2020腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识
经验分享腹腔镜胰十二指肠切除术关键技术
经验分享腹腔镜胰十二指肠切除术关键技术导·读由于胰腺手术解剖难度大，切除器官多，消化道重建复杂，术后并发症多等原因，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）被认为是一种极具挑战性的手术。
近年来，随着技术的进步和手术器械的完善，其微创效果有了明显的改善，但一些关键技术如钩突的切除、消化道重建等问题仍未得到有效解决。
本文中，皖南医学院附属弋矶山医院王小明教授将和各位同道分享这些关键技术的改进心得。
麻醉与体位气管插管全身麻醉，平卧位，术中根据手术进程可变化体位，如头高足低、左或右侧抬高等。
取脐下3~5cm处小切口建立气腹并置入10mm Trocar为观察孔，右锁骨中线平脐处置入12mm Trocar为主操作孔，右侧腋前线肋缘下置入5mm Trocar为第一辅助孔，左侧锁骨中线肋缘下及平脐部各置入5mm Trocar一枚，作为第二、三辅助孔。
术者站于患者右侧，助手站于患者左侧。
心得体会关于操作孔的布局及术者的站位与开腹手术的自由度不同，腹腔镜手术的操作孔位置相对固定，操作方向和角度受到不同程度的限制。
因此，穿刺孔的合理布局非常重要。
一般是以病灶为中心的扇形分布，既要考虑周围组织的牵拉暴露，又要考虑标本的游离和切割，同时还要兼顾消化道重建。
目前国内外LPD操作孔的布置不尽相同，有六孔法和五孔法，但以五孔法居多。
在本组中，我们采用五孔法，但穿刺孔的分布随着手术入路的不同而有所区别。
在早期的传统入路中，穿刺孔的布置类似于腹腔镜胃癌手术，术者站在左侧。
而在后期改良的右后下入路，我们把标本切除的主要程序放在结肠下区来完成，操作方向是由尾侧向头侧、由右侧向左侧。
据此，我们对操作孔的位置也进行了调整：（1）观察孔由脐部向下位移3~5cm，这样会增加上腹部的操作空间，避免了手术器械和镜头之间的相互干扰，而且整个手术的操作顺着腹腔镜视野的方向，避免了反镜像操作；（2）主操作孔从左侧移到右侧，同时向下移位，这样便于结肠下区标本的游离，尤其是钩突的离断；（3）将第一助手的右手操作孔的位置向内上方稍作调整，这样更利于胆肠吻合。
《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识(2022版)》解读PPT课件
02 手术适应症与禁忌症
适应症筛选标准
肿瘤可切除性
患者肿瘤应局限于胰腺内或仅侵 犯周围器官/血管，且未发生远处 转移，可通过腹腔镜或机器人辅
助手术实现根治性切除。
患者身体状况
患者需具有良好的心肺功能，能耐 受气腹和手术创伤。同时，患者的 凝血功能、肝功能等也应符合手术 要求。
术前影像学评估
通过增强CT、MRI等影像学检查， 明确肿瘤位置、大小、与周围血管 的关系等，为手术方式的选择提供 依据。
专家共识制定目的与意义
1 2
规范胰腺癌手术治疗
通过制定专家共识，规范胰腺癌手术治疗的操作 流程和技术标准，提高手术治疗的水平和质量。
推动新技术应用与发展
专家共识的制定有助于推动腹腔镜与机器人辅助 技术等新技术在胰腺癌治疗中的应用与发展。
3
为临床医生提供指导
专家共识可为临床医生提供胰腺癌治疗的参考意 见和指导建议，有助于提高治疗效果和患者生活 质量。
胰腺癌发病率逐年上升
个体化治疗需求迫切
胰腺癌是一种高度恶性的肿瘤，近年 来其发病率逐年上升，给社会和患者 带来了巨大的负担。
不同患者的胰腺癌病情差异较大，因 此需要针对个体情况制定精准的治疗 方案。
传统治疗手段有限
目前胰腺癌的治疗手段主要包括手术 、放疗和化疗等，但传统手术创伤大 、恢复慢，且对于晚期患者效果有限 。
术前准备
选择合适的机器人手术系 统，进行术前模拟和规划 ，确保手术顺利进行。
术中操作
利用机器人手术系统的精 准度和灵活性，进行精细 的胰腺切除和淋巴结清扫 。
术后处理
与腹腔镜手术相似，需要 密切观察患者病情变化并 及时处理并发症。
手术并发症预防与处理措施
《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022_年版）》解读
收稿日期：2023-08-03 录用日期：2023-11-03Received Date: 2023-08-03 Accepted Date: 2023-11-03基金项目：上海市科委科技创新行动计划（20Y11908600）Foundation Item: Science and Technology Inovation Action Plan of Shanghai Science and Technology Commission (20Y11908600)通讯作者：姜翀弋，Email：*********************Corresponding Author: JIANG Chongyi, Email: : *********************引用格式：蔡志伟，姜翀弋. 《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022年版）》解读[J]. 