万古霉素给药方案简介
万古霉素给药方案简介
2020/11/14
7
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
代谢 • 体内基本不代谢
消除 • 肾清除率为1.09~1.37 mL/(kg•min) • 90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除 • 普通血透与腹透均不能清除
消除 半衰期 (h) 2020/11/14
正常肾功能 4-6
儿童 5-11
早产儿 4.3-21.6
和最实用的方法。
•Therapeutic Drug Mornitoring，TDM
单次剂量超过1g(1.5g或2g时)输液时间应延长到
1.5h-2h.
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万古霉素概述
在输液过程中，溶液每毫升的滴数(滴／毫升)称为该 输液器的滴系数，一般记录在输液器的外包装上。 每小时输入量100ml，滴系数15滴/ml，计算 每分钟滴数=100/4=25滴
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万古霉素在不同人群中给药剂量
1
肾功能减退患者
2
透析患者
3
老年患者
4
儿童
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肾功能不全患者的应用： 一般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇
的给药方案。 采用15 mg/kg的单次给药剂量，给药间隔时
间的推荐方案如下表
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肾功不全
肌酐清除率 (ml/min)
–每24h追加500mg或者每48h追加
1500mg维持。 2020/11/14
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•由于血液透析方式、透析时间、透 析剂量、透析器膜的特性存在差异， 药物浓度监测是指导万古霉素给药方 案及调整剂量的主要方法，尽量使血 药谷浓度维持在15mg/L以上。
万古霉素的使用流程 (3)
万古霉素的使用流程1. 什么是万古霉素？万古霉素是一种广谱抗生素，属于大环内酯类药物。
它广泛应用于医疗领域，可以用于治疗多种细菌感染，例如呼吸道感染、皮肤感染和泌尿道感染等。
2. 万古霉素的适应症万古霉素适用于治疗下列细菌感染：•呼吸道感染：包括肺炎、支气管炎等。
•皮肤和软组织感染：如蜂窝织炎、疖、脓疱疮等。
•泌尿道感染：如尿路感染等。
•淋病：包括生殖器淋病和直肠淋病等。
3. 使用方法按照医生的指导，根据患者的病情和年龄来确定万古霉素的剂量和使用频率。
一般情况下，万古霉素可以通过口服或静脉注射的方式给药。
3.1 口服给药根据医生的处方，使用医生推荐的剂量和频率口服万古霉素。
通常情况下，使用一些水来送服万古霉素，可根据需要将片剂咀嚼或整片吞服。
3.2 静脉注射给药在一些严重感染的情况下，医生可能会决定静脉注射万古霉素。
这种给药方式确保药物迅速达到病灶，并提供更高的治疗浓度。
4. 注意事项在使用万古霉素的过程中，需要注意以下事项：•需要注意过敏反应。
如果患者对万古霉素或其他大环内酯类药物过敏，应立即停止使用，并告诉医生。
•如果患者正在服用其他药物，请告诉医生。
某些药物可能与万古霉素发生相互作用，可能增加副作用的风险。
•对于孕妇、哺乳期妇女和儿童的使用，需要医生的指导。
孕妇和哺乳期妇女应该注意药物对胎儿或婴儿的影响。
5. 常见副作用万古霉素使用过程中可能会出现以下常见副作用：•胃肠道不适：包括恶心、呕吐和腹泻等。
•皮肤过敏反应：如药疹、皮疹和瘙痒等。
•肝脏功能异常：例如肝酶升高。
如果出现副作用，应立即停止使用万古霉素，并告诉医生，以便得到妥善的处理。
6. 结束语万古霉素是一种有效的抗生素，对多种细菌感染具有治疗作用。
然而，在使用万古霉素过程中，我们必须遵循医生的指导，并且需要注意可能出现的副作用。
如果有任何疑问或担忧，应及时咨询医生。
指南解读-万古霉素治疗药物监测-2020年指南
