新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表(第二版)
新冠肺炎新闻调查问卷模板
新冠肺炎新闻调查问卷模板尊敬的受访者，您好！为了了解公众对新冠肺炎疫情相关新闻报道的认知和态度，我们特别设计了以下调查问卷，请您耐心回答。
您的回答将对我们的研究具有重要意义，感谢您的参与！一、基本信息1. 您的性别：（A）男性（B）女性2. 您的年龄段：（A）18-24岁（B）25-34岁（C）35-44岁（D）45-54岁（E）55岁及以上3. 您的职业是：（A）学生（B）上班族（C）自由职业者（D）其他（请填写具体职业）________________二、新冠肺炎新闻报道的知晓情况4. 您通常通过以下哪种方式获取新冠肺炎疫情相关新闻？（B）报纸（C）网络新闻网站（D）社交媒体平台（E）其他（请填写具体方式）________________5. 您对新冠肺炎疫情相关新闻报道的关注程度如何？（A）非常关注（B）比较关注（C）一般关注（D）不太关注（E）不关注6. 您对新冠肺炎疫情相关新闻报道的来源可信度如何？（A）非常可信（B）比较可信（C）一般可信（D）不太可信（E）不可信三、新冠肺炎新闻报道的内容评价7. 您认为新冠肺炎新闻报道的内容是否准确？（A）非常准确（B）比较准确（C）一般准确（D）不太准确8. 您认为新冠肺炎新闻报道的内容是否客观？（A）非常客观（B）比较客观（C）一般客观（D）不太客观（E）不客观9. 您认为新冠肺炎新闻报道的内容是否充分？（A）非常充分（B）比较充分（C）一般充分（D）不太充分（E）不充分四、新冠肺炎新闻报道的影响10. 您认为新冠肺炎新闻报道对您的生活是否产生了影响？（A）是（B）否11. 如果是，您认为新冠肺炎新闻报道对您的生活产生了何种影响？（可多选）（A）加强了防护意识（B）改变了日常行为习惯（C）增加了焦虑和压力（D）提供了有用的信息和建议（E）其他（请填写具体影响）________________五、个人态度和行为12. 您对新冠肺炎疫苗的态度如何？（A）积极支持接种（B）愿意接种，但有顾虑（C）不确定是否接种（D）不愿意接种（E）其他（请填写具体态度）________________ 13. 您在日常生活中。
医院新冠肺炎流行病学调查表
（由患者、家属、陪人自行填写，在是/否上画√）科室：
姓名：（患者本人□/家属□/陪人□）关系人：（家属/陪人填写）
性别：年龄：岁联系电话：
详细住址：省市区/县路/村/镇小区/号栋单元室
一、与境外有关的流行病学调查
1
发病前14天内有境外的旅行史或居住史。
是
否
2
发病前14天内曾接触过来自境外的发热或有呼吸道症状的患者。
是
否
二、与湖北地区有关的流行病学调查
3
发病前14天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。
是
否
4
发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸道症状的患者。
是
否
三、与确诊病例数的省份有关的流行病学调查
5
近14天内或发病前14天内长时间在北京、广东、浙江、河南、安徽等地区出差、旅游，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭式交通工具经过或驻停上述地区。
是
否
10
近14天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚餐）。
是
否
11
近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。
是
否
12பைடு நூலகம்
聚集性发病（例如：家庭成员中或村居、工地、单位、科室、小区单元中2以上接连出现发热）。
是
否
填写人承诺：本人知晓为了本人（家属）及其他人员的健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律，应当如实提供以上调差信息。本人愿意承担不实信息导致的相应法律责任。
是
否
6
近14天内或发病前14天内有和来自北京、广东、浙江、河南、安徽等地区的人员接触。
是
新冠病例调查表