机器人外科学杂志（中英文），2024，5（2）：299-303.Citation: CAI Z W, JIANG C Y. Interpretation of Chinese expert consensus on laparoscopic or robot-assisted radical pancreatectomy for pancreatic cancer (2022 edition)[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery, 2024, 5(2): 299-303.《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022年版）》解读蔡志伟，姜翀弋（复旦大学附属华东医院普外科·胆胰疾病诊疗中心 上海 200040）摘 要 《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022年版）》是由中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组与中华医学会外科学分会胰腺外科学组组织全国部分胰腺外科专家制定，2022年首次发表于 Journal of Pancreatology 。
腹腔镜胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式的研究进展
•1580•Modern Practical Medicine,December2020,Vol.32,No.12腹腔镜胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式的研究进展张敬，阮一，王逻逻，卢叶挺,周新华doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2020.12.072【中图分类号】R735.9【文献标志码】C【文章编号】1671-0800(2020)12-1580-03腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是最复杂的普通外科手术之一，主要用于壶腹周围及胰头肿瘤的外科治疗。
随着腹腔镜器械的研发、腹腔镜技术水平的提高以及手术经验的积累，LPD的安全性、有效性己得到广泛认可，然而其并发症发生率仍然较高。
其中以胰漏最为严重，发生率高达5%~25%lll o如何通过安全、有效的消化道重建，减少术后并发症的发生，尤其是胰漏的发生，是手术成功的关键。
Whipple等匸」及Child等a早年就提出LPD的关键环节即为胰肠吻合，胰肠吻合口漏是术后患者死亡的最主要原因。
随着LPD的大规模开展，术中换的吻合方式,一直是微创帼外科研究的热点问题。
本文将国内外LTO胰肠吻合术式的研究现状和进展作一施1LPD发展概述1994年，Gagner等冋报道世界第1例为慢性胰腺炎患者成功完成保留幽门的LPD,历时10h,率先实现将腹腔镜技术运用于胰十二指肠切除术。
随后日本医生Uyama等m开展了1例采用腹部提拉的腹腔镜辅助小切口LPD,手术历时6hl3min,相对较短的手术时间体现了其存在的优势。
此后，各国的医生都开始进行了尝试。
2002年，我国卢榜裕等首次成功施行LPD。
该术式虽然成功可行，由于腹腔镜下消化道重建困难、技术要求高及手术时间较长等原因，未被广泛关注。
2004年，英国医生Ammori作者单位：315211宁波，宁波大学医学院(张敬)；宁波大学附属李惠利医院(阮一、王逻逻、卢叶挺、周新华)通信作者：周新华＞Email：zhouxinhua ************等巾报道了手辅助腹腔镜胰十二指肠切除术1例。
胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)完整版
胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)完整版关键词胰腺外科；围术期；全程化管理；营养支持；共识胰腺外科手术按照切除范围主要包括胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、全胰切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰腺局部切除术以及针对慢性胰腺炎的各种引流手术。
其中胰十二指肠切除术占比最大，该手术方式涉及消化系统的多器官切除及重建，手术复杂，难度大［1］。
手术创伤及应激，消化道重建，术后腺体缺失，术后胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、感染等严重并发症，均会不同程度影响机体代谢与营养状态，进而影响患者术后恢复及临床结局［2］。
由于胰腺十二指肠区域疾病的特殊病理生理学改变，多数患者在术前就出现疼痛、黄疸、消化道梗阻等临床表现，并产生厌食、乏力、进行性体质量下降等营养相关继发症状，以至于出现高营养风险、肿瘤相关的肌肉减少症以及营养不良。
上述术前营养相关问题均与胰瘘、感染等术后严重并发症相关［3］。