万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见 (1)万古霉素TDM的适应证 (1)万古霉素TDM的指标 (2)开始进行万古霉素TDM的时间 (3)重复万古霉素TDM的时间 (3)万古霉素剂量优化方案 (3)负荷剂量的应用 (4)新生儿和儿童患者初始经验性万古霉素的剂量方案 (4)肾功能不全者初始经验性万古霉素剂量方案 (5)万古霉素目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染的一线用药。
但值得注意的是，万古霉素的治疗窗很窄。
因此，提出了万古霉素治疗药物监测(TDM)，以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。
为了促进万古霉素治疗的管理，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会对2015年了万古霉素治疗药物监测指南进行了更新，主要推荐意见如下。
万古霉素TDM的适应证推荐意见1.1：对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（强推荐，证据质量低）【备注：伴随肾毒性药物包括氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】推荐意见1.2：对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素T DM。
（强推荐，证据质量极低）推荐意见1.3：对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDM。
（强推荐，专家意见）【备注：肾功能不稳定的患者表现为肾功能变化，迅速改善或下降，例如48h内血清肌酐升高0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】推荐意见2.1：对于老年患者（年龄＞65岁），推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量低）【备注：肾脏清除率通常随着年龄的增加而下降，老年患者在应用万古霉素之前应对肾功能进行评估。
】推荐意见2.2：对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量极低）【备注：体重过轻定义为体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2，ARC患者肌酐清除率为130ml /min /1.73 m2。
万古霉素的临床合理应用简介
万古霉素概述
静脉滴注速率
万古霉素静脉滴注时间至少1 h，输注时间见下表：
万古霉素剂量 ≤1g
1.25-1.5 g 1.75-2 g 2.25-3 g
最少输注时间 * 1h 1.5 h 2h 3h
注:*如患者不能耐受,可适当延长输注时间
万古霉素输注过快可引起红人综合征、低血压等不良反应，因此 滴注速率应 ＜10 mg/min 。
首都医科大学附属北京潞河医院，药学部 21
万古霉素的血药浓度监测
万古霉素给药剂量的计算和调整：
建议基于群体药代动力学方法个体化计算和调整万古霉素给药
剂量。
(2D)
临床上主要是按经验计算万古霉素的初始给药剂量，比如按照万古霉 素的说明书给药或者给予常规剂量（15-20 mg/kg，12 h/次），这种方 法容易导致患者达不到目标谷浓度。
调整剂量后需要再次检测谷浓度，直至患者在新的剂量方案中 达到稳态血药浓度(至少在第4剂时进行测定)。
一旦患者达到目标谷浓度时，除非患者临床指标发生急剧变化(
如:肾功能的急剧改变等)，至少1周测定1次谷浓度。
首都医科大学附属北京潞河医院，药学部 20
万古霉素的血药浓度监测
给予首剂负荷剂量的重要性：
万古霉素的血药浓度监测
首次监测万古霉素血药谷浓度的时间：
对于肾功能正常的患者，有的推荐第4次给药之前监测、有的推荐首 次用药48 h 后监测。以1g、bid给药方案为例，通常在第4次或第5次用 药之前（30min）采血。 对于透析患者中，由于存在药物浓度的反弹， TDM 宜在透析结束后 6 h 进行。
Nailor MD, Sobel JD. Antibiotics for Gram-Positive Bacterial Infections: Vancomycin, Teicoplanin, Quinupristin,Oxazolidinones, Daptomycin, Dalbavancin, and Telavancin.