新冠病例调查表病例一般情况病例的临床表现和实验室检查首发症状（描述）： 般性检查 第1次 月 日, 第2次 月 日, 第3次 月 日, 第4次 月 日, 第5次 月 日, 第6次月日,病原学及血清学检查第1次 月 日, 第2次 月 日, 第3次 月 日, 第4次 月 日, 第5次 月 日, 第6次 月日,□发热：体温（范围） C持续时间：□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛□鼻塞 □乏力 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎其它临床表现 （描述）:□流涕 □寒战流感样表现流行病学史发病前14天内有疫区旅行史或居住史： □是 □否 疫区 _______________________________发病前14天内与感染者有接触史：□是 □否发病前14天内是否有疫区发热/呼吸道症状病人接触史：□是 □否 是否为聚集性发病：□是□否聚集场所： _______________________________________治疗方案（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
可复制、编制，期待 你的好评与关注）□抗菌药物治疗： 方式 □中医治疗方式 □无创机械通气方式 □气管插管 方式 □挽救治疗 方式 □循环支持 方式 □肾衰/替代治疗 方式□血浆治疗 方式□血液净化治疗 方式 □免疫治疗 方式 □其他治疗方式重症治疗: □抗病毒治疗： 方式治疗场所：□隔离病房□重症监护室般治疗：□卧床休息 □营养支持 □输氧方式 ___________________________________________。
新冠肺炎流行病学调查表
新冠肺炎流行病学调查表
调查日期: [填写日期]
调查人员: [调查人员姓名]
1. 个人信息
- 姓名: [填写姓名]
- 年龄: [填写年龄]
- 性别: [填写性别]
- 职业: [填写职业]
2. 旅行史
a. 是否近期有过国内外旅行？
- 是
- 否
b. 若有，最近一次的旅行日期是什么时候？
[填写日期]
c. 最近一次的旅行目的地是哪里？
[填写目的地]
3. 接触史
a. 是否近期接触过确诊或疑似感染新冠肺炎的患者？- 是
- 否
b. 若是，请提供相关接触者的姓名和联系方式：[填写姓名和联系方式]
4. 症状
a. 是否出现以下症状？请勾选适用的选项。
- 发热
- 咳嗽
- 喉咙痛
- 呼吸困难
- 乏力
- 肌肉或关节疼痛
- 头痛
- 味觉或嗅觉异常
- 胸闷
- 腹泻
- 其他（请填写）: [填写其他症状]
b. 以上症状出现的时间是什么时候？[填写时间]
5. 检测
a. 是否进行了新冠病毒核酸检测？- 是
- 否
b. 若是，检测结果是什么？
[填写检测结果]
6. 其他信息
[在此提供其他任何与调查相关的信息]
请注意：本调查表仅用于收集调查数据，不作为诊断依据。
如有任何新冠肺炎相关症状，请尽快就医并按照卫生部门的指导进行处理和隔离。
感谢您的合作！。
疾病防控期间个例调查表及相关表
新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表以下项目与大疫情传染病报告卡相同，相关信息直接转入个案调查信息系统，不需要在信息系统中重新录入。
如调查信息与大疫情传染病报告卡信息不一致，请核对后在大疫情传染病报告卡中修改。
1.姓名：；若为儿童，则监护人姓名2.性别：□男□女3.出生日期：年月日，年龄（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）4.现住址：省市县(区) 乡(街道) 村（小区）5.联系电话：6.发病日期：年月日7.诊断日期：年月日8.诊断类型：□疑似病例□确诊病例□阳性检测9.临床严重程度：□无症状感染者□轻症病例□普通肺炎□重症肺炎□危重症肺炎发病与就诊10.症状和体征: □发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他11.有无并发症：□有□无如有，请选择（可多选）：□脑膜炎□脑炎□菌血症/Sepsis□心肌炎□急性肺损伤/ARDS □急性肾损伤□癫痫□继发细菌性肺炎□其他12.血常规检查是否检测：□否□是若是，检测时间：年月日（若多次检测者填写首次检测结果）检测结果：WBC（白细胞数）×109/L；L（淋巴细胞数）×109/LL （淋巴细胞百分比）％；N（中性粒细胞百分比）％； 13.胸部Ｘ线检测是否有肺炎影像学特征：□未检测□无□有如有，检测时间年月日14.