护理查房记录83061【范本模板】
护理查房记录范文
护理查房记录范文
日期：
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
主诉：
查房医生：
1. 患者一般情况：患者清醒、面色苍白、体位自如、呼吸平稳，语言表达能力良好。
查体所见：神志清楚，生命体征稳定。
2. 体温：患者体温：℃，无寒战，无怕冷。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无呼吸困难，无咳嗽，咳痰为（颜色、性质等描述）。
4. 心脏：心率：次/分，心律齐，未闻及异常心音。
5. 腹部：腹平软，无压痛，无反跳痛，未见明显包块。
6. 神经系统：生理反射存在，瞳孔对称等大，对光反射正常，
四肢肌力正常，脑膜刺激征阴性。
7. 泌尿系统：尿量正常，尿色为（颜色），无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤：皮肤无明显异常，无皮肤瘙痒、红肿等症状。
9. 精神状态：与家属交流情况良好，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理症状。
10. 其他：（如有其他需要记录的信息，请在此记录）
诊断：
治疗计划：
查房医生签名：。
护理查房记录【范本模板】
护理查房记录日期：2015—09-28 时间：12：15 地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX 床号:1床姓名：XXX诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏主查人:A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等2。
熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4。
了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人:各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房，选择了抑郁症伴发室性早搏的个案,下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史：C护士（N2):患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因“情绪低1月,疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查,提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫）,家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常,未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院.健康史：既往史、个人史、家族史:无特殊.入院查体:意识清，生命体征正常，身高:183cm 体重90kg.心肺（—）,腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征.物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣,自知力缺如.风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。
诊断：1。
抑郁症2. 室性早搏。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文护理查房记录。
时间，2022年10月15日上午。
地点，XX医院。
主治医生，XXX。
记录人，护士XXX。
患者姓名，XXX 年龄，XX岁床号，XXX。
主诉，XXX。
入院诊断，XXX。
查房记录：患者今日情况稳定，生命体征正常。
患者表现出良好的精神状态，能够与他人进行正常交流。
患者自觉症状有所缓解，对治疗效果表示满意。
今日患者饮食情况良好，能够正常进食，没有出现呕吐、腹泻等消化道不适症状。
患者饮水量充足，尿量正常。
患者今日排便正常，大便性状正常，无明显异常。
患者腹部无明显压痛，肠鸣音正常。
患者今日睡眠情况良好，没有出现失眠、多梦等情况。
患者能够保持充足的睡眠时间，没有出现睡眠障碍。
患者今日疼痛情况可控，疼痛评分为2分，能够耐受。
患者对疼痛管理措施满意，没有出现不良反应。
患者今日药物治疗依从性良好，按时按量服药，没有漏服情况。
患者对药物治疗效果满意，没有出现药物不良反应。
患者今日心理护理工作得到有效开展，患者情绪稳定，没有出现焦虑、抑郁等情绪异常。
患者今日家属探视情况良好，家属对患者的病情了解清楚，能够配合医护人员进行治疗工作。
今日患者病情稳定，生活自理能力良好，能够独立完成个人生活起居。
医嘱：1. 继续观察患者病情变化，密切监测生命体征。
2. 继续按时按量给予药物治疗，注意观察药物不良反应。
3. 加强营养支持，保证患者充足的营养摄入。
4. 患者情绪稳定，继续开展心理护理工作，帮助患者排解压力。
5. 家属配合患者进行康复训练，提高患者的自理能力。
6. 下次查房时间，2022年10月16日上午。
签名，主治医生签名日期，2022年10月15日。
以上为患者今日查房记录，如有不足之处，敬请指正。
护理查房记录范文
护理查房记录范文
患者姓名：李某年龄：65岁性别：男床号：302
