新生儿科大病历范文
儿科学大病历范文
儿科学大病历范文
一、病史资料
1.1 病史采集对象(患儿姓名、年龄、性别)
1.2 主诉(患儿或家长对此次就诊原因的叙述)
1.3 现病史(从发病至就诊的病情经过)
1.4 既往史(先天缺陷、出生情况、喂养情况、预防接种、过去病史等)
1.5 个人史(生长发育、入托/园情况、生活环境、个性等)
1.6 家族史(患有相关疾病的家族成员)
二、体格检查
2.1 一般状况(体态、发育、营养、神志等)
2.2 专科体征(视诊、触诊、叩诊、听诊等)
三、辅助检查
3.1 实验室检查(血常规、生化、免疫学等)
3.2 影像学检查(线、、等)
3.3 其他检查(如心电图、肺功能等)
四、诊断分析
4.1 综合分析(病史、体征、检查等资料)
4.2 疾病诊断
4.3 鉴别诊断
五、治疗方案
5.1 一般处理(卧床、饮食、环境等)
5.2 药物治疗(用药种类、剂量、途径等)
5.3 手术治疗(如需手术治疗的方案)
5.4 其他治疗(如物理、中医、心理等)
六、预后及随访
6.1 病情好转/治愈的预期
6.2 并发症及防范措施
6.3 随访计划(时间、内容等)
七、健康教育
7.1 相关疾病的健康知识
7.2 日常生活注意事项
7.3 家长心理疏导
以上是儿科学大病历的一般结构和主要内容,具体撰写时需根据实际情况进行调整和细化。
儿科大病历模板范文
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今天,我就来给您详细讲讲一份儿科大病历的模样。
先来说说基本信息这一块儿。
孩子的姓名、年龄、性别,那可都是最基础的。
就像咱们这次要说的这个小病号,叫小明,一个刚满五岁的小男孩,那圆嘟嘟的脸蛋,笑起来眼睛像月牙儿,特别可爱。
接下来是主诉。
小明妈妈着急地跟医生说:“孩子这几天老是咳嗽,晚上都睡不好觉,还发烧,可把我们急坏了!”这就是主诉,简单明了地说出孩子最主要的问题。
现病史可就详细多啦。
小明大概是五天前开始咳嗽的,一开始只是偶尔咳几声,家里人以为是着凉了,就给他多穿了点衣服。
可是咳嗽越来越厉害,还伴有咳痰,痰是黄色的,浓稠得很。
到了第三天,孩子开始发烧,体温最高的时候达到了 39 度。
这可把家里人吓得不轻,赶紧给孩子吃了退烧药,体温暂时降下去了,可过不了几个小时又升上来。
这期间,小明的精神也越来越差,不爱吃饭,整天就想躺着。
说到既往史,小明出生以来一直还算健康,按时打疫苗,没得过什么大病。
不过,他对青霉素过敏,这一点可得特别标注清楚,万一用药的时候不小心用了青霉素,那可就麻烦了。
个人史也很重要呢。
小明是足月顺产的,出生时体重 3.5 千克,母乳喂养到一岁。
他平时性格活泼好动,特别喜欢和小朋友们一起玩。
家族史方面,小明的爸爸妈妈身体都健康,没有什么家族遗传病。
但是他的爷爷有高血压,奶奶有糖尿病。
然后就是体格检查啦。
医生先给小明量了体温,38.5 度,还是有点烧。
又听了听心肺,发现肺部有湿啰音,这说明可能有肺部感染。
再看看喉咙,扁桃体红肿得厉害。
摸摸肚子,软软的,没有压痛。
检查皮肤的时候,发现小明身上出了一些小红疹,不知道是不是发烧引起的。
接下来是辅助检查。
血常规显示白细胞升高,中性粒细胞比例也高,这提示有细菌感染。
胸片结果显示肺部有阴影,进一步证实了肺部感染的诊断。
新生儿病历
床号_________住院号____________
姓名入院日期
性别记录日期
日龄病史陈述者
籍贯住址
民族电话
出生于 年 月 日 时
主诉:
现病史:
母亲生产史:第 胎 第 产 胎龄 周 末次月经 月经周期 天 双胎(大、小)
分娩方式(顺产、急产、胎吸、产钳、臀位助产、剖宫产、加腹压)胎膜早破否、有 小时
循环系统: 心率 情况:
消化系统:腹部软,膨胀,紧张,肠型 肠鸣音 肝:肋下 厘米,剑下厘米,脾:肋下 厘米
腹包块 脐 肛门
神经系统:肌张力 正常,减弱、增强、 颈抵抗 有、无
拥抱反射(Moro Reflex) 握持反射(Grasping Reflex)
觅食反射(Rooting Reflex) 吸吮反射(Sucking Reflex)
泌尿生殖系统 睾丸下降 大阴唇闭合 四肢 脊柱
其他:
检验及其他检查:
最后诊断: 初步诊断:
1、1、
2、2、
3、3、
上级医师签名 4、
年 月 日 医师签名
一般情况:发育 营养 反应 面色 哭声 呻吟:无 有
皮 肤:颜色皮疹黄疸 水肿硬肿
头 部:头发 前囟 厘米2,平软,膨隆,凹陷,后囟 厘米2
骨缝:裂开,重迭,闭合,头颅塑形 水肿/血肿
眼:凝视 震颤 其他 耳: 鼻:
口腔:口腔黏膜 舌 咽 颈部 气管位置
胸部:胸廓:对称 隆起 漏斗胸
肺部:节律 呼吸暂停 吐沫 鼻扇 三凹 听诊
母姓名: 年龄 职业 工作单位
健康情况:健康 结核 肝炎 疟疾 哮喘 血液病 黄疸 心脏病 肾脏病
甲状腺肿 糖尿病 其他遗传性疾病 其他
新儿科完整病历书写范文(优选十八篇)
儿科完整病历书写范文(优选十八篇)5儿科完整病历书写范文(篇一)为落实医疗核心制度,确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作计划:一、强化思想熟悉,延续发展:科主任、护士长继续抓好质量管理工作,落实各项规章制度。