胸部C T 检测是否有肺炎影像学特征：□未检测□无□有如有，检测时间年月日15.发病后是否就诊：□否(是如是，首次就诊日期：年月日，就诊医院名称 16.是否隔离：□否□是，如是，隔离开始日期：年月日17.是否住院：□否□是，如是，入院日期：年月日18.是否收住I CU 治疗：□否□是，如是，入I CU 日期：年月日危险因素与暴露史19.患者是否是以下特定职业人群: □医务人员□医院其他工作人员□病原微生物检测人员□野生动物接触相关人员□家禽、家畜养殖人员□其他 20.患者是否孕妇：□是□否21.既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他发病或检测阳性前 14 天内是否有以下暴露史：22.是否有武汉或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史：□旅行史□居住史□否23.是否接触过有武汉或其他有本地病例持续传播地区有发热或有呼吸道症状的人：□是□否24.是否接触过有武汉或其他有本地病例持续传播地区旅行史或居住史的人：□是□否25.是否有确诊病例、轻症病例或无症状感染者的接触史：□是□否26.患者同一家庭、工作单位、托幼机构或学校等集体单位是否有聚集性发病？□是□否□不清楚27.是否有医疗机构就诊史：□否□是28.居住地点(村庄/居民楼)周围是否有农贸市场：□是，距离您家大约米□否□不清楚29.是否去过农贸市场：□是□否□不清楚若去过，病例是农贸市场的：□市场从业人员□供货／进货商□消费者□其他（含送饭、找人、途经等）实验室检测30.标本采集与新型冠状病毒检测情况（可多选）调查单位：调查者签名：调查时间：年疾病防控消毒记录新型冠状病毒防控期间外来人员登记表。
新冠患病情况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为更好地了解新冠病毒感染情况，掌握疫情发展趋势，为公共卫生决策提供科学依据，我们诚挚邀请您参与本次新冠患病情况调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。
请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，以便我们了解受访者情况）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 联系电话：（请填写真实联系电话，以便后续沟通）5. 常住地址：（请填写您目前的常住地址）二、新冠病毒感染情况6. 您是否曾确诊为新冠病毒感染者？（□ 是□ 否）若是，请回答以下问题：6.1 您确诊的时间是：（请填写确诊日期）6.2 您的确诊方式是：（□ 核酸检测□ 抗原检测□ 其他）6.3 您在确诊前的主要症状是：（多选）□ 发热□ 咳嗽□ 喉咙痛□ 肌肉酸痛□ 呼吸困难□ 其他6.4 您在确诊后采取了以下哪些治疗措施？（多选）□ 自我隔离□ 服用抗病毒药物□ 住院治疗□ 其他6.5 您在确诊后康复的时间是：（请填写康复日期）7. 您是否曾接触过新冠病毒感染者？（□ 是□ 否）若是，请回答以下问题：7.1 您接触感染者的时间是：（请填写接触日期）7.2 您与感染者的接触方式是：（□ 直接接触□ 间接接触□ 其他）三、疫苗接种情况8. 您是否接种过新冠病毒疫苗？（□ 是□ 否）若是，请回答以下问题：8.1 您接种的疫苗种类是：（□ 国产疫苗□ 进口疫苗□ 其他）8.2 您接种的疫苗剂次是：（□ 第一剂□ 第二剂□ 第三剂□ 其他）8.3 您在接种后是否出现不良反应？（□ 是□ 否）四、其他情况9. 您在感染或接触新冠病毒过程中，是否出现过以下情况？（多选）□ 出现恐慌情绪□ 影响日常生活□ 其他10. 您对新冠病毒防控措施的了解程度是：（□ 非常了解□ 一般了解□ 不了解）11. 您认为当前新冠病毒防控措施的有效性是：（□ 非常有效□ 比较有效□ 一般□ 不太有效□ 完全无效）感谢您的参与！请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性。
新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表(第二版)