万古霉素的使用流程
万古霉素的使用流程1. 什么是万古霉素？万古霉素（又称阿奇霉素）是一种广谱抗生素，属于大环内酯类抗生素。
它具有抗细菌和抗病毒作用，可用于治疗多种感染性疾病，特别是对于呼吸道和皮肤软组织感染有较好的疗效。
2. 使用万古霉素的适应症万古霉素适用于以下疾病的治疗：•上呼吸道感染：包括咽炎、扁桃体炎等；•下呼吸道感染：如支气管炎、肺炎等；•皮肤软组织感染：如蜂窝织炎、疖子等；•指胞质性岩藻糖白血病等。
3. 万古霉素的用法和用量根据医生的指导，以下是万古霉素的常用用法和用量：•成人用法：通常每次口服500mg，每天2次，连续服用7-10天。
•儿童用法：通常按照体重计算，每千克体重12.5mg，每天2次，连续服用7-10天。
4. 注意事项和禁忌症在使用万古霉素时，请注意以下事项和禁忌症：注意事项：•使用前请告知医生有关过敏史、肝肾功能不全或其他疾病情况；•请按照医生指示正确服用，不要随意更改剂量或停止治疗；•万古霉素可能与其他药物相互作用，使用前请告知医生正在服用的药物。
禁忌症：•对万古霉素或其他大环内酯类抗生素过敏者禁用；•曾有亚胺酯类抗生素（如红霉素）引起的肝功能异常者禁用。
5. 不良反应万古霉素使用过程中可能出现的不良反应包括：•胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹泻等；•过敏反应：如皮疹、荨麻疹等；•肝肾功能异常：如转氨酶升高、黄疸等。
如果出现以上不良反应，请及时告知医生。
6. 存储方法在使用万古霉素过程中，请注意以下存储方法：•存放在原包装密闭的容器中；•避免高温和阳光直射；•放置在儿童无法触及的地方。
7. 总结万古霉素是一种常用的广谱抗生素，可用于治疗多种感染性疾病。
在使用时，请按照医生的指导正确服用，并注意注意事项和禁忌症。
如果出现不良反应，请及时与医生联系。
在正确存储万古霉素的同时，也要遵守药物管理的规定，确保药物的安全性和有效性。
以上是万古霉素的使用流程的简要介绍，希望对您有所帮助。
如需了解更详细的信息，请咨询医生或药剂师。
注射用万古霉素药物简介
万古霉素的说明书回顾
适应症：MRSA以及其他细菌引发的感染，败血症， 感染性心内膜炎，骨髓炎，关节炎，灼伤，手术创伤 等浅表既发感染，肺炎，肺脓肿，脓胸，腹膜炎，脑 膜炎。
用法用量：每日2g, Q6h,每次0.5g, 或者Q12h, 每次1g , 静脉滴注，根据年龄，体重，症状适当增减剂量。老 年人用一半剂量，Q12h, 0.5g，或者QD，1g
不同肾功能状态，给药剂量 调整
肾功能不全 正常 轻度 中度 重度 间歇血液透析 血液滤过
肌酐清除率
万古霉素给药间歇
>=50%
1g Q12h 或者 0.5g，Q6h
20-50%
0.5g Q12-24h
10-19%
0.5g Q24-Q48h
<10%
0.5g Q48-Q96h
一般4-7天给药1g, 并结合血药浓度调整给药方案
儿童，婴儿按照体重走，总剂量是40mg/kg, 分2-4次 静脉滴注。
新生儿每次给药量是10-15mg/kg , 出生一周内的新生 儿Q12h , 出生1周到1个月的新生儿Q8h 给药1次。
临床使用的配制方法
（1）在含有本品0.5g的小瓶中，先加10ml 注射用水溶 解，再用至少100ml的盐水或者5%的葡萄糖注射液稀 释，每次静脉滴注时间在60分钟以上。
而中国细菌耐药监测研究组的实验显示万古霉素对常见葡 萄球菌的MIC90为2-4mg/l , 所以推算，万古霉素的最 杀菌浓度为10-40mg/l， 并且应该以此浓度延长药物与受 感染组织的接触时间。
万古霉素难以通过血脑屏障
理论上，万古霉素在血脑屏障受破坏如脑膜炎时可部分 透过，透过率是无法预测的。有学者使用万古霉素治疗 成人肺炎球菌脑膜炎时发现2例病例在静脉给药48 h后仍 然在CSF无法检测出谷浓度。另有学者发现，重型颅脑损 伤患者静脉使用万古霉素后，其CSF中药物浓度仍与正常 人相似，最高浓度仅为1．2 mg/L
万古霉素给药方案简介
正常成人给药剂量
一般感染患者 目标谷浓度 ＞10mg/L
重症感染* 15-20mg/L
剂量方案 常用剂量为1g q12h或 负荷剂量:
目标15-20 <15 μg/mL 15～20 μg/mL
>20 μg/mL
剂量调整 减少1个给药间隔
无须调整
建议应用临床症状予以判断疗效，可考虑延长1个给 药间隔
广东省药学会.万古霉素个体化给药临床药师指引.2015.9
案例介绍-上海交大附属瑞金医院
患者，男性，46岁，体重80kg，以重症急性胰腺炎 收治入院，入院1月后左侧锁骨下静脉导管培养为 MRSA，临床医生常规给予万古霉素1g q12h,静脉 滴注。
