万古霉素个体化给药方案设计共28页文档
万古霉素的使用方法
万古霉素的使用方法汇报人：XXX目录01静脉滴注给药02口服给药03肾功能不全者调整用药01静脉滴注给药万古霉素用于成人为每日2g ，儿童每日20-40mg/kg ，分2-4次使用。
一般疗程1-2周，严重感染如血流感染、心内膜炎可延长至3-4周或以上。
每克万古霉素至少加入到200mL 溶媒中，滴注时间＞1小时，滴注速度不超过15ml/min 。
成人肾功能正常者，去甲万古霉素剂量为每日1.6-2.4g ，分2-4次静脉滴注。
01030204101202对于甲氧西林耐药葡萄球菌感染，每8-12小时静脉滴注15-20mg/kg ，单次剂量不超过2g 。
对于重症甲氧西林耐药的金葡菌，可给与负荷剂量25-30mg/kg 。
303有条件时，应当监测万古霉素血药谷浓度，推荐谷浓度为15-20mg/L 。
02口服给药2、口服给药010203口服给药时，万古霉素125-500mg，每天3-4次服用。
去甲万古霉素成人200-400mg ，儿童15-30mg/kg，每日4次服用。
艰难梭菌所致的假膜性肠炎，治疗疗程通常持续7-10天。
03肾功能不全者调整用药3、肾功能不全者调整用药肌酐清除率肌酐清除率＞50-90ml/min ,每12h 一次；肌酐清除率50-10ml/min ,每24h-96h 一次；肌酐清除率＜10ml/min ,每4-7d 一次。
血透患者使用新的血液透析膜可导致万古霉素透出量明显增加，建议监测血药浓度。
谢谢观看！2024。
万古霉素指南解读演示文稿
万古霉素指南解读演示文稿万古霉素是一种广谱抗生素，其使用指南的解读对临床医生非常重要。
本文稿将对万古霉素使用指南进行解读，并详细介绍该指南的主要内容和临床应用。
一、简介:二、指南内容解读:1.适应症：万古霉素适用于由MRSA引起的感染，如肺炎、败血症、骨髓炎等。
对于其他细菌引起的感染，应选择合适的抗生素。
2.给药途径：万古霉素可以口服或静脉注射。
对于严重感染或无法口服的患者，静脉注射是首选给药途径。
3.剂量调整：万古霉素的剂量应根据患者的肾功能进行调整。
肾功能不全的患者通常需要减少剂量，以避免药物过量积累。
4.疗程：治疗时间应根据感染的严重程度和患者的临床反应来决定。
通常情况下，治疗时间为7-14天。
5.调整方案：如果患者的感染病原体对万古霉素产生耐药性，应及时调整抗生素治疗方案，并进行药敏试验。
三、临床应用解读:1.MRSA感染：万古霉素是一线治疗MRSA感染的药物。
对于轻度感染，可考虑口服给药；对于重度感染或无法口服的患者，静脉注射是首选。
2.肾功能不全患者：肾功能不全的患者需要调整万古霉素的剂量，以避免药物过量积累。
通常情况下，需要根据肾小球滤过率（GFR）来调整剂量。
3.耐药性监测：由于耐药性的出现，应定期进行耐药性监测，以调整抗生素治疗方案。
如果病原体对万古霉素产生耐药性，应及时切换至其他合适的抗生素。
四、临床实践建议:1.慎用：在使用万古霉素时应遵循临床实践指南，确保正确使用。
过度使用万古霉素可能导致耐药性的产生。
2.药物监测：对于危重患者或服药后无效的患者，可以考虑测定万古霉素的血药浓度，以确保达到治疗的有效浓度。
3.细菌培养和药敏试验：在开始万古霉素治疗之前，应根据患者的病情进行细菌培养和药敏试验，以明确感染病原体的类型和对万古霉素的敏感性。
总结:万古霉素使用指南的解读对临床医生来说至关重要。
正确使用万古霉素可以有效治疗MRSA感染，但过度使用可能导致耐药性的产生。
因此，在使用万古霉素时，应遵循指南中的建议，注意剂量调整、疗程管理以及细菌培养和药敏试验的指导，以获得最佳的治疗效果。
万古霉素给药方案介绍
消除 半衰期 (h)
正常肾功能 4-6
儿童 5-11
早产儿 4.3-21.6
肾衰 延长
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
l无尿患者万古霉素平均半衰期为7.9天 l高通量血透，连续4h可清除10%-60% l连续12h持续静脉-静脉血液透析（CVVHD） 可以清除55% l连续腹膜透析15h以上可清除40%
-大剂量长疗程 -重症患者、肥
胖、烧伤 -合用肾毒性药
物及肾功能 不稳定者 -婴幼儿（特别 是新生儿）
稳态血药谷浓度：
稳态谷浓度：
