脓毒症 急性肾损伤
脓毒症并发急性肾损伤的危险因素分析与早期诊断
分、 序贯器官衰竭评分 （ Ｓ Ｏ Ｆ Ａ） 、 急性生理学 与慢 性健康状况评 分系统 Ⅱ（ Ａ Ｐ Ａ Ｃ Ｈ Ｅ Ⅱ） 评分 、 ２ ４ ｈ尿量 、 ２ ４ ｈ液
体净入量评分 、 血肌酐 （ Ｓ Ｃ ｒ ） 评分 、 血尿素氮 （ Ｂ Ｕ Ｎ） 、 氧合指数 、 动脉血乳酸评分 、 血浆 白蛋 白共 ｌ １项脓毒症合 并Ａ Ｋ Ｉ 的可能发病危险 因素 ， 采用 多因素 ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ回归分析确定危 险因素并 得出 回归方程 。结果 将单 因素分
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｏ １ １ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，Ｂｉ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ ２ ５ ６ ０ ０ ０，Ｓ ｈ ａ ｎ ｄ ｏ ｎ ｇ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ，Ｅｍａ ｉ ２ ：ｈ ｘ ｉ ｃ ｕ ｗｘ ｚ ＠ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ ｒ ｉ ｓ ｋ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｏ ｆ ｓ ｅ ｐ ｓ ｉ ｓ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｅ ｄ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ（ Ａ Ｋ Ｉ ） ， ａ ｎ ｄ ｔ ｏ
Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ，Ｂｉ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ ２ ５ ６ ０ ０ ０，Ｓ ｈ ｎｄ ａ ｏ ｎ ｇ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ：
ｈ ｕ ａ ｎ ．Ｌ Ｉ ｚ ｈ ｜ ， ＷＡ Ｎ Ｇ Ｔ ａ ｏ ，Ｈ Ａ ０ Ｄ ｏ ｎ ｇ ，Ｑ ｉ ｚ ｈ ｉ － ｊ ｉ ｎｇ ａ ，Ｌ Ｕ Ｃ ｈ ａ ｎ ｇ － ｊ ｕ ｎ ，ＷＡ Ｎ Ｇ Ｘ ｌ ａ ｐ － ｚ ｈ ｉ ． ≈Ｂ ｉ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ
脓毒症相关急性肾损伤ppt课件
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2
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
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3
无尿的病理生理学 肾前性 肾性 肾后性
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4
Kellum JA, Prowle JR. Paradigms of acute kidney in-jury in the intensive care setting. Nat Rev Nephrol. 2018,14(54):217-230.
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29
溶质清除原理
压力
弥散 500 Da
对流
5000 Da
-
se
吸附
50000 Da
30
关于连续血液净化的一篇报道
细胞因子风暴
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Q/A：血液滤过可以清除……
水？ 钾离子？ 肌酐？ IL-6？ TNF-а？ IL-10？
分子量：滤过物质特性 截留分子量：滤膜特性
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32
种类 钾离子 肌酐 Β-环糊精 白蛋白 万汶
➢ 念珠菌血症小鼠建模成功后，肾脏组织中念珠菌量显 著增加，并通过多种途径（如过度炎症反应、氮化应 激、促进细胞凋亡等）发挥对肾脏的损害效应
1. Bernhard Hube. Fungal adaptation to the host environment. Current Opinion in Microbiology, 2009, 12:347-349.
外壳材料 两端密封物
聚碳酸脂 聚胺脂
聚碳酸脂 聚亚胺脂
消毒方法
r射线 EO 流动蒸汽
蒸汽
EO
-
1.5
1.8 1.8
90
危重症脓毒症并发急性肾损伤进展至慢性肾脏病危险因素分析
临床研究危重症脓毒症并发急性肾损伤进展至慢性肾脏病危险因素分析陈德珠，曾繁琨，钟建，张力摘要：目的探讨危重症脓毒症并发急性肾损伤（AKI）患者进展至慢性肾脏病（CKD）的危险因素。
方法纳入重症医学科收治的脓毒症并发AKI患者共134例，根据出院后3个月肾功能随访将患者分为进展至CKD组（CKD组）和未进展至CKD组（非CKD组），分析脓毒症并发AKI的临床特点，探讨脓毒症并发AKI进展至CKD的危险因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估各危险因素对AKI进展至CKD的预测价值。
结果134例脓毒症并发AKI患者中40例（29.9%）进展至CKD。
和非CKD组（n=94）相比，CKD组患者序贯器官衰竭评分（SOFA评分）、血肌酐和乳酸水平较高，使用机械通气、肾脏替代治疗、AKI分级≥2级者比例较高，预估的肾小球滤过率（eGFR）、血清白蛋白水平较低（P＜0.05）。
血肌酐和乳酸水平升高、AKI分级≥2级、低白蛋白血症是脓毒症并发AKI进展至CKD的独立危险因素。
ROC曲线显示，血肌酐≥158.7μmol/L对于预测脓毒症并发AKI患者进展至CKD具有较高的特异度和敏感度（曲线下面积0.875，P＜0.001）。
结论严密监测血肌酐、乳酸、白蛋白水平和AKI分级，尽早纠正危险因素有助于改善ICU脓毒症并发AKI患者的预后。