查房日期：2022年10月15日
主治医生：王医生护士长：张护士
查房记录：
患者李某因冠心病入院治疗，目前情况稳定，无明显不适。
患者神志清楚，表情平和，对护理工作配合度高。
患者自述食欲一般，睡眠良好，无明显胸闷、心悸等症状。
查体情况：生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率75次/分钟，呼吸平稳。
心肺听诊无异常，腹部平软无压痛，肢体无水肿。
皮肤干燥，无明显异常，需加强皮肤护理。
饮食情况：患者饮食清淡，无咸淡过重等情况，需加强营养指导，增加蛋白质摄入。
排泄情况：大便正常，小便次数正常，无尿急、尿频等情况。
药物治疗：患者按时服药，无漏服情况。
需加强药物知识的宣传和
指导，提醒患者按时按量服药。
心理护理：患者情绪稳定，对治疗积极配合，需加强心理护理，关
注患者的心理需求，帮助其保持良好的心态。
营养支持：患者饮食清淡，需加强营养指导，增加蛋白质摄入，保
证患者的营养需求。
总结：患者病情稳定，生活自理能力良好，需加强营养指导和心理
护理，保持良好的生活习惯和心态，定期复查，密切观察病情变化。
以上为查房记录，如有遗漏请及时补充。
护理查房记录样例完整版
护理查房记录样例完整版护理查房记录是指护理人员每天对病人进行查房的整个过程进行记录的文档。
这份护理查房记录样本包含了以下内容：病人基本信息、查房日期和时间、病情概况、主要护理措施、医嘱执行情况、问题与危险因素、病人和家属交流情况、护理问题分析与评估、护理措施和计划、病人反应和进展等，下面是这份护理查房记录样本的完整版：查房记录病人基本信息：姓名：XXX，年龄：XX岁，性别：XX，住院号：XXX，病床号：XXX查房日期和时间：XXXX年XX月XX日，上午X点病情概况：病人病情稳定，无明显不适，生命体征平稳。
主要症状包括XXXX。
体温：XXX℃，脉搏：XXX次/分，呼吸：XXX次/分，血压：XXX/XXX mmHg。
主要护理措施：1.维持病人整洁舒适，定时更换衣物和床单。
2.监测生命体征，记录体温、脉搏、呼吸和血压。
3.鼓励病人适量活动，进行床边肢体功能锻炼。
4.按医嘱给予药物治疗，并注意药物的剂量和给药途径。
5.患者进食情况：XXXX，特殊饮食：XXXX。
6.确保病人营养摄入和水分平衡，监测体重并记录。
医嘱执行情况：1.给药：X号XX药XX次，剂量：XXX。
2.检查：X号X部位X内容，结果：XXX。
问题与危险因素：1.病人存在XXXX问题，如XXXX。
护理人员采取如下措施：XXXX。
2.病人有XXXX危险因素，如XXXX。
护理人员采取如下措施：XXXX。
病人和家属交流情况：1.病人及家属接受护理措施的情况：病人及家属对措施表示满意，能够合理配合。
2.交流内容：与病人及家属交流了病情、治疗方案以及护理措施等相关内容，解答了他们的疑问。
护理问题分析与评估：1.根据病人的病情和所面临的问题，护理人员进行了问题的分析、评估和归纳总结。
主要问题包括：XXXX。
2.护理评估：护理人员对病人的病情进行了评估，绘制了护理评估图。
评估结果显示：XXXX。
护理措施和计划：1.护理措施：根据问题分析和评估结果，护理人员制定了相应的护理措施。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文日期，_________ 时间，_________ 地点，_________。
姓名，_________ 年龄，_________ 科室，_________ 床号，_________。
主诉，_________。
入院诊断，_________ 入院日期，_________。
查房记录：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，表情自如，无明显疼痛及不适感。
面色红润，皮肤温暖，无皮肤黏膜出血点、瘀斑等。
呼吸平稳，无明显呼吸困难。
心率____次/分，心律齐，无明显心音增强或减弱。
血压______/____mmHg。
生命体征稳定。
二、生命体征：1. 体温，______℃。
2. 脉搏，______次/分。
3. 呼吸，______次/分。
4. 血压，______/____mmHg。
5. 血氧饱和度，______%。
三、饮食及排泄：患者饮食情况良好，能够自理进食。
大便____次/日，大便性状______。
小便____次/日，小便量______。
四、药物治疗：患者按时按量服用药物，无不良反应。
目前用药情况，_________。
五、体格检查：1. 头颅，头颅无畸形，无头痛头晕，无呕吐。
2. 心肺，心肺听诊无异常，无啰音。
3. 腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛。
4. 四肢，四肢无浮肿，无感觉异常。
六、其他情况：_________。
七、医嘱：1. 继续观察患者生命体征变化情况。
2. 按时给予药物治疗。
3. 饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，指导患者合理饮食及注意事项。
八、医师签名，_________ 护士签名，_________。
以上为患者查房记录，如有不适或特殊情况，请及时上报。
医院护理查房记录(模板)
1.针对存在的问题，逐条客观评价（改进的就写已改进，未改进者写明原因，持续改进）
2.此栏应隔一段时间，确实改进后再填写，不必为了完整而即可填写，致失去真实性。
讨论
书写要点：
1.关于查房内容的各层级护士讨论发言，应该体现不同层级护士对问题认识，尽量引入相关知识或理念的新进展。
