神经源性膀胱(Neurogenic

（九）医源性因素
若手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经， 亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外科手术， 如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、 椎管肿瘤摘除术等，手术牵拉、压迫或切割等 对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程度 的排尿异常，其中脊柱外科手术后出现排尿困 难者可高达38%～60%。一些盆腔的手术，如 子宫颈癌根治术、直肠癌根治术等，若损伤盆 神经或阴部神经，也会导致排尿异常。这些医 源性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的， 但经常也有难以恢复的情况。
四、神经源性膀胱临床表现：
神经源性膀胱的泌尿系症状与一般泌尿系统疾 病相似，较为特殊的有尿意丧失，伴有排例功 能紊乱及反射性排尿。 ①频发小便失禁和尿残 留。 ②病人缺乏尿充盈感，只有通过增加腹壁 压力和手法加压才能排空膀胱。压力测量显示 膀胱容量增大，逼尿肌收缩微弱或无收缩。运 动神经病变的病人，其排空反射中断，病人能 够感觉膀胱充盈，但不能自主启动排尿。
（八）椎间盘疾病
多数腰椎间盘突出症为L4～L5、L5～S1水平 的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后的中 心型突出（马尾综合征）则可能影响支配膀胱、 会阴部和阴茎海绵体部的神经。据报道， 1%～15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会 受到影响，最终常见的症状为尿潴留，并且即 使实施了椎间盘手术，术后排尿功能的异常也 不能完全恢复。
三、影像学表现
1、静脉顺行（IVP）或逆行膀胱尿道造影为本病的 首选检查方法。迟缓性神经源性膀胱表现：主要表现 为膀胱增大、轮廓光滑、大量尿残留、膀胱输尿管返 流。腹部压力及盆底肌肉麻痹、无力，使得膀胱后后 尿道向足侧移位。由于尿道固定于耻骨联合上，因此 前后尿道的移行部出现尿道扭结现象，尿道扩张，变 宽。痉挛性神经源性膀胱的表现：膀胱造影主要表现 为膀胱体积缩小、肌肉小梁增生、肥厚，膀胱颈部明 显狭窄，膀胱呈“圣诞树”或“松塔样”外观。逆行 膀胱造影显示本病常合并膀胱输尿管返流，一旦出现 返流应终止检查。排泄造影时对比剂可逆行进入射精 管，尿道可见散在性狭窄，为盆底肌肉痉挛所致。括 约肌功能失调者，膀胱排空不全，残尿致腔内压力增 高，还可引起肾盂输尿管扩张积水，肾功能减退，尿 路感染、尿路结石。
一、疾病病因 所有可能累及储尿和∕或排尿生理调节过程的 神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或尿道 功能。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关 神经系统病史。
（一）外周神经病变
（1）糖尿病 糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的 慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即 使血糖控制良好仍有约25%的发病率。 （2）盆腔手术 继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性 子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神 经源性膀胱发生率分别为20%～68%、16%～80%、 20%～25%和10%～20%，多与盆丛神经纤维被切断、 结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重 这种病变。 （3）感染性疾病 神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、 HIV感染、格林-巴利综合征（GBS）等。带状疱疹病毒 可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集 水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱 及尿道功能，后者的发生率大约为4%～5%，但此症导 致的排尿异常多为暂时性的。
（六）额叶脑肿瘤
24%的大脑上、中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功 能障碍，可能与其占位效应有关。其症状与累及程 度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动， 出现尿频、尿急、尿失禁等症状。
（七）脊髓损伤
多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、 血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几 乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功 能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不 同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同 时间段临床表现也有所不同。
总之，由于长期的内压增高，膀胱肌肉增粗肥大，形成 大小不等的肌肉束，使膀胱壁边缘高低不平，呈很多波 浪状向内凹陷的小梁样结构，即膀胱成梁征。小梁之间 可见多发的小憩室影，憩室大小不一，散在分布，膀胱 增大呈宝塔样，有不同程度输尿管逆流，输尿管增宽， 肾盂扩张积水，多呈双侧性。
二、鉴别两种神经源性膀胱的方法
1.在测量膀胱内压时，观察是否有无抑制性收缩；必要 时采用站立位测压、咳嗽、牵拉导尿管等激发方法。如 出现无抑制性收缩即属逼尿肌反射亢进一类。否则，属 逼尿肌无反射一类。
2.冰水试验：用F16导尿管排空膀胱后，快速注入60ml 14℃冰水。如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰 水（如连同导尿管）从尿道中被喷射而出；逼尿肌无反 射膀胱，冰水自导尿管缓慢流出。 3.肛门括约肌张力：肛门括约肌松弛者属逼尿肌无反射 一类。
三、疾病分类
理想的神经源性膀胱分类标准应包含以下内容： ① 尿动力学结果应是神经源性膀胱分类的基础； ② 分类应反映临床症状；③ 分类应反映相应 的神经系统病变。目前尚无理想统一的神经源 性膀胱分类方法。 有学者将其分为三类： ① 痉挛性神经源性膀 胱。 ②迟缓性神经源性膀胱。 ③混合性神经 源性膀胱，少见，指病人同时出现迟缓性和痉 挛性神经源性膀胱。
松塔样膀胱
憩室
膀胱壁厚薄 不均
双肾积水
腰椎骨折内固定
肾 盂 出 血
肾积水
膀胱壁不规则增 厚（导尿状态）
盆腔积液
输尿管穿膀胱 壁处（积水）
4、MR检查。MRI具有良好的软组织分辨率，