每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议,护理管理小组会议,医疗安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为。
使我科每一个工作岗位都能努力工作,以进步医疗技术水平,增进科室延续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标,努力完成1、病床使用率≥92%2、均匀住院日≤14天3、进院三日确诊率≥90%4、进出院诊断符合率≥95%5、住院危重病人抢救成功率≥85%6、三基考核合格率=100%(75/100分)10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)11、甲级病案率≥90%,无丙级病历12、医疗装备,仪器完好率≥100%13、急救仪器,药物完好率=100%14、抗菌素使用范围儿科完整病历书写范文(篇二)时光流逝,转眼间我在成长中又渡过一年。
回首这走过的一年,很荣幸能与各位同事共同进步,我也在大家的身上学到不少的知识。
一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难,要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。
我认为:一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直,对事业认真兢兢业业。
而且在思想政治上、业务能力上更要专研。
我,作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师,需要学习的东西还很多很多。
先将这一年的工作总结如下。
一、取得成就本人同往年一样,在院纪院规所容许的框架内,在本人工作职责所规定的范围之中,不顾自身健康状况欠佳的实情,加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。
不论什么时候都能遵守劳动纪律,按时上下班。
能坚持一日两次查房。
认真带教下级医师和书写电子病历。
坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。
积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。
儿科住院病历(新生儿)
住院病历姓名:xx月之子家长姓名:xx性别:男家长工作单位:务农年龄:1天15小时供史者:xx(患儿父亲)出生地:xxxx家庭住址:xx老子xx青牛巷222#民族:汉族入院日期:2012年10月26日04:30联系电话:记录日期:2012年10月26日05:32主诉:气促,xx36小时现病史:患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫,偶有呼气性呻吟,伴口吐泡沫,无发热、咳嗽,无尖叫、双眼上翻,无眼球凝视。
当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病?”,给予双鼻导管吸氧,“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染,“氨茶碱”兴奋呼吸中枢,“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环,“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗,患儿有仍气促、呼吸困难,青紫无明显改善,经皮测血氧饱和度维持在80%左右,今为进一步诊疗由120急救转运至我院。
病程中,患儿已试喂少许糖水,无呕吐,未开奶,夜眠欠安,解胎粪1次,小便已解,尿色稍黄。
既往xx:母孕期各次产前检查均正常。
无生后患病史,否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史,无血制品使用及输血史,无挑马牙史,无擦口腔史。
个人xx+4出生xx:G2P2,胎龄38周,出生时间2012-10-24 13:30,剖宫产于泗洪县人民医院,医生接生。
出生时体重2.55kg。
Apgar评分:1分钟9分,5分钟10分,无窒息抢救史。
羊水清,量正常,无羊水吸入,无胎粪吸入史,无羊水早破,脐带正常,未出现黄疸。
喂养xx:未开奶,生后1小时已试喂少许糖水,无呕吐。
生后1小时排出胎粪。
预防接种xx:xx、乙肝疫苗已接种。
家族史:父亲雍海正,年龄28岁,常年在外打工,身体健康,血型不详。
母亲邱月,年龄26岁,个体户,血型A型Rh阳性,身体健康,非近亲结婚。
母妊娠期体健,孕期无宠物接触史,无感染发热史,无药物过敏及服药史,无吸烟、吸毒及冶游史。
母妊娠2次,现存同胞1人,为2岁胞姐,体健。
家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
儿科住院大病历
儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明,男,5岁,因咳嗽、发热、气促入院。
入院查体:患儿表情呆滞,全身皮肤苍白,气促;双肺呼吸音粗,有干湿啰音;心率160次/分,心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。
