心脏的直接作用，使心肌内蛋白合成增高，心肌细胞生长加速，心肌肥厚。

(2)心腔扩大：在高动力状态时，通过二尖瓣、主动脉瓣口的血流增加，长期容量负荷过重，舒张期压力增加，可使心腔扩大。

(3)心功能减低：慢性重症病例，高动力状态向低动力状态发展，超声表现与扩张型心肌病、充血性心力衰竭相类似，单纯甲状腺功能亢进心脏病在治愈后，心脏病征象可以消失。

(4)瓣膜功能：甲状腺功能亢进合并二尖瓣关闭不全发病率较高，可能是由于甲状腺功能亢进和二尖瓣关闭不全这两种疾病均与遗传因素或自身免疫性疾病有关。大量甲状腺激素可影响二尖瓣的功能造成脱垂。甲状腺功能亢进合并二尖瓣关闭不全发病率的高低与就诊时间有关。

(5)彩色多普勒血流显像：高心排血量是心率加快和收缩力加强、每搏输出量增加的共同结果。甲状腺功能亢进心脏病虽有舒张功能减退，但最大流速增高率与冠心病相比较有显著差异。

4.核素检查正常人心肌断层影像提示放射性分布均匀，无稀疏区及花斑样改变，当甲状腺功能亢进发生心脏病变，造成显像剂99Tc灌注在图像上表现为心肌放射性分布呈稀疏区、弥漫性不均匀或花斑样改变，从而反映甲状腺功能亢进心的心肌缺血、损伤部位和范围。

甲状腺功能亢进性心肌病容易与哪些疾病混淆？

本病应与先天性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病等鉴别。

1.先天性心脏病两者均出现肺淤血，心脏呈二尖瓣型。但该病在出生后就有心脏杂音，右心室与右心房增大。

2.肺源性心脏病多有慢性呼吸系统疾病，有肺气肿的症状和体征及阻塞性肺动脉高压的表现。心脏轻度增大呈二尖瓣型，右心室大，肺动脉段突隆;胸部X线显示肺纹理紊乱、肺间质纤维化及肺气肿表现。

3.风湿性心脏病二尖瓣病变可有风湿热的病史;心脏以左心房增大明显，心尖部可闻及舒张期杂音。胸部X线示：肺部淤血改变，二尖瓣型心脏等。

甲状腺功能亢进性心肌病可以并发哪些疾病？

甲状腺功能亢进性心肌病患者易出现心律失常(最常见房颤10%～22%)、冠状循环不全、心力衰竭等并发症。

甲状腺功能亢进性心肌病应该如何预防？

1、甲状腺功能亢进时心律失常常见，其中最常见者为房颤。据报道，有10%～22%甲状腺功能亢进患者并发房颤，甲状腺功能亢进房颤的病理生理基础尚未完全明了。房颤的维持需多发性折返环路的形成，目前仅知甲状腺功能亢进时心肌细胞Na -K -ATP酶活性增强，促进钠外流、钾内流，影响心肌细胞电生理。临床上部分患者，血清促甲状腺激素(TSH)小于0.1mU/L，T3、T4浓度在正常范围，没有甲状腺功能亢进的临床表现，称之为亚临床甲状腺功能亢进。对低血清TSH的老年人应跟踪观察可能发展为临床显性甲状腺

功能亢进和房颤，抗甲状腺药物是否能预防其发生尚不得而知，但对接受甲状腺激素治疗或低血清TSH的患者应避免过高剂量的甲状腺激素抑制TSH，以减少发生房颤的危险性。

2、对60岁以上的老年人，低血清TSH是房颤的危险因素。由于甲状腺功能亢进性心脏病的心肌病变是可逆的，其根本防治措施仍是恢复甲状腺功能正常，β受体阻滞药或血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)有助于改善某些心血管症状。甲状腺功能亢进可加重或恶化原有的心脏病导致心力衰竭的发生，单独引起心室扩大、心力衰竭甚至猝死。据报道，甲状腺功能亢进患者充血性心力衰竭的发生率大约为6%，年龄大于60岁，病程长者更易发生。甲状腺功能亢进性心脏病与甲状腺功能亢进的一般临床症状、甲状腺激素升高程度及酶学变化无关，而与年龄及甲状腺功能亢进病程有关，因此，防治甲状腺功能亢进性心脏病必须对甲状腺功能亢进早期治疗，尤其对60岁以上老年人。