2.护士长和高层级护士应该就讨论内容作出补充和总结。
查房
存在问题
1.关于查房内容、形式及讨论方面存在的不足。
2.查房组织全过程（人员参与、环节设计等方面的）不足。
改进措施
紧扣上述存在的问题的改进措施，务必有的放矢，具有针对性和可操作性，忌空话和套话。
医院护理查房记录
科室：年 月 日
主查人
主持人
记录人
查房形式查房题目查房目的 Nhomakorabea参加人员
参与人自签，不能代签。
查房内容
如果为个案查房必含：1患者基本信息2.患者症状体征及阳性化验及检查3.救治全过程。（以上3点可简写）4.按照护理程序完成的护理过程（评估--诊断--计划--实施--评价）（此处为重点）
如果为其他内容,根据情况而定。
护理查房记录范文
患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。
患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。
患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。
当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。
患者及家属要求住院治疗。
二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。
2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。
3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。
4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。
三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。
患者生命体征平稳，无异常。
2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。
夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。
（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。
患者对治疗依从性良好。
（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。
3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。
（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。
（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。
（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。
4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。
（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。
四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。
护理业务查房记录范文
护理业务查房记录范文一、患者基本信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：XX岁•住院号：XXXXX•病区：XX病区•入院日期：XXXX年X月XX日二、查房记录1. 一般情况•病情变化：患者病情稳定，无明显不适。
•精神状态：患者神志清楚，合作积极，情绪稳定。
•体温：X.X℃，体温正常。
•脉搏：XX次/分，心率平稳。
•呼吸：XX次/分，呼吸平稳。
•血压：XX/XXmmHg，血压稳定。
2. 生命体征•心肺听诊：心音有力，无明显异常杂音；肺部呼吸音清晰，无干、湿啰音。
•腹部触诊：腹软无压痛，肠鸣音正常。
•皮肤黏膜：皮肤温暖湿润，无皮肤瘙痒、异常红肿。
•口唇舌腭：口唇湿润，舌无异常苔膜，口腔清洁。
3. 饮食与排泄•饮食：患者饮食正常，饭量适中，无厌食、反胃。
•排尿：小便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
•排便：大便正常，无便秘或腹泻。
4. 导管与伤口•引流管：引流管通畅，无渗血、渗液。
•造瘘管：造瘘管引流通畅，无异常渗出、污染。
•伤口：伤口愈合良好，无感染迹象。
三、医嘱与护理措施•根据医嘱及时给予药物，保持患者体内药物浓度稳定。
•定时进行生命体征监测，及时发现异常情况并记录报告医生。
•保持患者环境整洁、通风，促进患者康复。
•鼓励患者多饮水、合理膳食，维持水电解质平衡。
•定时更换体位，预防压疮及静脉血栓。
四、医患沟通•对患者进行耐心细致的讲解和咨询，使其了解自身病情及护理措施。
•积极倾听患者的需求和意见，尊重患者的选择。
•注意观察患者情绪变化，及时关注患者心理健康。
以上为患者XXX的查房记录，各项指标正常稳定。
下次查房时间为XXXX年X 月XX日。
护理查房记录(参考模版)
科护理查房记录
年
时间：x年X月x日
地点：xxxxx
内容：xxxx
主持人：XXX 层级:
参加人员：见签到
一、XXX(主持人)（层级）：今天护理查房的内容是……，目的是…，由XXX介绍疾病一般情况。