胰腺外科患者的营养问题贯穿于整个围术期。
2019年，国际肝胆胰协会一项针对多个国家胰腺外科医师进行的调查研究结果显示：44%的医师不进行术前营养评价，围术期的营养应用不规范［4］。
2020年，中华医学会肠外肠内营养学分会与中华医学会外科学分会胰腺外科学组组织国内部分专家，对全国22个省35个城市64家三甲医院的96名医师进行了胰十二指肠切除围术期营养管理的快照式调查(以下简称全国调查)，其研究结果显示：营养支持不规范、不合理现象普遍存在(该研究将于本期同步刊发)［5］。
结合该研究结果，参考国内外研究进展、指南共识及专家经验，中华医学会外科学分会胰腺外科学组和中华医学会肠外肠内营养学分会制订《胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)》(以下简称本共识)，旨在推动统一的胰腺外科围术期全程化营养管理方略，为营养支持的规范开展提供依据。
本共识依据推荐与评价分级系统(the grading of recommendations，assessment，development，evaluation，GRADE)进行证据质量和推荐强度评价(表1)。
ERAS共识
3 术后项目
3.2 药物调控炎症反应 乌司他丁注射液作为广谱水解酶抑制剂，能抑制多种炎症介质的释放， 如TNF、IL-1、IL-6等，达到减轻炎症反应的效果；同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定
性，防止肝脏脂质过氧化，减轻肝脏缺血再灌注损伤，目前已被推荐用于肝切除术围术 期管理，可有效发挥对抗过度炎症反应、保护肝脏及全身其他器官的作用。
少。非甾体类抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDS）被美 国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药，建议若无禁忌证，首选NSAIDS ，其针剂可与弱阿片类药物联合应用，片剂作为口服续贯镇痛药物。在NSAIDs 针剂的选择上，因非选择性NSAIDs可能增加出血风险和应激性溃疡发生率，推荐 使用选择性环氧化酶-2抑制剂， 特别是行肝叶切除术患者， 以降低出血风险 。
GRADE guidelines: Rating the quality of evidence. Journal of clinical ep第id五页e，m共i三o十lo三页g。y
循证医学证据和推荐等级
推荐等级
强
支持或反对某项干预措施的强推荐，利大于弊
弱
支持或反对某项干预措施的弱推荐，利弊不确定
第十九页，共三十三页。
3 术后项目
3.2 药物调控炎症反应 术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身的应激造成的炎症反应。因此 ，通过药物调控降低机体炎症性反应可降低并发症和器官功能失常发生风险。抗炎药物
有糖皮质激素、水解酶抑制剂、NSAIDS等。糖皮质激素是经典的抑制炎症反应、减
轻应激的药物。从这点而言，围术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而促 进恢复；然而，也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险，临床需采 取谨慎态度。
原位腹腔镜胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy ，PD ）80余年历史，而腹腔镜胰十二指肠切除（lapa⁃roscopic pancreatoduodenectomy ，LPD ）有二十余年历史，无论开放或腹腔镜模式的操作，翻转和牵拉动作可能长时间和反复挤压肿瘤，增加肿瘤细胞脱落、通过门静脉系统进入循环，引起外周血循环肿瘤细胞（circulating tumor cell ，CTC ）数量增加［1-3］，术后肝转移、复发的发生率较高［4-5］。
从肿瘤手术学角度而言，要达到肿瘤根治目的，同时应遵循无瘤操作原则。
而无瘤技术的实施，首要是遵循肿瘤No-touch 不可挤压原则。
有报道指出，在开放的PD 术中使用No-touch 技术［6］，术中有更低的肿瘤细胞检出率［7-8］，术后早期复发率更低、生存时间更长。
LPD 是腹部高难度手术之一，对手术技巧、团队配合等要求较高，从手术学角度而言，术者更多关注如何缩短手术时间、减少出血、提高手术安全性［9］，而在操作中不得不进行翻转、牵拉动作。
如何做到LPD 手术实现No-touch 原则，尽可能实现在肿瘤隔绝之前不挤压或少挤压肿瘤？作者团队通过不断探索、改进、优化LPD ，手术路径和技术细节，从2019年3月起开展原位腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy in situ ），作者团队认为这是一种可以实现No-touch肿瘤手术学理念的手术方法，于2020年10月在《中华外科杂志》首次报道该术式及临床应用效果［10］，现将该术式的技术细节报告如下。
