心绞痛的诊断与鉴别诊断
心绞痛
心绞痛心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。
心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。
本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。
病因心绞痛的直接发病原因是心肌供血的绝对或相对不足，因此，各种减少心肌血液（血氧）供应（如血管腔内血栓形成、血管痉挛）和增加氧消耗（如运动、心率增快）的因素，都可诱发心绞痛。
心肌供血不足主要源于冠心病。
有时，其他类型的心脏病或失控的高血压也能引起心绞痛。
如果血管中脂肪不断沉积，就会形成斑块。
斑块若发生在冠状动脉，就会导致其缩窄，进一步减少其对心肌的供血，就形成了冠心病。
冠状动脉内脂肪不断沉积逐渐形成斑块的过程称为冠状动脉硬化。
一些斑块比较坚硬而稳定，就会导致冠状动脉本身的缩窄和硬化。
另外一些斑块比较柔软，容易碎裂形成血液凝块。
冠状动脉内壁这种斑块的积累会以以下两种方式引起心绞痛：①冠状动脉的固定位置管腔缩窄，进而导致经过的血流大大减少；②形成的血液凝块部分或者全部阻塞冠状动脉。
常由于体力劳动、情绪激动、饱餐、惊吓和寒冷所诱发。
典型的心绞痛常在相似的劳动条件下发作，病情严重者也可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生，疼痛发生于劳动或激动的当时，而不是一天或一阵劳累过后。
安静状态下发作的心绞痛，是冠状动脉痉挛的结果。
心肌缺血时疼痛的发生机制，可能是心肌无氧代谢中某些产物（如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质）刺激心脏内传入神经末梢所致，且常传播到相同脊髓段的皮肤浅表神经，引起疼痛的放射。
临床表现多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷，可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛：1.典型心绞痛症状突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死感，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。
鉴别诊断
鉴别诊断心绞痛鉴别诊断：1、急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能缓解。
心电图有ST段抬高、异常Q波，心肌坏死标记物升高。
2.其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等，根据其他临床症状、查体和超声心动图及实验室检查来鉴别。
X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛。
必要时行相关检查以明确。
3.肋间神经痛及肋软骨炎：本病常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经走行处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，与心绞痛不同。
4.心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢吸一大口气或叹息性呼吸。
胸痛部位多为左胸心尖部附近，或经常变动。
症状多在疲劳后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。
含硝酸甘油无效或在10多分钟后才"见效"，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
5.消化道疾病：如反流性食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病。
多伴有泛酸、嗳气等症状，与饮食有关，症状持续时间较长，必要时查胃镜等明确。
心肌梗死鉴别诊断：1.心绞痛：患者胸痛症状程度重，无明显诱因，心电图示ST段持续抬高，查心肌酶、肌钙蛋白和肌红蛋白以助诊断。
2.急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。
但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重别合电图除aVR 外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T 波倒置，无异常Q 波出现。
3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
心绞痛的诊断和治疗
胸痛，胸骨后或心前区压榨或闷胀样疼痛，可向左肩、左上肢前内侧及无名指、小指放射（心绞痛）心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。
冠状动脉粥样硬化是其主要原因，主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、冠状动脉先天畸形等亦可引起。
劳累、情绪激动、饱食、受寒等为常见诱因。
[诊断要点]1．多在40岁以上，有冠心病的易患因素。
