儿科住院病历模板[宝典]
中医儿科住院病历范文
中医儿科住院病历范文.doc 中医儿科住院病历范文病人基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：7岁- 住院号：- 入院时间：2021年1月1日- 科室：中医儿科主诉- 患者因发热、咳嗽和咳痰1周，持续不愈来就诊。
现病史- 患者于一周前出现发热症状，并伴有咳嗽和咳痰，咳嗽较为频繁，咳痰为白色粘稠，伴有轻微咳血现象。
患者体温表测量最高达39℃，发热期间精神状况较差，食欲减退，且夜间多汗。
父母给予退烧药物后体温下降，但咳嗽和咳痰症状未明显改善，因此前来就诊。
既往史- 无特殊情况，生长发育正常，以往未出现类似病史。
体格检查- 患者神志清醒，精神可，面色稍黄，皮肤全身无黄疸，呼吸平稳，心率110次/分钟，血压110/70mmHg，体温38.2℃。
口唇略干，舌质红，苔黄腻，咽部无明显红肿，突刺（双），颈部无淋巴结肿大，肺部闻及少许湿性啰音。
诊断- 中医诊断：湿热咳嗽- 西医诊断：急性支气管炎治疗方案- 中医治疗：- 中药方剂：连翘败毒饮合天麻钩藤饮- 中药煎剂：每天3次，每次60ml，煎服- 辅助疗法：局部贴敷连翘败毒饮煎剂- 西医治疗：- 退烧药物：对症治疗，降低体温- 抗生素：应用抗生素治疗细菌感染- 支气管扩张剂：缓解支气管痉挛护理观察及饮食安排- 护理观察：监测体温、心率、呼吸频率等生命体征，观察咳嗽和咳痰情况。
- 饮食安排：根据患者喜好制定清淡易消化的饮食，适量进食水果和蔬菜，避免食用辛辣刺激性食物。
随访计划- 随访时间：每天一次- 随访内容：观察症状变化，评估治疗效果，做好护理工作。
以上是张三的中医儿科住院病历范文，供参考使用。
---> 注意：此为范例，实际病历应根据患者情况进行详细填写。
儿科入院记录示例
儿科入院记录示例入院记录姓名: 王××出生地: 山东省济南市性别: 男入院日期: 2010-01-12，9：10年龄: 2岁记录日期: 2010-01-12，11：10民族: 汉族病史陈述者: 患者父母家长姓名：王××联系方式: 电话 1234567 主诉: 咳嗽3天，发热，气喘l天。
现病史: 患儿于入院前3天，夜间开窗睡眠受凉，晨起流清水样鼻涕，轻微咳嗽，不愿进食。
曾给“红霉素”口服,症状未见好转,咳嗽加重,为连续干咳。
来院前l天，患儿出现发热伴气喘，体温37.8～38.5℃，有时高达39℃。
呼吸急促，喉中有痰鸣。
无异物吸人及突然呛咳史，无呕吐及腹泻。
在社区医院肌注“青霉素”及服退热片，症状仍不减轻，气喘加重，口唇青紫，故转来我院诊治。
患儿发病以来，食欲明显减退，精神差，睡眠尚可，大小便正常。
既往史: 出生7个月前健康,未患过任何疾病。
7个月后经常受凉后发热咳嗽。
9个月时患过“支气管炎”，1l个月时又患“支气管炎”，均住儿童医院治疗,痊愈出院。
未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病,无传染病接触史。
出生后即接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。
无外伤及手术史。
无输血及药物过敏史。
个人史: 患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出声时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。
出生时体重3 千克。
生后第3天出现黄疸，8天后消退。
新生儿期健康。
母乳喂养，l1个月添加牛奶，l岁断母奶喂普通饭，每天l个鸡蛋，吃莱很少。
未服用过鱼肝油、钙片及维生索D胶丸。
患儿3个月会翻身，6个月出牙，7个月会坐，9个月会爬，l1个月会站，l岁6个月能独立行走。
10个月会叫爸、妈，现能说简单话语。
l岁时前囟闭合。
家族史: 父母健康，非近亲婚配。
无遗传病史。
其母孕期健康。
患儿居住条件及经济条件一般。
体格检查T39.3℃ P130次/分 R40次/分 BP未测体重12kg 发育中等，营养一般,神志清楚，精神不振，眼球转动灵活。
儿科住院病历
中坝镇卫生院儿科住院病历
床号：住院号：
姓名：性别：年龄：岁月民族籍贯：
主址：。
采集日期：
入院日期：年月日病史陈述者：可靠度：
主诉：。
现病史：
生产史：
喂养史：
生长发育史：
接种史：
传染病接触史：
疾病史：
体格检查
T: P: R: W:
神志：精神：。
呼吸：次/分深浅均暂停秒呼吸困难
唇指趾发绀鼻翼喘息三凹征
头颅：畸形，枕骨前囟门×㎝眼睑
结膜巩膜角膜瞳孔：
对光反射外耳道：口腔黏膜
咽部扁桃体。
颈部：。
胸部：对称肋串珠赫氏沟
心：。
肺：
腹：。
肝在肋下㎝脾在肋下㎝
四肢关节：。
生理反射：
病理反射：
其他：
辅助检查：
入院诊断：1、
2、
医师：。
儿科住院大病历
儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。
入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。
实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。
X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。
心电图示：窦性心律，心率155次/分。
心超示：肺动脉高压，右室肥大。
血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。
根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。
经抢救后，患儿病情稳定。
治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。
患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。
同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。
患儿经抢救，治疗后，病情好转。
出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。
复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。
患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。
以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。
但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。
儿科住院病历书写模板范文
儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。
请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复！。
儿科住院病历模板
儿科住院病历模板***********医院住院病历患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：姓名: 家长姓名：性别: 家长联系方式：年龄: 病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。
家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
儿科完整病例
茶陵县人民医院病历记录姓名：刘烨第（）页住院号：1100646入院记录（一）姓名：刘烨民族：汉性别：男籍贯：湖南茶陵年龄：14岁职业：学生婚姻：未婚住址：茶陵县虎踞高迎张家组入院日期：2010-12-1 10：20 记录日期：2010-12-1 13：00病史陈述者：患儿家属可靠程度：基本可靠主诉：咳嗽，咽痛，发热5天，头颈部歪斜1天。
现病史：患儿家属代诉患儿于2010年11月25日因受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴咳少量白色粘液痰，咽痛。
无胸痛，气促及呼吸困难等不适。
发热，自测体温最高可达38。
5℃，无头昏，头痛，畏寒等不适。
曾于家中自服感冒药（具体药名不详），症状未见好转。
遂11月29日于当地卫生诊所（具体不详）就诊，予以肌注等相关对症治疗（具体诊疗计划与用药情况不详）后，以上症状有所好转。
12月1日00：30左右其家属发现患儿无明显诱因出现头颈部往左前侧歪斜，50分钟左右后头颈部倾向右后侧歪斜，同时伴头颈部拉扯痛，无放射性痛，呕吐，抽搐等症状，遂于当地卫生院就诊，医生见患儿病情急重，建议于上级医院进一步诊治。
遂于今日10：00左右平车送往本院急诊部，查体：T37.3°c，BP100870mmHg，R27次/分，头颈部向右后侧歪斜，拟诊为“锥体外系反应”收入本科进一步治疗。
自起病以来，无大小便失禁，意识障碍，偏瘫等症状。
精神欠佳。
既往史：患儿既往体质尚可，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
余见现病史。
循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。
消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。
茶陵县人民医院病历记录姓名：刘烨第（）页住院号：1100646入院记录（二）泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，余见现病史。