新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表（第二版）问卷编号：身份证号：第一部分：初步调查信息1.姓名：；若为儿童，则监护人姓名2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否）3.民族：4.出生日期：年月日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）5. 现住址：省市县（区）乡（街道）号6. 联系电话：7.是否为医疗机构工作人员：□是□否8.发病前14天内，是否有武汉居住史：□是□否；是否有武汉旅行史：□是□否9.发病前14天内，是否有新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史：□是□否10.同一家庭、工作单位、托幼机构或学校是否有聚集性发病？□是□否□不清楚11. 既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他12.发病日期：年月日13.症状和体征：□发热：最高温度℃□乏力□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□寒战□气促□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□呕吐□腹泻□其他14.临床严重程度：□肺炎病例（□普通肺炎□重症□危重症）□非肺炎病例15.是否住院：□是（住院日期：年月日）□否16.是否收住ICU治疗：□是□否17.采集标本类型（可多选）：□咽拭子□鼻拭子□痰液□气管分泌物□气管吸取物□肺泡灌洗液□血标本□粪便□其他18.采样日期：年月日19.新型冠状病毒检测结果：□阳性□阴性□待测20.诊断类型：□肺炎病例（□疑似病例□确诊病例）□非肺炎病例第二部分：确诊病例调查信息（一）诊治信息1.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□否□不知道□是如果是，□退热药□抗生素类药物□抗病毒类药物□其他药物2.确诊前就诊过____家医疗机构？医疗机构名称分别3.确诊时间：年月日，确诊时所在医疗机构名称：4.是否出院：□否□是（出院日期：年月日）5.转归情况：□痊愈□好转□加重□死亡（死亡时间：年月日）6.血常规检查是否异常：□否□是若是，则WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％；检测时间：年月日7.胸部Ｘ线检查是否异常：□否□是检测时间年月日；初步印象：8.胸部CT检查是否异常：□否□是检测时间年月日；初步印象：9.除新型冠状病毒病原学和血清学检查外，是否还开展过其他病原检测？备注：*标本类型：1.咽拭子 2.鼻拭子 3.痰液 4.气管分泌物 5.气管吸取物 6.肺泡灌洗液7.血液标本 8.粪便 9.其他**检测病原：1.流感病毒 2.呼吸道合胞病毒 3. 腺病毒 4.副流感病毒 5.偏肺病毒6.鼻病毒7. SARS冠状病毒8. MERS冠状病毒9.其他病原***检测方法：1.核酸检测 2. 血清学检测 3.其他****检测结果：1.阳性 2. 阴性 3.待定（二）感染来源相关信息1.发病前14天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况？□否□是，若是，请填写下表2.发病前14天内农贸市场活动史（1）是否去过农贸市场：□是□否（请跳至3.病例居住环境及暴露情况部分）若去过，您是农贸市场的：□市场从业人员□供货／进货商□消费者□其他（含送饭、找人、途经等）（2）从业市场是否售卖野生动物：□是（市场名称动物名称）□否（3）是否接触野生动物：□是（动物名称）□否（4）是否发现野生动物出现不正常死亡：□是（动物名称）□否（5）从业市场是否售卖其他动物：□是（市场名称动物名称）□否（6）是否接触其他售卖动物：□是（动物名称）□否（7）是否发现其他售卖动物不正常死亡：□是（动物名称）□否（8）是否见过市场内出现过非商品类动物（如老鼠、黄鼠狼等）：□是（市场名称动物名称）□否是否接触过上述动物：□是（动物名称）□否是否发现上述动物出现不正常死亡：□是（动物名称）□否若为市场从业人员或供货／进货商，请回答（9）您从业相关市场名称及摊位：①售卖市场：②送货市场：③进货市场：（10）相关店铺经营品类（可多选）：□水产，具体品种：□家禽，具体品种：□野味，具体品种：□生鲜家畜，具体品种：□蔬菜□水果□其他（11）所从事具体工种为（可多选）：□市场管理人员□店铺老板□加工、宰杀、分拣□售卖□搬运配送□清洁□供货／进货□开票／收银□其他_ _若为消费者或其他人员（含送饭、找人、途经等），请填下表：3.病例居住环境及暴露情况（1）家中是否养宠物/动物：□是（动物名称）□否（2）邻居家中是否养宠物/动物：□是（动物名称）□否（3）发病前14天内，是否接触过其他动物（老鼠、黄鼠狼等）：□是（动物名称）□否是否发现上述动物不正常死亡：□是，动物名称□否（4）病例居住地点（村庄/居民楼）周围是否有农贸市场：□是，距离您家大约米□否（5）农贸市场内是否有禽或动物销售：□是□否□不详调查单位：调查者签名：调查时间：年月日。
