医院质控总结

年度质控工作总结

一、取得的成绩

（一）圆满完成了质控任务

1、共抽查在架病历1416份，终末病历848份，门急诊病历212份，各类检查申请单210余张，复核死亡病历23份。全年向相关科室发出整改通知书7份，向个人发出病历修改通知书101份，当面或电话反馈医疗质量缺陷及医疗安全隐患80余次，警示谈话10次。组织合理用药考评5次，麻醉药品、第一类精神药品专项检查3次。对新进轮科人员进行“医疗文书书写规范”小讲课10余人次。

2、已完成中医药管理局组织的《中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》的修订工作。

3、启动临床科室常见病与优势病种中医诊疗方案制定与实施工作。目前各科室已形成常见病与优势病种中医诊疗方案初稿15个，专家已进入专家审查阶段。

4、《中医病历书写基本规范》发布后，组织全院专题学习2次，认真组织各科室学习实施，深入病房指导。

（二）积极参加中医医院管理年活动

参与了中医药管理局的检查迎评工作，指导、协调各临床科室中医医院管理年活动，并且以优异的成绩通过了中医药管理局中医医院管理年检查，提高了医疗质量，促进了中医特色优势的发展。

（三）重点中医专科建设

作为重点专科建设的主要协调机构，指导与协助各重点专科完善了相关管理制度、完成了协作组诊疗方案临床验证工作，并通过了中期检查。

（四）干部保健工作

认真履行了干部保健对象门诊及住院的协调工作，为干部保健对象提供优质服务，及时上报干部保健对象诊疗情况。

二、采取的措施

1、进一步建立健全了三级质控网络，以环节质控为切入点，加强重点部位、重点人员的医疗质量与医疗安全管理。通过组织专家、质控员定期、不定期质控检查，业务查房、夜查房、技术审查、在架病历抽查等形式加强环节质控管理考核和评价，基础质控、环节质控与终末质控相结合，加强新进人员、质量缺陷较多人员的质量监控，认真落实医疗质量讲评与反馈制度，杜绝医疗安全隐患。

2、重新制定了干部保健对象医疗保健优质服务实施办法，进一步规范了干部保健对象在我院的医疗管理，同时进一步加强了与卫生厅干部保健处的联系。

3、进一步加强与重点中医专科的沟通，督促各重点专科加强内涵建设，进一步优化了诊疗方案。

三、存在的问题

1、少数科室未将医院相关规章制度、管理规定落实到位，上级医师把关不力，科控流于形式。

2、少数医务人员法律意识及自我保护意识薄弱，未从思想根源上认识到严格执行规章制度及医疗文书的书写的重要性。

2、少数医务人员对病历书写规范不熟悉，存在书写不及时不规范现象。

3、在临床工作中，低年资的住院、进修、实习医师缺乏基本功训练，临床经验、理论知识面狭窄，医疗质量水平受到限制。

四、下年工作要点

1、进一步加强医疗质量督查，重点加强环节质控，加强重点科室，重点人员的监控力度，对医疗质量进行动态管理，确保医疗质量与医疗安全。

2、以《中医病历书写规范》为标准，加强病历书写质量的学习，尤其针对新进人员、低年资医师、质量缺陷较多人员进行医疗质量教育及医疗文书书写培训，进一步提高医疗文书书写质量。

3、进一步优化中医诊疗方案，完成诊疗方案的定稿与实施。

4、建议新上电子病历系统，以提高病历质量，保证病历在规定时限内完成，为质控的动态管理提供有利条件。

5、积极利用医院拟配套的合理用药监测系统，加强合理用药的监测与指导，确保临床用药安全。