造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。
三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。
入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。
四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。
五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。
六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。
七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。
八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。
3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。
十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.维生素B1：100mg,bid,po。
3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊，并加强儿童预防接种。
十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。
儿科住院病历
儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。
儿科入院病历
主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。
父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。
儿科住院病历完整范文
儿科住院病历完整范文# 儿科住院病历。
一、一般项目。
姓名：小明。
性别：男。
年龄：3岁。
民族：汉。
籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
发热、咳嗽3天，加重伴气喘1天。
三、现病史。
这孩子啊，3天前不知道咋的就开始发烧了，就像小火炉似的，体温最高的时候能达到39℃呢。
当时家里人就着急了，给他吃了退烧药，体温能稍微降下来点，可是过一会儿又上去了。
同时啊，还开始咳嗽，那咳嗽声就像小老头似的，一阵一阵的，听着可揪心了。
一开始以为就是普通的感冒，就给他多喝热水，吃了点止咳药。
结果呢，到了昨天，情况就更严重了。
不但烧没退利索，咳嗽也变得更厉害了，而且还开始气喘。
就像小火车似的，呼哧呼哧的，喘气可费劲了。
孩子也没精神了，平时活蹦乱跳的，这时候就焉焉地趴在大人怀里。
家里人这才赶紧带着他来咱们医院了。
这几天孩子的食欲也不好，平时爱吃的小饼干、小水果啥的，都不怎么碰了，就喝点奶，还喝得不多。
大小便倒是还算正常，小便稍微有点黄，大便一天一次，稍微有点干。
四、既往史。
这孩子以前身体还算可以的。
没生过什么大病，就小时候有过一次轻微的感冒，吃了点药就好了。
也没有什么药物过敏史，打过那些该打的疫苗，像乙肝疫苗啊、卡介苗啊之类的，都按时接种了。
五、个人史。
小明是足月顺产的，生的时候也没什么特殊情况，妈妈孕期也挺健康的。
生下来之后母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃辅食了。
现在啊，这孩子吃饭有点挑食，就爱吃肉，不怎么爱吃青菜，这可能也是他容易生病的一个小原因吧。
他的生长发育和同龄人差不多，8个月会爬，1岁会走，现在3岁了，会说好多简单的话了，像“爸爸、妈妈、我要吃”之类的。
六、家族史。
家里人都挺健康的。
爸爸妈妈都没有什么遗传性疾病，爷爷奶奶、外公外婆身体也还不错。
不过他爸爸有过敏性鼻炎，不知道会不会有点影响呢。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.5℃（入院时），精神萎靡，发育正常，营养中等。
儿科入院记录书写模板
儿科入院记录书写模板儿科入院记录书写模板标题：儿科入院记录病历号：XXXXX 入院日期：XXXX年XX月XX日一、主要诊断：根据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，诊断为：(主要诊断名称)。
二、入院原因：患儿因(入院原因)而入院治疗。
详细描述入院前的症状和病情发展情况。
三、现病史：1. 原发病程及治疗情况：包括疾病的起始时间、病情发展以及接受的治疗手段和药物使用情况。