新冠病例调查表
新冠病例调查表病例一般情况姓名：性别：□男□女民族：年龄：职业：□工人□民工□农民□商业服务□公务员□离退人员□学生□教师□保育保姆□餐饮业□家务□其他住院病区基础性疾病过敏史入院时间出院时间现住址：学习/工作单位：联系方式: (1)手机 (2)家庭电话病例的临床表现和实验室检查首发症状(描述)：流感样表现:□发热：体温(范围) ℃持续时间:□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□寒战□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎其它临床表现(描述):一般性检查第1次: 月日，第2次: 月日，第3次: 月日，第4次: 月日，第5次: 月日，第6次: 月日，病原学及血清学检查第1次: 月日，第2次: 月日，第3次: 月日，第4次: 月日，第5次: 月日，第6次: 月日，影像学检查第1次: 月日，第2次: 月日，第3次: 月日，第4次: 月日，第5次: 月日，第6次: 月日，流行病学史发病前14天内有疫区旅行史或居住史：□是□否疫区发病前14天内与感染者有接触史：□是□否发病前14天内是否有疫区发热/呼吸道症状病人接触史：□是□否是否为聚集性发病：□是□否聚集场所：治疗方案治疗场所：□隔离病房□重症监护室一般治疗：□卧床休息□营养支持□输氧方式□抗病毒治疗：方式□抗菌药物治疗：方式□中医治疗方式：重症治疗：□无创机械通气方式：□气管插管方式：□挽救治疗方式：□循环支持方式：□肾衰/替代治疗方式:□血浆治疗方式：□血液净化治疗方式：□免疫治疗方式：□其他治疗方式：。
通用-2020年防控新冠肺炎流行病学史调查表
流行病学史调查表
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务。
请您配合我们的工作，如实告知以下内容：
1.姓名：身份证号：联系电话：
2.性别：口男口女
3.出生日期：年月日
4.职业：
5.现住址：市县(区)乡镇(街道)村(小区)栋
(号)
6.近14天内本人是否发热（体温>3
7.3℃）：口是口否（最高体温=℃）
7.近14天内本人有无以下其他症状（如有，请在相应的方框内打√，如无则不用填写）：
口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口乏力口气促
口胸闷口胸痛口腹泻
8.近14天内是否有新冠肺炎确诊病例接触史：口是口否
9.近14天内是否有国内中高风险地区（具体地区以中国政府网实时公布为准）旅行史或居住史：口旅行史口居住史口否
10.近28天内是否有境外旅行史或居住史：口旅行史口居住史口否，如有，填写国家或地区：。
11.所住小区是否曾有确诊新冠肺炎病例：口是口否，如有，确诊和治愈时间分别为：年月日确诊，年月日治愈出院。
12.是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人员：口是口否
13.近14天内是否有医疗机构发热门诊就诊史：口是口否，如有，确诊症状为：。
本人承诺以上调查情况答复属实。
签名： 2020年月日。
新冠肺炎境外输入病例个案信息表
⑥美国辉瑞Pfizer⑦美国莫德纳Moderna⑧美国强生Johnson&Johnson
⑨英国牛津/阿斯利康OxfordUniversityandAstraZeneca
⑩俄罗斯Gamaleya⑪其他⑫不详7.进驻集中隔离点时间：年月日
□二剂次，疫苗生产单位
□三剂次，疫苗生产单位□无□不清
疫苗生产单位选项：
①北京生物BeiJingInstituteofBiologicalProductsCo.,Ltd.
②武汉生物WuHanInstituteofBiologicalProductsCo.,Ltd.