1.5g 12h后给予1.0g的用药方案，2天后再 次监测万古霉素谷浓度为7.7mg/L。
小结
万古霉素血药浓度与患者病理、生理、 药动学差异有关
应根据患者的具体情况决定初始给药剂 量，并对其进行血药浓度监测，进行个 体化给药方案。依赖性抗菌药物，具有一定的抗生素后
效应（万古霉素对葡萄球菌属PAE为1-2h）
---PK/PD参数为AUC0-24h/MIC≥400,可使细菌清除迅 速和临床症状好转快。
万古霉素概述
万古霉素0.5g用10ml灭菌注射用水溶解后，再 以至少100ml的0.9%氯化钠注射液、5%葡萄 糖注射液稀释。
-大剂量长疗程 -重症患者、肥
胖、烧伤
-合用肾毒性药 物及肾功能 不稳定者
-婴幼儿（特别 是新生儿）
稳态血药谷浓度：
万古霉素指南解读
万古霉素指南解读首先，万古霉素指南的适应症主要包括呼吸道感染、皮肤软组织感染、泌尿生殖道感染等多种感染疾病。
其中，呼吸道感染是万古霉素指南最常见的应用领域之一、对于急性和慢性支气管炎、肺炎等感染，万古霉素指南能通过抑制细菌的蛋白质合成，达到抑制细菌生长繁殖的目的。
此外，万古霉素指南也可以用于治疗皮肤软组织感染，如蜂窝组织炎、脓肿等。
对于泌尿生殖道感染，如尿路感染、盆腔炎等，万古霉素指南也可以作为一种治疗选择。
万古霉素指南的使用剂量和疗程通常根据感染的严重程度和病原体的敏感性来确定。
对于一般感染，成人的常规剂量一般为每天2-4克，每6-12小时给药一次。
不过，在一些特殊情况下，如肾功能不全、肝功能不全、老年人患者等，剂量可能需要进行调整。
此外，疗程一般为7-14天，但也应根据患者病情和疗效进行个体化调整。
万古霉素指南的不良反应主要包括消化系统反应、过敏反应和肝功能损害。
消化系统反应表现为恶心、呕吐、腹泻等，一般在停药后会自行消失。
过敏反应可以导致皮疹、荨麻疹、眼结膜充血等症状，严重者可能出现过敏性休克。
此外，万古霉素指南还可以损害肝功能，表现为肝酶升高、黄疸等。
由于万古霉素指南的副作用较少且轻微，所以一般来说，该药品的风险与其疗效成正比。
万古霉素指南在临床使用中需要注意的一些事项包括药物的配伍禁忌、药物相互作用等。
首先，万古霉素指南与红霉素、左氧氟沙星等药物存在配伍禁忌，不得同时使用，以免相互影响药效或增加药物毒副作用。
其次，使用万古霉素指南时需注意与其他药物的相互作用，如细胞毒药物、抗心律失常药物、抗凝血药物等，应根据需要进行酌情调整。
总的来说，万古霉素指南是一种广泛使用的抗生素，适用于多种感染疾病的治疗。
在使用过程中，需要注意剂量和疗程的个体化调整，以及药物的不良反应和药物相互作用等问题。
当然，在使用任何药物前，都应严格按照医生的建议进行使用，并密切注意身体的反应，及时就医进行个体化调整。
万古霉素的治疗建议(万古霉素临床应用中国专家共识2011版)
万古霉素的治疗建议（万古霉素临床应用中国专家共识2011版）
注释：
①建议遇有下列情况时应覆盖MRSA：重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎；流感并发细
菌性肺炎；免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病；群聚或不健康的生活方式，如军营中的士兵、监狱中的犯人等；从事身体密切接触的某些体育运动（如橄榄球）的运动员（主要为皮肤感染，重症患者可能累及肺部）；静脉毒瘾；其他参考因素，如当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史等。
②有相关危险因素时需要加用抗MRSA治疗：长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院
的患者，或近90d内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者；年龄≥65岁；机械通气治疗≥5d；近3月内接受抗菌药物治疗史；下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌；严重脓毒症或脓毒症休克；其他参考因素，与CAP同。
具备≥2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指证更强。
是否需要加用万古霉素应当考虑其特定指证：血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据；在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰阳性菌阳性；MRSA或PRSP定植；严重粘膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防；X线摄片检查确认的肺炎；临床怀疑有严重导管相关感染；任一部位的皮肤或软组织感染。