甲状腺功能亢进性心肌病治疗前的注意事项

(一)治疗甲状腺功能亢进性心脏病患者长期心动过速，心律失常，容易并发冠状循环不全、心肌梗死和心力衰竭等危险，因此，对甲状腺功能亢进性心脏病患者必须迅速地在上述危险并发症出现之前彻底控制甲状腺功能亢进，尤其对年龄较大的患者更是极端重要。甲状腺功能亢进性心脏病的治疗，应以原发病甲状腺功能亢进为主，治疗关键是积极控制甲状腺功能亢进本身。目前，治疗甲状腺功能亢进有抗甲状腺药物、放射性核素131I及手术等治疗方法。1.抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物仍为甲状腺功能亢进性心脏病治疗的首选药物。当甲状腺功能亢进已被抗甲状腺药物控制而心脏异常不能纠正时，可采用相应的药物。

(1)窦性心动过速多见，心室率往往超过130次/min。窦性心动过速加用β受体阻滞药，常用普萘洛尔，它可使甲状腺功能亢进患者心肌收缩力减弱、房室传导减慢、心排血量减少、心率减慢和心肌耗氧量减少，但使用时须注意加重心力衰竭的副作用。

(2)对甲状腺功能亢进伴房颤患者，甲状腺功能亢进控制后，房颤有自行复律可能，一般房颤持续4个月者，自行复律机会较少，如无明显血流动力学方面的改变，可不需治疗，如持续性房颤并影响工作、学习、生活，无禁忌证时，可用直流电或药物复律。在甲状腺功能亢进未控制前，用电击或奎尼丁、普鲁卡因胺等药物除颤复律很难奏效，相反，在控制甲状腺功能亢进后，如房颤仍存在，再进行电击或药物除颤复律，效果会更好。房扑或房颤可用胺碘酮，胺碘酮每片200mg，含碘约75mg，本药因高碘而常诱发甲状腺功能亢进，可发生于用药期间，也可在停药后数月，甲状腺功能亢进，尤其是伴有甲状腺肿的甲状腺功能亢进性心律失常一般禁用该药。

应用胺碘酮的适应证及方法：

①经足量的抗甲状腺药物治疗后，心律失常不能纠正者，为初步用药的指征。

②用药前甲巯咪唑用量为(2586±1093)mg，时间为(127.4±88.6)天，给胺碘酮时血浆T3、T4必须正常化，T3为(946±423)ng/L(正常96～2080ng/L)，T4为(4.92万±2.44万)ng/L(正常4.2万～13万ng/L)。

③胺碘酮的治疗剂量为每天400mg，维持剂量每1天或2天为200mg。

④心律转复后迅速减量。

⑤停胺碘酮后，继续服用小剂量甲巯咪唑，以稳定甲状腺功能。使用得当，注意剂量方法，胺碘酮对甲状腺功能亢进心脏病的心律失常仍是安全的，诱发与加重甲状腺功能亢进的副作用可以避免。

(3)对甲状腺功能亢进性心脏病快速心房率时出现交替下传的文氏型房室传导阻滞，多系房室结功能性分离或洋地黄作用的结果。超速抑制治疗对快速的脉冲可落在心房的易损期而产生心房颤动，此时心律常不稳定，多在短时间内转为窦性心律。应加强心电监护，防止心房颤动转变为窦性心律时出现长时间的窦性停搏诱发心室纤颤，故应作电除颤准备。特别是那些可能有窦房结功能不全的患者，终止时易发生长时间的窦性停搏或心脏静止，通过食管调搏可随时起搏心脏，防止出现心源性晕厥等恶性并发症。避免因使用抗心律失常药物对心肌收缩力及心脏传导系统的抑制作用。

