异位妊娠诊疗方案
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异位妊娠诊疗方案
一、病名
异位妊娠(ectopic pregnancy)是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程,俗称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见占95%,病因常由于输卵管管腔或周围的炎症,引起管腔通畅不佳,阻碍孕卵正常运行,使之在输卵管内停留着床发育,导致输卵管妊娠流产或破裂。中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载,但在“妊娠腹痛”、“经漏”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。
二、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版(张玉珍主编,中国中医药,20XX)
本病临床症状常有停经史、腹痛、阴道不规则出血,根据异位妊娠体征,结合B超检查即可诊断。
2.西医诊断标准:参照《临床诊断指南》(中华医学会编著,人民卫生,20XX1月第一版)、《妇产科学》(第7版,乐杰主编,人民卫生,20XX)。
1.症状:常有停经史、腹痛、阴道不规则出血;
2.体征:育龄期妇女有停经、下腹单侧隐痛,不规则阴道出血,妇科检查:宫颈举痛,后穹窿饱满触痛,子宫后方或患侧附件扪与包块,边界多不清楚,其大小、质地、形态随病变差异而不同。
3.辅助检查:
(1)超声检查:子宫内不见妊娠囊,子宫内膜增厚,宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块。
(2)实验室检查:尿妊娠试验阳性或阴性,血β-HCG高于正常或阴性,β-HCG倍增在48小时内常不足66%。
(3)腹腔镜:适用于早期与诊断困难病例,可见表面紫蓝色,腹腔内无血或有少量血液。
(二)证候诊断
参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技,20XX)1.未破损期
主症:患者可有停经史和早孕反应,或有一侧下腹隐痛,或阴道出血淋漓;妇科检查可触与一侧附件有软性包块、压痛,妊娠试验阳性或弱阳性。
舌脉:舌正常,苔薄白,脉弦滑。
具备以上主症,结合舌脉,即可辨证为本证。
2.已破损期
(1)休克型:输卵管妊娠破损后引起急性大量出血,有休克征象。主症:突发性下腹剧痛,肛门下坠感,面色苍白,四肢厥冷,或冷汗淋漓,恶心呕吐,血压下降或不稳定,有时烦躁不安,脉微欲绝或细数无力,并有腹部与妇科检查体征。
脉象:脉微欲绝。
具备以上主症,结合脉象,即可辨证为本证
(2)不稳定型:输卵管妊娠破损后时间不长,病情不稳定,有再次发生内出血的可能。
主症:腹痛拒按,有压痛与反跳痛,但逐渐减轻,可触与界限不清的包块,时有少量阴道出血,或头晕神疲,血压平稳。
舌脉:舌正常或舌质淡,苔薄白,脉细缓。
具备以上主症,结合舌脉,即可辨证为本证。
(3)包块型:输卵管妊娠破损后时间较长腹腔内血液已形成血肿包块者。
主症:腹腔血肿包块形成,腹痛逐步减轻,可有下腹坠胀或便意感;阴道出血逐渐停止。
舌脉:舌质黯或正常,苔薄白,脉细涩
具备以上主症,结合舌脉,即可辨证为本证。
三、中医治疗
(一)急症处理
异位妊娠已破损型的休克型属危、急、重症,其典型症状是突发性下腹剧痛,伴肛门下坠感,面色苍白,四肢厥冷或冷汗淋漓,恶心呕吐,血压下降或不稳定,有时烦躁不安,脉微欲绝或细数无力,并有腹部与妇科检查体征。临床处理如下:
1.患者平卧,立即测血压、脉搏、呼吸、体温与观察患者神志。
2.急查血常规、血型与交叉配血。
3.立即给予吸氧、输液。可用50%的葡萄糖液20ml加丽参注射液10ml静脉推注,或用5%的葡萄糖液500ml加丽参注射液20ml 静脉滴注。必要时输血。
4.同时服用参附汤回阳救逆,或服用生脉散合宫外孕I号方(赤芍丹参桃仁)以益气固脱,活血化瘀。
若腹腔内出血多,或经以上处理休克仍不能纠正者,应立即手术治疗。
(二)辨证选择口服中药汤剂
1.未破损期
治法:活血化瘀,消癥杀胚。
推荐方药:
宫外孕Ⅱ号方(XX医学院附属第一医院)加蜈蚣、花粉、全蝎。
丹参赤芍桃仁三棱莪术蜈蚣花粉全蝎乳香没药
2.已破损期休克型
治法:益气固脱,活血祛瘀。
推荐方药:
生脉散《内外伤辨惑论》合宫外孕I号方(XX医学院附属第一医院)人参麦冬五味子丹参赤芍桃仁
3.已破损期不稳定型
治法:活血化瘀佐以益气。
推荐方药:
宫外孕I号方(XX医学院附属第一医院)加党参黄芪。
丹参赤芍桃仁党参黄芪。
4.已破损期包块型.
治法:活血祛瘀消癥。
推荐方药:
宫外孕Ⅱ号方加减
丹参赤芍桃仁三棱莪术蜈蚣全蝎
包块较大的加土鳖虫、鳖甲各15g,合并妇科炎症加金银花、蒲公英各30g,有腹痛加加制乳香、制没药,有虚象、食欲不振等虚弱酌加党参、黄芪等。
(三)外治法
外用:消癥散:千年健60g续断120g追地风、花椒各60g五加皮、白芷、桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活、独活各60g 赤芍120g归尾120g血竭60g乳香60g没药60g上药共为末,每250g 一份,纱布包,蒸30分钟,趁热外敷,每日2次,10天为1疗程。
双柏散:侧柏叶60g大黄60g黄柏30g薄黄30g泽兰30g水蜜各半,加热调匀,趁热外敷,每日2次,10天为一疗程。
灌肠方:乳香、芒硝、枳实各12g,没药、大黄各15g,艾叶、厚补、黄柏各10g,透骨草、泽兰各20g,血竭6g(研末冲入)。水煎取液400ml,分2次直肠滴入,每分钟40~50滴,10日为一疗程。(外敷和灌肠的治疗,一定要在包块形成,内出血已停止的前提下进行)
(四)西医治疗
①单次给药:氨甲喋吟(MTX)剂量为50mg|㎡,肌肉注射一次
②分次给药:氨甲喋吟(MTX)用量为0.4mg/kg/天肌注或静注,5天一疗程。若一疗程后hCG尚未转阴,间隔一周可开始第二疗程。
如出现破裂、盆腔内出血立即手术治疗。
用药后随访:①单次或分次用药后2周内,宜每隔三日复查血β-HC G与B型超声;②血β-HC G呈下降趋势并三次阴性,症状缓解或消失,包括缩小或为有效;③若用药后第七日血β-HC G下降>15%~