常规第五剂给药 一般感染 ＞10mg/L;
前半小时。
正常
≥50
万古霉素给药间歇 1g Q12H
轻度
20－50
0.5g Q12-24H
中度
10－19
0.5g Q24－48H
重度
<10
0.5g Q48-96H
Cockcroft-Gault公式： Ccr(ml/min)=(140-年龄)*体质量（kg）/(血肌酐值*K) Scr单位为mg/dl，K=72
mmol/L，K=0.81. 女性患者上述计算结果再乘以0.85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算
一般感染患者 目标谷浓度 ＞10mg/L
重症感染* 15-20mg/L
剂量方案 常用剂量为1g q12h或 负荷剂量:
0.5g q6h（说明书） 25-30mg/kg
15-20mg/kg,q12h
(实际体重)
单次剂量不超过2g，
*对于MRSA引起的严日重感剂染量，如一菌般血不症、超感过染性4g心内膜炎、骨髓炎、脑膜
万古霉素临床应用剂量中国专家共识，2012
•低通量血液透析： • -15-20mg/kg，每周一次。 •高通量透析治疗患者： •初始负荷剂量：15-20/20-25 mg/kg •维持：500mg （7.5-10mg/kg）透析后给药 •CRRT患者： •初始剂量：15-20 mg/kg （或更高） •每24h追加500mg或者每48h追加1500mg维持。
计算机辅助设计万古霉素个体化用药方案
计算机辅助设计万古霉素个体化用药方案袁进，吴新荣，石磊（广州军区广州总医院药学部，广东广州５１００１０）摘要：目的根据病人的性别、年龄、身高、体重、血肌苷浓度，计算患者的肌苷清除率、药物清除率和消除速率常数，以药动学模型理论和药效学原理为依据，用Ｅｘｃｅｌ编写程序计算达到理想血药浓度的给药剂量。
结果只要输入病人生理参数，可计算出男性和女性达到理想血药浓度的给药剂量。
ｄ，ＪＬ剂量可由ｄ，ＪＬ体表面积与成人体表面积之比折算而成，老人剂量可由成人剂量换算得到。
而且由于Ｅｘｃｅｌ具有重复计算功能，改变输入的参数值，．可一步得到结果供临床决策。
该方法适用于其他主要从肾消除药物的个体化给药设计。
结论根据药动学参数和病人的生理特点，可利用Ｅｘｃｅｌ函数设计万古霉素个体化给药方案，该法简单、可靠、直观。
关键词：计算机辅助设计；万古霉素；肌苷清除率；Ｅｘｃｅｌ万古霉素是２０世纪５０年代问世的三环糖肽类抗感染药，通过抑制细菌细胞壁的合成，改变其通透性，阻碍细菌ＲＮＡ合成，发挥杀菌作用。
临床主要用于耐甲氧曲林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或其他冈ｌ性菌引起的严重感染。
此药主要以原形经肾排泄，肾毒性发生率约５％ｔ１１，由于治疗窗较窄，临床应实施个体化给药，以减少耳肾毒性，保证患者用药安全。
本文以药动学和药效学原理为基础，参考病人生理病理情况，用Ｅｘｃｅｌ表单编程设计万古霉素静脉滴注的个体化用药方案，为临床合理用药提供参考。
１资料与原理１．１资料假设病人７１．５岁，体重６５ｋｇ，身高１７４ｃｍ，血清肌肝浓度为３５０ｌａｍｏｌ／Ｌ，为ＭＲＳＡ引起的败血症，若以万古霉素进行治疗，已知ｖｅ－－ｏ．３９Ｌ／ｋｇ，ｔｉｔｓ＝５．６ｈ，药物清除率为１．４ｍｌ／ｍｉｎ・ｋｇ。
有效血药浓度范围为５＂４０ｍｇ／Ｌ，若期望的理想稳态学药浓度为２０ｍｇ／Ｌ，试进行用药方案设计。
１．２原理（１）由血清肌苷浓度求肌苷清除率【２】：Ｃｉｃ，＝（１４０－－Ａ）ＸＢＷ／（７２ＸＣｃ，）（成人男性），Ｃｌｃ；＝０．８５Ｘ（１４０－－Ａ）ＸＢＷ／（７２ＸＣｃ，）（成人女性）（２）由肌营清除率求药物清除掣３】：Ｃｌ啪＝０．７９Ｃ！ｃ，４－０．２２（３）由药物清除率求ｔｌ／２：ｔｌａ＝０．６９３ＸＶ／Ｃｌ啪（４）由ｔｌ，２求ｋ：ｋ＝０．６９３／ｔｌｒｚ（５）由药动学公式求给药剂量和稳态最低血药浓度：万古霉素属于双室一级消除的药物，其多剂量给药后的稳态血药浓度公式如下：２５６矗一Ｆ）（舭ｌｉｎ（６）由件表面积求小儿和老人给药剂量¨ｌ：中田成年男性ＢＳＡ＝０００６０７Ｈ＋００１２７Ｗ－０．０６９８，中国成年女性ＢＳＡ＝０００５８６Ｈ＋０．０１２６Ｗ－０．０４６１，小儿ＢＳＡ＝０００６１Ｈ＋００１２８Ｗ一００１５２９ｔ小儿给药剂量）（０＿）【嘏＾】×髓Ａ（十ＪＬ坩ｓＡ｛虚＾ｈ老＾Ｘｏ＝ｘａ鲋Ｊｘ０４０－－Ａ）ＸＢｗ００１６６Ｑ。