1术前评估1.1手术适应症原位LPD 手术适应证与开腹手术基本一致，包括：①胰头部肿瘤；②胆总管下段肿瘤；③十二指肠肿瘤；④壶腹部肿瘤；⑤慢性肿块型胰腺炎不能排除恶变者。
其中，针对胰头癌，参考胰腺癌可切除状态评估（胰腺癌NCCN2021.1版），选取“可切除胰腺癌”病例：①动脉：肿瘤未触及腹腔干（celiac artery ，CA ）、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery ，SMA ）和肝总动脉（common hepatic artery ，CHA ）。
指南与共识结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版
指南与共识|结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版关键词结直肠肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识结直肠癌是我国乃至全世界常见的消化道恶性肿瘤，在全世界女性肿瘤中居第2位，男性肿瘤中居第3位。
该肿瘤在多数发达国家高发，而在发展中国家，其总体发病率近年来持续上升，已严重威胁人类健康［1］。
中国国家癌症中心发布的《2019中国癌症统计数据》显示：2015年我国结直肠癌估算新发病例和死亡病例数分别为38.8万和18.7万，分别居第3位和第5位［2］。
手术是治疗结直肠癌的重要手段。
过去30年，腹腔镜在结直肠外科的应用持续迅猛发展。
美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、欧洲肿瘤内科学会年会(ESMO)、日本大肠癌研究会(JSCCR)发布的治疗指南均推荐腹腔镜技术用于结肠癌根治，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术治疗中的地位［3］。
近年来，COREAN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ 6051、ALaCaRT 等多项高级别循证医学研究也充分证实腹腔镜手术应用于适应证内直肠癌患者安全、可行［4-7］。
规范化的手术及治疗方法是患者获得良好预后的前提。
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)和完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规范化和标准化提供了坚实的理论基础和实践标准［8-9］。
TME可以显著降低直肠癌患者的局部复发率，改善患者的远期生存，目前已被视为直肠癌根治术的规范化手术方式广泛应用［1,10］。
CME清晰地定义结肠癌手术入路的解剖层次和淋巴结清扫范围，可以降低局部复发，为结肠癌规范化手术进程起到积极的推动作用。
由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的“4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会”，目的在于推进我国胃肠微创外科手术规范化和精细化［11］。
在此基础上，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内相关领域专家，经过反复论证，共同制订《结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)》(以下简称共识)，旨在为我国结直肠癌微创手术的规范化、标准化提供依据。
腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识(完整版)
腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识（完整版）腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是应用腹腔镜技术完成或辅助完成的胰十二指肠切除手术。
经历20余年的发展，LPD的可行性、安全性和近期及远期治疗效果得到了人们的认可。
为了进一步适应LPD的发展趋势，提高我国LPD的安全性及肿瘤切除的彻底性，促进该术式在我国的规范化发展，国内4个胰腺学组联合编写了LPD专家共识。
该共识从手术人员配备，手术适应证和禁忌证，术前准备和麻醉方式，手术设备和器械，患者体位、气腹压力、操作孔位置，中转开腹手术指征，手术后观察与处理7个方面提出了建议，并对LPD的手术操作流程提出了推荐性意见，以供正在开展或准备开展LPD的医师参考。
腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是应用腹腔镜技术完成或辅助完成的胰十二指肠切除手术，是目前最复杂的腹腔镜手术之一[1]。
第1例LPD 报道于1994年，我国学者在2002年首次开展[2]。
经历20余年的发展，LPD的可行性、安全性和近期及远期疗效逐步得以明确[3,4,5]。
近5年，其在我国迅速开展，众多医院不同程度地开展或准备开展LPD。