实验室检查:
白细胞计数18 x10^9/L,中性粒细胞占90%,C-反应蛋白117mg/L。
X线胸片示:肺门影增大,两侧肺野模糊,双下叶见大片磨玻璃状密度影。
心电图示:窦性心律,心率155次/分。
心超示:肺动脉高压,右室肥大。
血气分析:pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。
根据患儿病情,初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征(ARDS)。
经抢救后,患儿病情稳定。
治
疗方案:氧疗,支持疗法,抗感染治疗。
患儿予吸入含氧气氛下通气,持续高浓度氧治疗;抗感染、保护肺功能等对症治疗。
同时配合家属进行心理疏导,积极配合治疗。
患儿经抢救,治疗后,病情好转。
出院时,气促消失,呼吸频率正常,心率稳定,C反应蛋白
下降至正常水平。
复查胸片示:两侧肺野逐渐清晰,肺门影恢复,双下叶磨玻璃状密度影明显减少。
患儿出院,家属给予充分的康复指导,并要求定期复查。
以上病历经我科医生及时、准确的处理,得到了良好的疗效。
但此次病例提示:本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习,提高诊疗水平;加强家庭康复指导;加强患儿的心理护理,积极配合家属加强康复指导。
儿科大病历完整范文
儿科大病历完整范文患者基本信息。
姓名,李小明。
性别,男。
年龄,5岁。
住院号,123456。
入院日期,2022年1月1日。
主诉,发热、咳嗽、咳痰、食欲不振。
现病史。
患儿李小明,5岁,男性。
近1周来,患儿出现发热、咳嗽、咳痰、食欲不振等症状,发热最高达到39.5℃,伴有头痛、乏力等症状。
患儿平素体健,无慢性病史,无过敏史。
家族史无特殊。
父母均无类似疾病史。
患儿平时饮食正常,无特殊不良嗜好。
既往史。
患儿出生于足月,母亲妊娠期正常,顺产出生,出生体重3.5kg,无窒息,无畸形,母乳喂养至1岁,后改为配方奶。
患儿生长发育正常,无手术史,无外伤史,无输血史,无传染病接触史。
个人史。
患儿平时生活规律,饮食营养均衡,睡眠良好,大小便正常,无尿频、尿急、尿痛等症状。
平时活泼好动,喜欢户外活动,无不良嗜好。
家族史。
患儿父母均无慢性疾病史,无遗传性疾病史,无传染病接触史。
体格检查。
患儿入院时神志清楚,精神状态良好,面色苍白,呼吸频率28次/分钟,心率110次/分钟,体温38.5℃,血压90/60mmHg。
全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑,无皮疹。
头颅无畸形,无压痛,无叩击痛。
口唇湿润,咽部无充血,扁桃体无肿大,无腭垂水肿。
颈软,甲状腺无肿大。
肺部呼吸音粗糙,双肺底可闻及湿啰音,心音有力,无杂音。
腹部平坦,无压痛,肝、脾未及及,肠鸣音正常。
四肢无肿胀,无压痛。
辅助检查。
1. 血常规,白细胞计数15×10^9/L,中性粒细胞比例80%,淋巴细胞比例15%,血小板计数200×10^9/L。
2. C-反应蛋白,阳性。
3. 胸部X线片,双肺纹理增多,双肺下叶可见片状阴影。
4. 血气分析,pH 7.38,PaO2 75mmHg,PaCO2 40mmHg,BE-2mmol/L。
诊断。
1. 支气管炎。
2. 肺炎。
3. 上呼吸道感染。
治疗方案。
1. 细菌培养及药敏试验,根据结果选用敏感抗生素治疗。
2. 对症治疗,退热、止咳、化痰。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息:姓名:张某某性别:男年龄:5岁家庭住址:XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期:2020年6月1日二、主诉:患儿家长反映,患儿2天前出现发热,伴有头痛,恶心,呕吐,精神不佳,烦躁,拒食。
三、现病史:患儿2天前出现发热,伴有头痛,恶心,呕吐,精神不佳,烦躁,拒食,温度最高可达39.3℃。
入院后,患儿持续发热,系病毒性感染,以观察治疗为主,抗病毒治疗,支持治疗。
四、既往史:患儿无重要病史,无过敏史,无手术史。
五、个人及家族史:患儿家族无重大病史。
六、体格检查:患儿体格检查:发热,脉搏120次/分,血压90/50mmHg,风疹状皮疹,全身浅表淋巴结肿大,肝脾触痛。
七、实验室检查:血常规:白细胞12×109/L,中性粒细胞比例0.75,淋巴细胞比例0.25,血小板300×109/L。
八、诊断:病毒性感染,风疹状皮疹,全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗:1.抗病毒治疗:抗病毒药物,如格列齐特(Geliquit),200mg,qd,po。
2.支持治疗:维生素B1口服治疗,100mg,bid,po。
3.观察治疗:注意观察患儿的发热情况,每日体温监测,每天体温曲线。
十、医嘱:1.抗病毒:格列齐特(Geliquit),200mg,qd,po。
2.维生素B1:100mg,bid,po。
3.持续监测体温,并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊,并加强儿童预防接种。
十一、随访:患儿随访后,症状逐渐好转,出现了体温正常,食欲增加,精神状态改善,抗病毒药物及维生素B1治疗继续,随访情况良好。