(4)甲状腺功能亢进性心脏病心力衰竭的治疗主要是：

①根治甲状腺功能亢进。

②纠正心力衰竭。

③逆转甲状腺功能亢进性心脏病的心肌病变。

具体治疗为：

①控制甲状腺功能亢进，首先应以药物治疗为主，甲状腺功能控制在轻、中度水平，心功能基本恢复时可采用131I治疗，131I治疗出现明显疗效需2～3个月。

②心力衰竭的治疗：甲状腺功能亢进心力衰竭治疗除病因治疗外与一般心力衰竭治疗无区别。一般在治疗后1～2周心力衰竭多可控制。

2.放射性碘治疗甲状腺功能亢进性心脏病在美国69%受调查的医生认为放射性131I是最好的治疗方法。在国内131I对甲状腺功能亢进性心脏病治愈率有3项研究报道，分别为88.4%、80.9%、81.48%，现认为用131I治疗甲状腺功能亢进性心脏病前无须一定先用抗甲状腺药物治疗，甲状腺功能亢进性心脏病发生率与劳累、贫困、未治疗、病程拖延有关。对甲状腺功能亢进并发持续性房颤者宜尽早用131I治疗。甲状腺功能亢进性心脏病引起心力衰竭，心功能基本恢复时可用碘131I治疗。131I治疗量按每克甲状腺组织实际摄取2.59～

3.7MBq给药。同时结合临床及病程长短、病情轻重、抗甲状腺药物治疗情况以及有效半衰期等情况酌情增减。131I治疗甲状腺功能亢进性心脏病主要副反应是远期甲状腺功能减退(甲减)发生率高。甲减发生率早期为2.5%，晚期为12.7%。这与国外报道的早期甲减发生率约占20%，10年后累计达50%，有很大差别。其原因可能与我国用131I 的剂量个体化及人种差别有关。131I治疗优点是复发率低，远期甲减可以用甲状腺激素调整。早期甲减一般以1年为界，其发生可能与剂量偏大及个体敏感性有关，还可能与TGA、TMA阳性有关。甲减不是131I治疗甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性心脏病的合并症，而是治疗的目的，131I治疗甲状腺功能亢进，不可能不发生甲减这一客观事实。不能因为有甲减的发生，就不考虑本法治疗。甲状腺功能亢进或甲状腺功能亢进性心脏病越重越是要首选131I治疗。关键是能早诊断、早治疗，131I力求足量，一次控制病情，有利于提高治愈率。131I治疗后，多普勒超声心动图检查示，患者左室心功能明显改善，心脏内径缩小，运动幅度增强，每搏输出量及心排血量增加，左室射血分数明显改善，与临床表现相符合。

3.甲状腺功能亢进性心脏病手术治疗术前准备，类似甲状腺功能亢进术前准备，服卢戈液(碘剂)时间10～14天。服卢戈液同时心率快可服普萘洛尔10～30mg/d，共5～7天，心率达手术标准。对甲状腺功能亢进性心脏病心动过速者，控制甲状腺功能亢进症状，配合普萘洛尔口服。甲状腺功能亢进性心脏病房颤者，除用抗甲状腺药物外，服碘、服普萘洛尔，不满意加服洋地黄。抗甲状腺药物治疗时间至少3个月。甲状腺功能亢进性心脏病心力衰竭，需卧床及给予低钠饮食，给予强心、利尿及血管扩张药物，术前使心功能达到Ⅰ、Ⅱ级，如未达到暂不宜手术。心力衰竭纠正后需治疗甲状腺功能亢进3个月才能手术。对心力衰竭、心功能不全、房室传导阻滞者避免使用普萘洛尔。