万古霉素的药理作用和用法用量
万古霉素的药理作用和用法用量万古霉素（Azithromycin）是一种广谱抗生素，属于大环内酯类抗生素的一员。
其药理作用和用法用量如下。
药理作用：1.抗菌作用：万古霉素通过与细菌的核糖体的50S亚基结合来抑制细菌蛋白质合成。
它对多种革兰氏阳性和阴性菌、厌氧菌和一些不易用其他抗生素治疗的细菌具有抗菌活性。
2.免疫调节作用：研究表明，万古霉素可以调节和增强免疫系统的功能。
它能够诱导单核细胞的杀菌活性，并增加巨噬细胞对细菌的吞噬作用。
3.抗炎作用：万古霉素具有一定的抗炎作用，可以通过抑制炎症介质的产生和逆转炎症细胞的增殖来减轻炎症反应。
用法用量：1.常规用法：万古霉素可口服给药或静脉注射。
常规口服用量为每天一次，一般建议在餐后1小时内服用。
具体用量根据病情严重程度和患者的年龄、体重而定。
- 对于成人和儿童（体重≥45kg）：一般用量为每次500mg，连续服用3天。
- 对于小儿（体重＜45kg）：一般用量为每次10mg/kg，连续服用3天。
2.静脉注射用法：适用于病情较重且不适宜口服的患者。
通常是在医院的专业人士的监护下进行。
- 成人和儿童（体重≥45kg）：注射速度不得超过每分钟500mg，每天一次，连续5天。
- 小儿（体重＜45kg）：注射速度不得超过每分钟10mg/kg，每天一次，连续5天。
3.特殊用途：-治疗性预防：如肺炎支原体感染的临床症状出现，也可用本品用药。
-扩展疗程：对于一些需要更长治疗时间的感染，如慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病急性加重期，治疗时间可达到5天。
注意事项：1.万古霉素不适用于对大环内酯类抗生素过敏的患者。
2.孕妇、哺乳期妇女和婴儿的用药需谨慎，应在医生的指导下使用。
4.与其他药物的相互作用：万古霉素可能会与其他药物发生相互作用，因此，在用药前请告知医生正在使用的药物，包括其他药物、非处方药和中草药。
5.长期、不规则使用抗生素可能导致细菌耐药性的发展，请按照医生的建议正确使用并完成治疗过程。
万古霉素等糖肽类抗菌药物的使用详解
万古霉素等糖肽类抗菌药物的使用详解一.万古霉素等糖肽类抗菌药物抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。
如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急。
万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物。
万古霉素自1958年上市以来，经历了半个世纪，全球仅发现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌。
万古霉素被誉为“抗生素的最后一道防线”。
为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。
万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。
万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。
三重杀菌机制可以延迟耐药菌的出现，是万古霉素持久敏感的基础。
万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。
艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感。
芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌常对万古霉素敏感。
所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
2012年8月1日正式实施的《抗菌药物临床应用管理办法》规定需严格控制使用特殊使用级抗菌药物。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中将万古霉素列为特殊使用级抗菌药物，故需加强评估，保证合理使用。
国内外专家对万古霉素的合理应用进行了广泛的研究。
美国疾病预防和控制中心于1995年发布了《预防和控制万古霉素耐药性》的指南，于2006年更新了《万古霉素中介/耐药金葡菌（VISA/VRSA）的监测和控制指南》。
万古霉素给药方案简介