万古霉素药动学药效学及个体化给药
（2017ZX09304005）。 作者单位：复旦大学附属华山医院抗生素研究所，国家卫生健康
委员会抗生素临床药理重点实验室；国家老年疾病临 床医学研究中心（华山），上海 200040。 第一作者简介：范亚新（1987—），女，博士研究生，主要从事
中国感染与化疗杂志 2019 年 5 月 20 日第 19 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2019, Vol. 19, No. 3
323
·综述·
万古霉素药动学 / 药效学及个体化给药
范亚新， 张 菁
关键词： 万古霉素； 药动学； 药效学； 个体化给药 中图分类号：R978.1 文献标识码：A 文章编号：1009-7708 ( 2019 ) 03-0323-08 DOI: 10.16718/j.1009-7708.2019.03.020
Vancomycin pharmacokinetics/pharmacodynamics study and individualized administration
FAN Yaxin, ZHANG Jing. （Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University, Key Laboratory of Clinical Pharmacology of Antibiotics, National Health Commission; National Clinical Research Center for Aging and Medicine, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China）
万古霉素个体化给药方案的研究进展及展望
万古霉素个体化给药方案的研究进展及展望目的：为临床制订万古霉素的个体化给药方案提供参考。
方法：以“万古霉素”“药动学”“药效学”“Vancomycin”“Pharmacokinetics”“Therapeutic drug monitoring”等为关键词，组合查询2000-2017年在中国知网、万方、维普、PubMed 等数据库中的相关文献，从药动学、药效学和个体化给药等方面对万古霉素目前在临床应用中的现状进行综述，并对理想的万古霉素个体化给药方案进行展望。
结果：共检索到相关文献1 986篇，其中有效文献32篇。
万古霉素药动学特性受个体年龄、肥胖和肾功能等多种因素影响，从而导致疗效的个体差异。
评价其药效最佳的指标为药-时曲线下面积/最低抑菌浓度，但是该值所需样品数量较大，临床为了应用方便，一般以其稳态血药谷浓度作为参考。
蒙特卡洛模拟和群体药动学软件已开始应用于万古霉素的个体化给药，发现不同患者群体应采用不同的给药方案，目前已有学者根据群体药动学模型对其初始剂量进行设计，并实现了预测值与实测值的显著相关。
结论：理想的个体化给药方案应首先根据群体药动学模型结合患者个体生理指标，设计初始给药方案，然后在用药过程中及时根据治疗药物监测结果进行调整，期间密切进行药学监护，将极大提高其治疗有效率，并减少不良反应发生率。
关键词万古霉素；药动学；药效学；血药浓度监测；个体化给药；方案万古霉素属于糖肽类抗生素，在20世纪50年代首先从链霉菌中分离得到，其作用机制主要是通过阻碍细菌细胞壁的合成导致致病菌死亡，临床上主要用于治疗严重革兰氏阳性菌感染，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染[1]。
然而，由于万古霉素具有治疗窗窄、治疗指数低、个体化差异大、肾毒性和耳毒性等特点，限制了其临床应用[2]。
万古霉素在临床上如果不能做到合理使用，会导致疗效欠佳的同时引起细菌的耐药性增加[3]。
自20世纪80年代发现万古霉素耐药性肠球菌以来，万古霉素耐药细菌呈现出不断增长的趋势，如某院耐万古霉素屎肠球菌占检出多重耐药菌的8.26%，已成为院内感染的最主要的病原菌之一[4]。
个体化给药方案设计102页文档
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
万古霉素个体化给药临床药师指引.