关键词：脓毒症；急性肾损伤；慢性肾脏病；危险因素；肾脏预后中图分类号：R515.3，R692文献标志码：A DOI:10.11958/20202395Analysis of risk factors of sepsis-induced acute kidney injury progressing tochronic kidney diseaseCHEN De-zhu,ZENG Fan-kun,ZHONG Jian,ZHANG LiDepartment of Intensive Care Unit,Shunde Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine(Shunde District Hospital ofChinese Medicine of Foshan City),Foshan528300,ChinaAbstract:Objective To investigate the risk factors of sepsis-induced acute kidney injury(AKI)progressing to chronic kidney disease(CKD)in critically ill patients.Methods A total of134sepsis patients from intensive care unit of Shunde Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine were enrolled.According to the3-month follow-up of renal function after discharge,the patients were divided into progression to CKD group(CKD,n=40)and non-progression to CKD group(non-CKD,n=94).The clinical characteristics of patients with sepsis-induced AKI and the risk factors of progressing to CKD were analyzed.The working characteristic curve(ROC)of subjects was used to evaluate the predictive values of risk factor for sepsis-induced AKI progressing to CKD.Results There were40patients(29.9%of134patients)with sepsis-induced AKI progressed into pared with non-CKD group,there were a higher SOFA score,blood creatinine, lactate and higher proportion of mechanical ventilation,renal replacement therapy,AKI≥2grade,and lower level of eGFR and serum albumin in CKD group.The high serum levels of creatinine and lactic acid,AKI≥2and hypoalbuminemia were independent risk factors for progression of sepsis-induced AKI to CKD.ROC curve showed that the increased serum creatinine(≥158.7μmol/L)was important index with higher specificity and sensitivity for predicting the progression of sepsis-induced AKI to CKD(AUC was0.875,P＜0.001).Conclusion Close monitoring the related risk factors，such as serum creatinine,lactate,albumin levels and AKI grading，is conducive to improve the renal prognosis of patients with septic AKI in ICU.Key words：sepsis;acute renal injury;chronic kidney disease;risk factors;renal outcome作者单位：广州中医药大学顺德医院（佛山市顺德区中医院）重症医学科（邮编528300）作者简介：陈德珠（1980），男，硕士，主任医师，主要从事重症感染、器官功能障碍等危重症方面的临床研究。
脓毒症并发急性肾损伤的临床预测模型及预后分析
脓毒症并发急性肾毁伤的临床猜测模型及预后分析摘要：脓毒症并发急性肾毁伤是临床常见的危重症，其发生率和死亡率逐年提高。
本探究旨在构建脓毒症并发急性肾毁伤的临床猜测模型，并对其预后进行分析。
本探究共归入了600例脓毒症并发急性肾毁伤患者，分析了患者的基本资料、临床指标及治疗状况等因素，运用多元Logistic回归分析建立了猜测模型。
结果显示，尿量、白细胞计数、乳酸、应用机械通气、顽固性低血压、营养不良是猜测脓毒症并发急性肾毁伤的独立危险因素。
同时，我们还对猜测模型进行内部和外部验证，结果表明其具有较高的稳定性和准确性，并且与目前成熟的猜测模型相比具有更高的猜测价值。
此外，我们还对该猜测模型进行了临床应用价值的评估，结果表明其具有一定的临床应用价值。
因此，本探究所建立的猜测模型可以为脓毒症并发急性肾毁伤的早期诊断和治疗提供有力的支持。
关键词：脓毒症；急性肾毁伤；猜测模型；预后分析背景：脓毒症是多种病原体引起的全身炎症反应综合征，其并发症之一即为急性肾毁伤。
急性肾毁伤是以突发性血液肌酐水平提高为特征的肾功能异常，并可进一步导致电解质紊乱、酸碱平衡失调等并发症，严峻时可能危及生命。
目前，脓毒症并发急性肾毁伤的发生率逐年提高，死亡率也相应增加，因此需加强其诊断和治疗工作。
方法：本探究共归入600例脓毒症并发急性肾毁伤患者，分析了患者的基本资料、临床指标及治疗状况等因素，运用多元Logistic回归分析建立了猜测模型，并对其进行内部和外部验证。
同时，对猜测模型进行了临床应用价值的评估。
结果：尿量、白细胞计数、乳酸、应用机械通气、顽固性低血压、营养不良是猜测脓毒症并发急性肾毁伤的独立危险因素。
猜测模型经过内部和外部验证，具有较高的稳定性和准确性，并且与目前成熟的猜测模型相比具有更高的猜测价值。
临床应用价值评估结果显示，该猜测模型具有一定的临床应用价值。
结论：本探究所建立的猜测模型可以为脓毒症并发急性肾毁伤的早期诊断和治疗提供有力的支持，进一步提高患者的治疗效果和生存率针对脓毒症并发急性肾毁伤这一严峻疾病，早期诊断和治疗至关重要。
脓毒症急性肾损伤与免疫功能的相关性研究
SAKI是以脓毒症患者肾功能急剧下降为临床表现，以肾内血液再分布及急性肾小管坏死为主要病理改变的一组常见的综合征。目前认为SAKI是一个连续性的发病过程，在早期以肾内皮质、髓质血液再分布导致的相对灌注不足以及能量代谢利用障碍为主[45] 此后以炎性损伤导致的肾小管上皮细胞损伤、凋亡为主要机制。
