儿科住院病历模板[宝典]

儿科住院病历模板[宝典]

姓名: 家长姓名:

性别: 家长联系方式:

年龄: 病史陈述者:

籍贯: 可靠程度:

民族: 入院日期:

住址: 记录日期:

主诉:咳嗽三天，发热两天

现病史:3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2?，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。

个人史:

出生史:G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿

期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。

喂养史:母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后

加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史:3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用

拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史:按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

既往史:健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养

不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药

物过敏，手术外伤史。

家族史:父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭

经济状况良好，居住地条件良好。

体格检查

T:38.9? P:144次/分 R:52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg

发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。全身浅表淋巴结无明显肿大。轻度方颅，

前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无

Koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，两肺对称。听诊两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。叩诊左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。心率144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着。触诊腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。叩诊无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器:正常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。脊柱及四肢:脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。神经系统:四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。

病历摘要

患儿(姓名、性别、年龄)。主诉:()入院。现病史:()体格检查:()实验室检查:()。

初步诊断:

1(支气管肺炎

2(佝偻病(活动期)

诊断依据:

1、主诉;

2、体格检查阳性体征;

3、实验室检查。鉴别诊断: 1、

2、

诊疗计划:

1、

2、

医师签名: