神经源性膀胱糖尿病神经源性膀胱-神经源性膀胱炎

神经损伤 膀胱尿道功能改变 OAB+DSD 低顺应性 尿潴留腹压排尿
压力性尿失禁 (BLPP<60cmH2O) 完全性尿失禁 OAB不伴DSD
影响生活质量
膀胱压力升高 (储尿期>40cmH2O) 上尿路功能损害
诊断
• 病史及症状
• 体检 • 实验室检查 • 泌尿外科特殊检查
病史
• 遗传性及先天性疾病病史 • 代谢性疾病史
手术治疗（续）
同时重建储尿和 骶神经后根切断+骶神经前根刺激术 排尿功能的术式 骶神经调节术 尿流改道 可控尿流改道 不可控尿流改道
目录
一、神经源性膀胱
二、糖尿病神经源性膀胱 三、小结
糖尿病
• 糖尿病：
– 慢性，系统性疾病 – 1型糖尿病占所有诊断病例的5-10％，2型糖尿病占 90-95％ – 巨大负担：¥8060亿Fra Baidu bibliotek2011），$2450亿（2012）
– 先保守后外科治疗，无创→微创→有创；
– 一般检查不能明确下尿路功能状态时，影像尿动力学检查 对治疗方案的确定和治疗方式的选择有重要意义；
– 定期随访（终生），及时调整治疗。
保守治疗
手法辅助排尿 扳机点排尿 Crede手法排尿 Valsalva排尿 膀胱行为训练 盆底肌肉锻炼 盆底生物反馈 间歇导尿 留置导尿和膀胱造瘘
• 膀胱尿道造影：
若有影像尿动力学，膀胱尿道造影可放弃 • 膀胱尿道镜： 有无结石和憩室等膀胱内病变 • 核素检查：
肾图、肾动态检查
泌尿外科特殊检查-2 尿流率
• 最合理的尿流率检查结果
尿流率+残余尿量 • 排尿功能=最大尿流率/排尿量/残余尿量 VOID=Qmax/Vv/VRU
泌尿外科特殊检查-3 普通尿动力
– 可引起多种长期并发症，上尿路损害，肾功能衰 竭。
病因
中枢神经系统因素
脑血管意外 颅脑肿瘤 基底节病变 多系统萎缩 神经脱髓鞘病变 脊髓病变 糖尿病 药物滥用 获得性免疫缺陷综合征 急性感染性多发神经根炎 带状疱疹 人T淋巴细胞病毒疱疹 脊柱手术 根治性盆腔手术 区域脊髓麻醉
外周神经系统因素 感染性疾病
发热、血压增高（自主神经功 能障碍）
• 体格检查
– 一般体查
– 泌尿生殖系统检查
– 神经系统检查
• 实验室检查
– 尿常规
– 肾功能检查 – 尿细菌学检查
泌尿外科特殊检查-1
• 泌尿系统超声： 了解肾、输尿管、膀胱形态及残余尿量 • IVP，或CT/MRI/MRU： 了解形态，特别是上尿路，但肾功能异常时慎重选择
病人检查体位：
最好采用生理体位 男性站位 女性坐位
泌尿外科特殊检查-4 影像尿动力
• 膀胱测压同时显示和摄录X线或B超 的下尿路动态变化图形 （压力流率检查+膀胱尿道造影）
治疗
• 治疗目标：
– 保护上尿路功能；
– 恢复下尿路功能； – 改善尿失禁，提高患者生活质量。
• 治疗原则：
– 首先积极治疗原发病；
康复训练
导尿治疗 外部集尿器 腔内药物灌注治疗 电刺激
外周临时电刺激 膀胱腔内电刺激 盆底肌肉电刺激 外周阴部神经电刺激
针灸
口服药物治疗
治疗逼尿肌过度活跃 M受体阻断剂：托特罗定、索利那新 磷酸二酯酶抑制剂：西地那非、他达 拉非 治疗逼尿肌收缩无力 M受体激动剂：氯贝胆碱 （首选间歇导尿） 胆碱酶抑制剂：溴地斯的明（副作用 大）
• 神经系统疾病史
• 外伤史 • 既往治疗史 • 生活方式及生活质量调查 • 尿路感染史 • 女性询问月经及婚育史
症状
泌尿生殖系统症状
下尿路症状 膀胱感觉异常 泌尿系管理方式的调查 性功能障碍症状 其他：腰疼、盆底痛、血尿 频繁排便、便秘、大便失禁、 里急后重
肠道症状
神经系统症状
其他
感觉障碍、痉挛、自主神经反 射亢进
神经源性膀胱 糖尿病神经源性膀胱
吴芃
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介绍
• 神经泌尿学（Neurourology） 是近30年来由“神经学”和 “泌尿学”合成的一个新词汇； • 人体神经科学异常复杂、深不 可测； • 排尿行为受到神经系统的严格 调控； • 对该调控过程知之甚少，对由 此产生的疾病----“神经源性 膀胱”的处理几乎“束手无 策”。
医源性因素
其他原因
重症肌无力 系统性红斑狼疮
病理生理
• 脊上损伤： OAB • T6以上损伤： OAB+DSD • T6以下及骶髓 以上：OAB • 骶髓损伤：混 合 • 低位骶髓损伤： 无反射 • 外周神经损伤： Madersbacher 典型神经病变所致下尿路障碍类型图 无反射
OAB：膀胱过度活跃 DSD：逼尿肌括约肌协同失调
• 尽管如此，神经泌尿学领域的基础 研究和临床诊治方面近年仍飞速发 展； • 2011年，中华医学会泌尿外科学 分会组织编写并出版了《中国神经 源性膀胱诊断治疗指南》，2014 年进行了再版。
目录
一、神经源性膀胱
二、糖尿病神经源性膀胱 三、小结
定义
• 神经源性膀胱 Neurogenic Bladder（ NB ）: 由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功 能障碍，通常需存在神经病变的前提下才能诊 断。
• 泌尿系统并发症：
Diabetes Care, 2013; 36: 1033–46.
– 糖尿病膀胱、性功能障碍、尿路感染等 – 最常见并发症: 糖尿病神经源性膀胱
Baneerjee MK, J Assoc.Physicians India. 1985; 33:337–338.
糖尿病神经源性膀胱
• 糖尿病神经源性膀胱 diabetic neurogenic bladder（ DNB ） ，又称糖尿病神经源性膀胱尿 道功能障碍 、糖尿病膀胱、糖尿病性膀胱病 • 最早由Frimodt Moller 于1976年发现 • 与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变共同构成糖 尿病三联征
降低膀胱出口阻力
增加膀胱出口阻力 减少尿液生成 其他
α 受体阻滞剂：坦索罗辛、多沙唑嗪
α 受体激动剂：米多君（无证据） 去氨加压素 β3肾上腺素受体激动剂（需进一步研 究）
手术治疗
重建储尿 功能的术 式 扩大膀胱容量的 术式 A型肉毒毒素膀胱壁注射术
自体膀胱扩大术 肠道膀胱扩大术 增加尿道控尿能 力的术式 重建排尿 功能的术 式 增加膀胱收缩力 术式 降低尿道阻力的 术式 填充剂注射术 尿道吊带术 人工尿道括约肌植入术 骶神经前根刺激术 逼尿肌成形术 A型肉毒毒素尿道括约肌注射术 尿道外括约肌切断术 膀胱颈切开术 尿道支架置入术