脓毒症患者记录感染部位及感染病原体，并进一步分为脓毒症组、严重脓毒症组、脓毒性休克组及多器官功能障碍组。记录患者血气氧合指数最低值、机械通气时间、日最大液体平衡量、休克和弥散性血管内凝血DIC发生率。
肾功方面 取患者本次感染发病前最近1次血肌酐Scr数值为基线数值，若无既往数据则取本次发病后第一次Scr数值。记录患者治疗期间Scr最高值及ScrScr最高值Scr基线数值。根据患者Scr、尿量最少值按mLkgh计算明确是否合并SAKI及SAKI分期情况。mLmin，有CKD者eGFR通过肾脏病饮食改良校正公式MDRD校正公式计算得出，并分别记录患者eGFR基线数值及最低值即Scr最高值时对应的eGFR值。合并SAKI者，记录患者在确诊为脓毒症当日至出现SAKI及发展至SAKI最严重期的天数，计算Scr及eGFReGFR基线数值eGFR最低值。需肾脏替代治疗RRT者记录治疗方式及天数。
1资料与方法
11一般资料
北京协和医院急诊监护室EICU2016年1月至2016年9月期间收治的成人感染患者。排除标准 年龄18岁 发病前接受肾脏替代治疗 终末期肾病 入院后存活不足48 h 自动放弃治疗或失访患者。
12研究方法
回顾性分析108例成人感染患者的临床资料，入选其中91例符合2016年国际脓毒症指南标准的脓毒症病例。根据患者是否合并有SID分为免疫缺陷组46例和对照组45例 并根据2016年改善全球肾脏病预后组织KDIGO指南的诊断标准及分期，每组患者进一步分为非SAKI组、KDIGO1期组、KDIGO2期组、KDIGO3期组。
脓毒症合并急性肾损伤的治疗
脓毒症 （ｅ ｓ Ｓ 并发急性 肾损 伤 （ｃ ｔ ｉｎ ｙ ｓｐ ｉ ） ａ ｕ ｅｋ ｄ ｅ ｉ ｊｒ ， Ｋ ） ｎ ｕ ｙ Ａ Ｉ 是指脓毒症 患者 发生急性 肾实质损 伤 ， 同时排 除其他 导致 肾脏 损害 的因素 （ 肾脏缺血 、 如 肾 毒性物 质等） 。在脓 毒症 人群 中 Ａ Ｉ Ｋ 发生 并不少 见 ， 发生率 随着脓 毒症 的严 重度上 升而增 加 。流行病 学
多脏器 衰竭 。
资料显 示 ，在 中等程度 、重症 脓毒 症和脓 毒症休 克
患者 中 ，Ａ Ｉ的发生 率 分别是 １ ％ ３ Ｋ ９ 、２ ％和 ５ ％ 。 １［
关 于液 体疗 法的种类 ，虽 然 Ｓ Ｃ 南认为 晶体 Ｓ指 液 和胶体 液均可选 ， 但有研 究显 示 ， 接受羟 乙基淀粉
・ ２・ ３ ５
史垦 塑
生！ 笠 旦 鲞笙！ 塑
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专 题
・
脓 毒 症合 并 急 性 肾损 伤 的治疗
丁 峰
【 摘要 】急性肾损伤是脓毒症 常见 的合 并症 ，死亡率 较高 。本文介绍 了脓毒 症合并急性 肾损伤 的治疗
极液 体复 苏后 Ｃ Ｐ达 到靶值 ，但 上述氧 饱和度 仍未 Ｖ 达标 ，可考 虑 输血 红 蛋 白使血 细胞 比容高 于 ３ ％， ０ 或给 与 多 巴酚 丁胺 。研 究显 示 ，和 晚期 组相 比，较 早给予 液体 、 升压药 、 血制 品和 正性肌力 药物 ， 并使 中心静 脉氧饱和 度高 于７ ％ 可 以显 著改善死亡 率和 ０，
ｃ ｃ ｆ ｖ ｕ ｅ ｕ ｔｉ ｕ ｉ ｎ ａ ｄ ｎ ｕ ｉ ｈ ｒ ｐ ａ ｙ ｏ ｏｌ ｍ ｓ ｂｓ ｔ ｔ ｏ ｎ ｉ ｓ ｌ ｎ ｔ ｅ ａ ｙ
脓毒症并发急性肾损伤患者临床特点及预后因素分析
肺 部感染 、 皮肤及 软组织 感染 ； Ａ Ｋ Ｉ ２ 、 ３期 病 死 率 明 显 高 于 １期 （ 尸＜０ ． ０ ５ ） ； ３ ２例 患 者 接 受 了 肾
脏 替代 治疗 ， ４ ４例患 者需机械通气 支持 ， ４ ５例死 亡 （ 病死率为 ５ ０ ． ０ ％） 。 单 因素分析提 示器官衰 竭 数 目、 Ａ Ｋ １ 分期 、应 用血 管活性 药物 、是 否需 要机 械通 气支 持都 能影 响患 者预后 （ 尸均 ＜ ０ ． ０ ５ ） 。多 因素 Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ回 归分 析显 示 ， 器官 衰竭 数 目 （ 尸＝０ ． ０ ０ ８ ， Ｏ Ｒ＝２ ． １ ８ １ ） 、 Ａ Ｋ １分期 （ 尸＝ ０ ． ０ １ １ ， Ｏ Ｒ：２ ． ２ ２ ７ ） 、 是否需要 机械通气 支持 （ 尸＝０ ． ０ ０ ２ ， Ｏ Ｒ＝０ ． １ ９ ８ ） 是患者死 亡 的独立危 险因 素。 结论 器 官衰竭 数 目、 ＡＫ １ 分期及 需机械通气 支持可作 为判 断脓毒症 并发 Ａ Ｋ Ｉ 患者预后
的重要依据 。
【 关键词】 脓毒症 ；急性肾损伤；临床特 点；预后
Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ｈ ａ ｒ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ ｓ ａ ｎ ｄ ｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｔ ｃ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｏ ｆ ｓ ｅ ｐ ｓ ｉ ｓ － ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ Ｈａ ｒ ｔ
脓毒症合并急性肾损伤的药物治疗
脓毒症合并急性肾损伤的药物治疗脓毒症（Sepsis）并发急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）是指脓毒症患者发生急性肾实质损伤，同时排除其他导致肾脏损害的因素（如肾脏缺血、肾毒性物质等）。
在脓毒症人群中AKI发生并不少见，发生率随着脓毒症的严重度上升而增加。
流行病学资料显示，在中等程度、重症脓毒症和脓毒症休克患者中，AKI的发生率分别是19%、23%和51%。
鉴于脓毒症的高发生率，可以估测由脓毒症诱发的AKI数量是相当惊人的。
一项国际多中心研究显示，在1753例AKI患者中，脓毒症导致的占47.5%。
在所有ICU住院患者中，由脓毒症导致的AKI约占15~20%。
和其他原因导致的相比，脓毒症所致的AKI血流动力学更不稳定，需要升压药和机械通气的患者比例较高，疾病严重度评分更高，最终导致死亡率也明显升高。
近年来，随着对脓毒症和AKI的发病机制认识的深入，新的早期诊断指标被发现，脓毒症合并AKI治疗方面有较多进展，改善了该人群的预后。
一、针对组织低灌注的早期达标治疗一旦脓毒症休克确诊，应即刻开始积极液体复苏治疗。
国际拯救脓毒症（Surviving Sepsis Campaign）2008年指南推荐最初6小时的治疗目标应包括：中心静脉压（Central venous CVP）8–12 mmHg（接受正压通气者应维持在12~15 mmHg）；平均动脉压（MMAP）≥65 mmHg；尿量≥0.5mL/kg/hr；中心静脉（上腔静脉）和混合静脉血氧饱和度分别≥70%和65%。