儿科内科病历书写范文(3篇)_1
儿科内科病历书写范文(3篇)在这一年里,我本着“把工作做的更好”这样一个目标,开拓创新意识,积极圆满的完成自己的本职工作,认真接待每一位病人,把每一位病人都当成自己的朋友,亲人,经常换位思考别人的苦处。
认真做好医疗文书的书写工作,医疗文书的书写需要认真负责,态度端正、头脑清晰。
我认真学习科室文件书写规范,认真书写一般护理记录,危重护理记录及抢救记录。
遵守本科室的规章制度,牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。
并经常虚心向老护士请教,认真锻炼和提高临床业务水平,特别是小儿头皮针穿刺的水平,危重患儿的抢救护理,各种抢救设备的应用,患儿病情变化的及时观察发现等等,都有了显著的提高。
综合科是一个很复杂的科室,也比较难干,责任巨大,其中的儿科的孩子是祖国的花朵,是我们的未来,他们不会用语言表达疾病的临床表现(甚至不会说话),儿科所以又叫“哑科”,这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断,这是其他成人内科难以相比的,儿科在用药方面更是要“斤斤计较”,少一分则影响疗效,多一份则产生毒副反应。
对护士的加药、注射都是一个很大的考验,只有付出百分之二百的认真和努力,才能把工作做好。
儿科内科病历书写范文第2篇1、对医疗设备专人负责,定期保养,及时维护,保证机器正常工作。
对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的,根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程,保证检验检查结果正确。
对玩忽职守致报告结果不正确者,每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记,对原始材料妥善保管,对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷,每份罚当事人20元。
我在市一医院的儿科见习期间,分为两个阶段,前两周在普通儿科,后两周在新生儿科,不管在哪,总有不少的收获和感动。
儿科内科病历书写范文第3篇医疗文书书写规范:格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写,采取院科两级督导检查的方法,每周至少抽查1次。
儿科大病历书写
儿科大病历书写姓名:___,性别:男,年龄:1岁,住址:XX市XX区XX路XX号,入院日期:XX年XX月XX日XX时XX分。
患儿主诉呕吐3天,腹泻2天。
患儿3天前在家中无明显诱因下出现呕吐,10余次每天,程度重,量较多,呕吐物初为胃内容物,后黄色水样物,无咖啡样呕吐物,无喷射性呕吐,无嗜睡,无发热,无咳嗽咳痰,无鼻塞流涕,无腹泻便秘,无四肢抽搐,无水肿。
曾于当地医院就诊,诊断为“肠胃炎”,予输液治疗后症状好转,患儿呕吐停止。
2天前患儿出现腹泻现象,程度较重,7-8次/天,量不多,排泄物为黄色水样便,无异味,无黏液、血丝等,小便量减少,无发热,无呕吐,无咳嗽咳痰,无四肢抽搐,未就医,自服“头孢克圬颗粒,一天两次,一次半包”,“蒙脱石散,一天三次,一次1/3包”,效果不佳,症状持续存在,为求进一步诊治,于我院门诊就诊,门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。
起病以来,患儿神志清,精神状态不佳,食欲食量欠佳,睡眠情况不佳,大小便如上述,体重无明显变化。
既往史:既往体健。
否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。
否认“高血压”、“糖尿病”史。
否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。
否认手术、外伤、输血史。
否认食物、药物过敏史。
个人史:母妊娠史:母孕期间体健,否认感染、药物、放射接触史。
出生史:G1P1,足月顺产,4kg,否认产伤、窒息史。
喂养史:生后母乳喂养10月,渐添加辅食,否认挑食、偏食史。
生长发育史:生后3月抬头,6月会坐,9月余会站,先会行走、会叫爸妈,生长发育同正常同龄儿。
预防接种史:按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破,卡介苗,麻疹”等疫苗。
家族史:父亲母亲非近亲结婚,均健在,独子,否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。
体格检查:体温36.7℃,脉搏110次/分,呼吸27次/分,血压92/55mmHg。
一般情况:意识清楚,自主体位,急性面容,体重10kg,身高75cm,查体合作。
新生儿大病历模板范文
新生儿大病历模板范文一、基本信息新生儿姓名:XXX性别:女出生日期:XXXX年XX月XX日母亲姓名:XXX父亲姓名:XXX家庭住址:XXXXXXXX联系电话:XXXXXXXXXXX二、主诉新生儿出生后,出现呼吸急促、喂养困难、体重下降等症状,家长非常担忧,遂来医院就诊。
三、现病史新生儿出生后不久,即出现呼吸急促,伴有轻微的咳嗽和喘息。
喂养时吸吮无力,食量减少,体重在出生后一周内下降了10%。
