万古霉素给药方案简介
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吸收(生物利用度) 腹腔注射：38% 口服：几乎不吸收
分布 蛋白结合率：3055% 各体液分布广泛(除脑脊液外) 脑膜无炎症：0-4、脑膜有炎症：6.4-11.1 表观分布容积：0.2-1.25
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
代谢 体内基本不代谢
消除 肾清除率为1.09~1.37 (•) 90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除 普通血透与腹透均不能清除
万古霉素概述
在输液过程中，溶液每毫升的滴数(滴／毫升)称为该 输液器的滴系数，一般记录在输液器的外包装上。 每小时输入量100，滴系数15滴，计算 每分钟滴数=100/4=25滴
万古霉素概述
稳定性：室温保存，配置后溶液尽早使用， 若必须保存，室温或冰箱中，24小时内使 用。
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
1
肾功能减退患者
2
透析患者
3
老年患者
4
儿童
肾功能不全患者的应用： 一般采用单次给药剂量不变而延长给药间
歇的给药方案。 采用15 的单次给药剂量，给药间隔时间的
推荐方案如下表
肾功不全 肌酐清除率()
万古霉素给药间歇
正常
≥50
1g Q12H
轻度
20－50
0.5g Q12-24H
中度
10－19
0.5g Q24－48H
万古霉素给药方案简介
药剂科 2016.8.9
主要内容
1
万古霉素基本介绍
2 万古霉素在不同人群中给药剂量
3
万古霉素血药浓度监测
万古霉素概述
1956年，美国礼来，“东方链霉菌”活性成分 1958年，批准临床使用。 三环糖肽类抗生素，结构复杂，分子量
1485.74. 时间依赖性抗菌药物，具有一定的抗生素后
万古霉素血药浓度监测
-大剂量长疗程 -重症患者、肥
胖、烧伤 -合用肾毒性药
物及肾功能 不稳定者 -婴幼儿（特别 是新生儿）
稳态血药谷浓度： 常规第五剂给药
前半小时。
稳态谷浓度： 一般感染 ＞10; 重症、复杂感染
15-20
基于的剂量调整
目标10-15 <10 μ 10-15 μ
剂量调整 减少1个给药间隔
消除 半衰期 (h)
正常肾功能 4-6
儿童 5-11
早产儿 4.3-21.6
肾衰 延长
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
l无尿患者万古霉素平均半衰期为7.9天 l高通量血透，连续4h可清除1060% l连续12h持续静脉-静脉血液透析（）可以 清除55% l连续腹膜透析15h以上可清除40%
一般感染患者 目标谷浓度 ＞10
重症感染* 15-20
剂量方案 常用剂量为1g q12h或 负荷剂量:
0.5g q6h（说明书） 25-30
15-2012h
(实际体重)
单次剂量不超过2g，
*对于引起的严重感日染，剂如量菌血一症般、不感染超性过心内4g膜炎、骨髓炎、脑膜炎、
医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。
万古霉素在不同人群中给药剂量
无须调整
15.1-20 μ >20 μ
降低25%的剂量或增加1个给药间隔
适当增加给药间隔或者暂停下1剂，在1个给 药间隔后获取随机浓度进行调整（如给药间 隔为q12 h，那么可以上次给药后的24 h后获 取1随机浓度），如果浓度仍相当高，建议应 用临床症状予以判断疗效。
基于的剂量调整
目标15-20 <15 μ
万古霉素给药剂量与调整
老年患者（＞65岁）由于器官功能衰退， 多数有不同程度肾功能的受损，除非肌 酐清除率检测证实为肾功能正常，否则 剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂 量给药，即0.5g q12h.
万古霉素给药剂量与调整
C, A, , ．
: [J] ,2011,52(3):285-292．
陈佰义,管向东,何礼贤等．万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J]．中国新药与临床杂志,2011,38(8):561-
•由于血液透析方式、透析时间、透 析剂量、透析器膜的特性存在差异， 药物浓度监测是指导万古霉素给药方 案及调整剂量的主要方法，尽量使血 药谷浓度维持在15以上。
•腹膜透析患者： •全身感染:每天500,静脉 •腹膜相关性感染：腹腔给药剂量一般为15-30， q5-7d,残余肾功能者增加25%。 •具体剂量调整应根据万古霉素谷浓度和残肾功 能决定。
573．
张华年.儿童万古霉素治疗药物监测及给药方案研究进展,儿科药学杂志,2014,20(5):55-58.