2．典型发作为突然发生的胸骨后或心前区压榨或闷胀样疼痛，可向左肩、左上肢前内侧及无名指、小指放射。
历时1～5分钟，一般不超过15分钟，休息或含化硝酸甘油1～2分钟内疼痛缓解。
3．体检可发现心率增快，心尖区收缩期杂音，出现第四心音及肺动脉瓣第2听诊区亢进或有逆分裂。
4．心电图检查(1)发作期心电图ST段水平或下斜压低>1毫伏，或ST 段抬高>2毫伏；T波低平或倒置。
(2)心电图运动试验阳性。
(3)动态心电图监测证实发作时心电图有缺血依据。
(4)放射性核素检查：99m锝心血管造影可显示左心室射血分数改变及局限性运动异常。
5．冠状动脉造影可见动脉管腔50%以上的狭窄。
以上诊断要点中，主要根据心绞痛的症状及体征，结合心电图改变大部分可做出诊断；不能确诊及需明确冠脉病变情况而考虑手术者，应作冠状动脉造影。
[鉴别诊断]1．心脏神经官能症：多见于中年或绝经期前后的女性，为针刺样痛或隐痛，与活动无关，常伴心悸及叹息样呼吸，硝酸甘油对缓解疼痛无效。
2．急性心肌梗死：其疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭甚至休克，硝酸甘油难以缓解疼痛，心电图示ST段抬高及病理Q波，化验有血清酶学改变、白细胞计数增高。
3．上消化道疾病：如食管裂孔疝，贲门痉挛，消化性溃疡等。
其症状常与饮食等因素有关，常伴泛酸，嗳气。
纤维胃镜及消化道钡餐可助诊断。
4．急性胆囊炎、胆石症及急性胰腺炎：急性胆囊炎及胆石症多有腹痛、黄疸、发热三联症，墨菲征阳性；急性胰腺炎多在脂肪餐后发病，上腹部束带样剧痛，伴恶心呕吐，有腹膜刺激征，血、尿淀粉酶增高可助诊断。
心绞痛的诊断及鉴别诊断
心绞痛得诊断与鉴别诊断全网发布:2011-06—26 ０７:3３发表者:许俊堂 (访问人次:２4６５)一、心绞痛得临床表现心绞痛由心肌缺血引起,就是血液(血氧)供应不足以维持心肌代谢需要得结果,各种减少心肌血液(血氧)供应(如血管腔内血栓形成、血管痉挛)与增加氧消耗(如运动、心率增快)得因素,都可以诱发心绞痛。
有得时候或者有得病人,心肌缺血并不导致胸痛,如某些老年病人或者糖尿病患者;甚至有得病人不知道或者回忆不起自己什么时候患过心肌梗死,仅在以后得心电图检查才发现。
(一)部位心绞痛一般表现为胸痛,最常出现得部位在胸骨后或者心前区,也可发生在横膈至下颌之间得任何部位。
疼痛得范围如手拳大小。
最常见得放射得部位就是左上臂内侧、疼痛也可放射至颈、肩胛区、下颌或者咽部、(二)促发因素心绞痛常由体力活动或者情绪激动诱发,一般发生在活动得当时或者停止活动后即刻。
另外,饱食、大便、冷空气也可促发胸痛。
有得病人清晨起床或者轻微活动即出现胸痛,而白天同样得活动量不会引起胸痛。
还有得病人卧位出现心绞痛、在冠状动脉病变严重得病人,还可在休息时发生心绞痛,但这类病人仍有典型得活动后胸痛、(三)性质疼痛得性质常为压榨样,病人常诉压迫感、挤压感或者胸发闷。
疼痛不呈针刺或者撕裂样,也不呈跳痛,与呼吸无关。
(四)持续时间典型心绞痛发作常常在3-5分钟内,很少超过10分钟。
发作停止后疼痛完全缓解。
(五)缓解方式休息后即可使心绞痛缓解。
发作时病人往往停止原来得活动,直至发作停止。
舌下含服硝酸甘油后,疼痛常在1-２分钟内缓解,一般不超过10分钟。
在原本稳定发作得病人,如发作得促发因素逐渐不明显或者诱发发作得运动量越来越小,运动耐量下降,发作频率增加,严重程度增加,发作时间延长,硝酸甘油不容易缓解或者出现自发发作,往往预示着病变不稳定或者严重,为不稳定性心绞痛,应迅速就诊,并收入CＣＵ观察治疗,进一步行冠状动脉造影,在此基础上进行球囊扩张(PＴＣＡ)或者冠状动脉搭桥。
胸痹
胸痹（冠心病心绞痛）中医诊疗规范【定义】冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）。
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合症，其特点为阵发性的压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳累和情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸制制剂后消失。
【诊断标准】一、中医（一）诊断标准1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。
2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解，严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。
3.多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。
4.心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性。
（二）胸痹轻重分级标准1.轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2-3次，或每日发作1-2次，疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。
2.中度：每天有数次较典型心绞痛发作，每次持续时间数分钟到10分钟，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。
