肺栓塞病因发病机制、病理生理、临表现、诊断、治疗

肺栓塞病因发病机制、病理生理、临表现、诊断、治疗（天津大港区医院300270）肺栓塞的临床和病理综合征，它是来自静脉系统或右心内的血栓及其他异物流入肺动脉，引起一系列病理生理变化。

PE的栓子99%为血栓性状[1]，其病理、病理生理、临床表现与血栓的大小形状及堵塞肺血管床的部位和范围有关，因而表现不同的临床类型，即猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型、不可解释的呼吸困难型和慢性栓塞性肺动脉高压型[2]我国目前尚无准确肺栓塞流行病学资料，过去认为我国肺栓塞发病少,但目前随着强化临床医师对肺栓塞诊断意识，提高警觉性并随着诊断技术提高，以及科技因素影响包括目前有创检查及治疗日益普及从而诱发肺栓塞使得明确诊断肺栓塞病例明显增多。

在美国每年有万65万人患肺动脉栓塞[3],其中1小时内死亡占10%,73%的病例不能及时诊断,不经治疗的肺栓塞患者病死率可高达20%--30%,病死率居第3位[4],仅次于肿瘤和心肌梗塞,而经过治疗者病死率可降至2--8%[5]，故早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对患者至关重要。

下面对肺栓塞病因与发病机制、病理生理、临床表现及诊断治疗几方面进行综述一、肺栓塞病因与发病机制：肺栓塞栓子主要是血栓。

血栓形成有三个因素，即血流淤滞、高凝状态及血管内皮损伤。

在老年人、长期卧床、外科手术、妊娠、心脏病心衰等具有血流淤滞，利于血液凝固，形成血栓。

高凝状态存在于外科手术后、妊娠、恶性肿瘤、口服避孕药等状况可有促凝物质进入血液，血小板增多，凝血因子增多。

抗凝血酶III减少或纤维蛋白溶解活力减弱等。

血管内皮损伤亦为重要因素，内皮细胞释放前列环素有抗血小板聚集作用还释放组织型纤溶酶原激活物，促进纤溶一旦内皮损伤，促进血液凝固，形成血栓。

肺栓塞的栓子多来源于下肢，多为深静脉血栓，据报道下肢血栓79.1%，盆腔静脉为11.5%，右心8.2%，下腔静脉5.3%,其他0.4%[6]．肺栓塞后发生肺梗塞不多10%--30%，主要因为肺含有氧气,双重血液供应,既有肺动脉供血又有支气管动脉供血,肺动脉栓塞后仍有支气管动脉供血,它们之间有吻合支,栓塞后吻合支扩大,从而减少肺梗塞发生,但原有心肺疾患较易发生.肺栓塞病因研究中，30岁以下的年轻患者中,基础病是结缔组织病和下肢静脉病变,还有近1/3无明显诱因;在60岁以上老年组中,肺栓塞最多见原因是心血管病,其次恶性肿瘤、下肢静脉病变；40--60岁的患者中，除下肢静脉病变、手术、恶性肿瘤等因素外骨折、糖尿病、肾病及乘飞机也是常见危险因素[7]二、肺栓塞病理生理：较为复杂,但主要影响呼吸系统、血液动力学及血管内皮功能从而产生一系列心肺功能异常及血管内皮功能改变，影响程度取决于既往是否患有心肺血管疾病、肺动脉阻塞范围及速度。

1、血液动力学改变及血管内皮功能影响发生肺栓塞肺血管阻力上升，栓子阻塞肺动脉造成机械性肺毛细血管前动脉高压，肺血管床减少造成肺循环阻力加大，肺动脉压力上升，右心室负荷加大，心输出量下降。

当病情进一步发展可引起右心衰，血压下降。

由于肺血管床具有强大储备能力，对于原无心肺异常的患者肺血管截段面积堵塞30--50%才出现肺动脉升高。

阻塞50%以上肺动脉压力骤然升高，右心室后负荷明显生高，而阻塞面积85%以上则可发生猝死。

对原有心肺疾患患者肺动脉压力变化更明显。

同时处于闭合状态下侧枝血管开放，主要支气管肺动脉吻合支及肺内静脉分流使得氧合血减少。

肺血管阻力上升除了血管机械性因素参与之外神经体液因素和循环内分泌激素也起了十分重要作用，当肺栓塞发生后肺血管内皮受损，释放出大量收缩性，物质如内皮素、血管紧张素II。