如果最初6小时积极液体复苏后CVP达到靶值，但上述氧饱和度仍未达标，可考虑输红血球使血球压积高于30%，或给予多巴酚丁胺。
研究显示，和晚期组相比，较早给予液体、升压药、血制品和正性肌力药物，并使中心静脉氧饱和度高于70%，可以显著改善死亡率和多脏器衰竭。
关于液体疗法的种类，虽然拯救脓毒症国际指南认为晶体液和胶体液均可选，但有研究显示，接受羟乙基淀粉的脓毒症患者发生急性肾衰竭、少尿和肌酐峰值升高的危险明显增高。
CRRT综述资料
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗的研究现状急性肾损伤(Acute Kidney Injury,AKI)是临床一种常见的致命的并发症，其发病率[1]在所有住院患者占3%-7%，在ICU中发病率可高达25%—30%，ICU中由脓毒症所引起急性肾损伤占30%—50%，其病死率高达30%-70%，脓毒症AKI 可作为一项独立因素影响患者的预后及死亡率[2]。
可见脓毒症已经成为重症患者并发急性肾损伤的重要原因，脓毒症性肾损伤也成为成为当今危重病急救医学领域的重大攻关课题之一。
CRRT(continuous rehal replacement therapy)已经广泛应用于包括感染、创伤、休克、中毒、重症急性胰腺炎等多种原因所致的伴或不伴肾功能不全的全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭( MODS／MOF)。
大约有30%的脓毒症急性肾损伤患者需要接受CRRT治疗，这一比例明显高于其它原因所引起的AKI[3]。
尽管在重症监护病房CRRT几乎已经成为脓毒症AKI 的标准治疗手段，但其死亡率在过去的20年的无明显改变[2]。
本文将就脓毒症急性肾损伤患者CRRT的治疗研究现状作一综述。
1.脓毒症急性肾损伤发病机制：1.1脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身性炎症反应综合征(SIRS)，可导致严重脓毒症、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)，甚至多器官功能衰竭（MOF），是临床急危重患者的严重并发症之一。
脓毒症通过细胞炎症因子释放、炎症反应通路激活、免疫失调、凝血和内皮细胞活化等机制最终导致MODS、MOF的发生。
1.2关于AKI的定义，经历了以下发展过程，2005年9月在荷兰阿姆斯特丹召开的AKI 合作研讨会对AKI进行了定义:48h内血清肌酐增>26.4umol/L(0.3mg/dl)；或血肌酐较基础值升高>50%;或尿量减少<0.5ml/kg.h，持续6h以上。
脓毒症与急性肾损伤
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专题·老年肾脏疾病
专家简介：赵佳慧，医学博士、主任医师、副教授、硕士研究生导师； 中国人民解放军总医院第二医学中心肾脏病科副主任；中华医学会 老年医学分会老年肾病学组委员，北京医学会老年医学分会老年肾 病学组副组长，《中华老年医学杂志》编委；承担并参与多项国家自 然科学基金项目及军队科研课题。担任《肾脏内科常见病用药处方 分析》一书的副主编，参编《临床心肾交集性疾病》《老年心血管急 危重症诊治策略》《老年保健专家谈》等十余部医学著作；曾参与获 得中国中西医 结 合 学 会 科 学 技 术 奖 一 等 奖、军 队 医 疗 成 果 三 等 奖 等。Ｅｍａｉｌ：ｚｊｈｐｋ３０１＠１６３．ｃｏｍ
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ Ｓｅｐｓｉｓ；Ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ；Ａｎｔｉｉｎｆｅｃｔｉｖｅａｇｅｎｔｓ
脓毒症是重症监护病房 （ＩＣＵ）中急性肾损伤 （ＡＫＩ）的首位病因，４５％ ～７０％ＡＫＩ的病因为脓毒 症，且死亡率往往超过 ５０％。中国一项纳入 ３６８７ 例 ＩＣＵ住院患者的研究显示，约 ５４．７％ 的患者发生 ＡＫＩ，脓 毒 症 是 最 常 见 的 原 因，约 占 ４９．２％，同 时 ＡＫＩ又是 增 加 脓 毒 症 患 者 病 死 率 的 独 立 危 险 因 素［１］。在老年人群中更是如此，中国人民解放军总
基金项目：军队保健专项科研课题（１７ＢＪ２３７）
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２月第 ２３卷第 ６期 ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＨｅａｌｔｈｃ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０２０，Ｖｏｌ．２３，Ｎｏ．６
［关键词］ 脓毒症；急性肾损伤；抗感染药 ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２６７９０．２０２０．０６．００６
脓毒症致急性肾损伤的研究进展
当脓毒症 发生 发展 过 程 中 ， 肾脏 的微 血 管 在 受 到损 伤 以及局 部缺 血会 导 致 纤 维蛋 白 的沉 积 ， 常 情 况 通 下 血管 内皮 细胞 正常 状 态 下 均有 一 定 的抗凝 作 用 ， 但 当血 管 内皮 细胞 受 到 损 伤 或激 活 状 态 下 ， 处 于 会
第 ３期
郑 国平 ， 等
脓毒 症 致 急 性 肾损 伤 的研 究 进展
・４ ５ ・ １
虽然有 争议 ， 但在 脓 毒症 患 者 的血 液 中炎 症 因子 明 显异 常 ， 已经是 不争 的事 实 。对 于 脓 毒症 所 致 急 性 肾损 伤与炎 症 因子 的相关性 研究 发现 Ｔ Ｆａ与 Ｉ一 Ｎ — Ｌ１ 是引起 急性 肾损 伤 的 主要 因子 ， 者 均 是非 常重 要 两 的早期 炎 症 因子 。其 中 Ｔ Ｆａ 机体 受 到有害 刺激 Ｎ ．是 后最 初分 泌 ， 并起 关 键始动 作用 ， 以诱导 和促 进机 可 体 内其他 炎症 细胞 因子 的产 生 ， 核 心 作 用 是 在炎 其 症反 应 中激活 细胞 因 子级 联 反 应 ， 且 所产 生 的各 并
究 中 发 现 尽 管 在 发 生 脓 毒 症 时 总 肾脏 血 流 量 在 正 常
Ａ Ｉ 。脓毒症 所致 的急 性 肾损伤 往 往病 情更 重 ， Ｋ） 人住 Ｉ Ｕ的 时 间更 长 ， 亡 率 更 高 ， 而 并 发 急 性 Ｃ 死 继 肾衰 竭 ， ａｕｅｒｎ ｌ ａ ｕｅ ， Ｒ ） 患 者 病 死 率 高 （ ｃ ｔ ｅ ａ ｆ ｌｒ Ａ Ｆ ， ｉ 达 ７％ ， ０ 明显 高 于 其 他 原 因致 使 的 急性 肾 衰竭 。 目前 脓毒 症所 致急性 肾损 伤是 重症 医学研究 的热 点
脓毒症致急性肾损伤的机制及治疗研究进展
血流 。然而 Ｂ ａ ｇ ｓ ｈ ａ ｗ等 提出观点 ， 脓毒症 Ａ Ｋ Ｉ 病理改变完 全不同于非脓毒症 Ａ Ｋ Ｉ ， 他们发现在脓毒性休克中 ， 肾脏皮质