3.较重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动（例如大便、穿衣等），每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。
4.重度：疼痛发作次数及程度均比较重度为重。
二、西医（一）诊断标准1.劳累性心绞痛：疼痛由体力劳动、情绪激动或其它足以增加心肌耗氧量的情况所诱发、休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。
1）稳定型心绞痛：指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无改变，用硝酸甘油同样发生疗效。
2）初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月；有过稳定性心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。
76例心绞痛的临床特点及心电图鉴别诊断
化． 性 １ 男 ９例 ， 性 ５例 ， 女 比例 为 ３８１ 显 示患病 者 多为 女 男 ．： ，
中年男 性 。
２临 床 鉴 别
２１稳 定 性 心 绞 痛 ．
③ 部 分 病例 可见 左侧 导联 Ｕ波倒 置 ， 至此 特 征可作 为 轻微 甚 发作 的唯一 表现 。
３３心 电 图鉴别 见表 １ ． 翻
例 进行 分析 ． 中病例 ７ 集 ６例 ， 年龄 ３ ～ ２岁 。 中 ， ６８ 其 稳定 性 心 绞痛 ５ ２例 ， 体 力 劳 动诱 发 ２ 重 ９例 ， 绪 激 动诱 发 １ 情 ４例 ， 其 他原 因引 发 ９例 ． 休息 或 含服 硝酸 甘 油数 分 钟后 症 状缓 解 或 消失 ； 异性 心 绞 痛 ２ 变 ４例 ， 因不 明显 ， 为 休 息时 或 睡 眠 诱 多 中 （ 醒后 ） 作 ， 或 发 发作 的持续 时 间差 异较 大 ， 短则 几 十秒 ， 长
静 息 时 心 电 图 ： ５ ％患 者 心 电 图是 正 常 的 ． 只有 轻 约 ０ 或 微的 Ｓ— Ｔ Ｔ改 变 ， 可能 有陈 旧性 心肌 梗死 的改变 。 也 心绞痛 发 作 时心 电图 ： ｓ ① Ｔ段 改 变 ， Ｒ波 为主 的 导联 上 ，Ｔ段呈 缺 以 Ｓ
笔者 对我 院 ２ ０ ０ ４年 １月～ ０ ６年 １ ２０ ２月心 绞痛 患者 的病
主 要 分 为 稳 定 性 心 绞 痛 、 不 稳 定 性 心 绞 痛 以 及 变 异 性 心 绞
【 文章编号】１ ７ — ２ ０２ ０ ）６ ｃ一 ７ — ２ ６ ３ ７ １ （０ ８ ０ （） １４ ０
血 所致 。 发作 时心 电 图表 现不 同 ，显 示有 关 导联 的 Ｓ Ｔ段 抬
高． 而之 相 对应 的导 联 中则 Ｓ Ｔ段 压低 （ 其他 类 型心 绞 痛则 除 ａ ＶＲ及 Ｖ１外各 导联 Ｓ Ｔ段普 遍 压低 ） 。
心内科常见疾病的鉴别诊断
心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。
2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST-T缺血性改变。
3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST-T改变。
4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。
与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。
心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。
无病理性Q波出现。
血心肌酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。
6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波，心肌酶不高。
7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。
8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。
与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。
2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者，无高血压家族史，有腹部血管杂音。
3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。
与风湿性心脏瓣膜病鉴别：1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。
退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。
心刺痛(冠心病心绞痛)蒙医诊疗指南
心刺痛（冠心病心绞痛）蒙医诊疗指南心刺痛系指心前区或胸骨后疼痛为主要特征的心脏疾病。
常伴有胸闷、气短、心神不宁、心前区不适、乏力等症状，多由劳累、情绪波动、惊吓、饱食、过量饮酒、吸烟或寒冷等因素诱发。