无发热、呕吐、腹泻等伴随症状。
家长自行观察数日后未见明显改善,遂来医院就诊。
四、既往史母亲孕期健康,无高血压、糖尿病等慢性病史。
父亲身体健康,无遗传性疾病家族史。
新生儿为足月顺产,出生时无窒息、产伤等情况。
五、体格检查1.一般情况:新生儿神志清楚,精神尚可,营养状况一般,体重下降。
2.呼吸系统:呼吸急促,鼻翼扇动,肺部听诊可闻及哮鸣音。
3.心血管系统:心率正常,心音有力,无杂音。
4.消化系统:腹部平软,肝脾未触及肿大。
5.神经系统:肌张力正常,反射存在。
六、辅助检查1.X线检查:肺部X线片显示肺部纹理增多,提示肺部感染。
2.血常规:白细胞计数正常,淋巴细胞比例增高,提示病毒感染。
3.痰液检查:痰液培养结果示肺炎链球菌生长。
七、诊断根据新生儿的病史、症状、体征及辅助检查结果,诊断为新生儿肺炎。
八、治疗计划1.抗感染治疗:给予青霉素类抗生素静脉滴注,疗程7-10天。
2.对症治疗:给予氧气吸入,缓解呼吸急促症状;加强喂养,保证营养摄入。
3.密切观察病情变化,及时调整治疗方案。
4.家长教育:指导家长正确喂养、护理新生儿,预防感染。
九、随访计划1.出院后一周内电话随访,了解新生儿病情恢复情况。
2.出院后一个月门诊随访,复查血常规、胸片等检查项目。
3.根据随访结果,调整后续治疗方案和康复计划。
通过以上新生儿大病历的详细记录和分析,医生可以全面了解新生儿的病情,为制定个性化的治疗方案提供有力依据。
同时,家长也可以通过这份病历了解到新生儿的病情和治疗计划,更好地配合医生和医护人员的工作,共同为新生儿的健康成长努力。
儿科住院病历完整范文
儿科住院病历完整范文# 儿科住院病历。
一、一般项目。
姓名:小明。
性别:男。
年龄:3岁。
民族:汉。
籍贯:[具体籍贯]住址:[详细住址]联系电话:[电话号码]入院日期:[具体日期]记录日期:[具体日期]二、主诉。
发热、咳嗽3天,加重伴气喘1天。
三、现病史。
这孩子啊,3天前不知道咋的就开始发烧了,就像小火炉似的,体温最高的时候能达到39℃呢。
当时家里人就着急了,给他吃了退烧药,体温能稍微降下来点,可是过一会儿又上去了。
同时啊,还开始咳嗽,那咳嗽声就像小老头似的,一阵一阵的,听着可揪心了。
一开始以为就是普通的感冒,就给他多喝热水,吃了点止咳药。
结果呢,到了昨天,情况就更严重了。
不但烧没退利索,咳嗽也变得更厉害了,而且还开始气喘。
就像小火车似的,呼哧呼哧的,喘气可费劲了。
孩子也没精神了,平时活蹦乱跳的,这时候就焉焉地趴在大人怀里。
家里人这才赶紧带着他来咱们医院了。
这几天孩子的食欲也不好,平时爱吃的小饼干、小水果啥的,都不怎么碰了,就喝点奶,还喝得不多。
大小便倒是还算正常,小便稍微有点黄,大便一天一次,稍微有点干。
四、既往史。
这孩子以前身体还算可以的。
没生过什么大病,就小时候有过一次轻微的感冒,吃了点药就好了。
也没有什么药物过敏史,打过那些该打的疫苗,像乙肝疫苗啊、卡介苗啊之类的,都按时接种了。
五、个人史。
小明是足月顺产的,生的时候也没什么特殊情况,妈妈孕期也挺健康的。
生下来之后母乳喂养到1岁左右,然后就开始吃辅食了。
现在啊,这孩子吃饭有点挑食,就爱吃肉,不怎么爱吃青菜,这可能也是他容易生病的一个小原因吧。
他的生长发育和同龄人差不多,8个月会爬,1岁会走,现在3岁了,会说好多简单的话了,像“爸爸、妈妈、我要吃”之类的。
六、家族史。
家里人都挺健康的。
爸爸妈妈都没有什么遗传性疾病,爷爷奶奶、外公外婆身体也还不错。
不过他爸爸有过敏性鼻炎,不知道会不会有点影响呢。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温:38.5℃(入院时),精神萎靡,发育正常,营养中等。
儿科大病历报告模板
儿科大病历报告模板患者信息患者姓名性别年龄出生日期住院日期医生姓名主诉患儿经常呕吐,并伴有腹泻和发热。
现病史患儿,男性,3个月大,出生体重为3.8公斤,正常分娩,母婴均未出现异常。
最近1周前开始出现频繁呕吐,每天呕吐次数在10次以上,同时有腹泻,每天拉稀6次以上,粪便呈绿色稀糊状,伴有发热。
家长对患儿口服过奥美拉唑颗粒和对乙酰氨基酚颗粒治疗,但症状未见明显好转。
家长带患儿到本院就诊。
既往史无过敏史,无手术史,无长期用药史。
个人史现为全母乳喂养,喂养次数约为4-5次/天,便次约为2次/天。
家族史无家族遗传疾病史。
体格检查•体温:38.9℃•心率:160次/分•呼吸率:60次/分•血压:90/60mmHg•头部:无肿物,颅缝未闭,头围为40cm•心肺:心脏听诊无异常,双肺呼吸音粗。
•腹部:腹壁柔软无压痛,未触及质地硬实的包块,肝大约2指,在脐下可触及。
•神经系统:无明显异常。
实验室检查检查项目检查结果血常规白细胞计数15.6×10^9/L,中性粒细胞占比90.1%CRP ≥50mg/L血钠129mmol/L血钾 3.2mmol/L尿液常规尿常规未见异常血气pH 7.30,CO2 20.0mmHg,BE -10.5mmol/L影像学检查患儿于入院当日行腹部B超检查,结果提示胃肠道内异物病变,胃液增多。
考虑需要行胃肠内镜检查,并进行吸引和冲洗。
同时,需要维持补液、纠正电解质紊乱和消化道分泌。
诊断1.胃肠道内异物梗阻2.肠道感染治疗及预后患儿经过积极治疗,胃肠镜检查发现塑料袋侵入肠道,成功行取出,术后恢复良好。