2. 目前病情：描述患儿入院时的主要症状、体征及相关问题。
四、既往史：1. 个人史：包括患儿的出生史、生长发育史、喂养史等。
2. 家族史：包括患儿父母及近亲的相关疾病史。
3. 过敏史：包括患儿是否有药物、食物或其他过敏史。
五、体格检查：详细描述患儿的体格检查结果，包括：体温、心率、呼吸频率、血压、身高、体重、头颅、眼、耳、鼻、口腔、颈部、胸部、腹部、四肢、皮肤、神经系统等方面的检查结果。
六、辅助检查：详细描述患儿接受的各项辅助检查结果，包括：血常规、生化指标、尿常规、胸部X光片等检查结果，以及其他必要的特殊检查（例如：脑电图、超声心动图等）结果。
七、诊断依据：1. 根据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，提供明确的主要诊断依据。
2. 若有需要的话，也可以列出其他可能的诊断并进行排除。
八、治疗方案：详细描述针对患儿的主要疾病诊断所制定的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、手术治疗等。
同时还需要描述涉及到的饮食、休息、观察和护理措施等方面。
九、预后评估：1. 根据患儿的病情及相应的治疗方案，对患儿的预后进行简要评估，包括预计疾病的病程、预计康复时间以及可能存在的并发症等。
2. 对患儿及家属进行适当的宣导与交流，解答其相关疑惑和问题。
十、特殊情况说明：对于有特殊情况的患儿，如有需要的话，可以对其特殊情况进行详细描述，明确相关的处理方案。
十一、医嘱：根据治疗方案，提供患儿的详细医嘱，包括饮食、活动、康复护理等方面的指导。
十二、患儿和家属教育：对于患儿及其家属，进行相关的健康教育，提供相关的预防和护理的指导。
儿科入院记录病历模板
儿科入院记录病历模板
小明，男，6岁，入院原因：高烧不退，咳嗽伴有喉咙痛，体温持续在39摄
氏度以上，已持续3天，家长自行给予退烧药及抗生素未见好转。
入院查体：患儿神志清楚，精神状态尚可，面色潮红，双颊略有潮红，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的哮鸣音，左侧肺底可闻及少量湿啰音，心率100次/分，
心音有力，未见明显心律不齐及杂音，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾未及明显肿大，双下肢无水肿。
入院诊断：1. 上呼吸道感染；2. 支气管炎。
治疗方案：1. 对症治疗：降温，保持水电解质平衡，补充足够的维生素C；2. 使用抗生素治疗：头孢呋辛钠（头孢克肟）静脉滴注；3. 支持性治疗：保持患儿
心理稳定，适当的营养支持。
医嘱：1. 根据体温调整降温方法，至少每4小时监测一次体温。
2. 患儿需卧床休息，避免外出活动。
3. 患儿饮食宜清淡易消化，多喝水。
4. 定期观察患儿病情变化，如有不适及时告知医护人员。
小明患儿家长已签字同意入院治疗，目前病情稳定，无特殊病情，需继续观察治疗。
儿科住院病例
触诊：
叩诊：
听诊：肠鸣音 正常 亢进 减弱 消失 气过水声（ 无 有）血管杂音（无 有 ）
生殖器：未查 正常 异常：
肛门直肠：未查 正常 异常：
脊柱四肢：
神经系统：
辅 助 检 查
病 历 摘 要
生长发育史：
预防接种史：
既往史：
家族史：
体 格 检 查
生命体征：T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： / mmHg
气管：正中 偏移（向左 向右）肝颈返流征：阳性 阴性 甲状腺：正常 肿大 度 对称
（左 右）侧为主：弥漫性 结节性：质软 质硬 其他异常：无 有（压痛 震颤 血管杂音） ）
姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号： 住院号：
胸部：胸廓： 正常 异常：
乳房：正常对称 异常：
肺部：视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右（增强 减弱）肋间隙：正常 增宽 变窄
II
III
IV
V
注：左锁骨中线距前正中线cm。
听诊：心率 次/分，心律（齐 不齐 绝对不齐） 心音 额外心音
杂音： 心包摩擦音：无 有
周围血管征：无异常血管征 有
腹部：视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：肠鸣音 正常 亢进 减弱 消失 气过水声（ 无 有）血管杂音（无 有 ）
生殖器：未查 正常 异常：
肛门直肠：未查 正常 异常：
主诉：
现病史：
个人史：
喂养史：
生长发育史：
预防接种史：
既往史：
家族史：
体 格 检 查
生命体征：T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： / mmHg