主要病机为消化三能与体素失衡、清浊生华障碍，特别是普行赫依与血之运行受阻，导致心脉循环障碍。
病位在心，常累及肺、胃等其他脏腑和白脉等组织。
1 诊断与鉴别诊断1.1 诊断要点1.1.1阵发性胸痛为主症，可伴有胸闷、气短、心神不宁等症。
疼痛性质常为压迫感、绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
疼痛一般持续5—10分钟，甚则持续不解。
1.1.2中年以上人群多见，常由劳累过度、情绪波动，饱食，气候变化等因素而诱发，有时无明显诱因亦可突发。
1.2 鉴别诊断1.2.1胃痧症：胃痧症之胃部疼痛和呕吐等症状常与重型心刺痛引发的上腹部疼痛、恶心、呕吐等症易混淆，需相互鉴别。
胃痧症多由进食生冷饮食或汗出受凉而诱发，病位在胃，局部痉挛感，可有压痛、腹胀等不适。
心刺痛则多由饱食、劳累或情绪波动所诱发，虽有胃疼、恶心呕吐等症，但多伴有心悸、胸闷、气短、乏力等症状可资鉴别。
1.2.2心悸症：心悸症严重时可伴发心前区疼痛，而心刺痛患者出现心悸之症状，故两者易混淆，需相互鉴别。
心悸症以心慌为主症，多伴有失眠、烦躁、头晕等症，脉象迟数或不整。
心刺痛则以心前区或胸骨后疼痛为主症，多伴有胸闷、气短、乏力等症状可资鉴别。
1.2.3肺刺痛：此病可伴发胸痛而与心刺痛相鉴别。
但肺刺痛多以寒战、发热、咳嗽、咯痰、咳黄色痰或痰中带血、喘息等呼吸系统症状为主症，伴有面红或口唇紫绀、头痛、全身关节疼痛等症状。
常由感冒等因素诱发。
心刺痛之胸痛，常呈阵发性，疼痛可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
疼痛一般持续5—10分钟，甚则持续不解。
多由饱食、劳累或情绪波动所诱发，故可鉴别。
2 辨证论治遵循总治则指导和分型治则相结合的诊疗方案。
心绞痛鉴别诊断：
心绞痛鉴别诊断：1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解，心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死多表现为ST段下移或T波改变），实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。
2.其他疾病引起心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、冠状动脉炎、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥、重度贫血、甲亢等病均可引起心绞痛。
3.肋间神经痛和肋软骨炎：前者疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛。
4.心脏神经官能症：患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持续（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。
胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。
症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。
含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠及其他神经症的症状。
5.返流性食管炎：由于食管下端括约肌松弛，酸性胃酸返流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后烧灼感，并可向背部放射而疑似心绞痛。
但本病常于饭后平卧位时发生，抗酸药使之缓解。
酸滴注试验可重复胸部症状：病人取坐位，插入胃管30分钟，滴入0.1N盐酸（HCL）100滴/分，可使症状再现。
6.食道裂孔疝：常伴胃液返流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，有胸骨后堵塞、压迫感，胃肠造影可明确诊断。
7.弥漫性食管痉挛：这是一种神经肌肉运动疾病，也可伴发于返流性食管炎。
症状为胸骨后痛、放射至背部、上肢及下颌，持续数分钟或几小时。
护理学基础知识重点：心绞痛的诊断
护理学基础知识重点：心绞痛的诊断今天对护理学基础知识的重要考点进行归纳总结，今天带大家来学习一下内科护理学-心绞痛的诊断。
心绞痛鉴别诊断要考虑下列各种情况：1、心脏神经官能症：本病病人常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或较持久(几小时)的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸，胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷，含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸，疲乏及其他神经衰竭的症状。