和髓质的血流不仅未减少反而增加 ， 所以Ａ Ｋ Ｉ 并 非 只 是 由缺
血、 坏死或者缺血 ／ 再灌 注引起 。 已有大量的研究显示 ， 脓毒 症疾病过程 中存在 大量的免
疫细胞和非免疫细胞凋亡 ， 对机体免疫应答低 下和器官损伤
发挥着主要 作用 ］ 。同样 ， 在脓毒症引起 Ａ Ｋ Ｉ 中， 天冬氨酸特 异性半胱 氨酸蛋 白酶 ３ （ ｃ ａ ｓ ｐ ａ ｓ ｅ 一 ３ ） 活化增加 ， 凋亡诱 导因子
和 细 胞 色 素 Ｃ释 放 ， Ｂ ａ ｘ活 化 ， Ｂ ｃ ｌ 一 ２ 整 性 缺 失 ，肾 小 管 细
严重脓 毒症患 者血 循环 中单核 细胞 人 白细 胞 Ｄ Ｒ抗 原 （ Ｈ Ｌ Ａ — Ｄ Ｒ）表 达下调 ， Ｈ Ｌ Ａ — Ｄ Ｒ表达还 与肾小管 和肾小球 内 皮细胞相关。Ｐ ａ ｙ ｅ ｎ等 研 究显示 ， Ｈ Ｌ Ａ — Ｄ Ｒ单倍体存在可能 和脓毒症引起的 Ａ Ｋ Ｉ 高度需要肾脏替代治疗 （ Ｒ Ｒ Ｔ） 有关 。 脓毒 症 Ａ Ｋ Ｉ 患者 肾内基质 金属 蛋 白酶 ９ （ ＭＭ Ｐ 一 ９ ） 能释 放 干细胞 因子 （ Ｓ Ｃ Ｆ） ， ＭＭＰ 一 ９能保护 肾小管近 端细胞 ， 而 白
亡。 目前脓 毒症 已成为重症监护病房（ Ｉ Ｃ Ｕ） 患者死亡 的主要 原因， 是 １ —４岁儿童的第 ７大致死原 因和 ６ ５～７ ５岁老 人的
１ ． ２ 脓毒症 ＡＫ Ｉ 的病理生理学改变 ： 脓毒症患者体 内脂多糖
（ Ｌ Ｐ Ｓ ） 和肿瘤坏死 因子 一 ｏ ｔ （ Ｔ Ｎ Ｆ — ） 增加对 肾小管有直接促炎 作用 ， 并加重肾小管损伤。Ｌ Ｐ Ｓ可直接诱导 Ｔ Ｎ Ｆ 一 在 肾小管 的表达 ， 和一氧化氮（ Ｎ Ｏ） 、 过氧化亚硝 酸盐 （ Ｏ Ｎ Ｏ Ｏ 一 ） 、 过 氧化 物酶增殖 激活受体 ｙ （ Ｐ Ｐ Ａ Ｒ 一 ） 及其 转录辅 助活化 因子 一 ｌ
脓毒症诱导急性肾损伤的病理生理学:肾血流量和肾血管阻力的作用
脓毒症诱导急性肾损伤的病理生理学 : 肾血流量和肾血管阻力的作用［摘要］脓毒症是一种可导致多器官功能损害和休克的严重疾病，AKI是其常见并发症，发生机制复杂多变，交感神经系统和AVP激活通过调节肾脏不同小动脉收缩导致SI-AKI的发生是常见机制之一。
本文综述RBF、RVR的变化对SI-AKI发生的病理生理机制，在脓毒症循环衰竭状态下，RBF降低且血流分布不平衡，而经过体液复苏的高动力循环患者，RBF可能增加或无变化，但由于肾静脉阻力增大仍可能导致AKI发生。
RVR增加是SI-AKI的关键血流动力学因素，但RVR不是影响肾微循环变化的唯一因素；多普勒超声与RRI计算值可以用于脓毒症患者的管理，以确定最佳肾灌注所需的MAP水平，RRI值可作为AKI的预测指标和判断肾脏循环。
目前，尚需进一步研究RBF、RVR影响SI-AKI发生的病理生理机制，为识别SI-AKI和寻找其新特异性治疗手段提供帮助。
［关键词］脓毒症；急性肾损伤；肾血流量；肾血管阻力脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍[1]，最常见累及器官之一是肾脏，导致脓毒症诱导急性肾损伤(Septic induced acutekidney injury，SI-AKI)。
Mehta等[2]针对危重病患者进行的多中心大规模临床试验结果表明，脓毒症并发急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)患者的病死率为44％，而未合并AKI患者的病死率为21％。
因此，早期诊断SI-AKI并及时对肾脏予以保护非常必要。
AKI和脓毒症在许多患者中有着不可分割的联系，脓毒症是AKI的主要原因，AKI是脓毒症的常见并发症。
AKI是一种临床综合征，其特征是肾功能突然下降及代谢废物蓄积，其诊断主要取决于血肌酐升高和尿量减少。
由于AKI常与休克有关，肾脏低灌注及RBF减少一直被认为是导致AKI的主要病理生理机制。
然而，除缺血-再灌注损伤，免疫系统失调、过度激活的炎症反应、微循环及内皮功能障碍、肾小管损伤和肾小球内微血栓形成也逐渐受到重视[3-5]。
脓毒症的急性肾损伤
ｌｕｎｇ
ｍｊｕｒｙ ａｎｄ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ
ＲＣ．Ｂａｌｋ ｆａｉｌｕｒｅ
ＲＡ．Ｃｅｒｍ
ＦＢ．ｅｔ
ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２０００，３４２：１３０１－１３０８． １３ Ａｒｍａｎｅ
ห้องสมุดไป่ตู้Ｄ，
ａｎｄ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔＩＩｅ
ｏｆ ｉｎｎｏｖａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ
．专家论坛．
脓毒症的急性肾损伤
何强 陈江华
脓毒症是危重病患者的常见病因或并发症。 也是大家熟知的引起急性肾损伤（ＡＫＩ）和多脏器 功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）的常见危险因素。急性 肾功能衰竭（ＡＲＦ）发生率在一般脓毒症患者约为 １９％；在重度脓毒症约为２３％；在血培养阳性的脓 毒症休克者可高达５１％。ＡＲＦ并发脓毒症的病死 率高达７０％。明显高于无并发脓毒症的４５％［¨。 因此，研究并了解ＡＫＩ和脓毒症的相互关系和作 用机制，将有助于降低脓毒症时ＡＫＩ的高发病率 以及相关的高器官衰竭率和病死率。 一、脓毒症和ＡＫＩ的定义及存在问题 １９９１年美国胸科医师学会（ＡＣＣＰ）和危重病 学会（ＳＣＣＭ）联席会议委员会对脓毒症的本质作 了阐述。并对全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）、脓毒 症、严重脓毒症和脓毒性休克作出明确定义．并得 到一致的认可［引。简单而言，脓毒症指由感染引起 的ＳＩＲＳ：严重脓毒症指在脓毒症的基础上病情加 重。出现器官功能障碍：脓毒性休克指在脓毒症的 基础上感染持续加重。虽积极扩容治疗仍出现顽 固性低血压。 以往对于ＡＫＩ的临床研究往往局限于严重 ＡＫＩ。即ＡＲＦ方面．而对于早期ＡＫＩ的定义目前尚 没有统一的标准。不同作者采用不同的ＡＫＩ诊断标 准，从而使患者的入选标准不统一，使得研究结果 难以相互比较。２００６年急性肾损伤网络协作组
脓毒症相关急性肾损伤
小结
• 脓毒症相关的急性肾损伤的病理生理学复杂，目前仍未 完全明确。
• 生物标志物可以识别AKI高危患者，并预测短期和长期 的不良预后。
• 在AKI高危的脓毒症患者中实施支持性措施可能会阻止 AKI的发展，但尚没有特定的方法来治疗脓毒症相关的 急性肾损伤。
小结
• 对于脓毒症患者出现难治性并发症或持续性AKI，应启 动RRT，然而，早期预防性的RRT不能改善患者预后。
脓毒症相关AKI的治疗
• 肾脏替代治疗（RRT）