(1)手术指征：①毒性结节甲状腺肿并甲状腺功能亢进性心脏病。②弥漫性甲状腺功能亢进性心脏病。③长期抗甲状腺药物治疗无效或疗效不佳的甲状腺功能亢进性心脏病。

④曾有心力衰竭或心力衰竭能在短期内控制的甲状腺功能亢进性心脏病。

(2)禁忌证：①高度突眼症(浸润性突眼)。②合并严重肝、肾等疾病，兼有未经控制的糖尿病，全身情况差不能耐受手术者。

(3)术后处理：注意甲状腺功能亢进危象的预防，术后给予镇静、降温、静脉滴注地塞米松，主张术后服碘逐渐减量后停药。术后心律失常的处理见甲状腺功能亢进心律失常的药物治疗。(4)并发症：可见暂时性手足搐搦、高血钾致完全性房室传导阻滞、尾骶部褥疮、出血、窒息、声嘶、甲状腺功能亢进危象及甲减。

(二)预后甲亢性心肌病可治愈，即使已发生心力衰竭，在获得确实诊断后及时处理也能使病人恢复。如未能及时发现，治疗未能针对病因，则心力衰竭可以恶化。对伴有其他病因性心脏病的甲亢，及时治疗甲亢尤为重要，因为后者治愈即可避免或延缓心力衰竭的发生，若已有心力衰竭，则也可使之治疗收效。

治疗：(一)治疗

甲亢性心脏病治疗的关键是控制甲亢，同时治疗心血管的并发症。

1.常规治疗

(1)一般治疗：适当休息、注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，精神紧张，不安或失眠较重者，可给予苯二氮类镇静药。

(2)甲状腺功能亢进症的治疗：包括药物治疗、放射性131Ⅰ治疗，手术治疗3种，各有其优缺点。药物疗法应用最广，但仅能获得40%～60%治愈率，其余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但也有一些缺点。

①抗甲状腺药物治疗：是应用最广的方法，可单独使用，也可作为手术前的准备及辅助131Ⅰ治疗。

A.其优点是：a.疗效较肯定;b.一般不引起永久性甲减;c.方便、经济、使用较安全。

B.缺点是：a,疗程长、一般需1～2年，有时长达数年;b.停药后复发率较高，并存在继发性失效可能;c.少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏。常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类2类。硫脲类有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶;咪唑类有甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平)，其作用机制相同，都可抑制TSH合成，如抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成的活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸耦联形成各种碘甲状腺原氨酸。近年发现此组药物可抑制免疫球蛋白合成，抑制淋巴

因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降，其中丙硫氧嘧啶(PTU)还在外周组织抑制5'-脱碘酶而阻抑T4转换为T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。

C.剂量与疗程：长程治疗分初治期、减量期和维持期，按病情轻重选择剂量。初治期：丙硫氧嘧啶剂量为100～150mg，每8小时1次，甲巯咪唑(他巴唑)10～15mg，3

次/d或30～40mg，1次顿服，至症状缓解或血TSH恢复正常时即可减量，减量期：每2～4周减量1次，丙硫氧嘧啶每次减50～100mg，甲巯咪唑(他巴唑)每次减5～10mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。一般在6周～3个月甲亢可获控制，根据症状，体征和血清激素测定(2个月监测1次)逐步调整剂量。维持期：丙硫氧嘧啶50～100mg/d，甲巯咪唑(他巴唑)5～10mg/d如此维持1.5～2年，必要时还可在停药前将维持量减半。副作用主要有粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏症，如外周血白细胞低于

3×109/L，或中性粒细胞低于1.5×109/L，应考虑停药，此外药疹较常见还有恶心，味觉丧失，中毒性肝炎、肝坏死等副作用，如严重应立即停药，如果患者对一种药物过敏，可改用另一种，但可能出现交叉过敏反应，如果为粒细胞缺乏症，则不能换用另一种药物，而应采用更确切的治疗，如放射性131Ⅰ或手术治疗。