一般情况：发育：正常 不良 超常 营养： 神志： 表情：
儿科入院记录
医院
儿科入院记录
代主诉：
现病史：
既往史：与本次疾病相关的病史：
传染病史/传染病接触史：
过敏史：
手术外伤史：
系统性疾病简要回顾：
个人史：出生史：
喂养史：喂养方式，加辅食时间：，开始普食时间：
生长发育史：
接种疫苗史：乙肝、卡介苗、脊灰糖丸、百白破、麻疹、流脑、乙脑，其他：家族史：
以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名（手印）：时间：
体格检查
T ℃；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg (kPa ) ；W kg
一般情况：神志：，精神：，营养：，发育：
皮肤粘膜：色泽：，皮疹：
皮下出血：水肿：
浅表淋巴结：
头颅：头形：，头围： cm，头发：，颅骨软化：前囟：，面色：
眼：
耳、鼻：
口腔：
颈部：
胸部：胸廓：
肺：
心：
腹部：
肛门及外生殖器：
脊柱及四肢：
神经反射：
辅助检查
初步诊断：
医师签名：
年月日入院诊断：
医师签名：
年月日。
儿科病历报告模板范文
儿科病历报告模板范文
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号：
•入院日期：
•出院日期：
主诉
患者家长反映孩子出现XXXX症状，于XX日入院治疗。
病史
患者于XXXX年XX月XX日出生，运动、语言等方面与同龄儿童相比一直较为落后。
XXXX年X月X日开始出现XXXX症状，家长带患者到当地的XX医院进行治疗。
经过治疗后症状减轻，但未完全消失。
XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，症状加重，家长带患者到本医院治疗。
检查
体格检查
患者无意识障碍，面色稍显苍白，心率XXX次/分钟，呼吸平稳，血压
XX/XXmmHg。
神经系统检查发现患者XXXX。
实验室检查
•血常规：
•生化指标：
影像学检查
•头颅CT：
•颅脑MR：
诊断
经过检查，患者确诊为XXXX病，同时合并XXX。
治疗
药物治疗
患者住院期间，使用XXXX药物治疗，经过XXX时间，患者症状得到明显改善，并无不良反应。
支持治疗
患者在住院期间，及时治疗症状，维持水电解质平衡，保持呼吸道通畅等。
出院指导
患者治疗好转，XX日出院。
出院前，医生向患者家长进行健康知识宣教，提
醒注意事项，建议定期随访和复查。
总结
患者XXXX病，经过全面治疗后，症状得到明显改善，健康状况逐渐恢复。
患
者家长应注意合理膳食、良好休息、定期复查等，以维护患者健康。
中医儿科住院病历范文完整版本
中医儿科住院病历范文完整版本病历基本信息：姓名：___。
性别：男。
年龄：8岁。
医院号：xxxxxxxx主诉：患儿___由于持续高热伴有咳嗽、咳痰、食欲不振及乏力，持续1周，病情加重，因此到我院就诊。
现病史：病程1周前，患儿突然出现高热，伴有咳嗽、咳痰，家长给予退热药物后症状减轻。
然而，近几天患儿病情逐渐加重，体温持续高热不退，咳嗽声音加重，咳痰量增加，并伴有食欲不振及乏力，无畏寒或盗汗等症状。
家长带患儿到我院儿科就诊。
既往史：患儿无重大疾病史，过去体健。
个人史：患儿生活在城市中，无疫情暴露史。
家族史：患儿父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：体温：38.5℃心率：100次/分钟呼吸：30次/分钟血压：正常咽红，扁桃体肿大，双肺可闻及湿啰音。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，但中性粒细胞比率升高。
痰常规：可见大量革兰阳性球菌。
诊断：急性支气管炎风热外感治疗方案：中医药治疗：清热解毒汤剂，每日3次口服，每次10ml，连续3天。
中医中药疗法：望闻问切，辨证施治，根据患儿的脉象、舌苔等信息，调整治疗方案。
西医药治疗：给予抗生素进行抗菌治疗，控制炎症。
随访计划：患儿每日监测体温，观察痰咳出量及颜色。
患儿每天肺部听诊及心率观察。
还要注意患儿的饮食情况及一般情况的观察，做好病情随访。
注意事项：患儿需卧床休息，避免剧烈运动。
饮食上以清淡易消化为主，多喝温开水。
家长需全程陪护，注意环境卫生，保持通风。
用药过程中如出现过敏反应等情况，应及时就医。
以上为___的中医儿科住院病历记录，仅供参考。
希望以上范文能够满足您的要求，如有其他需要，请随时告知。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患者：xx年xx月xx日诊治
一、主诉：xx岁，xx性，xx籍，家庭住址：xx，以头痛为主诉XX天，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧无....
