新生儿科大病历范文

新生儿科大病历范文

[日期] [病历号]

主诉：新生儿出生1天，体重轻。

现病史：

患儿为男性，现年龄1天。产程为顺产，孕期未见异常。新生儿出生时体重为2.5千克。产后喂养情况良好，大便规律。父母皆无相关遗传病史。

既往史：

孕期并无特殊疾病史。

家族史：

家族中无相关遗传病史。

个人史：

无特殊情况。

体格检查：

一般情况：患儿清醒，表情平和，自发活动，无明显烦躁。体格发育：体格发育正常，各部位外形正常，无畸形等明显异常。

皮肤及皮肤附件：皮肤光滑无明显异常，毛发分布正常。

头部及颈部：无异常。

眼：无明显异常，瞳孔对称，反应灵敏。

耳：外形正常，对声音有听觉反应。

鼻：通气良好，无明显异常。

口腔：口腔黏膜粉红，舌唇无明显异常。

颈部：无肿物，甲状腺无异常。

其他系统未见明显异常。

初步诊断：新生儿低体重

治疗计划：

1.保持室内温度适宜，避免受凉。

2.给予均衡营养，增加体重。

3.定期复查体重，观察发育情况。

诊疗经过：

患儿入院后，按照治疗计划进行管理。家属积极配合，定期带患儿复查，体重逐渐增加，发育状况良好。

病情观察：

患儿体重逐渐增加，发育正常。

并发症及处理：

无并发症。

出院指导：

1.保持室内温度适宜，避免受凉。

2.定期带患儿复查体重，及时咨询医生。

3.合理饮食，均衡营养。

随访计划：

每月复查一次，观察患儿体重和发育情况。医生签名：