2、急性心肌：梗塞本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克，心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解，心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，实验室检查示白细胞计数及血清学检查示肌酸磷酸激酶，门冬氨酸转氨酶，乳酸脱氢酶，肌红蛋白，肌凝蛋白轻链等增高，红细胞沉降率增快。
3、X综合征(syndrome X)：本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生，发作时或负荷后心电图可示心肌缺血，核素心肌灌注可示缺损，超声心动图可示节段性室壁运动异常，但本病多见于女性，冠心病的易患因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影阴性，左心室无肥厚表现，麦角新碱试验阴性，治疗反应不稳定而预后良好，则与冠心病心绞痛不同。
4、其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎，梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞，肥厚型心肌病，先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别。
5、肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽，用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。
中医内科心绞痛中医诊疗规范诊疗指南2023版
心绞痛心绞痛是指胸骨后或心前区阵发性压迫性疼痛的症状，大多因冠状动脉粥样硬化引起。
属于中医学“厥心痛”、“真心痛”、“胸痹”范围。
其病理变化可概括为标本两个方面：心和肝、肾、脾等脏气的亏虚是其本，从而导致气滞血瘀，心脉痹阻，或胸阳不运，痰浊内生，痰瘀交阻的标实证，以致不通则痛，引起心胸疼痛阵作。
【诊断】1疼痛的部位，一般在胸骨后或心前区，有时放射至左颈、左肩、左臂内侧或上腹部。
呈阵发性发作，一般持续3~5分钟，很少超过15分钟。
2.疼痛呈绞窄、紧压或闷窒感觉，亦可仅感胸闷而不痛，多在剧烈活动、受凉、饱食或情绪激动以后突然发作，经休息或舌下含硝酸甘油片后即得缓解。
3.大多发生于中年以上，可有高血压病、高脂蛋白血症或主动脉、脑动脉粥样硬化等病史，亦可见于风湿性心脏病（主动脉瓣病变）或梅毒性心脏病人。
4.心脏体检可无异常发现，或有心尖区第四心音、心律失常和血压增高（常见于冠心病），或在主动脉瓣区有杂音（常见于风湿性或梅毒性心脏病）。
X线心脏检查可能有心脏扩大、主动脉或主动脉弓增宽；心电图、超声心动图、血液脂质含量测定等检查均有助于诊断和鉴别诊断。
5.如疼痛发作剧烈，持续不止，甚至出汗，休息或舌下含硝酸甘油片均无效时，提示有心肌梗死的可能，须立即作心电图检查。
【治疗】一、辨证论治心绞痛经常发作时应治标为先，以活血化瘀，理气通络，通阳化浊为主；疼痛缓减后则宜标本同治，以调补脏气为主，酌加治标药物，巩固其疗效。
1标证胸闷不舒，或心胸绞痛阵作，舌质有紫气或紫斑，脉细弦涩。
治法：活血化瘀，理气通络。
方药举例：丹参15~30g,川尊IOg,赤芍12g,红花2~3g,郁金10g。
加减：胸闷甚，或伴咯痰，体胖，苔白腻者，酌加全瓜萎15-30g,甦白或桂枝10g,法半夏10g,炒枳壳10g,制香附IOg0胸痛甚，酌加蒲黄、五灵脂、桃仁、三棱、莪术各10g,另用参三七粉Ig吞服，每日2~3次。
2.本证（1）肝肾阴虚头晕耳鸣，腰酸肢软，口干，脉细弦，舌质偏红。
心绞痛
心绞痛心绞痛（angina pectoris）是心肌需氧与供氧失衡时，由于代谢异常产生的腺苷、乳酸、激肽等致痛物质造成的心脏痛觉。
同时痛觉投射到与心脏相同的脊神经（C8～T5）分布的皮肤区域，表现为胸痛，有时放射至左肩臂及手指内侧等部位。
此外还包括心肌缺血引起的其他不适，如极度疲乏、呼吸困难、咽部紧缩感等。
上述症状主要的病理基础（约占90％以上）是冠状动脉粥样硬化性心脏病。
造成心绞痛的非冠状动脉粥样硬化因素有：1）主动脉瓣狭窄及关闭不全 2）梅毒性主动脉炎、多发性大动脉炎、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等结缔组织疾病及病毒感染累及冠状动脉开口 3）先天性冠状动脉畸形 4）冠状动脉栓塞（如肿瘤栓子、心腔内附壁血栓或细菌性心内膜炎赘生物脱落） 5）夹层动脉瘤：包括冠状动脉夹层及主动脉夹层累及冠状动脉开口 6）糖尿病或淀粉样变等代谢性疾病累及小冠状动脉 6）左心室流出道狭窄：如肥厚性梗阻型心肌病 7）外伤累积冠状动脉。
本章主要讨论冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的心绞痛的诊断治疗。
一、冠心病心绞痛的发生机制：（一）病理生理基础：1．冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄：安静时冠脉循环处于低流量高阻力状态，而运动时迅速转变为高流量低阻力状态。
这一转变主要由心肌局部缺氧产生的腺苷等代谢产物使小冠状动脉的扩张实现的。
当大的心外膜冠状动脉的狭窄超过50%时其传输功能受损，由于缺血引起的代谢紊乱可使小冠状动脉扩张使总的冠脉血流维持正常。
虽然这种代偿机制能防止静息条件下出现心肌缺血，但心肌耗氧量增加超过小动脉的扩张储备能力时则可发生相对的心肌供血不足。