出院前抽血、尿液常规等复查无明显异常。
预计出院后继续高度警惕,并根据医生要求进行后续治疗和复查。
预后良好。
注意事项•治疗期间严格掌握儿童用药和剂量。
•家长要随时观察患儿的身体状况,观察小孩的排便次数和颜色,并及时向医生报告。
•出院后需根据医嘱持续进行治疗和复查,避免病情复发。
以上为儿科大病历报告模板,希望能对医护人员们提供一些参考。
儿科病历报告模板范文
儿科病历报告模板范文
患者基本信息
•姓名:
•性别:
•年龄:
•住院号:
•入院日期:
•出院日期:
主诉
患者家长反映孩子出现XXXX症状,于XX日入院治疗。
病史
患者于XXXX年XX月XX日出生,运动、语言等方面与同龄儿童相比一直较为落后。
XXXX年X月X日开始出现XXXX症状,家长带患者到当地的XX医院进行治疗。
经过治疗后症状减轻,但未完全消失。
XXXX年XX月XX日,患者出现XXXX症状,症状加重,家长带患者到本医院治疗。
检查
体格检查
患者无意识障碍,面色稍显苍白,心率XXX次/分钟,呼吸平稳,血压
XX/XXmmHg。
神经系统检查发现患者XXXX。
实验室检查
•血常规:
•生化指标:
影像学检查
•头颅CT:
•颅脑MR:
诊断
经过检查,患者确诊为XXXX病,同时合并XXX。
治疗
药物治疗
患者住院期间,使用XXXX药物治疗,经过XXX时间,患者症状得到明显改善,并无不良反应。
支持治疗
患者在住院期间,及时治疗症状,维持水电解质平衡,保持呼吸道通畅等。
出院指导
患者治疗好转,XX日出院。
出院前,医生向患者家长进行健康知识宣教,提
醒注意事项,建议定期随访和复查。
总结
患者XXXX病,经过全面治疗后,症状得到明显改善,健康状况逐渐恢复。
患
者家长应注意合理膳食、良好休息、定期复查等,以维护患者健康。
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例,供读者参考第一篇示例:儿科住院大病历是医生在面对儿童患者时所记录的重要医疗资料。
它记录了患儿的病情、病史、治疗方案和进展情况等信息,对于医生诊断和治疗提供了重要依据。
今天,我们就来了解一下关于儿科住院大病历的一些基本情况。
一、基本信息1.姓名:患儿的姓名是记录在病历上的第一项基本信息,作为身份的标识。
2.性别:记录患儿的性别,以便医生在诊断和治疗时考虑性别差异对疾病的影响。
3.年龄:患儿的年龄是一个重要的参考信息,不同年龄段的儿童患病表现和治疗方案会有所不同。
4.住院号:每个患者住院时都会有一个唯一的住院号,用于在医院内部对患者进行标识和管理。
5.就诊时间:记录患儿就诊的具体时间,包括入院时间和接诊时间。
二、病史1.主诉:患儿的主诉是指患者自己或家长所说的症状和疾病表现,是医生了解病情的第一手资料。
2.现病史:记录患儿目前的病情发展过程,包括症状的起始时间、表现及变化情况。
3.既往史:包括患儿的既往病史、手术史、出生史、家族史等,对于诊断和治疗都有重要影响。
4.个人史:患儿的个人史包括生活习惯、饮食习惯、药物过敏史等信息,也是医生重要的参考依据。
三、体格检查1.体温:记录患儿的体温,体温是衡量患者身体状况的一个重要指标之一。
2.呼吸:观察患儿的呼吸频率、呼吸深浅及有无呼吸困难等情况。
3.心率:记录患儿的心率,心率异常可能与某些疾病有关。
4.血压:对于年龄较大的儿童,也可以测量血压,以评估患儿的心血管状况。
5.其他体征:包括头颅检查、神经系统检查、肝脾检查、皮肤黏膜检查等,全面评估患儿的身体状况。
四、辅助检查1.实验室检查:包括血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析等检查项目,对疾病的诊断和治疗提供有力支持。
2.影像学检查:如X线、CT、MRI等检查,可以直观地观察患儿的内部器官情况,帮助医生做出诊断。
3.功能检查:如心电图、超声心动图、脑电图等功能性检查,可以评估患儿心脏、神经系统等功能状态。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患者:xx年xx月xx日诊治
一、主诉:xx岁,xx性,xx籍,家庭住址:xx,以头痛为主诉XX天,伴发恶心,未大量呕吐,胸痛,腹泻,发烧无....
二、体格检查:
气色正常,体温正常,头面无畸形,口周及咽部未见异常,眼结膜未见充血,活动可利,颈部淋巴结未触及,胸廓及腹壁无压痛,肝、脾肿大未见,肠鸣音正常,腹痛未见。
三、诊断:
根据患者的临床表现和体格检查可怀疑患者患有头痛,伴发恶心,未大量呕吐,胸痛,腹泻,发烧。
四、治疗:
1.给予抗癫痫药物治疗,用药名称XX,剂量XX,每日X次;
2.给予抗炎药物治疗,用药名称XX,剂量XX,每日X次;
3.给予适宜的抗生素治疗,用药名称XX,剂量XX,每日X次;
4.定期监测体温;
5.多饮温水;
6.定期检查血常规,尿常规,血尿酸测定;
7.按临床表现加强营养,防止营养不良及营养损失;
8.注意休息。
五、疗效及回访:
本次治疗得出的结果为:患者xxx是xxx病,症状得到缓解,心理状态得到平衡,需
要定期随访检查,以更好的进行治疗。
六、其他:
按诊疗计划进行治疗,注意观察体征及血药浓度监测,有不良反应及时处理。
七、记录:
本次诊治病历由xx医生签字记录,确认时间:xxxx年xx月xx日。
儿科首次病程记录范文30份左右