③北京科兴中维SINOVAC④康希诺CanSinoBIO
二、阳性检出情况
8.核酸检测阳性采样时间：年月日，为哪个时间段？
□入境采样检测□集中隔离第1-7天□居家健康监测期间
若为居家健康监测期间检出核酸阳性，则现场和环境调查判断其可能的感染来源为：
□集中隔离点交叉感染□存在较长的潜伏期，为境外输入□恢复期复阳病例
□返回居住点途中感染□居住地活动感染□其他□不清
9.病例毒株测序结果：□无□有，则个突变位点，
属于□Delta(型)□OmicronBA.1□OmicronBA.1.1
□OmicronBA.2□其他
新冠肺炎境外输入病例个案信息表
问卷编号：
一、基本信息
1.姓名：2.：
5.入境前出发国家或地区：
是否中转其他国家：□否□是，则为
入境口岸：省市(请填写入境机场、车站或码头等)入境日期：年月日
入境交通方式(航班号、车次、船号等)：
6.新冠疫苗接种史：□一剂次，疫苗生产单位
新冠二次感染调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解新冠二次感染的情况，为我国疫情防控提供科学依据，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约5-10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（匿名填写，无需真实姓名）2. 性别：①男②女3. 年龄：____岁4. 职业：____5. 常住地址：____二、新冠感染情况6. 您是否曾经感染过新冠病毒？①是②否（若选择①，请继续填写以下问题；若选择②，请直接跳至第七题。
）7. 您第一次感染新冠病毒的时间是：____年____月____日8. 您第一次感染新冠病毒后，病情持续了多久？____天9. 您在第一次感染新冠病毒期间，是否采取了以下措施？①是②否a. 隔离治疗b. 使用抗病毒药物c. 使用中药治疗d. 其他（请说明）：____10. 您在第一次感染新冠病毒后，是否接种了新冠疫苗？①是②否（若选择①，请继续填写以下问题；若选择②，请直接跳至第十一题。
）11. 您接种新冠疫苗的时间是：____年____月____日12. 您接种新冠疫苗的剂次：____剂13. 您在接种新冠疫苗后，是否仍然感染了新冠病毒？①是②否（若选择①，请继续填写以下问题；若选择②，请直接跳至第十四题。
）14. 您在接种新冠疫苗后，第二次感染新冠病毒的时间是：____年____月____日15. 您第二次感染新冠病毒后，病情持续了多久？____天16. 您在第二次感染新冠病毒期间，是否采取了以下措施？①是②否a. 隔离治疗b. 使用抗病毒药物c. 使用中药治疗d. 其他（请说明）：____三、二次感染症状与体验17. 您第二次感染新冠病毒的主要症状有哪些？（可多选）①发热②咳嗽③乏力④呼吸困难⑤肌肉酸痛⑥其他（请说明）：____18. 您第二次感染新冠病毒后，病情的严重程度与第一次相比如何？①比第一次严重②与第一次相当③比第一次轻④无症状19. 您第二次感染新冠病毒后，是否出现了以下并发症？①是②否a. 呼吸道感染b. 心脏病c. 肾脏病d. 脑炎e. 其他（请说明）：____四、疫情防控措施20. 您在第二次感染新冠病毒期间，是否遵循以下疫情防控措施？①是②否a. 戴口罩b. 保持社交距离c. 勤洗手d. 定期消毒e. 其他（请说明）：____21. 您认为以下哪些因素可能导致您二次感染新冠病毒？（可多选）①病毒变异②免疫保护力下降③疫苗接种不充分④个人防护措施不到位⑤其他（请说明）：____五、其他22. 您对本次调查有何建议或意见？____感谢您的参与！祝您身体健康！。
新冠肺炎疫情防控流行病学调查表
新冠肺炎疫情防控流行病学调查表
新冠肺炎疫情防控流行病学调查表
姓名：
性别：□男□女
年龄：岁
现住址：_____省_____市_____区(县)___街道(乡)_ __小区（村）
身份证号：
联系
询问史：
1.近14天内是否有吉林省、黑龙江省、湖北省、内蒙古
自治区满洲里市旅行史或居住史？□是□否
2.近14天内是否接触过牡丹江市、吉林市、舒兰市、哈
尔滨市、绥芬河市、满洲里市发热病人？□是□否
3.近14天内是否与感染者（核酸检测阳性者）有接触史？□是□否
4.近14天内是否接触过有病例报告社区的人或去医院就
诊或陪护过病人？□是□否
5.近14天内所在社区或单位是否有确诊病例或无症状感
染者确诊病例？□是□否