这种由心肌耗氧量的增加最终超过固定狭窄的冠状动脉最大代偿供血能力所引起的心肌缺血是心绞痛类型中最常见、并且最早被认识的（1768年，Herbeelen）。
当冠状动脉狭窄到90%时，小冠状动脉的扩张储备基本耗竭，使心肌缺血可在轻微活动甚至安静状态下发生。
2．冠状动脉的动力性阻塞因素：当冠状动脉无明显狭窄病变时，原发性供血减少的主要原因是冠状动脉的痉挛、暂时性血小板聚集、一过性血栓形成及血液流变学的异常（如狭窄局部血流形成涡流或各种因素所致的高凝状态使狭窄处血流淤滞等）。
心绞痛诊断标准
心绞痛诊断标准心绞痛是一种常见的心血管疾病，主要表现为胸痛或不适感，是由于心肌缺血引起的临床综合征。
心绞痛的诊断对于及时治疗和预防心血管事件至关重要。
下面将介绍心绞痛的诊断标准，希望能够帮助医生和患者更好地了解和识别这一疾病。
一、临床表现。
心绞痛的临床表现主要是胸痛或不适感，通常发作在胸骨后，也可放射至左肩、左臂、颈部或下颌部。
疼痛通常持续数分钟至十几分钟，也可持续更久。
疼痛的性质为压榨感、憋闷感或窒息感，也可伴随出汗、恶心、呕吐等症状。
疼痛的发作通常与体力活动或情绪激动相关，休息或服用硝酸甘油后可缓解。
二、心电图检查。
心绞痛患者在发作期心电图检查可出现ST段压低或倒置，T波改变等表现，而在无症状期心电图可能正常。
动态心电图监测可以帮助诊断心绞痛，尤其是对于无症状期的患者。
三、心肌标志物检测。
心绞痛患者在发作期血清肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白等心肌标志物可升高，提示心肌缺血或损伤。
这些检测对于心绞痛的诊断和鉴别诊断有一定的帮助。
四、心脏影像学检查。
心绞痛患者在发作期可以进行心脏超声、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查，以评估心脏结构和功能，明确冠状动脉狭窄程度和范围，帮助诊断心绞痛的病因和严重程度。
五、负荷试验。
负荷试验是一种常用的诊断心绞痛的方法，包括运动负荷试验、药物负荷试验等。
通过监测患者在负荷状态下的心电图、血压、心率等指标，可以评估心肌缺血的程度，帮助诊断心绞痛。
六、冠状动脉CT或MRI检查。
冠状动脉CT或MRI检查可以直接显示冠状动脉的狭窄程度和范围，帮助诊断心绞痛的病因和严重程度，对于冠状动脉疾病的筛查和诊断有一定的帮助。
综上所述，心绞痛的诊断主要依靠临床表现、心电图检查、心肌标志物检测、心脏影像学检查、负荷试验和冠状动脉CT或MRI检查等多种方法综合分析。
通过综合分析患者的临床表现和各种辅助检查结果，可以明确诊断心绞痛，并制定相应的治疗方案，提高患者的生活质量和预防心血管事件的发生。
心绞痛
一、概述心绞痛（angina pericardium）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
其特点为发作性前胸压榨性疼痛感觉。
疼痛主要位于胸骨后，可放射至心前区与上肢，可伴有其他症状。
常因劳累、情绪激动、饱餐、受寒等诱发，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。
中医有类似心绞痛的记载见于《内经》、《金匮要略》，以及历代文献内。
综合本病的临床表现，心绞痛属中医“心痛”、“胸痹”的范畴，严重者可归为“真心痛”、“厥心痛”。
二、发病机制（一）病因病机本病主要因年老体虚，心、脾、肾亏损，阴阳失衡而引起，并与过食肥甘厚味、七情内伤、思虑劳倦、寒邪侵袭等因素密切相关。
心脉痹阻不通，不通则痛为病机关键。
发作时以标实表现为主，如血瘀、痰浊突出；平素又以心气虚、心阳虚最为常见。
以上病因病机可同时并存，互相影响，使病情进一步发展。
瘀痹心脉，心胸猝然大痛，而发为真心痛；阻遏心阳，发为心动悸，脉结代，甚至脉微欲绝；心肾阳衰，水邪泛滥，凌射心肺而为咳喘、水肿。
分证病机如下：1.心血瘀阻年老气血阴阳渐衰，气血虚少则血运行迟缓，气损及阳则阳虚寒凝，气血运行滞涩；或情志内伤，肝气郁滞，气滞血瘀；或久病入络而成。
2.寒凝心脉年老阳气多有不足，常在冬春寒冷季节，因寒邪乘虚内侵，客于心脉而诱发或加重。
3.痰浊内阻平素脾虚，过食肥甘，体力活动较少，形体肥胖之人，痰浊内生，痹阻心脉而发心绞痛。
4.心气虚弱年过半百，肾气渐衰，或脾失健运，化源不足，或劳心、劳力过度均可引起心气不足，气血运行无力而痹阻不通而出现心绞痛。
5.心肾阳虚多由心气虚弱及心肾阴虚发展而来，肾阳不能鼓动五脏之阳，心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通而发病。
（二）病理机制当心脏负荷突然增加，需血量增多，超过了冠状动脉供血的代偿能力；或需血量虽不增多，但冠脉痉挛，减少了供血量，或上述原因同时存在，都可引起心脏急剧、暂时缺血缺氧而发生心绞痛。
稳定型心绞痛诊断、鉴别诊断(内科学课件)
该病人的初步诊断考虑什么，需要与哪些疾病进行鉴别？
孙思邈--《大医精诚》
凡大医治病 必当安神定志
无欲无求 先发大慈恻隐之心 誓愿普救含灵之苦
版权申明：课件中图片、视频等资料来源于网络，仅供教学使用。
肋间神经痛
心脏神经症
胃食管反流病
诱因 部位 性质 时间
放射 加重 缓解 伴随
1-2肋间，不一定 前胸
刺痛、灼痛
持续
沿神经压痛 上举手臂牵拉局部
咳、用力呼吸
疲劳后 心尖部、常变动
刺痛、隐痛 几秒
几小时
闲时 动、硝甘10分、叹气
心悸、头晕、失眠