万古霉素血药浓度监测
•万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键 和最实用的方法。 •， •药动学原理的指导下，应用灵敏可靠的分析 技术，测定病人血液或其它体液中的药物浓 度，分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系， 进而设计或调整给药方案
15～20 μ
>20 μ
剂量调整 减少1个给药间隔
无须调整
建议应用临床症状予以判断疗效，可 考虑延长1个给药间隔
广东省药学会.万古霉素个体化给药临床药师指引.2015.9
案例介绍-上海交大附属瑞金医 院
患者，男性，46岁，体重80，以重症急性胰腺炎收 治入院，入院1月后左侧锁骨下静脉导管培养为， 临床医生常规给予万古霉素1g q12h,静脉滴注。
效应（万古霉素对葡萄球菌属为1-2h） 参数为0-24≥400,可使细菌清除迅速和临床
症状好转快。
万古霉素概述
万古霉素0.5g用10灭菌注射用水溶解后，再以 至少100的0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注 射液稀释。
输注速率：0.5g至少滴注1小时。 单次剂量超过1g(1.5g或2g时)输液时间应延长到 1.52h.
重度
<10
来自百度文库
0.5g Q48-96H
公式： ()=(140-年龄)*体质量（）/(血肌酐值*K) 单位为，72
，0.81. 女性患者上述计算结果再乘以0.85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算
万古霉素临床应用剂量中国专家共识，2012
•低通量血液透析： • -15-20，每周一次。 •高通量透析治疗患者： •初始负荷剂量：15-20/20-25 •维持：500 （7.5-10）透析后给药 •患者： •初始剂量：15-20 （或更高） •每24h追加500或者每48h追加1500维持。
此时临床药师提出建议： 万古霉素应该按体重进行给药，根据该患者的体
重，目前的给药方案可能达不到有效治疗浓度，建 议进行血药谷浓度监测，根据结果调整用药剂量。
分布 蛋白结合率：3055% 各体液分布广泛(除脑脊液外) 脑膜无炎症：0-4、脑膜有炎症：6.4-11.1 表观分布容积：0.2-1.25
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
代谢 体内基本不代谢
消除 肾清除率为1.09~1.37 (•) 90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除 普通血透与腹透均不能清除
万古霉素概述
在输液过程中，溶液每毫升的滴数(滴／毫升)称为该 输液器的滴系数，一般记录在输液器的外包装上。 每小时输入量100，滴系数15滴，计算 每分钟滴数=100/4=25滴
万古霉素概述
稳定性：室温保存，配置后溶液尽早使用， 若必须保存，室温或冰箱中，24小时内使 用。
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
1
肾功能减退患者
2
透析患者
3
老年患者
4
儿童
肾功能不全患者的应用： 一般采用单次给药剂量不变而延长给药间
歇的给药方案。 采用15 的单次给药剂量，给药间隔时间的
推荐方案如下表
肾功不全 肌酐清除率()
万古霉素给药间歇
正常
≥50
1g Q12H
轻度
20－50
0.5g Q12-24H
中度
10－19
0.5g Q24－48H
万古霉素给药方案简介
药剂科 2016.8.9
主要内容
1
万古霉素基本介绍
2 万古霉素在不同人群中给药剂量
3
万古霉素血药浓度监测
万古霉素概述
1956年，美国礼来，“东方链霉菌”活性成分 1958年，批准临床使用。 三环糖肽类抗生素，结构复杂，分子量
1485.74. 时间依赖性抗菌药物，具有一定的抗生素后
万古霉素血药浓度监测
-大剂量长疗程 -重症患者、肥
胖、烧伤 -合用肾毒性药
物及肾功能 不稳定者 -婴幼儿（特别 是新生儿）
稳态血药谷浓度： 常规第五剂给药
前半小时。
稳态谷浓度： 一般感染 ＞10; 重症、复杂感染
15-20
基于的剂量调整
目标10-15 <10 μ 10-15 μ
剂量调整 减少1个给药间隔
消除 半衰期 (h)
正常肾功能 4-6
儿童 5-11
早产儿 4.3-21.6
肾衰 延长
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
