梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡

孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□

儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡

省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）

孕产妇姓名：身份证号：

.

现住址（详填）：省

市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）；

儿童姓名：性别：

联系电话：

随访人姓名：

（六）儿童梅毒检测方法：

1

1

1

（七）儿童梅毒感染状态：

）其它

（八）先天梅毒诊断依据（可多选）

4倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验性；

4倍，在每3个月随访过程中，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；

4倍，每3个月随访至6月时非梅毒螺旋体抗原血清学试验一直维持在低滴度水平，18月龄梅毒螺旋体抗原血清学试验检测仍阳性；

3个月随访过程中，非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，且有临床症状，梅毒螺旋抗体血清学试验阳性；

1gM

是

（十一）备注（非必填）：

报告单位（盖章）：报告医师：

联系电话：填报日期：

备注