二、体格检查：
气色正常，体温正常，头面无畸形，口周及咽部未见异常，眼结膜未见充血，活动可利，颈部淋巴结未触及，胸廓及腹壁无压痛，肝、脾肿大未见，肠鸣音正常，腹痛未见。
三、诊断：
根据患者的临床表现和体格检查可怀疑患者患有头痛，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧。
四、治疗：
1.给予抗癫痫药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
2.给予抗炎药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
3.给予适宜的抗生素治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
4.定期监测体温；
5.多饮温水；
6.定期检查血常规，尿常规，血尿酸测定；
7.按临床表现加强营养，防止营养不良及营养损失；
8.注意休息。
五、疗效及回访：
本次治疗得出的结果为：患者xxx是xxx病，症状得到缓解，心理状态得到平衡，需
要定期随访检查，以更好的进行治疗。
六、其他：
按诊疗计划进行治疗，注意观察体征及血药浓度监测，有不良反应及时处理。
七、记录：
本次诊治病历由xx医生签字记录，确认时间：xxxx年xx月xx日。
儿科完整病历模板1
入院病历姓名：李秋水性别：男年龄：3岁7个月籍贯：广东省病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠家长姓名：暂缺与患儿关系：母子住址：湛江市遂溪县入院日期2011-09-19 4：00pm病史记录日期2011-09-19 4：00pm主诉：反复低热伴咳嗽20余天现病史：患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为37.5～37.9℃(腋温)，最高达38.4℃，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于37.6℃。
咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。
患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不详。
后（时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。
患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。
9月16日来我院门诊，予青霉素静注治疗3天。
9月18日解水样大便10余次，未服止泻药治疗，今晨泻止。
现为进一步治疗入院。
发病20余日来食欲尚可，9月18日解水样大便后食欲不振。
神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。
无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。
既往史2岁前体健，2岁后易患感冒，3岁4个月患支气管炎1次，无气喘病史。
否认无麻疹、水痘等传染病史。
否认药物及食物等过敏史。
否认外伤手术史。
个人史出生史：第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重3.6kg,apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。
母妊娠期体健。
喂养史：未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养，6个月时加喂稀粥。
3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。
生长发育史：40天时有一次手震，后症状迅速自行消失。
4个月会叫妈，一岁15天会走，一岁两个月会发双音。
出牙时间不详，现乳牙16个。
预防接种史生后每年按时接受计划免疫。
家族史父母身体健康。
患儿由母亲照管。
体格检查一般测量：体温37.5℃，脉搏118/min，呼吸（暂缺），血压（暂缺），体重15.0kg，身长101cm,头围51cm，胸围55cm，腹围49cm。
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儿科住院病历模板[宝典]
姓名: 家长姓名:
性别: 家长联系方式:
年龄: 病史陈述者:
籍贯: 可靠程度:
民族: 入院日期:
住址: 记录日期:
主诉:咳嗽三天，发热两天
现病史:3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2?，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史:
出生史:G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿
期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史:母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后
加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史:3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用
拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史:按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史:健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养
不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药
物过敏，手术外伤史。
家族史:父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭
经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查
T:38.9? P:144次/分 R:52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg
发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。
全身浅表淋巴结无明显肿大。
轻度方颅，
前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。
眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。
无眼球斜视，无震颤。
耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。
鼻外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无
Koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。
腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。
两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊呈清音，两肺对称。
听诊两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。
心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。
叩诊左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
心率144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
桡动脉脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。
腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着。
触诊腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。
肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。
叩诊无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。
肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。
肛门及外生殖器:正常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。
脊柱及四肢:脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。
神经系统:四肢肌力、肌张力正常。
腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。
Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。
病历摘要
患儿(姓名、性别、年龄)。
主诉:()入院。
现病史:()体格检查:()实验室检查:()。
初步诊断:
1(支气管肺炎
2(佝偻病(活动期)
诊断依据:
1、主诉;
2、体格检查阳性体征;
3、实验室检查。
鉴别诊断: 1、
2、
诊疗计划:
1、
2、
医师签名:。