l无尿患者万古霉素平均半衰期为7.9天 l高通量血透，连续4h可清除1060% l连续12h持续静脉-静脉血液透析（）可以 清除55% l连续腹膜透析15h以上可清除40%
一般感染患者 目标谷浓度 ＞10
重症感染* 15-20
剂量方案 常用剂量为1g q12h或 负荷剂量:
0.5g q6h（说明书） 25-30
15-2012h
(实际体重)
单次剂量不超过2g，
*对于引起的严重感日染，剂如量菌血一症般、不感染超性过心内4g膜炎、骨髓炎、脑膜炎、
医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。
万古霉素在不同人群中给药剂量
无须调整
15.1-20 μ >20 μ
降低25%的剂量或增加1个给药间隔
适当增加给药间隔或者暂停下1剂，在1个给 药间隔后获取随机浓度进行调整（如给药间 隔为q12 h，那么可以上次给药后的24 h后获 取1随机浓度），如果浓度仍相当高，建议应 用临床症状予以判断疗效。
基于的剂量调整
目标15-20 <15 μ
万古霉素给药剂量与调整
老年患者（＞65岁）由于器官功能衰退， 多数有不同程度肾功能的受损，除非肌 酐清除率检测证实为肾功能正常，否则 剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂 量给药，即0.5g q12h.
万古霉素给药剂量与调整
C, A, , ．
: [J] ,2011,52(3):285-292．
陈佰义,管向东,何礼贤等．万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J]．中国新药与临床杂志,2011,38(8):561-
•由于血液透析方式、透析时间、透 析剂量、透析器膜的特性存在差异， 药物浓度监测是指导万古霉素给药方 案及调整剂量的主要方法，尽量使血 药谷浓度维持在15以上。
•腹膜透析患者： •全身感染:每天500,静脉 •腹膜相关性感染：腹腔给药剂量一般为15-30， q5-7d,残余肾功能者增加25%。 •具体剂量调整应根据万古霉素谷浓度和残肾功 能决定。
573．
张华年.儿童万古霉素治疗药物监测及给药方案研究进展,儿科药学杂志,2014,20(5):55-58.
万古霉素血药浓度监测
•万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键 和最实用的方法。 •， •药动学原理的指导下，应用灵敏可靠的分析 技术，测定病人血液或其它体液中的药物浓 度，分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系， 进而设计或调整给药方案
15～20 μ
>20 μ
剂量调整 减少1个给药间隔
无须调整
建议应用临床症状予以判断疗效，可 考虑延长1个给药间隔
广东省药学会.万古霉素个体化给药临床药师指引.2015.9
案例介绍-上海交大附属瑞金医 院
患者，男性，46岁，体重80，以重症急性胰腺炎收 治入院，入院1月后左侧锁骨下静脉导管培养为， 临床医生常规给予万古霉素1g q12h,静脉滴注。
效应（万古霉素对葡萄球菌属为1-2h） 参数为0-24≥400,可使细菌清除迅速和临床
症状好转快。
万古霉素概述
万古霉素0.5g用10灭菌注射用水溶解后，再以 至少100的0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注 射液稀释。
输注速率：0.5g至少滴注1小时。 单次剂量超过1g(1.5g或2g时)输液时间应延长到 1.52h.
重度
<10
来自百度文库
0.5g Q48-96H
公式： ()=(140-年龄)*体质量（）/(血肌酐值*K) 单位为，72
，0.81. 女性患者上述计算结果再乘以0.85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算
万古霉素临床应用剂量中国专家共识，2012
•低通量血液透析： • -15-20，每周一次。 •高通量透析治疗患者： •初始负荷剂量：15-20/20-25 •维持：500 （7.5-10）透析后给药 •患者： •初始剂量：15-20 （或更高） •每24h追加500或者每48h追加1500维持。
此时临床药师提出建议： 万古霉素应该按体重进行给药，根据该患者的体
重，目前的给药方案可能达不到有效治疗浓度，建 议进行血药谷浓度监测，根据结果调整用药剂量。