D.其他药物治疗：复方碘口服溶液：0.1～0.3ml，3次/d，可阻抑甲状腺释放甲状腺素，也抑制甲状腺素合成和外周T4向T3转换，减少甲状腺充血，但其治疗作用是暂时性的，治疗时间不应超过10～14天，仅用于甲亢危象的抢救和术前准备。

β-受体阻滞药：可缓解或减轻甲状腺素和儿茶酚胺的相互作用，还可抑制T4转换为T3，缓解甲亢症状和体征，但它不影响甲状腺激素的分泌速度。有多种制剂可供选择，近期疗效显著，其中应用广泛的是普萘洛尔(心得安)，此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于131Ⅰ治疗前后及甲状腺危象时。如甲亢时难治性心动过速的紧急处理，特别是对于没有充血性心力衰竭的老年患者，常用剂量为10～40mg3次/d，支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。此时可用选择性β1-受体阻滞药，如阿替洛尔，美托洛尔等。

碘番酸和碘番盐：可较强抑制5'-脱碘酶的活性，阻止周围组织T4向T3转化，可在48～72h内使T3水平降至正常范围，目前尚未被接受为治疗甲亢的药物，但对甲亢危象和甲亢伴严重并发症如心衰的治疗有效。

②放射性131Ⅰ治疗：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131Ⅰ释放出β射线对甲状腺的毁损效应(β射线在组织内的射程约2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织)，破坏滤泡上皮而减少甲状腺素分泌，另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。

由于放射性131Ⅰ治疗具有简便、安全、疗效明显等优点，所以是治疗老年甲抗最常用的方法。有学者认为可作为甲亢的首选治疗方法。根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量，一般主张每克甲状腺组织1次给予131I 2.6～3.7MBq放射量。如给病人以足量的放射性碘使甲状腺功能恢复正常，则在1年后，25%的患者会出现甲状腺功能减退，且其发生率在随后20年或更多年还将以一定比例继续增加，相反如使用剂量较小，则甲亢的复发率较高，对老年甲亢，建议使用较大剂量的放射性碘，一旦发生甲状腺功能减退，则开始甲状腺素的替代治疗并终身维持，放射性131Ⅰ治疗并发症主要为：A.甲状腺功能减退，国内报道第一年发生率为4.6%～5.4%，以后每年递增1%～2%，较国外低。一旦发

生均需用甲状腺素替代治疗。B.放射性甲状腺炎：见于治疗7～10天后，个别患者可诱发危象，故必须在131Ⅰ治疗前先用抗甲状腺药治疗，控制甲亢，有学者认为可使突眼恶化，但目前看法不统一。

③手术治疗：甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并发症，有的病例手术后多年仍可复发或出现甲状腺功能减退症。老年甲亢的处理中，外科手术只占一小部分，甲状腺次全切除主要适应证是甲状腺巨大，有压迫症状者，手术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率<80次/min，T3、T4正常。术前2周加服碘化物，以减少出血，近年主张使用普萘洛尔(心得安)和碘化物联合术前准备，效果迅速，2～3天后心率降至正常，1周后即可手术，复方碘口服液，每次3～5滴，3次/d。普萘洛尔(心得安)20～40mg，每6～8小时1次。并发症：创口出血，呼吸道梗阻，感染，喉返喉上神经损伤，暂时性或永久性甲状腺功能减退，甲状旁腺功能减退。