但由于胰腺解剖位置的特殊性、手术本身的复杂性及LPD学习曲线长、风险高等特点，目前国内LPD开展仍然存在规范性不足等问题。
为了进一步适应LPD的发展趋势，提高我国LPD的安全性及肿瘤手术的根治性，促进该术式在我国的规范化发展，我们结合国内外目前积累的LPD手术经验，编写了本部LPD专家共识，希望能对目前正在或将要开展LPD的医师起到一定的指导和参考作用。
一、手术人员配备的建议目前不推荐该术式在全国所有医院常规开展和推广，仅限于具备以下技术条件的医师及团队所在的医院开展，并必须严格遵循学习曲线的相关规律，循序渐进，稳步发展。
(一)丰富的开腹胰十二指肠切除手术经验拟开展LPD的医师及团队应熟练掌握开腹胰十二指肠切除术，具备完成LPD中转开腹手术和并发症处理的能力。
指南与共识结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版
指南与共识|结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版关键词结直肠肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识结直肠癌是我国乃至全世界常见的消化道恶性肿瘤，在全世界女性肿瘤中居第2位，男性肿瘤中居第3位。
该肿瘤在多数发达国家高发，而在发展中国家，其总体发病率近年来持续上升，已严重威胁人类健康［1］。
中国国家癌症中心发布的《2019中国癌症统计数据》显示：2015年我国结直肠癌估算新发病例和死亡病例数分别为38.8万和18.7万，分别居第3位和第5位［2］。
手术是治疗结直肠癌的重要手段。
过去30年，腹腔镜在结直肠外科的应用持续迅猛发展。
美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、欧洲肿瘤内科学会年会(ESMO)、日本大肠癌研究会(JSCCR)发布的治疗指南均推荐腹腔镜技术用于结肠癌根治，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术治疗中的地位［3］。
近年来，COREAN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ 6051、ALaCaRT 等多项高级别循证医学研究也充分证实腹腔镜手术应用于适应证内直肠癌患者安全、可行［4-7］。
规范化的手术及治疗方法是患者获得良好预后的前提。
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)和完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规范化和标准化提供了坚实的理论基础和实践标准［8-9］。
TME可以显著降低直肠癌患者的局部复发率，改善患者的远期生存，目前已被视为直肠癌根治术的规范化手术方式广泛应用［1,10］。
CME清晰地定义结肠癌手术入路的解剖层次和淋巴结清扫范围，可以降低局部复发，为结肠癌规范化手术进程起到积极的推动作用。
由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的“4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会”，目的在于推进我国胃肠微创外科手术规范化和精细化［11］。
在此基础上，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内相关领域专家，经过反复论证，共同制订《结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)》(以下简称共识)，旨在为我国结直肠癌微创手术的规范化、标准化提供依据。
结肠后入路腹腔镜胰十二指肠切除术的初步探讨(附15例报告)
结肠后入路腹腔镜胰十二指肠切除术的初步探讨(附15例报告)徐建威;张国友;李峰;刘晗;王磊【摘要】目的:探索结肠后入路腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)的初步经验.方法:回顾分析15例LPD患者的临床资料,统计分析十二指肠窗的窗宽、窗高、窗面积,十二指肠腹腔化(结肠后游离翻起十二指肠2/3段及胰头,包括完成肠系膜上动脉先行)时间,完成胰头及十二指肠显露、游离的时间,标本切除时间等指标.结果:15例LPD患者中男11例,女4例,平均(57.7±9.3)岁,BMI平均(24±2.2) kg/m2,其中4例中转,均因肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上静脉.十二指肠窗宽2.0～4.5 cm,平均(2.8±0.7) cm;窗高3～6 cm,平均(4.3±1.0) cm,窗面积平均(12.6±6.1) cm2,窗宽、窗高、窗面积与BMI无统计学相关性.十二指肠腹腔化的时间18 ～70 min,平均(28.7±13.2) min;完成胰头及十二指肠显露、游离的时间30 ～ 90 min,平均(49.3±14.5) min.