• 研究表明SA-AKI患者加速RRT的启动并没有任何益处。 • 关于RRT的治疗剂量，证据支持推荐的达成剂量为20-
25 ml/kg/h，基于部分研究表明，高剂量或高容量血滤 没有益处。 • 大型随机对照试验和荟萃分析表明，间歇性RRT和连续 RRT之间的结局没有差异。
• 与单独 的 脓毒症相比，AKI的进展显著增加了死亡风险 。
病理生理学
• SA-AKI可能是多种病理生理机制共同作用的结果，表 现在宿主相关的易感因素、宿主耐受组织损伤的能力或 耐受力、与脓毒症相关的直接作用以及脓毒症相关治的 作用等因素之间的相互影响。
• 的病理生理学非常复杂，至今仍未完全理解。目前，还 没有定的治疗方案来预防或治疗这种复杂的综合征。
脓毒症相关急性肾损伤
概述
• 脓毒症约占成人重症患者AKI病因的50%，脓毒症是宿 主对感染的有害反应，它可能导致危及生命的器官功能 障碍。
• 脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）是最常见的器官功 能障碍，并与发病率和死亡率的增加密切相关。
概述
• 高达60%的脓毒症患者会发展为急性肾损伤（AKI） ， 尽管脓毒症相关AKI（SA-AKI）的病理生理学仍不完全 清楚，但多种机制包括炎症、补体激活、线粒体功能障 碍和微循环功能障碍，被认为促使了AKI的发展。
脓毒症致急性肾损伤(AKI)患者采用连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗的临床效果
322021年1月第7卷第1期*论著*脓毒症致急性肾损伤(AKI)患者采用连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗的临床效果杨桂或云南省文山州人民医院质控办，云南文山663009摘要目的研究脓毒症致急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)患者实施连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治疗的临床治疗效果$方法选择2017年10月一2019年10月收治的100例该院所收治的脓毒症致急性肾损伤(AKI)患者作为研究案例,随机将患者分成实验组和对照组,每组50例$对照组接受常规治疗，连续性肾脏替代疗法为实验组治疗方法,比较两组患者的治疗满意度、治疗效果、C-反应蛋白、血肌l、血尿素氮、尿量及其恢复时间,ICU治疗时间和心血管事件发生概率$结果实验组患者治疗满意度评分以及治疗满意率[(93.58±2.24)分&98.00%]均高于对照组F(85.14±3.14)分、74.00%]，差异有统计学意义(匸15.473，x2二10.698,#<0.05)$实验组患者的治疗效果(96.00%)与对照组(80.00%)相比，差异有统计学意义(x2二6.061,%二0.014)$实验组患者的C-反应蛋白、血肌l、血尿素氮优于对照组患者，差异有统计学意义(％<0.05)$实验组患者的尿量恢复时间以及ICU治疗时间[(7.88±2.17)d、(8.72±2.38)d]优于对照组患者，差异有统计学意义(匸5.614、6.490, %<0.05)$实验组患者的心血管事件发生率(2.00%)低于对照组患者(14.00%)，差异有统计学意义(！2二5.837,%二0.092)$结论连续性肾脏替代疗法可以有效地消除患者的炎性介质，改善患者的肾功能，增加患者的治疗满意度$关键词脓毒症致急性肾损伤(AKI)患者；治疗满意度；心血管事件;影响中图分类号R4文献标志码A doil0.11966/j.issn.2095-994X.2021.07.01.10Clinical Effect of Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)in Patients with Sepsis-induced Acute Kidney Injury(AKI)YANG Gui-yuQuality Control Office,Wenshan Prefecture People's Hospital,Wenshan,Yunnan Province,663009ChinaAbstract Objective To study the clinical effect of continuous renal replacement therapy(CRRT)in patients with acute kidney injury (AKI)caused by sepsis.Methods Selected100sepsis-induced acute kidney injury(AKI)patients admitted to this hospital from October2017to October2019as research cases,and randomly divided the patients into experimental and control groups,with50cases in each group.The control group received conventional treatment,and continuous renal replacement therapy was the treatment method of the experimental group.The treatment satisfaction,treatment effect,C-reactive protein,blood creatinine,blood urea nitrogen,urine output and recovertime of the two groups were compared and contrasted,ICU Treatment time and probability of cardiovascular events. Results The treatment satisfaction score and treatment satisfaction rate of the experimental group of patients[(93.58±2.24)points, 98.00%]were higher than those of the control group[(85.14±3.14)points,74.00%],the difference were statistically significant(力二15.473,x2二10.698,%<0.05).Compared with the control group(80.00%),the treatment effect of the experimental group(96.00%)was statistically significant仪2二6.061,%二0.014).The C-reactive protein,blood creatinine,and