二、XXX（层级）：介绍疾病一般情况（见幻灯）。
三、主持人：刚才由XXX介绍了疾病的病因、发病机制及治疗，下面由责任护士XXX将患者病情做一简单介绍。
责任护士XXX(层级)：病情介绍（见幻灯）。
四、主持人：责任护士将该患者病情变化及治疗、护理等情况已介绍完毕，其他护士可进行补充：
1.XXX（层级）:留置尿管的护理。
（措施）
2.XXX（层级）:营养失调：与XXX有关。
（措施）
3.XXX（层级）:···········
4.XXX（层级）:···········
五、主持人：其他人员发言：
1.XXX（层级）：
2.XXX（层级）：
3.XXX（层级）：
六、主持人总结：
（针对患者情况、护理问题、措施、幻灯评价、护理查房注意事项、护理查房效果等）。
护理查房记录模板范文
一、基本信息1. 患者姓名：________________2. 性别：________________3. 年龄：________________4. 住院号：________________5. 科室：________________6. 病房号：________________7. 床号：________________8. 主治医师：________________9. 护士长：________________10. 查房时间：________________二、病情概述1. 病史：（1）主诉：________________（2）现病史：________________（3）既往史：________________（4）家族史：________________2. 体征：（1）体温：________________℃（2）脉搏：________________次/分（3）呼吸：________________次/分（4）血压：________________/________________mmHg （5）身高：________________cm（6）体重：________________kg（7）神志：________________（8）面容：________________（9）皮肤：________________（10）全身各系统查体：________________三、治疗与护理措施1. 治疗方案：（1）药物治疗：________________（2）物理治疗：________________（3）手术治疗：________________（4）心理治疗：________________2. 护理措施：（1）病情观察：①生命体征：________________②出入量：________________③症状、体征：________________④并发症：________________⑤心理状态：________________（2）基础护理：①皮肤护理：________________②口腔护理：________________③饮食护理：________________④排泄护理：________________⑤安全护理：________________（3）专科护理：①药物治疗：________________②物理治疗：________________③手术治疗：________________④心理治疗：________________四、查房发现及处理1. 查房发现：（1）病情变化：________________（2）护理问题：________________（3）潜在风险：________________2. 处理措施：（1）病情变化处理：________________（2）护理问题处理：________________（3）潜在风险处理：________________五、护理健康教育1. 健康教育内容：（1）疾病知识：________________（2）饮食指导：________________（3）用药指导：________________（4）生活指导：________________（5）心理指导：________________2. 健康教育方式：（1）口头讲解：________________（2）书面指导：________________（3）示范操作：________________（4）视频教育：________________六、护士长点评1. 患者病情变化：________________2. 护理措施落实情况：________________3. 护理团队协作：________________4. 护理质量：________________七、护士签名1. 主班护士：________________2. 责任护士：________________3. 护士长：________________八、备注1. 查房中遇到的问题及处理措施：________________2. 患者及家属满意度：________________3. 其他事项：________________以上为护理查房记录模板范文，具体内容需根据患者病情和科室特点进行调整。
查房记录格式及范文
查房记录格式及范文一、基本信息。
日期：[年/月/日]查房医生：[医生姓名]患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
科室：[科室名称]二、查房目的。
1. 了解患者病情变化。
2. 检查治疗方案的执行情况和效果。
3. 与患者沟通，解答疑问并给予心理支持。
三、查房过程。
# （一）进入病房。
[患者姓名]，今天感觉咋样啊？我来瞅瞅你。
（脸上带着微笑，走到病床边）# （二）病情询问。
1. 症状方面。