*对于MRSA引起的严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜 炎、医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。
万古霉素在不同人群中给药剂量
1 2
肾功能减退患者 透析患者
3 4
老年患者 儿童
万古霉素给药般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇 的给药方案。 采用15 mg/kg的单次给药剂量，给药间隔时
万古霉素给药剂量与调整
•由于血液透析方式、透析时间、透 析剂量、透析器膜的特性存在差异， 药物浓度监测是指导万古霉素给药方 案及调整剂量的主要方法，尽量使血 药谷浓度维持在15mg/L以上。
万古霉素给药剂量与调整
•腹膜透析患者： –全身感染:每天500mg,静脉 –腹膜相关性感染：腹腔给药剂量一般为1530mg/kg，q5-7d,残余肾功能者增加25%。 –具体剂量调整应根据万古霉素谷浓度和残肾 功能决定。
案例介绍-上海交大附属瑞金医院
医生接受，在给药后的第三天早上给药前 进行采血进行监测，1天后血药浓度报告 结果为4.4mg/L。 临床药师建议增加用药剂量：1.25g q12h。 考虑到药物配置的可行性，实际采用首先 1.5g 12h后给予1.0g的用药方案，2天后再 次监测万古霉素谷浓度为7.7mg/L。
Scr单位为mg/dl，K=72 mmol/L，K=0.81. 女性患者上述计算结果再乘以0.85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算
万古霉素给药剂量与调整
万古霉素临床应用剂量中国专家共识，2012
万古霉素给药剂量与调整
•低通量血液透析： -15-20mg/kg，每周一次。 •高通量透析治疗患者： –初始负荷剂量：15-20/20-25 mg/kg –维持：500mg （7.5-10mg/kg）透析后给药 •CRRT患者： –初始剂量：15-20 mg/kg （或更高） –每24h追加500mg或者每48h追加1500mg维持。
万古霉素临床应用指导原则
万古霉素临床应用指导原则万古霉素临床应用指导原则1. 引言本文档旨在提供万古霉素（Azithromycin）的临床应用指导原则，包括适应症、剂量与给药途径、不良反应与禁忌症等方面的详细内容。
2. 适应症2.1 上呼吸道感染：包括急性咽炎、扁桃体炎等。
2.2 下呼吸道感染：包括支气管炎、肺炎等。
2.3 皮肤和软组织感染：包括蜂窝织炎、红斑狼疮等。
2.4 泌尿生殖系统感染：包括淋病、尿路感染等。
2.5 胃肠道感染：包括胃肠炎、阑尾炎等。
2.6 性传播疾病：包括生殖道沙眼衣原体感染等。
3. 剂量与给药途径3.1 成人剂量：根据感染部位和严重程度调整剂量。
3.2 儿童剂量：根据体重和年龄确定，具体参考附表1.3.3 给药途径：口服给药，常见剂型包括片剂和颗粒剂。
4. 给药方案4.1 单次给药：适用于某些感染的短期治疗。
4.2 多次给药：适用于复杂感染或长期治疗。
4.3 给药时间：建议在饭前或饭后2小时内服用。
5. 不良反应与禁忌症5.1 不良反应：包括肌肉酸痛、恶心、腹泻等。
5.2 禁忌症：包括对万古霉素过敏、乙酰胆碱酯酶抑制剂使用者等。
6. 常见药物相互作用6.1 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：不推荐与万古霉素联用。
6.2 排钾药：与万古霉素联用时需监测血钾水平。
6.3 抗凝药物：万古霉素可增加抗凝药物的血药浓度。
7. 遗传因素的考虑7.1 肝素酶CYP3A4基因多态性与药代动力学的关联。
7.2 基因多态性对副作用的影响。
8. 附录附表1：儿童剂量参考表附表2：用药指导表格附件：1. 万古霉素临床应用指导原则附表1.pdf2. 万古霉素临床应用指导原则附表2.pdf法律名词及注释：1. 依法制定并进行医学实践的准则和规范：指医学法律伦理学。
2. 法医：指司法医学，主要研究死因鉴定、尸体解剖等与法律有关的医学领域。
3. 特殊遗传学：指研究人类和其他生物的遗传特性和变异的科学。
万古霉素处方点评预防用药过程
1.手术时间＞8小时，追加1剂。
2.失血大于1500ml，追加1剂。
术后用药时间
清洁切口：预防用药最长不超过48小时
用量
单次用药剂量
1g（儿童剂量15mg/kg，最大剂量）
给药频次
1.心血管手术、髋关节成形术、脊柱融合术：单剂或q12h，1-2天
2.神经外科手术：术前单剂。
3.腹膜透析导管植入术：单剂，置管前12小时用
万古霉素处方点评预防用药过程
指标二级指标
用法
给药途径
静脉滴注
溶媒的选择