能多方位，多序列，多参数成像，是诊断神经 源性膀胱最佳的影像学方法。MRI检查准备方 便，患者禁忌症少，能准确显示膀胱整体形态 及膀胱壁改变，并能在一定范围内对导致神经 源性膀胱的病因做出相对正确的诊断，为临床 治疗提供积极参考。神经源性膀胱在常规MR 检查中有一定的特征性表现：膀胱呈近似菱形 或典型者为“塔样”改变。膀胱底部向周围增 粗隆起，上段变尖，矢状位能清楚显示全貌。 另外MRI所提供的高软组织分辨率能比较精细 的显示膀胱壁的改变，如膀胱壁多处或一处不 规则增厚，以结节样或乳头样为多见，粘膜凹 凸不平，以及膀胱憩室形成。憩室大小数量均 能完整显示，如做MRU成像则能显示泌尿道全 貌。
（二）神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）
多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神 经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累 的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及 颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神 经、大脑、小脑和脑干。MS多发于20～40岁年龄 组，高峰年龄在35岁，男、女比例大约是1:3～10。 大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现 下尿路症状，其临床表现多样，尿频和尿急是最常 见的症状，约占31%～85%，而尿失禁约占37%～ 72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%～ 52%。有10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表
（四）基底节病变
基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团 的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、 认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节 病变,帕金森病患者大约37%～71%有排尿异 常 ，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、 迷走神经背核受累有关，这种症状可以和震颤 同时出现，但排尿异常症状大多出现在疾病的 进展期。尿急、尿频和排尿不畅是常见的症状， 其中5%～10%的男性患者出现尿失禁，这是 由于逼尿肌过度活动和∕或外括约肌功能障碍所 致。
神经源性膀胱 （Neurogenic bladder, NB）
神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB） 是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道 功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进 而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总 称。目前国际上关于神经源性膀胱的英文名 词尚未统一，文献上应用的名词有 Neurogenic bladder、Neuropathic bladder、Neurogenic lower urinary tract dysfunction、Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract等。
现。
（三）老年性痴呆
痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一基础疾病， 且尿失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的， 如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。 阿尔茨海默氏病（AD）是引起老年痴呆的最常见原因， 超过一半的老年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑 和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率 较高，痴呆门诊患者中约11%～15%的阿尔茨海默氏病 患者合并有尿失禁。多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二 大原因，大约50%～84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿 失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病， 但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之 前常表现有尿频、尿急。
2、超声检查。可扫查到充盈的膀胱和双侧
肾盂及输尿管积水。检查视野较小，膀胱形态 改变，不如CT和MR检查。
3、CT检查。可大范围扫描全尿路，对肾盂
输尿管积水显示明确，膀胱形态改变，尿液充 盈情况及膀胱壁的憩室、结石显示良好。增强 扫描效果更佳，对于鉴别肾盂输尿管积水原因 有极好的临床意义。对于一些典型病例，平扫 即可作出诊断，但同时必须密切结合临床患者 的神经系统病变和导致神经源性膀胱的病史。
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二、病理生理
神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的 不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。 1、脑桥上损伤 人的高级排尿中枢位于大脑皮 质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干 网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿 反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾 病均可能出现排尿障碍。 2、脊髓损伤 脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外 括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，不同节 段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的 规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应 。 3、外周神经病变外周神经的病变，如糖尿病 外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病 等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同 时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收 缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低， 出现排尿困难或尿失禁。