我先问问啊，你那个头疼的毛病有没有好一点啊？（眼睛看着患者，表情关切）你之前说疼得像有人在脑袋里敲鼓似的，现在呢？还有啊，你那咳嗽，现在是还像之前那样咳得停不下来，还是稍微好点啦？（身体稍微前倾，认真倾听患者回答）患者回答：“医生啊，头疼好像没那么厉害了，但是咳嗽还是挺厉害的，尤其晚上，根本睡不好。
”（点头表示理解）晚上咳嗽确实很折磨人呢。
那你有没有觉得咳痰的情况有啥变化？是比之前更浓了，还是稀一点了呀？2. 身体感受。
除了这些，你身体还有没有别的不舒服的地方啊？比如说肚子有没有胀胀的感觉，或者腿有没有觉得没力气啥的？（一边问一边做简单的身体检查动作，比如轻轻按按腹部）患者回答：“肚子倒是没觉得胀，就是腿有点发软，不知道咋回事。
”（皱了下眉头，思考了一下）腿发软啊，这可能和你生病身体虚有关，也可能是其他原因，我得再研究研究。
# （三）检查治疗方案执行情况。
1. 用药情况。
那我得问问你药都按时吃了没啊？（目光温和地看着患者）可别像有些调皮的患者，嫌药苦就偷偷少吃啊。
（半开玩笑地说）患者回答：“我都按时吃了，医生，就是这药吃了感觉效果不是特别明显呢。
”（耐心解释）这药啊，它发挥作用得有个过程，就像小火炖肉，得慢慢来。
不过既然你说效果不是很明显，那我们也得看看是不是需要调整一下。
你有没有按照我说的方法吃药啊？比如说有的药得饭前吃，有的得饭后吃，这个可不能弄错哦。
2. 检查结果查看。
（拿起病历，查看之前的检查报告）我看看你之前的检查结果啊。
护士护理查房记录范文
护士护理查房记录
一、查房时间：XXXX年XX月XX日，上午XX时
二、查房人员：XXX、XXX、XXX
三、查房对象（患者信息）：患者XXX，男，XX岁，住院号XXXX，诊断为XXXX，目前处于恢复期。
四、查房目的：评估患者病情，确保患者安全，调整护理计划，提高护理质量。
五、查房过程记录：
1. 查看了患者的病历和护理记录，询问了患者的情况和症状。
2. 检查了患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，均在正常范围内。
3. 检查了患者的病情状况，包括患肢活动度、疼痛程度等，情况良好。
4. 与患者及家属进行了交流，了解了患者的病情和康复情况。
5. 对患者进行了心理评估，患者的心理状态良好。
六、护理评估：
1. 患者生命体征稳定，病情得到控制。
2. 患肢活动度良好，疼痛程度较低。
3. 患者及家属对病情和康复情况有足够的了解。
4. 患者心理状态良好，积极配合治疗和护理。
七、护理诊断：
1. 疼痛：遵医嘱给予镇痛治疗，评估疼痛程度，及时调整治疗方案。
2. 焦虑：给予心理支持，与患者及家属进行交流，了解患者的需求和顾虑。
3. 知识缺乏：向患者及家属介绍疾病相关知识，提高患者及家属的认知水平。
八、护理计划：
1. 根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的护理计划。
2. 加强患者的病情监测，及时发现和处理异常情况。
3. 加强患者的康复训练，促进患肢功能的恢复。
4. 与患者及家属保持密切沟通，及时了解患者的需求和反馈。
5. 评估患者的心理状态，给予心理支持和疏导。
护理查房记录范文
护理查房记录范文日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX一、患者病情概述：患者因XXXX（疾病/症状）入院治疗。
目前患者X病情（稳定/好转/恶化），主要表现为XXX（症状）。
病情在昨晚查房后保持稳定。
二、生命体征观察：1.体温：XX℃ 脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XXX/XX mmHg2.神经系统观察：患者清醒，神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
三、管路及导管观察：1.中心静脉导管：导管固定牢固，无脱落，无皮肤渗液。
预先用生理盐水进行冲洗及定时予以皮肤消毒。
2.导尿管：管路通畅，排出量XXmL，颜色XXXX。
3.胃管：管路通畅，定时抽吸胃内容物，无剧烈反应。
四、皮肤及粘膜观察：1.皮肤整体状态良好，无异常硬结、湿疹或水肿。
局部皮肤无红肿、糜烂或潮湿。
2.压疮风险评估：使用布拉登压疮风险评估工具评估，得分为X，为低风险。
五、饮食及营养摄入：患者进食情况良好，口服饮食消化良好。
意识状态良好，客观观察口腔及咽喉内无异味、异物或充血。
六、排泄情况：1.大便：患者近一次小便时间为XX时XX分，性状XXXX，无明显不适。
2.小便：患者近一次大便时间为XX时XX分，性状XXXX，无明显不适。
七、药物治疗及病情观察：1.给药情况：按照医嘱给予药物，无漏用或过量用药。
2.抗生素使用情况：患者目前正在接受XX种抗生素治疗，疗程预计持续X天。
目前病情稳定，无明显不良反应。
3.病情观察：患者主要症状正在（恶化/好转/稳定）中。
八、心理护理及心情观察：1.患者情绪平稳，与护士交流顺畅。
2.沟通情况良好，积极配合治疗，无明显焦虑、抑郁或紧张情绪。
九、家属沟通情况：1.家属到访：患者今日有XX名家属到访，患者与家属关系融洽。
2.沟通内容：重点向家属讲解患者病情、治疗方案和护理措施等，家属理解并持续支持治疗。
十、问题及解决情况：1.问题：患者X存在X问题（例如：焦虑、牙齿疼痛、并发症等）。
护理教学查房记录【范本模板】
护理教学查房记录一、查房时间:2011年10月18日二、查房地点：护士办公室三、主持人：李亚军黎妍四、参加人员：李亚军黎妍谢敏杨艳梅郭欣陈懿陈林磊李碧霞林炽冬贤广兰阳玲五、题目:先兆流产保胎病人的护理六、查房的目的:通过这次查房,熟悉先兆流产的定义,掌握该病的病因,临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。