此外血栓形成时新鲜血栓含有大量的血小板及凝血酶；栓子在肺血管移动血小板活化脱颗粒，释放出大量血管活性物质，如二磷酸腺苷、组织胺、5-羟色胺、多种前列腺素等，这些物质均导致广泛的肺小动脉收缩，同时反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，引起收缩效应在肺血管处形成第一个恶性循环。

有实验提示血栓使肺动脉血流中断造成缺氧以及血小板黏附、聚集，使血管内皮分泌过量的ET（血浆内皮素），过量增加的ET可能使堵塞部位的血管痉挛，阻碍栓子向下一级血管移动。

增加ET可使肺动脉压力上升，血流加速以调节确氧而出现的过度换气。

实验还提示急性PE后血浆NO浓度较栓塞前显着升高，NO增加可舒张肺血管，减轻肺阻力，维护肺循环压、低阻状态。

大面积肺栓塞时，肺动脉压力上升，右心室心肌作功和耗氧增加，右心室压力增高，主动脉与右心室压力阶差缩小，冠状动脉灌注下降。

另外急性肺栓塞时体内内皮素浓度显着升高，在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多，导致冠状动脉痉挛，造成冠状动脉灌注不足，心肌缺血，在心脏冠状动脉处形成第二个恶性环路。

因此一些肺栓塞患者心电图可出现V1--4导连、II、III、AVF导连T波倒置等心肌缺血的表现。

２、呼吸系统病理生理改变肺栓塞最主要症状为呼吸困难，有症状的肺栓塞几乎都有不同程度的呼吸功能障碍。

肺栓塞栓塞部位有通气但无血流灌注，因此肺栓塞可导致肺通气/灌注比例严重失调。

此外肺栓塞面积较大可引起反射肺血管痉挛，且5-羟色胺、组织胺、血小板激活因子以及交感神经兴奋等也可引起气管痉挛，增加气道阻力，引起通气不良。

5-羟色胺、组织胺、血栓素A2等化学介质还可使血管通透性改变，当肺毛细血管血流严重减少或终止24h后，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎缩，出现肺不张，同时肺泡上皮通透性增加，大量的炎症介质释放，引起局部弥漫性肺水肿、肺出血。

肺泡细胞功能下降又引起表面活性物质合成减少及丢失，引起肺的顺应性下降，肺通气-弥散功能进一步下降。

总之，肺栓塞特别急性大块肺栓塞改变了肺的通气/灌注的分布，增加了心脏和肺血管阻力，导致右心衰、低氧血症及低碳酸血症，引起机体一系列病理生理改变，导致不同的临床表现。

三、临床表现：由于PE缺乏特异的的临床表现，国内外各科存在较高的误诊率，美国显示误诊率67--73%，国内80%左右。

PE的临床症状以呼吸困难、胸痛、咳嗽较多见，其他症状包括心悸、咯血、焦虑、或恐惧、出汗、晕厥等。

轻者可无症状，严重者可猝死。

多发性反复发生小肺栓塞可引起慢性肺心病。

值得注意的PE典型的三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足1/3。

出现原因不明的呼吸困难、胸痛、晕厥等要考虑到ＰＥ的可能。

体征：呼吸加快、心率加快、肺动脉第二音亢进、紫绀下肢水肿、低血压、颈静脉怒张、胸膜摩擦音等外科手术是肺栓塞的高危因素之一。

有资料显示外科手术后肺栓塞发生率5--10%，且多数为猝死型、急性心原性休克型和急性肺心病型，死亡率极高,死亡率高因外科手术后具备多种发生因素：术后患者具备血管损伤、卧床血流慢、和凝血功能增强1、手术创伤至血液流变学的变化：术中，紧张焦虑、机体处于应激状态；术后，创伤修复需凝血功能增强；及麻醉下静脉壁平滑肌使内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露。

这些均使血液处于高凝状态。

易导致血栓形成。

2、手术时间与体位，长时间躺手术台下肢静脉瓣易发生淤血性血栓巢穴，从而导致下肢静脉血栓形成。

3、手术后长期卧床导致下肢静脉通过肌肉泵回流作用减弱，再加上下肢有丰富的静脉窦易使血液停滞形成血栓[8].一般发生术后3--4天，一旦术后发现病人进行性气急、呼吸困难、晕厥、胸痛、冷汗、恐惧、抽搐。