静脉滴注：配制方法为在含有本品0.5g的小瓶中加入10ml注射用水溶解，再以至少100ml的等渗葡萄糖注射液或盐水稀释
滴注时间
每次滴注时间至少在1小时以上或应以不高于10mg/min的速度给药。
术前用药时间
在切皮前1小时开始预防用药，对于腹膜透析导管植入术应在置管前12小时使用
临床疗效
手术部位感染
围手术期预防用药后未出现手术部位感染。
2.与下列药物合用
抗组胺药、布克利嗪、吩噻嗪类、噻吨类、曲美苄胺等与万古霉素合用时，可能掩盖耳鸣、头昏、眩晕等耳毒性症状。
3.有下列合用情况，调整药物剂量或采取相应措施
（1）与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。
（2）阿司匹林、其他水杨酸盐、杆菌肽（注射）、布美他尼注射剂，卷曲霉素、卡氮芥、顺铂、环孢素、依他尼酸注射剂、呋塞米注射剂、链佐星、巴龙霉素及多粘菌素类等药物与万古霉素合用或先后应用，可增加耳毒性和/肾毒性的潜在可能；可能发生听力减退，及时停药后仍可能继续进展至耳聋，反应可呈可逆性，旺旺成为永久性的。万古霉素与其他耳毒性抗菌药合用时，须监测听力。
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•由于血液透析方式、透析时间、透 析剂量、透析器膜的特性存在差异， 药物浓度监测是指导万古霉素给药方 案及调整剂量的主要方法，尽量使血 药谷浓度维持在15以上。
•腹膜透析患者： •全身感染:每天500,静脉 •腹膜相关性感染：腹腔给药剂量一般为15-30， q5-7d,残余肾功能者增加25%。 •具体剂量调整应根据万古霉素谷浓度和残肾功 能决定。
重症感染* 15-20
剂量方案 常用剂量为1g q12h或 负荷剂量:
0.5g q6h（说明书） 25-30
15-2012h
(实际体重)
单次剂量不超过2g，
*对于引起的严重感日染，剂如量菌血一症般、不感染超性过心内4g膜炎、骨髓炎、脑膜炎、
医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。
万古霉素在不同人群中给药剂量
无须调整
15.1-20 μ >20 μ
降低25%的剂量或增加1个给药间隔
适当增加给药间隔或者暂停下1剂，在1个给 药间隔后获取随机浓度进行调整（如给药间 隔为q12 h，那么可以上次给药后的24 h后获 取1随机浓度），如果浓度仍相当高，建议应 用临床症状予以判断疗效。
基于的剂量调整
目标15-20 <15 μ
万古霉素血药浓度监测
-大剂量长疗程 -重症患者、肥
胖、烧伤 -合用肾毒性药
物及肾功能 不稳定者 -婴幼儿（特别 是新生儿）
稳态血药谷浓度： 常规第五剂给药
前半小时。
稳态谷浓度： 一般感染 ＞10; 重症、复杂感染
15-20
基于的剂量调整
目标10-15 <10 μ 10-15 μ
剂量调整 减少1个给药间隔
消除 半衰期 (h.3-21.6
肾衰 延长
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
l无尿患者万古霉素平均半衰期为7.9天 l高通量血透，连续4h可清除1060% l连续12h持续静脉-静脉血液透析（）可以 清除55% l连续腹膜透析15h以上可清除40%
一般感染患者 目标谷浓度 ＞10
15～20 μ
>20 μ
剂量调整 减少1个给药间隔
无须调整
建议应用临床症状予以判断疗效，可 考虑延长1个给药间隔
广东省药学会.万古霉素个体化给药临床药师指引.2015.9
案例介绍-上海交大附属瑞金医 院
患者，男性，46岁，体重80，以重症急性胰腺炎收 治入院，入院1月后左侧锁骨下静脉导管培养为， 临床医生常规给予万古霉素1g q12h,静脉滴注。
吸收(生物利用度) 腹腔注射：38% 口服：几乎不吸收
分布 蛋白结合率：3055% 各体液分布广泛(除脑脊液外) 脑膜无炎症：0-4、脑膜有炎症：6.4-11.1 表观分布容积：0.2-1.25
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
代谢 体内基本不代谢
消除 肾清除率为1.09~1.37 (•) 90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除 普通血透与腹透均不能清除
万古霉素给药剂量与调整
老年患者（＞65岁）由于器官功能衰退， 多数有不同程度肾功能的受损，除非肌 酐清除率检测证实为肾功能正常，否则 剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂 量给药，即0.5g q12h.