万古霉素个体化给药临床药师指引（广东省药学会2015年2月6日印发）卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）数据显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA）分离率逐年上升，已成为医院感染重要的革兰阳性细菌[1]。
万古霉素作为首个糖肽类抗菌药物，是具有三重杀菌机制的杀菌剂，通过抑制细菌细胞壁的合成、改变细菌细胞膜的通透性以及阻止细菌胞浆内RNA的合成而杀灭细菌，是治疗MRSA 感染的首选药物之一。
但由于万古霉素的耳、肾毒性与其浓度相关，故临床应用时需对特定人群进行血药浓度监测。
并且在新生儿、儿童重症监护室患者、肥胖者、重症感染患者等人群中万古霉素的研究表明，部分上述患者沿用常规的万古霉素剂量仍无法达到治疗所需的理想血药浓度。
因此，为了进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的使用，根据患者的病理生理情况调整给药方案，有必要时应进行万古霉素血药浓度监测。
随着研究对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的深化，如何科学、合理、个体化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题。
我国各省市间万古霉素血药浓度监护存在一定差异，部分医护人员仍缺乏实际应用经验，严重影响万古霉素疗效的发挥和不良反应的预防。
本指引基于国内外指南、专家共识以及临床研究证据，制定出万古霉素的血药浓度监测以及剂量调整方案，为万古霉素的个体化给药提供参考意见。
1万古霉素药动学特征1.1吸收腹腔给药生物利用度为：38%～60%[2]；滴眼给药：可在前房达到有效治疗浓度[3]；口服：口服基本不吸收，生物利用度低于5%[4]。
1.2分布蛋白结合率：18%（终末期肾病）至55%（正常肾功能），低蛋白血症患者（烧伤、终末期肾病等患者）为19%～29% [5]。
肾功能正常者万古霉素表观分布容积见表1。
表1 万古霉素表观分布容积无明显代谢。
1.4排泄1.4.1肾脏清除率：成人：0.048 L•kg-1•h-1；早产新生儿：0.3～1.7 mL•kg-1•min-1[6]。
临床给药方案设计与个体化给药方案
临床给药方案设计与个体化给药方案
第7页
• 水杨酸在不一样血药浓度下，可表 现出不一样药理作用。当血药浓度 为
• 50 ～100ug/ml
镇痛作用
• ＞250ug/ml
（六）出汇报单
• 依据数据处理结果作出评价，确定给药 方案是否有必要改变，并算出调整后剂 量，给药间隔，制订下次测定取样方案。
临床给药方案设计与个体化给药方案
第35页
实例：
临床给药方案设计与个体化给药方案
第36页
第三节个体化 给药方案设计 与 肾衰病人剂量调整
• 个体化给药方案( individual dosage regiman)： 就 是 依 据 用 药 对 象 详 细 情况，为了到达合理用药目标，经 过治疗药品监测而制订为治疗提供 药品剂量和给药间隔一个计划表。
临床给药方案设计与个体化给药方案
第24页
• 2 临床诊疗辅助伎俩
在治疗过程中，有时病人症状增多，是 病情加重还是药品中毒需诊疗清楚，不 然带来严重效果。
病例：某癫痫病人．连续服用苯妥英钠， 发作仍不能控制，出现共济失调、醉汉 状步态、双手有意向性震颤、视力含糊、 语言不清、牙龈增生显著等很多症状， 此时是继续服用苯妥英钠还是苯妥英钠 中毒，需快速作出决择。
抗风湿作用
• 350～400ug/ml
抗炎作用
临床给药方案设计与个体化给药方案
第8页
（二） 影响血药浓度原因
1 生理原因(Physiological Factors) • （1）年纪(age) • （2）性别(male or female) • （3）种族(民族)； • （4）肥胖(fat)； • （5）遗传(heritage)：机体血浆蛋白水平
万古霉素给药方案简介
*对于MRSA引起的严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜 炎、医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。
万古霉素在不同人群中给药剂量
1 2
肾功能减退患者 透析患者
3 4
老年患者 儿童
万古霉素给药般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇 的给药方案。 采用15 mg/kg的单次给药剂量，给药间隔时
万古霉素给药剂量与调整
•由于血液透析方式、透析时间、透 析剂量、透析器膜的特性存在差异， 药物浓度监测是指导万古霉素给药方 案及调整剂量的主要方法，尽量使血 药谷浓度维持在15mg/L以上。
万古霉素给药剂量与调整