儿科首次病程记录范文30份左右英文回答:Title: Pediatric Initial Course Record.Introduction:The pediatric initial course record provides a comprehensive overview of the patient's medical history, physical examination findings, and initial treatment plan. This record is crucial for accurately documenting the patient's condition and ensuring proper follow-up care. In this article, we will present a sample of 30 pediatric initial course records.Patient Information:Patient Name: [Name]Age: [Age]Gender: [Gender]Date of Admission: [Date]Chief Complaint: [Chief Complaint]Medical History:The patient's medical history includes any relevantpast illnesses, surgeries, allergies, or chronic conditions. It also includes information about the patient's family medical history.Physical Examination Findings:The physical examination findings provide a detailed description of the patient's general appearance, vital signs, and specific examination findings related to thechief complaint. This includes observations such as body temperature, heart rate, respiratory rate, blood pressure, and any abnormal physical findings.Diagnostic Tests:The diagnostic tests section includes any laboratory tests, imaging studies, or other diagnostic procedures that were performed to aid in the diagnosis of the patient's condition.Diagnosis:Based on the patient's medical history, physical examination findings, and diagnostic test results, the diagnosis is determined. This section clearly states the primary diagnosis and any secondary or differential diagnoses considered.Treatment Plan:The treatment plan outlines the initial management approach for the patient. This includes medications prescribed, procedures performed, and any other interventions deemed necessary. It also includesinstructions for follow-up care.Prognosis:The prognosis section provides an assessment of the patient's expected outcome and potential complications. It may also include recommendations for further evaluation or consultations with other specialists if necessary.Follow-up:The follow-up section specifies the recommended follow-up schedule for the patient. This includes future appointments, additional diagnostic tests or procedures, and any necessary referrals.Conclusion:The pediatric initial course record is a vital document that ensures accurate documentation of a patient's medical history, physical examination findings, and initial treatment plan. It serves as a reference for healthcareproviders and assists in providing appropriate and continuous care for pediatric patients.中文回答:标题,儿科首次病程记录。
标准完整儿科病历范文
标准完整儿科病历范文
儿科病历。
姓名,张三性别,男年龄,8岁就诊日期,2022年1月1日。
主诉,患儿发热、咳嗽、流涕3天。
现病史,患儿3天前开始出现发热、咳嗽、流涕症状,伴有食欲不振、精神萎靡,无明显诱因。
家长给予退热药物后症状缓解,但未完全消退。
既往史,患儿平素体健,无慢性病史。
个人史,患儿无过敏史,无特殊接触史。
家族史,无特殊家族遗传病史。
体格检查,患儿神志清楚,面色潮红,全身皮肤无皮疹、出血点。
呼吸道无明
显啰音,心肺听诊无异常,腹部平软,无压痛、反跳痛。
体温38.5℃,心率100次/分,呼吸频率22次/分。
辅助检查,血常规,白细胞计数12×10^9/L,中性粒细胞比例75%;CRP
30mg/L;胸部X线,肺部无明显异常。
诊断,1. 急性上呼吸道感染;2. 发热。
治疗方案,1. 对症处理,给予退热药物降温,保持室内空气清新,避免过度包裹;2. 抗病毒治疗,口服抗病毒药物;3. 注意休息,避免剧烈运动,保持充足睡眠;
4. 饮食调理,多喝水,多吃清淡易消化食物。
随访计划,1周后复查,观察症状变化,如有持续发热、咳嗽加重等情况及时
就诊。
处方,1. 对乙酰氨基酚颗粒,每次0.3g,每日3次;2. 青霉素V钾颗粒,每次0.25g,每日3次。
医生签名,XXX 日期,2022年1月1日。
以上病历内容属实。
编制医师,XXX 审核医师,XXX 日期,2022年1月1日。
以上就是一份标准完整的儿科病历范文,希望对您有所帮助。
儿科大病历范文
1.儿科大病历范文最低0.27元/天开通百度文库会员,可在文库查看完整内容> 原发布者:刚刚326儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—69:病史记录日期1991—1—69:4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天,加重伴发热、气e799bee5baa631333433623736急3天。
现病史患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。
天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。
1月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产,足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,pgd评分1分,无畸形及出血。
母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少,以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头,4个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1~1小时,白天睡~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无。
2.儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
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新生儿科大病历范文
[日期] [病历号]
主诉:新生儿出生1天,体重轻。
现病史:
患儿为男性,现年龄1天。
产程为顺产,孕期未见异常。
新生儿出生时体重为2.5千克。
产后喂养情况良好,大便规律。
父母皆无相关遗传病史。
既往史:
孕期并无特殊疾病史。
家族史:
家族中无相关遗传病史。
个人史:
无特殊情况。
体格检查:
一般情况:患儿清醒,表情平和,自发活动,无明显烦躁。
体格发育:体格发育正常,各部位外形正常,无畸形等明显异常。
皮肤及皮肤附件:皮肤光滑无明显异常,毛发分布正常。
头部及颈部:无异常。
眼:无明显异常,瞳孔对称,反应灵敏。
耳:外形正常,对声音有听觉反应。
鼻:通气良好,无明显异常。
口腔:口腔黏膜粉红,舌唇无明显异常。
颈部:无肿物,甲状腺无异常。
其他系统未见明显异常。
初步诊断:新生儿低体重
治疗计划:
1.保持室内温度适宜,避免受凉。
2.给予均衡营养,增加体重。
3.定期复查体重,观察发育情况。
诊疗经过:
患儿入院后,按照治疗计划进行管理。
家属积极配合,定期带患儿复查,体重逐渐增加,发育状况良好。
病情观察:
患儿体重逐渐增加,发育正常。
并发症及处理:
无并发症。
出院指导:
1.保持室内温度适宜,避免受凉。
2.定期带患儿复查体重,及时咨询医生。
3.合理饮食,均衡营养。
随访计划:
每月复查一次,观察患儿体重和发育情况。
医生签名:。