万古霉素给药剂量与调整
C, A, , ．
: [J] ,2011,52(3):285-292．
陈佰义,管向东,何礼贤等．万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J]．中国新药与临床杂志,2011,38(8):561-
万古霉素给药方案简介
药剂科 2016.8.9
主要内容
1
万古霉素基本介绍
2 万古霉素在不同人群中给药剂量
3
万古霉素血药浓度监测
万古霉素概述
1956年，美国礼来，“东方链霉菌”活性成分 1958年，批准临床使用。 三环糖肽类抗生素，结构复杂，分子量
1485.74. 时间依赖性抗菌药物，具有一定的抗生素后
效应（万古霉素对葡萄球菌属为1-2h） 参数为0-24≥400,可使细菌清除迅速和临床
症状好转快。
万古霉素概述
万古霉素0.5g用10灭菌注射用水溶解后，再以 至少100的0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注 射液稀释。
输注速率：0.5g至少滴注1小时。 单次剂量超过1g(1.5g或2g时)输液时间应延长到 1.52h.
此时临床药师提出建议： 万古霉素应该按体重进行给药，根据该患者的体
重，目前的给药方案可能达不到有效治疗浓度，建 议进行血药谷浓度监测，根据结果调整用药剂量。
573．
张华年.儿童万古霉素治疗药物监测及给药方案研究进展,儿科药学杂志,2014,20(5):55-58.
万古霉素血药浓度监测
•万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键 和最实用的方法。 •， •药动学原理的指导下，应用灵敏可靠的分析 技术，测定病人血液或其它体液中的药物浓 度，分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系， 进而设计或调整给药方案
1
肾功能减退患者
2
透析患者
3
老年患者
4
儿童
肾功能不全患者的应用： 一般采用单次给药剂量不变而延长给药间
歇的给药方案。 采用15 的单次给药剂量，给药间隔时间的
推荐方案如下表
肾功不全 肌酐清除率()
万古霉素给药间歇
正常
≥50
1g Q12H
轻度
20－50
0.5g Q12-24H
中度
10－19
0.5g Q24－48H
万古霉素概述
在输液过程中，溶液每毫升的滴数(滴／毫升)称为该 输液器的滴系数，一般记录在输液器的外包装上。 每小时输入量100，滴系数15滴，计算 每分钟滴数=100/4=25滴
万古霉素概述
稳定性：室温保存，配置后溶液尽早使用， 若必须保存，室温或冰箱中，24小时内使 用。
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
重度
<10
0.5g Q48-96H
公式： ()=(140-年龄)*体质量（）/(血肌酐值*K) 单位为，72
，0.81. 女性患者上述计算结果再乘以0.85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算
万古霉素临床应用剂量中国专家共识，2012
•低通量血液透析： • -15-20，每周一次。 •高通量透析治疗患者： •初始负荷剂量：15-20/20-25 •维持：500 （7.5-10）透析后给药 •患者： •初始剂量：15-20 （或更高） •每24h追加500或者每48h追加1500维持。