2.甲亢心脏病的治疗

(1)心房颤动：大约75%的甲亢并发房颤者在甲亢控制3周内可自行转为窦性心律，但发生房颤时间久者，甲亢控制也难以复律，可考虑给予药物复律或电击复律，若甲亢未控制并发快速房颤者，宜加用洋地黄和β-受体阻滞药，以控制心室率同时预防栓塞，应用抗凝剂降低栓塞的发生，但老年人抗凝治疗应注意出血并发症。在有充血性心力衰竭时，应用β-受体阻滞药需慎重，如心衰与心率过快有关，则心率减慢后心衰症状可以改善。据研究，甲亢控制后房颤持续存在者，往往伴有心功能不全，应予注意，老年病人如合并窦房结功能不全，则不宜强求复律，只要心室率控制满意即可。

(2)心力衰竭：仍按常规强心、利尿、扩管治疗心力衰竭，但必须预先或同时使用抗甲状腺药物，否则心力衰竭症状不能得到满意控制。甲亢时心肌对洋地黄的耐受性增加，因此一般用量偏大，但在老年人肾功能不全者，过多的洋地黄又易引起中毒，所以治疗过程中随时根据临床情况和洋地黄浓度来调整剂量，以防过量。在有心力衰竭或快速房颤时，应选择快速作用的洋地黄制剂，心室率快者用毛花苷C(西地兰)，心室率不快者用毒毛花苷

K(毒毛旋花子苷K)，以后改为口服地高辛。洋地黄和其他抗心律失常药联合应用时应慎重，以免加重对心脏传导系统的抑制，而伴有房室传导阻滞者，一般禁用洋地黄。利尿剂的应用原则以口服为主，间断使用强效利尿剂，从小剂量开始应用，注意防止电解质紊乱。对病情较危重者，可加用碘制剂和肾上腺皮质激素，一般口服泼尼松30～40mg/d，必要时用氢化可的松或甲泼尼龙(甲基强的松龙)静滴，待病情改善后减量停用。

(3)心绞痛：除常规抗心绞痛，抗血小板治疗外，必须有效控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关，故应选用扩张冠状血管的药物，如硝苯地平(硝苯吡啶)、硝酸甘油，也可合用β-受体阻滞药，这不仅因为β受体阻滞剂抗心绞痛，而且还能降低组织对甲状腺激素的反应，但后者不宜单独使用，因β-受体阻滞药可使冠状动脉上的α受体活性增加，从而加剧冠状动脉痉挛，使心绞痛难以缓解。

3.择优方案

(1)甲亢心房纤颤治疗：丙硫氧嘧啶(PTU)，口服。快速作用的洋地黄制剂：毛花苷C(西地兰)0.2～0.4mg，稀释后静注。β-受体阻滞药：阿替洛尔6.25～12.5mg，3次/d，口服。抗凝剂：低分子量肝素5000U，2次/d，皮下注射。

(2)心力衰竭：洋地黄：心室率快用毛花苷C(西地兰)0.2～0.4mg，稀释后静注。心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K )0.125～0.25mg，稀释后静注。利尿药：间断速尿，静注。扩管：硝普钠25～50mg加入5%葡萄糖250ml，静滴。

(3)心绞痛：扩张冠状血管药物：硝酸异山梨酯(异舒吉)20mg加入5%葡萄糖250ml，1次/d，静滴。β-受体阻滞药：阿替洛尔6.25～12.5mg，3次/d，口服。抗血小板药物：肠溶阿司匹林0.1，1次/d，口服。

4.康复治疗

(1)耐心做好病人的思想工作，避免精神紧张，忧思恼怒等情志刺激，保持心情舒畅。

(2)饮食以清淡、营养丰富且易消化为宜，注意补充足够热量和营养，如糖、蛋白质及维生素B族等，以补充机体的消耗，平时可进食一些具滋阴清热作用之品，如西瓜、甘蔗、雪梨等，忌食辛辣、油腻等食品。

(3)心力衰竭、心绞痛纠正后，应适当运动，以步行为宜，可提高机体免疫力，但以活动后无疲劳、乏力感为宜，不应做剧烈体育运动。

(二)预后

老年甲亢性心脏病经治疗后，一般预后尚好，重症并发症越多，预后越差。