胸骨后
灼痛、烧心
餐后1h、持续
心前区、后背、肩部 颈部、耳后
卧位、弯腰、腹压增高 立位、抑酸药
病历摘要
男性，62岁。发作性胸痛2年。 患者于2年前开始出现劳累后心前区压榨样疼痛，向左胸背部放射， 伴心悸。胸痛每次持续2-3分钟，休息后可自行缓解，此后上述症状时有 发作，程度和持续时间每次均相似。患病以来，日常活动正常，体重无 明显变化，睡眠差，大小便正常，既往有“高血压”1年，血压最高为 170/86 mmHg，自服“硝苯地平控释片”30mg，每日1次，血压控制在 130/60 mmHg左右。否认药物过敏史，吸烟30余年，每日20余支，不饮酒 ，无遗传病家族史。
病历摘要
查体:
T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，BP130/70mmHg。神志清楚， 未见颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不 大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
病历摘要
实验室检查:
肌酸激酶(CK)211U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)8U/L。 心电图：1、窦性心律；2、V1-V6ST段下移0.2-0.4mv
冠心病心绞痛的诊断流程和规范化治疗选择
高血脂
01
02
糖尿病
吸烟 03
04 肥胖
缺乏运动
05
06
家族史
预防措施建议
合理饮食
低盐、低脂、低糖，增加蔬菜、水果 、全谷物的摄入。
适量运动
每周至少150分钟的中等强度有氧运 动，如快走、游泳等。
预防措施建议
控制体重
保持BMI在18.5-23.9之间，避免肥胖。
戒烟限酒
避免吸烟，少量饮酒。
预防措施建议
危险因素与预后
危险因素
高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥 胖、缺乏运动、家族史等。
预后
经过规范化治疗，大多数患者预后良 好，生活质量得到显著提高。部分患 者可能因病情严重或治疗不及时而导 致心肌梗死或猝死。
诊断流程
02
病史采集与体格检查
询问患者症状
包括疼痛部位、性质、持续时间 、诱发因素等。
了解患者病史
合并糖尿病
加强血糖控制，选择对心 血管有益的药物，如ACEI 、ARB等。
合并慢性肾脏病
注意药物对肾功能的影响 ，避免使用肾毒性药物， 根据肾功能调整药物剂量 。
并发症预防与处理
05
常见并发症类型及危险因素分析
常见并发症 类型
心律失常
心肌梗死
危险因素分 析
心力衰竭 高血压
常见并发症类型及危险因素分析
发病机制
冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄 或闭塞，使心肌缺血缺氧，引发 心绞痛。
临床表现及分型
临床表现
主要为发作性胸痛，常由体力劳动或情绪激动所诱发，疼痛部位主要在胸骨体 之后，可波及心前区，手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小 指。
分型
根据临床表现可分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛。
心绞痛的诊断要点
心绞痛的诊断要点心绞痛的诊断要点是临床执业医师实践技能病例分析所要求掌握的内容，医学教育网搜集整理相关内容供大家参考，助大家顺利通过临床医师实践技能考试。
1.一般情况年龄、性别、病程、发作情况。
2.症状发作性胸痛为主要表现。
疼痛特点为：①诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。
②部位：主要在胸骨体上段或中段之后，有手掌大小范围，界限不很清楚。
③性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。
④放射：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
⑤持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，一般不超过15～30分钟。
⑥缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。
舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
3.既往史：高血压病，糖尿病，高脂血症，吸烟史，饮酒史，家族史等。
4.体征稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音。
5.辅助检查1）心电图①静息心电图检查：稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的，最常见的心电图异常是ST-T 改变，包括ST段压低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改变在普通人群常见。
②心绞痛发作时心电图检查：常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。
③心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验④动态心电图（Holter）2）放射性核素检查3）冠脉CT4）心导管检查：目前诊断冠心病最准确的方法。