blood urea nitrogen of the experimental group were better than those of the control group,and the difference was statistically significant(%<0.05).The recovery time of urine output and ICU treatment time[(7.88±2.17)d,(8.72±2.38)d]of the experimental group were better than those of the control group,the收稿日期：2020-12-02；修回日期：2020-12-23作者简介：杨桂％(1977-)，男，苗族，本科，副主任医师，主要从事肾脏病学、医院质量管理工作杨桂I:脓毒症致急性肾损伤(AKI)患者采用连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗的临床效果33difference was statistically significant(£*5.614,6.490,'+0.05).The incidence of cardiovascular events in the experimental group (2.00%)was lower than that in the control group(14.00%),and the difference was statistically significant(\2=5.837,'=0.092).Conclusion In this research investigation,it can be clearly concluded that continuous kidney replacement therapy can effectively eliminate patients'inflammatory mediators,improve patients'renal function,and increase patients'satisfaction with treatment.Keywords Sepsis-induced acute kidney injury(AKI)patients;Treatment satisfantion;Cardiovas Cular events;Influence脓毒症是一种因为感染所导致的全身性炎性反应综合征，这一疾病将会导致患者出现多种器官功能受到损害,导致人体内环境紊乱,患者所遭受的痛苦比较严重,虽然该疾病的发生率比较低,但是致死率十分高，对患者的身体健康和生活质量均产生了较大的影响针对这个问题，需要采取有效的措施进一步减患者体内的炎症介质，保证水电解质平衡，缓解酸碱失衡的症状，在短时间内体内环境稳定，这才能进脓症致性损疾的，因需要有效该疾病的治疗方法何。
脓毒症 急性肾损伤
02 脓毒症引发急性肾损伤的 机制
炎症反应机制
炎症细胞激活
脓毒症时，炎症细胞如巨噬细胞、中性粒细胞等被激活，释放炎症介质，导致 炎症反应的级联放大。
炎症介质作用
炎症介质如IL-1、IL-6、TNF-α等在脓毒症中发挥重要作用，可导致血管通透性 增加、组织水肿和器官功能障碍。
免疫反应机制
免疫细胞激活
尿液分析Βιβλιοθήκη 尿蛋白脓毒症急性肾损伤时尿蛋白可能 阳性。
尿沉渣
脓毒症急性肾损伤时尿沉渣可能出 现异常，如红细胞、白细胞等。
尿液细菌学检查
对于疑似尿路感染引起的脓毒症急 性肾损伤，需要进行尿液细菌学检 查以明确病原体。
其他辅助检查
影像学检查
如超声、CT等影像学检查有助于了解肾 脏形态和结构，评估肾脏损伤程度。
水平。
生活指导
02
指导患者保持良好的生活习惯，如规律作息、避免劳累等，同
时注意个人卫生，预防感染。
康复锻炼
03
根据患者的具体情况，指导其进行适当的康复锻炼，促进身体
恢复。
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肾修补术
对于肾脏的局部损伤，可以进行修补手术以恢复肾功能。
其他治疗方法
支持治疗
包括纠正水电解质平衡、控制血压、改善氧 合等，以维持生命体征的稳定。
康复治疗
对于恢复期的患者，可以进行康复治疗，包 括理疗、中医治疗等，促进肾功能的恢复。
05 脓毒症急性肾损伤的预防 与护理
预防措施
控制感染源
及时发现并处理感染源，如皮肤 感染、尿路感染等，以预防脓毒
VS
血液检查
血液检查可以了解全身炎症反应情况和血 流动力学状态，有助于评估病情和指导治 疗。
脓毒症所致急性肾损伤的发病机制研究进展
基金项目：吉林省财政厅资助（ＳＣＺＳＹ２０１７１３）＊通讯作者文章编号：１００７－４２８７（２０１９）１０－１８５３－０５脓毒症所致急性肾损伤的发病机制研究进展张志雄１，姜 南１，赵忠岩１，王宇飞２，刘天戟１＊（１．吉林大学中日联谊医院重症医学科，吉林长春１３００３３；２．武警吉林省总队机动支队卫生队） 脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）是一种因感染导致的全身炎症性反应，可引起远离感染部位的各个器官功能障碍，是导致患者发生急性肾损伤（ＡＫＩ）的重要原因之一。
一项由２３个国家、５４家医院共同参与的研究结果表明，４７．５％的ＩＣＵ患者ＡＫＩ病因是由于脓毒症引起，脓毒症性ＡＫＩ严重时发展为急性肾功能衰竭，住院病死率明显高于非脓毒症性ＡＫＩ（７０．２％：５１．８％）［１］。
脓毒症又是临床当中严重的致死因素之一，致死率约为２０％－５０％；其合并急性肾功能衰竭（ＡＲＦ）的发生率为１９％－２３％，病死率高达７０％［２，３］。
因此研究脓毒症ＡＫＩ病理机制不仅对降低其死亡率有重要意义，而且可以缩短住院时间、避免消耗大量医疗资源。
脓毒症诱发的ＡＫＩ高病死率与当前对其病理生理学理解的局限性、明确诊断所用时间、以及明确诊断后的治疗方案相关［４］。
因此脓毒症ＡＫＩ的发病机制以及早期对于脓毒症所致的急性肾损伤的预防及治疗的相关研究已成为重症医学中的热门话题之一，但脓毒症致肾功能损伤的确切发病机制目前仍不清楚，通常认为是多因素致病，本文就近年来相关研究进展作一综述。
１ 肾脏血流动力学改变导致ＡＫＩ的常见病因有以下几种：血容量降低、心力衰竭、严重创伤、手术、感染等。
因此长期以来，普遍认为肾脏血流的灌注不足可能是导致ＡＫＩ发生的最重要的原因之一［５］。
然而，越来越多的研究结果已证明，脓毒症所致ＡＫＩ时，患者肾脏血流的灌注并没有减少，有时甚至是增加的［６，７］。
过去近半世纪一直认为，内毒素诱导ＮＯ合成酶增加，产生的ＮＯ导致血管扩张，并且通过主动脉感受器和心脏压力感受器，反馈性使中枢分泌精氨酸加压素，以至于交感神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统兴奋，从而收缩肾血管，造成肾脏血流量减少和肾小球滤过率的下降［８］。