6.是否有聚集性发病？（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热、咳嗽、气短等呼吸道症状的病例）□是□否
7.是否有国外旅居史，是否返回大连后隔离14天？□是□否
返连交通工具：□自驾车□铁路□飞机□其他
8.本人是否有发热、咳嗽、气短、寒战、乏力、头晕、恶心、腹泻、嗅味觉功能失调、结膜炎、皮疹、手指脚趾紫色红色丘疹等相关症状？□是□否
体检时体温：℃
护士签字：
以上填写内容属实，若有隐瞒，由本人承担法律责任。
签字：
日期：2020年月日。
防控疫情大流调摸底个案报告(样表)
[在此处键入]
**（县/市/区）大流调摸底个案报告本人自20 年月日从到
单位务工/经商/就学。
一、基本情况
姓名性别年龄现住址
身份证号：联系方式为：
二、危险因素和暴露史调查
1、到**（县/市/区）前14内有/无武汉旅居史
无/若有
2、有/无接触新冠肺炎确诊或疑似病例患者
无/若有
3、有/无不明原因发热人员接触史
无/若有
4、有/无接触其他外出返乡人员接触史
无/若有
5、近期本人及家人有/无发热、咳嗽、胸闷、气短等不适症状。
无/若有
三、本人确保上述情况属实，如有瞒报，承担法律责任。
被调查人：单位负责人：
流调人：
（县/市/区）卫健局
2020年月日。
新冠临床症状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解新冠病毒感染的临床症状，我们特制定此调查问卷。
本问卷旨在收集新冠病毒感染者的症状信息，为疾病防控和临床治疗提供科学依据。
您的参与对我们非常重要，我们将对您的个人信息严格保密。
请您根据实际情况认真填写以下问卷。
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（）岁3. 职业：（）4. 居住地：（）二、新冠病毒感染情况5. 您是否曾经感染过新冠病毒？（1）是（2）否6. 您感染新冠病毒的时间是：（）7. 您是通过何种途径感染新冠病毒的？（1）密切接触（2）社区传播（3）境外输入（4）其他8. 您感染新冠病毒后，是否出现过以下症状？（多选）（1）发热（2）咳嗽（3）乏力（4）呼吸困难（5）咽痛（6）肌肉酸痛（7）恶心呕吐（8）腹泻（9）头痛（10）嗅觉减退（11）味觉减退（12）其他9. 您感染新冠病毒后，症状持续的时间是：（）天三、症状严重程度及伴随症状10. 请根据您的症状严重程度进行评分（0-3分，0分为无，3分为非常严重）：（1）发热（2）咳嗽（3）乏力（4）呼吸困难（5）咽痛（6）肌肉酸痛（7）恶心呕吐（8）腹泻（9）头痛（10）嗅觉减退（11）味觉减退（12）其他11. 您在感染新冠病毒期间，是否出现以下伴随症状？（多选）（1）胸闷（2）心悸（3）胸痛（4）失眠（5）焦虑（6）抑郁（7）眩晕（8）耳鸣（9）视力下降（10）听力下降（11）牙龈肿痛（12）脱发（13）其他四、治疗及康复情况12. 您在感染新冠病毒期间，是否接受过治疗？（1）是（2）否13. 您的治疗方法包括：（1）药物治疗（2）中医治疗（3）食疗（4）其他14. 您的治疗效果如何？（1）痊愈（2）好转（3）无改善（4）加重15. 您康复后，是否还存在以下症状？（多选）（1）发热（2）咳嗽（3）乏力（4）呼吸困难（5）咽痛（6）肌肉酸痛（7）恶心呕吐（8）腹泻（9）头痛（10）嗅觉减退（11）味觉减退（12）其他五、其他16. 您对新冠病毒感染有何感想？（）17. 您对新冠病毒防控有何建议？（）感谢您的参与！祝您身体健康！【调查问卷结束】。
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新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表（第二版）问卷编号：身份证号：
第一部分：初步调查信息
1.姓名：；若为儿童，则监护人姓名
2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否）
3.民族：
4.出生日期：年月日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：岁
或月）
5. 现住址：省市县（区）乡（街道）号
6. 联系电话：
7.是否为医疗机构工作人员：□是□否
8.发病前14天内，是否有武汉居住史：□是□否；是否有武汉旅行史：□是□否
9.发病前14天内，是否有新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史：□是□否