临床医师一定想到PE迅速做出诊断，才能挽救患者生命。

诊断：绝大多数肺栓塞患者有发病诱因：如下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动（乘机、乘车）慢性心肺疾患，手术、创伤、恶性肿瘤，肥胖症，血液病，高龄、妊娠口服避孕药等，因为肺栓塞发病与易患因素密切相关，因此对上述易患因素的患者如出现原因不名的呼吸困难、胸痛、及晕厥等要注意肺栓塞的可能。

注意辨别呼吸困难为劳力性呼吸困难最常见，胸痛为胸膜痛，晕厥为肺原性。

高度重视呼吸＞20次/和心跳＞90次/分.Goldhaber[9]提出与PE作鉴别诊断的疾病依次是:AMI、肺炎、充血性心力衰竭及扩张性心肌病。

一定注意第一位易误诊冠心病并发心力衰竭时是左心衰竭,而PE则表现劳力性气短,以右心衰竭为主。

肺栓塞的辅助检查：心电图：它改变为非特异的、非诊断性的但是确有价值的，肺栓塞的心电图变化病理基础是肺动脉突然堵塞引起肺动脉压骤增、急性右室负荷增加和右心扩张反应在心电图上早期改变胸前导连T波倒置，（68-75%）且与肺栓塞有良好的相关,因此常见的心电图改变，电轴右偏；SIQIIITIII（第一导连联S 波变深＞１．５ｍｍ既有意义，第三导连出现ｑ波和Ｔ波倒置，）;右心前导连及II、III、AVF导联T,Ｖ１--2Ｔ倒置既有意义;顺钟向转位至V5;完全性或不完全性右束支传导阻滞.有时仅有V1、V3R、V5R 波粗顿、挫折.一项研究提示,80例PE患者中68%ECG改变为一个或多个导连的T波倒置.总之出现S1QIIITIII改变,或无其他原因可解释的窦性心动过速,T波倒置和ST段下移,QRS电轴右偏,完全性或不完全性右束支传导阻滞,肺性P波,心律失常等尤其引起临床医师的重视[10].急性肺栓塞心电图改变就向一炳双刃剑用的好有助于肺栓塞的诊断,反之将误诊其他心脏病血气分析：多数有低氧血症,仅少数氧分压＞10.7KPa(80mmHg),，当氧分压＞12KPa（90mmHg）则不象有明显的肺栓塞，二氧化碳分压减少，PH升高，低氧血症结合临床应高度支持ｐＥ，但血气正常不能除外肺栓塞。

X线平片可能正常,但多有改变,如区域性肺血流减少或肺血分布不匀;肺容积缩小;患侧膈肌抬高;对肺部阴影伴或不伴有咯血,或伴有胸腔积液者,在鉴别诊断中要考虑肺梗死的可能.UCG:无创可床旁操作,有报道:诊断急性PE敏感性93%,特异性80%[11]有直接或和间接的征象,前者有肺动脉主干及其左右分支栓塞;后者为右心室扩大,室间隔左移左心室变小呈"D"字型,右心室运动减弱,肺动脉增宽,三尖瓣返流及肺动脉压增高,等.UCG如果出现典型的节段室壁运动异常表现往往提示AMI具有重要鉴别诊断价值..外周血管超声检查可探测较大的下肢DVT形成.在疑诊PTE的患者中以下肢超声检查作为临床DVT最初检查,可以减少肺部影像学检查的需要.床旁UCG是急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助进行治疗决策的工具。

血清D-二聚体测定:血浆D-二聚体异常增高对肺栓塞的敏感性在90%以上,＜500ug/L强烈提示无急性肺栓塞,有排除诊断价值[12]，在一项实验中，444例怀疑PE的患者通过血清D-二聚体测定159例被排除PE的诊断。

随访三个月无一例发生PE[13]下肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞重要指标其检查具有重要的意义.因半数患者物理检查正常,常需借助以下方法进一步确定:传统的静脉造影\血管超声多普勒及下腔下肢静脉近心端增强CT或MRI检查被认为是诊断肺栓塞的金标准，但并非所有医院都具有PAA的设备，放射科医师经验有限和临床医师认为它是一项有创检查等原因，限制PAA的推广应用，。