七、病人资料（黎妍汇报）：５1床，刘丽花,女，39岁。
因孕15周，发现阴道流血１+小时，以“①Ｇ3Ｐ1孕１5周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态.＂于20１1年－１0—１3收入我院产科.孕妇平素月经规律,末次月经２011-07－01，预产期2０12－０4—0８.入院检查:Ｔ3６。
9℃Ｐ：84次／分R：２０次/分ＢP115/５7ｍmHgWt:66.０ｋｇ。
心肺听诊无异常,腹部局部膨隆,双下肢无水肿。
专科检查:宫底脐下一指，胎心率１40次/分、率齐,无明显宫缩，阴道有少许活动性流血,卫生巾及内裤均湿透，未内诊。
孕妇平素身体良好,2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史,2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次。
入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况,予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗.嘱孕妇多卧床休息,合理饮食,加强营养。
八、床边进行体格检查。
九、简要发言及提问记录：李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房。
今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。
今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、病因。
重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项。
首先说说什么是先兆流产？杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带,无妊娠物排出，宫颈口未扩张．李亚军:嗯，很好。
那先兆流产有什么临床表现？谢敏:停经后阴道流血和下腹疼痛。
李亚军:先兆流产有什么病因?黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常,其次为染色体结构的异常.另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调.妊娠期腹部手术或创伤,还有一些心理因素。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文护理查房记录。
日期，______ 时间，______ 地点，______。
主治医生，______ 护士长，______。
患者姓名，______ 年龄，______ 床号，______。
入院诊断，______ 入院日期，______。
1. 生命体征。
血压，______mmHg 脉搏，______次/分呼吸，______次/分体温，______°C。
意识状态，______ 瞳孔，______mm 受刺激反应，______。
2. 病情观察。
（1）呼吸道通畅，无咳嗽、咳痰，呼吸平稳。
（2）心率规整，无心悸、胸痛等不适感。
（3）皮肤干燥，无出血点、瘀斑、皮肤损伤。
（4）神志清楚，无头晕、头痛、恶心、呕吐。
（5）排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
3. 饮食摄入。
早餐，______ 午餐，______ 晚餐，______。
饮水量，______ml 进食情况，______。
4. 药物治疗。
（1）已给予，______（药物名称、剂量、途径、时间）。
（2）未给予，______（原因说明）。
5. 病情变化及处理。
（1）患者突发头痛，已及时给予镇痛治疗，症状缓解。
（2）患者出现恶心、呕吐，已给予护理干预，观察病情变化。
6. 宣教及护理指导。
（1）告知患者家属病情变化情况，指导家属配合治疗。
（2）指导患者及家属注意饮食、休息、药物使用等。
7. 其他。
（1）患者情绪稳定，与家属交流良好。
（2）患者体温略有升高，需继续监测。
记录人，______ 签名，______ 日期，______。
以上为本次护理查房记录，如有不适或病情变化，请及时通知医生。
护理查房记录模板范文(精选15篇)
护理查房记录模板范文(精选15篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理查房主持人：李涛主讲人：紫薇主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人.今天我们主要是针对高血压病做的教学查房,这次查房主要分为四个部分,病史简介,护理诊断与护理措施，出院指导,相关知识回顾。
下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。
(下面为PPT演讲主要内容)病史简介李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天”入院。
入院时做的常规是Ｔ:37。