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胸导管介质 含量增加
Honore PM et al, Blood Purif 2009;28:135-147
90天生存率
100
生 存 75 率
50
Log-rank p = 0.94
标准组
高容量组
25
0
20
40
60
80
100
天
Courtesy of Dr O. Joannes-boyau
Quenot et al. intensive Care Med 2015
Quenot et al. intensive Care Med 2015
Plasmaphé rè se
Traitement standard
Busund et al. intensive Care Med 2002
配对血浆滤过吸附循环 （CPFA）
血流
血浆
二苯乙烯树脂 = 疏水树脂
超滤
同时吸附多种炎症细胞因子
high cut-off* high flux
protein separation membrane
plasma separation membrane
膜内壁表面电子显微照片
Rimmelé and Kellum Critical Care 2011, 15:205
高吸附能力滤器:AN 69-ST
肝素
分子大小的斯托克斯效应
HMGB-1 的清除
(HMGB-1: 分子量: 26 kDa)
Yumoto et al, Therapeutic Apheresis 2011 ;15:385-393
AN69 ST吸附 HMGB-1：无饱和效应
Yumoto et al, Therapeutic Apheresis 2011;15 :385-393
主要终点: 院内死亡率 CPFA(n=91): 45.1% 对照组(n=93): 47.3% p = 0.76
Livigni et al. BMJ Open 2014
当患者接受一个较高剂量的CPFA治疗时，其院内死亡率会降低
Livigni et al. BMJ Open 2014
主要终点: 28天死亡率 -多粘菌素B吸附柱 (n=119) = 27% -传统治疗(n=113) = 19%
不同区间介质主动转运假说
Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387
不仅去除介质还可促进介质转运
主动转运证据
肝脏和网状内皮系统作为缓冲 系统,在炎症风暴中吸收大量介 质,其后释放可经血液滤过清除 的介质
RRT促进了介质向缓冲系统转运
MRI显示 淋巴回流 增加20-80倍
多粘菌素B吸附柱清除内毒素原理 &AN69-oXiris
内毒素
内毒素自原发感染部位迁 移
内毒素自消化道迁移
• •
人体消化道内含有25-30g 小于0.001g的内毒素就足以杀死一个人
Opal SM, et al. Infect Dis, 1999
Oxiris®（百希瑞）: 动物试验数据
- 铜绿假单胞菌感染脓毒症休克猪模型 - 2 × 10只猪 : 6小时oXiris（百希瑞）血滤治疗 vs 6小时 标准膜材血滤治疗 - 动脉导管及Swan-Ganz导管评估血流动力学 - 通过输注晶体液、胶体液及肾上腺素来维持MAP和PCWP
Patrick Honoré
• 比利时Vrije Universiteit Brussels医院著 名重症肾脏病专家 • Vrije Universiteit Brussels医学系教授 • 比利时重症医学会委员 • 欧洲危重病医学会肾脏病分会委员 • 30余国际期刊审稿人（包括Critical Care Medicine及Nephrology），多项国际顶 级期刊编委会成员 • 发表SCI论文130余篇，在300余次国内、 国际会议中担任讲者 • 主要研究方向：急性肾损伤、脓毒症 CRRT治疗、ECMO
脓毒症的血液净化治疗，我们都有哪些选择？
1.脓毒症, AKI, MODS 2.治疗目标 5- 配对血浆滤过吸附
6.-多粘菌素B吸附柱
3.杂合治疗Leabharlann 术 7.- AN694.高容量血液滤过 –
级联高容量血液滤过
oXiris（百希瑞） 8.- 结论
Prof P.M. Honoré,MD,PhD,FCCM -Intensivist-Nephrologist Prof of ICU Med &Senior Lecturer,VUB University,Jette (Bxl,Bel)
回输
-
目的: 评估配对血浆过滤吸附治疗对于脓毒症休克患者院内死亡率的影响 标准治疗 vs 标准治疗+ CPFA 5天 预计收集: 330名患者 ，18个中心 192名患者被随机分组(自2007年1月到 2010年11月 ) 2010年11月: 试验终止
Livigni et al. BMJ Open 2014
**PEI=PolyEthylene Imine
吸附肝素600UI/m²
Honore PM et al.Annals of intensive Care 2011;1-24
吸附治疗的原理:HMGB-1
Riedemann RC.Nat Med 2003;9:517-
高效吸附HMGB-1
Yumoto M et al.Therap Apheres and Dial 2011;15:385-393
Payen et al. Intensive Care Med 2015
多粘菌素B吸附柱对于脓毒症休克患者无效吗？ 一项关于EUPHRATES试验的讨论在2017 年5月30日发布
膜材选择
• • • • 高截留膜 高非选择膜 高半选择膜 内毒素和细胞 因子吸附柱
膜孔直径的变化
~ 0.30 µm ~ 0.09 µm < 0.02 µ m < 0.01 µ m
6) 许多没有答案的问题在不远的将来会被解答： 哪些病人需要治疗？什么时机？哪种技术是最佳的？ 这些治疗如何起作用吗？杂合技术？未来科技？ 我们到底要清除什么？（细胞因子，内毒素，白细胞，细菌还是病毒？）
7) 研究仍需继续
2017，可选择的血液净化治疗技术
• 高容量血液滤过
• 级联血液滤过 • 血浆置换 • 配对血浆滤过吸附 • 血液灌流 • 新型膜材 - 高吸附性能
- 高截流分子量
峰值浓度与免疫调节阈值假说
抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并 行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过 消除峰浓度，回归到免疫稳态状况
Rimmelé et al. Nephrol Dial Tranplant 2009
Oxiris®（百希瑞）: 动物试验数据
每组10只小鼠
oXiris ®（百希瑞）
血液灌流
空白对照
Rimmelé, Peng, Kellum. unpublished data
结论
1) 脓毒症 = 发病率高，预后差，治疗昂贵 2) 2017: 免疫学是脓毒症定义的一部分 3) 脓毒症休克患者死于免疫抑制 4) 体外血液净化是脓毒症治疗的辅助手段 ？几项有前景的技术仍需验证 5) 多中心随即对照研究=阴性结果。。。它们的设计完善吗？