10.同一家庭、工作单位、托幼机构或学校是否有聚集性发病？
□是□否□不清楚
11. 既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病
□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他
12.发病日期：年月日
13.症状和体征：□发热：最高温度℃□乏力□干咳□咳痰□鼻塞
□流涕□寒战□气促□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□呕吐□腹泻□其他
14.临床严重程度：□肺炎病例（□普通肺炎□重症□危重症）□非肺炎病例
15.是否住院：□是（住院日期：年月日）□否
16.是否收住ICU治疗：□是□否
17.采集标本类型（可多选）：□咽拭子□鼻拭子□痰液□气管分泌物
□气管吸取物□肺泡灌洗液□血标本□粪便□其他
18.采样日期：年月日
19.新型冠状病毒检测结果：□阳性□阴性□待测
20.诊断类型：□肺炎病例（□疑似病例□确诊病例）□非肺炎病例
第二部分：确诊病例调查信息
（一）诊治信息
1.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□否□不知道□是
如果是，□退热药□抗生素类药物□抗病毒类药物□其他药物
2.确诊前就诊过____家医疗机构？医疗机构名称分别
3.确诊时间：年月日，确诊时所在医疗机构名称：
4.是否出院：□否□是（出院日期：年月日）
5.转归情况：□痊愈□好转□加重□死亡（死亡时间：年月日）
6.血常规检查是否异常：□否□是
若是，则WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％；检测时间：年月日
7.胸部Ｘ线检查是否异常：□否□是检测时间年月日；初步印象：
8.胸部CT检查是否异常：□否□是检测时间年月日；初步印象：
9.除新型冠状病毒病原学和血清学检查外，是否还开展过其他病原检测？
备注：
*标本类型：1.咽拭子 2.鼻拭子 3.痰液 4.气管分泌物 5.气管吸取物 6.肺泡灌洗液
7.血液标本 8.粪便 9.其他
**检测病原：1.流感病毒 2.呼吸道合胞病毒 3. 腺病毒 4.副流感病毒 5.偏肺病毒
6.鼻病毒
7. SARS冠状病毒
8. MERS冠状病毒
9.其他病原
***检测方法：1.核酸检测 2. 血清学检测 3.其他
****检测结果：1.阳性 2. 阴性 3.待定
（二）感染来源相关信息
1.发病前14天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况？
□否□是，若是，请填写下表
2.发病前14天内农贸市场活动史
（1）是否去过农贸市场：□是□否（请跳至3.病例居住环境及暴露情况部分）若去过，您是农贸市场的：□市场从业人员□供货／进货商□消费者□其他（含送饭、找人、途经等）
（2）从业市场是否售卖野生动物：□是（市场名称动物名称）□否（3）是否接触野生动物：□是（动物名称）□否
（4）是否发现野生动物出现不正常死亡：□是（动物名称）□否（5）从业市场是否售卖其他动物：
□是（市场名称动物名称）□否
（6）是否接触其他售卖动物：□是（动物名称）□否
（7）是否发现其他售卖动物不正常死亡：□是（动物名称）□否（8）是否见过市场内出现过非商品类动物（如老鼠、黄鼠狼等）：□是（市场名称动物名称）□否
是否接触过上述动物：□是（动物名称）□否
是否发现上述动物出现不正常死亡：□是（动物名称）□否
若为市场从业人员或供货／进货商，请回答
（9）您从业相关市场名称及摊位：①售卖市场：
②送货市场：③进货市场：
（10）相关店铺经营品类（可多选）：□水产，具体品种：
□家禽，具体品种：□野味，具体品种：
□生鲜家畜，具体品种：□蔬菜□水果□其他
（11）所从事具体工种为（可多选）：
□市场管理人员□店铺老板□加工、宰杀、分拣□售卖□搬运配送□清洁□供货／进货□开票／收银□其他_ _
若为消费者或其他人员（含送饭、找人、途经等），请填下表：
3.病例居住环境及暴露情况
（1）家中是否养宠物/动物：□是（动物名称）□否（2）邻居家中是否养宠物/动物：□是（动物名称）□否（3）发病前14天内，是否接触过其他动物（老鼠、黄鼠狼等）：
□是（动物名称）□否
是否发现上述动物不正常死亡：□是，动物名称□否（4）病例居住地点（村庄/居民楼）周围是否有农贸市场：
□是，距离您家大约米□否
（5）农贸市场内是否有禽或动物销售：□是□否□不详
调查单位：调查者签名：调查时间：年月日。