6.分型分型根据发病的情况分类：①稳定型心绞痛；②不稳定型心绞痛：静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛；③变异型心绞痛。
病例分析之高血压的鉴别诊断高血压的鉴别诊断是临床执业医师实践技能病例分析要求掌握的内容，医学教育网免费搜集相关内容供大家参考，助大家顺利通过临床执业医师实践技能考试。
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心绞痛的诊断与鉴别诊断
心绞痛，应迅速就诊，并收入CCU观察治疗，进一步行冠状动脉造影，在此基础上进行球囊扩张（PTCA）或者冠状动脉搭桥。
心肌梗死的胸痛性质基本和心绞痛相似，但疼痛的程度更重，病人常常难以忍受，持续时间更长，硝酸甘油不缓解，常伴冷汗、呕吐等。
二、心绞痛的鉴别诊断
（一）情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛
又可称为心脏神经官能症，多见于中青年女性或者更年期妇女。
实际上，女性绝经期前，如无危险因素（如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病）很少发生冠心病。
病人常有胸部不适感，表现为尖锐的刺痛或者撕裂样疼痛，常常位于左侧乳房附近，有的如针尖大小，持续时间短暂；也可表现为持续的闷痛，持续数小时，甚至数日，和活动无关或关系不明确，有的甚至活动后或者精神放松后减轻。
服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分钟以后，而且缓解不完全。
病人除胸部不适外，常主诉无力、头晕、睡眠不好、肌肉跳动、呼吸困难等，也可有其他的躯体不适。
有些病人可以找到诱因，既有家庭的，也可能有社会或者单位的原因。
有的病人因此导致不敢活动，甚至不能上班，而病人的年龄和体征不支持患了严重的冠心病。
查体多正常，或者和心脏无关，多发现病人情绪不稳定、易激动，过度敏感，或者表现富于戏剧性。
这类病人可有ST段移位，或者T波变化。
应行心电图运动负荷试验，甚至超声心动图、放射性同位素检查，仍不能肯定者作冠状动脉造影。
应注意病人的年龄和性别因素，社会心理因素，和是否存在易患冠心病的危险因素。
（二）其他疾病引起的心绞痛
1．肥厚梗阻性心肌病
由于左室流出道梗阻，肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难，多与活动有关，胸痛在服用硝酸甘油后反而加重，查体可闻及胸骨左缘的收缩期杂音，心脏彩超可以鉴别。
2．瓣膜病
主动脉狭窄或者关闭不全也可发生心绞痛，应行超声心动图检查。
如怀疑同时有冠状动脉疾病，应行冠状动脉造影检查。
7．胸出口综合征
胸出口综合征涉及从胸腔上缘出来或通过的神经和血管结构，为压迫所致。
与骨或肌肉异常有关系，症状多在20~40岁出现，可与职业活动、不良的体位或者颈外伤等有关系。
多数病人表现为上肢痛，尤其尺侧，也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下，极少数疼痛位于胸壁。
应在仔细体检的同时，对胸痛者检查心电图、心肌酶学。
8．胸膜炎
典型胸膜性胸痛，与呼吸、咳嗽有关，可以伴发热等全身症状或者发生在心肌损伤后，大量积液可以引起呼吸困难。
（五）上腹和胸部不适的胃肠道疾病
1．反流性食管炎和食管裂孔疝
反流性食管炎是因胃内容物反流进入食管导致的食管粘膜炎症，可并发食管消化性溃疡或狭窄。
最常见的症状是胸骨后胸痛、灼热感、咽下疼痛和“不消化”，与进食或体位变化有关系，可有反酸、反苦液或胃内容物的情况，抗酸剂可缓解症状。
食管裂孔疝与反流性食管炎无明确关系，胸腹部X线透视协助诊断。
2．食管穿孔或破裂
死亡率很高，多与器械操作或外伤有关系，其他原因如食管癌压迫坏死等。
食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致，此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。
患者可出现呼吸困难、大汗和紫绀，接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。
胸部X线可发现纵隔气肿和胸腔积液，吞钡可确定破裂的部位。
3．食管痉挛和食管贲门失迟缓症
以疼痛和吞咽困难为主要表现，硝酸酯类有效，吞咽常为胸痛的诱因，尤其进冷的食物，可放射至背部、颈部和下颌，每次持续数分钟或者数小时，活动不增加疼痛，但可与情绪有关。
体检多无异常，X线吞钡检查和压力计检查有助于诊断。
4．急腹症
如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症。
急腹症出现的上腹部疼痛，可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆，严重可出现休克。
腹部压痛和反跳痛，腹部超声、胸腹部X线检查等有助于诊断，同时做心电图和系列心肌酶学检查。
（六）其它疾病
其他疾病伴心电图ST-T变化，如脑血管意外、腹部疾病、早期复极综合征，有些需要系列心电图和酶学检查，必要行冠状动脉造影，以排除心肌缺血。
颈椎病也可以出现胸背疼痛，被误认为心绞痛。