0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚,精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压"病史多年，坠床跌倒评分:2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分(营养足够扣一分)，饮食习惯：偏咸睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次）情绪：担心病情，焦虑.入院时做的辅助检查：（8月13日)头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变胸片示:主动脉结突出伴钙化心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻)主动脉瓣退行性变入院时，医生做的诊断：高血压病3级/很高危入院后做的处理：给予内科护理常规一级护理按需吸氧低盐低脂饮食测血压脉搏q8h用药的处理：口服药：氢氯噻嗪12.5mg qd(po）厄贝沙坦0.15 qd （po）左氧氟沙星0.2 Bid（po)阿托伐他汀20mg qn（po)脑力隆1粒Bid（po)拜阿司匹林0.1g qd（po）静脉输液：0。
9%NS100ml+丹红注射液30ml qd( vd）0.9％NS100ml+小牛血提取物1200mg qd（vd）病史进程:入科前病史：患者有“高血压”病史8年有余，收缩压最高达200mmhg，8个月前因头昏发现脑梗死，平时口服“阿司匹林，缬沙坦,氢氯噻嗪,阿托伐他丁"治疗,回家自行停服阿司匹林,4天前再次出现头昏不适，为阵发性的，自行缓解，无视物旋转,为求进一步诊治，收入我科,病程中患者无畏寒，发热，无头痛,意识障碍，无肢体活动障碍，无咳嗽咳痰无心慌胸闷无胸痛，心前区压榨感，无反酸，嗳气，无恶心呕吐腹痛腹泻。
目前，患者饮食欠佳大小便正常。
入科后的病史进程：08月14日9点患者诉头晕头痛，饮食睡眠欠佳,大小便如常，予以降压处理08月15日患者诉头晕减轻，无头痛，查血未见异常。
08月18日患者诉头晕改善，生命体征平稳，饮食睡眠正常.身体检查介绍完病人的病史简介之后,进行了一次模拟身体检查,主要包括：血压、脉搏、呼吸、体温、检查病人的口腔黏膜有无破损、口唇,面部，甲床有无紫绀、骶尾部和足踝部有无破溃。
病人的身体检查结果：血压130/70mmhg，脉搏76次/分,呼吸17次/分,体温36.8℃，病人口腔黏膜无破损，口唇、面部、甲床无紫绀，骶尾部和足踝部无破溃。
讨论环节：身体检查后护士长和各科老师提出了一些建议:护士长：这个我们进行护理操作要做好与病人的沟通交流，做好解释工作，取的病人的配合心脏听诊这个部分,我们要知道有哪几个瓣膜区听诊部位,听诊的正常心音。
王红：测量血压时视线要与水银柱平行，做到三点一线主讲人病史总结回顾.护理问题和护理诊断分别由6位同学提出：护理问题和护理措施8月13日15点P1焦虑与血压控制不满意有关I1：给予心理护理，鼓励并安慰患者I2：及时向患者告知所用药物的作用及不良反应I3：、告知其各项治疗护理措施配合的注意事项I4：及时与主管医生反馈患者的病情变化及意见O：8月15日10点焦虑明显改善8月13日10点P2:疼痛：头痛与血压升高有关，伴头晕、胸闷I1：休息与体位,嘱病人头痛时卧床休息，摇高床头，改变体位时动作要缓I2:保持病房安静，尽量减少探视,保证充足睡眠。
护理操作应相对集中，防止过多干扰加重病人的不适感.I3指导放松情绪I4用药护理O：8月16日患者头疼明显好转8月14日8点P3：潜在病发症1、有受伤的危险2。
高血压急症I1：如有头晕头痛症状应卧床休息，协助使用便盆床上大小便.避免过热的水洗澡或蒸气浴。
I2：告知患者遵医服药对于预防发生受伤危险与高血压急症的重要意义。
I3：定期监测血压,严密观察病情变化,发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、神志改变、肢体障碍等症状，立即通知医生.I3一旦发生高血压急症,协助好医生做相应处理。
O：无受伤,无出现高血压急症8月16日11点P4：便秘:患者因疲乏，活动无耐力，不愿活动，食欲差，三天无大便。
I1：遵医嘱给予酚酞片口服I2: 指导患者合理饮食I3鼓励患者适当活动I4必要时给予腹部环形按摩O：患者于8月18日开始排便通畅，1次/天.8月14日10点P5:知识缺乏缺乏：高血压疾病知识与药物治疗、饮食作息等相关知识I1：疾病知识指导:向患者及家属解释引起高血压的原因、社会因素及讲解高血压对身体的危害，以引起患者及家属的高度重视，坚持长期的饮食，运动，药物治疗,将血压控制在正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。
I2：用药指导：告诉病人药物名称，剂量，用法,作用及副作用。
指导病人及家属坚持服药治疗。
教育病人服药剂量必须按医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物.提醒病人注意药物的不良反应，学会自我观察和护理。
I3：饮食指导：指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多进食高维生素低脂易消化饮食，如瘦肉、蛋、鱼、新鲜蔬菜水果等，限制进食动物脂肪、内脏、鱼子、腌制食品等。
少量多次饮水，每日饮水量约1500ml。
在日常生活中，正确估计食盐的量具有特别重要的意义，瓷勺一平勺食盐约为18g,瓷勺一平勺酱油相当于食盐3g，患者每日食盐量低于6g I4：生活指导：合理安排休息和活动，戒烟限酒，少食多餐，避免过饱，防止便秘，控制体重，保持心情愉快。