•腹膜透析患者： –全身感染:每天500mg,静脉 –腹膜相关性感染：腹腔给药剂量一般为1530mg/kg，q5-7d,残余肾功能者增加25%。 –具体剂量调整应根据万古霉素谷浓度和残肾 功能决定。
案例介绍-上海交大附属瑞金医院
医生接受，在给药后的第三天早上给药前 进行采血进行监测，1天后血药浓度报告 结果为4.4mg/L。 临床药师建议增加用药剂量：1.25g q12h。 考虑到药物配置的可行性，实际采用首先 1.5g 12h后给予1.0g的用药方案，2天后再 次监测万古霉素谷浓度为7.7mg/L。
Scr单位为mg/dl，K=72 mmol/L，K=0.81. 女性患者上述计算结果再乘以0.85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算
万古霉素给药剂量与调整
万古霉素临床应用剂量中国专家共识，2012
万古霉素给药剂量与调整
•低通量血液透析： -15-20mg/kg，每周一次。 •高通量透析治疗患者： –初始负荷剂量：15-20/20-25 mg/kg –维持：500mg （7.5-10mg/kg）透析后给药 •CRRT患者： –初始剂量：15-20 mg/kg （或更高） –每24h追加500mg或者每48h追加1500mg维持。
万古霉素给药方案简介
万古霉素概述
Standard template
在输液过程中,溶液每毫升的滴数滴／毫升称为该输液 器的滴系数,一般记录在输液器的外包装上,
每小时量100ml,滴系数15滴/ml,计算
每分钟滴数=100/4=25滴
Apply to courseware production
Standard template
•腹膜透析患者： –全身感染:每天500mg,静脉 –腹膜相关性感染：腹腔给药剂量一般为1530mg/kg,q5-7d,残余肾功能者增加25%, –具体剂量调整应根据万古霉素谷浓度和残肾 功能决定,
Apply to courseware production
万古霉素给药剂量与调整
重度
<10
0.5gQ48-96H
Cockcroft-Gault公式： Ccrml/min=140-年龄*体质量kg/血肌酐值*K Scr单位为mg/dl,K=72
mmol/L,K=0.81. 女性患者上述计算结果再乘以0.85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算
Apply to courseware production
Standard template
n 老年患者＞65岁由于器官功能衰退,多 数有不同程度肾功能的受损,除非肌酐 清除率检测证实为肾功能正常,否则剂 量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量 给药,即0.5gq12h.
Apply to courseware production
万古霉素给药剂量与调整
Standard template
Apply to courseware production
万古霉素概述
万古霉素给药方案简介
万古霉素给药剂量与调整
老年患者（＞65岁）由于器官功能衰退，
多数有不同程度肾功能的受损，除非肌 酐清除率检测证实为肾功能正常，否则 剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂 量给药，即0.5g q12h.
万古霉素给药剂量与调整
Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al．Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary [J].Clin Infect Dis,2011,52(3):285-292． 陈佰义,管向东,何礼贤等．万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J]．中国新药与临床杂志,2011,38(8):561573． 张华年.儿童万古霉素治疗药物监测及给药方案研究进展,儿科药学杂志,2014,20(5):55-58.
小 结
万古霉素血药浓度与患者病理、生理、 药动学差异有关
应根据患者的具体情况决定初始给药剂 量，并对其进行血药浓度监测，进行个 体化给药方案。
谢谢聆听 敬请指正
万古霉素血药浓度监测
•万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键 和最实用的方法。 •Therapeutic Drug Mornitoring，TDM
•药动学原理的指导下，应用灵敏可靠的分析 技术，测定病人血液或其它体液中的药物浓 度，分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系， 进而设计或调整给药方案