根据病情可选择慢跑、健身操、太极拳等有氧运动，避免竞技性运动和力量型运动O：患者了解高血压疾病知识，能依照我们的用药指导与生活指导配合治疗.8月15日P6：睡眠形态紊乱：与病程长,焦虑有关与周围环境改变有关I1：告诉病人睡眠与血压关系,消除或减轻情绪紧张的促进因素，保持最佳心理状态I2：晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数I3：合理安排治疗检查的时间I4：指导病人促进睡眠的方法,如热水泡脚,听轻音乐等O：主诉睡眠质量提高，夜间睡眠时间增加讨论环节：主持人:各位老师和同学们，针对以上我们所提出的护理诊断,不知道大家还有没有补充或者是提的不准确的地方.王红：我觉得应该把疼痛放在第一个护理诊断，因为这个病人她血压高引起的头痛和头晕是我们要解决的首要问题.周莉：第四个护理诊断是便秘,但从病程上没有体现出来，我认为应该完善一下病程王雅莉:潜在并发症里面有高血压急症，我觉得应该把这方面知识着重讲一下，让我们了解它的护理措施张丹：我们心内科经常会收到高血压病人。
这一次提出的护理问题护理措施还有这个出院指导，都还蛮让我学习的，对我帮助蛮大的。
刘静:我觉得都还蛮好的，就是对于患者的知识缺乏，我们可以给他介绍一些本科室成功的案列，增强病人的信心.主持人：非常谢谢各位老师和同学的补充，现在对这个患者进行一个出院指导。
·出院指导：1.控制高血压的危险因素要戒烟限酒、低盐低脂低胆固醇饮食,控制血压、血糖、血脂,坚持锻炼，保证足够的休息、睡眠、情绪稳定，多食水果蔬菜，保证大便通畅,避免刺激性食物,改变不良生活方式。
2。
降压药物教育遵医嘱按时服药，不随意停药或增减药物，注意观察药物的不良反应3。
监测血压，定期复诊相关知识回顾一、高血压的五大降压药物1。
利尿剂•包括噻嗪类（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米）和保钾利尿剂（氨苯蝶啶）三类•适用于轻、中度高血压•能增强其他降压药物的疗效•噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时2。
β受体阻滞剂•常用的有美托洛尔，阿替洛尔•适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者•不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷•禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病3.钙通道阻滞剂(CCB）•硝苯地平，地尔硫卓•起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用•开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用4。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•卡托普利，贝那普利•起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强•特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者•不良反应：刺激性干咳和血管性水肿•高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg/dl患者慎用5。
血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）•缬沙坦•起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗•治疗对象和禁忌与ACEI相同，引起刺激性干咳讨论环节：主持人：通过今天的查房，不知道同学们还有什么要了解的提问的。
同学1:PPT上面患者有好多的口服药，就想问老师这些口服药有什么作用？？心内科老师：阿司匹林，这个药物的作用防血栓的形成，起抗凝作用的，吃这些药的时候，它有的不良反应是会出现出血，要告知病人服用这些药物的时候,尽量避免碰撞，要注意观察出血的状况，刷牙的时候要用软毛刷，以防牙龈出血，夜间上厕所的时候,要开灯，防止滑倒或跌伤,晚上睡觉的时候,床栏要拉起来，防止晚上睡觉的时候跌伤，导致他的出血状况。
阿托伐它汀钙片，是他汀类的,它有软化血管的作用,服用药物的时候有可能会导致他的肌肉酸胀，我们要定期检测病人的肾功能，防止出现肾功能损伤。
厄贝沙坦这个药物，是降压的作用，吃这个药物的时候会有一些不良反应，比如：引起刺激性干咳。
脑力隆是治疗头晕的，无明显的副作用。
主持人：非常谢谢丁老师为我们做的一个详细的解释，还有同学想要提问的嘛?同学2：请问老师高血压患者心血管危险分层标准？心内科老师：用于分层的危险因素：男性>55岁,女性〉65岁；吸烟；血胆固醇〉5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性〈55岁）。
靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）;超声或X 线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄.并发症：心脏疾病；脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病；重度高血压性视网膜病变主持人：非常谢谢韦老师对高血压患者心血管危险分层标准的介绍，相信各位同学都已经有所了解了.下面我们对同学进行一个小小的提问.高血压的定义和临床表现。