标本切除时间115 ～250 min,平均(154.0±38.5) min.结论:结肠后入路LPD简单、高效,受患者局部解剖因素影响小,且由于解剖层次位于侧后方,肠系膜上静脉的解剖放在最后,可望完成常规入路难以完成的LPD.【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》【年(卷),期】2018(023)003【总页数】4页(P184-187)【关键词】胰十二指肠切除术;腹腔镜检查;结肠后入路;动脉先行【作者】徐建威;张国友;李峰;刘晗;王磊【作者单位】山东大学齐鲁医院,山东济南,250012;潍坊医学院附属医院;山东大学齐鲁医院,山东济南,250012;山东大学齐鲁医院,山东济南,250012;山东大学齐鲁医院,山东济南,250012【正文语种】中文【中图分类】R657.5胰头前方的层次由结肠系膜、胃窦部系膜与胰腺被膜融合而成，是腹腔最为复杂的解剖层次之一。
胰十二指肠切除术术后加速康复外科临床实践专家共识-PPT
2023/12/29
Lassen K, et al、 Clin Nutr 2012; 31(6): 817、
杭州 2015、10
16
10、术后恶心呕吐得预防和处理
最佳实践:同上。
Lassen K, et al、 Clin Nutr 2012; 31(6): 817、
2023/12/29
杭州 2015、10
17
11、 切பைடு நூலகம்选择
专家共识:应当选择方便开关腹、且满足术野暴露要求得切 口。
最低要求:开腹胰十二指肠切除推荐使用正中切口,对于重度 肥胖患者可考虑使用双侧肋缘下横切口。腹腔镜Trocar孔得 设置以方便术野显露为目得,并结合术者经验。
2023/12/29
Lassen K, et al、 Clin Nutr 2012; 31(6): 817、
杭州 2015、10
2
2、 术前胆道引流
专家共识:术前胆道引流不能够降低患者围手术期风险,梗阻 性黄疸得患者不常规行术前胆道引流。
最低要求:仅推荐在合并有以下情况得梗阻性黄疸患者中进 行术前胆道引流:1)需要行术前营养支持;2)合并胆道感染;3) 需要行新辅助放化疗。
2023/12/29
Gould MK , et al、 Chest、 2012;141(2 Suppl):e227S-77S、
杭州 2015、10
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7、围手术期预防性抗血栓治疗
最佳实践:除外以上内容。腹腔镜胰十二指肠切除患者推荐 在术中使用弹力袜或IPC。
2023/12/29
胰腺微创手术迈阿密国际循证指南(2020)
478肝胆外科杂志2020 年 12 月第 28 卷第 6 期 Jouma/ Surgery, Ko/，28,/V o.6, Dec. 2020胰腺微创手术迈阿密国际循证指南（2020) The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection Asbun HJ,et al.Ann Surg.2020 Jan；271(l)：l -14. doi： 10. 1097/SLA.0000000000003590.国际微创胰腺外科研究组（丨-M I P S)基于2019年迈阿密 国际微创胰腺手术会议专家共识及既往研究的基础上制定了 微创胰腺手术国际性循证指南，对微创胰腺手术规范、技术、开展条件和手术效果等6大议题26个临床热点问题进行了系统评价。
对有明确推荐意见的热点问题予以摘译如下：问题1不考虑适应症，在条件合适时微创远端胰腺切除术相对开放手术应当优先使用吗？推荐。
说明：1a.对于良性和低度恶性的肿瘤，微创远端 胰睐切除应作为优先选择。
采用微创远端胰腺切除的患者具有更短的住院时间，更少的术中出血和与开放手术相当的并发症发生率（G R A D E 1B,专家共识率95.0%,质量评分85.0%,与会者共识率100.0%); l b.关于微创胰腺切除手术与开放手术的费效比的前瞻性数据十分有限，需要进行更 多研究（G R A D E 2C,专家共识率97.5%,质量评分85.0%,与会者共识率91.0%);l c.微创胰腺外科相对于开放手术相比具有更好的术后生存质量（Q〇L)(G R A D E2B,专家共识率85. 0% ,质量评分85. 0% ,与会者共识率88. 0%)。
问题2微创胰腺切除手术相对于开放胰腺手术更优先用于治疗胰腺导管癌吗？推荐。
对于胰腺导管癌患者，微创胰腺切除术对有经验的术者是一项安全、可行、与开放手术肿瘤学治疗效果相当的治疗方式，但目前仍缺乏前瞻性对比研究。
安全开展腹腔镜胰十二指肠切除术的技术要求
肝胆外科杂志 2020 年 2 月第 28 卷第 1 期 Joam a / y //e /?aio /n 7/ary 尽ery ，VW ，28,/Vo . 1，7^6. 20205•专题讨论•安全开展腹腔镜胰十二指肠切除术的技术要求林青，张传钊，陈汝福【文章编号】10064761 (2020)01^0005^04【关键词】腹腔镜;胰十二指肠【中图分类号】R 659 【文献标识码】C随着微创技术的进步，腹腔镜胰腺手术的开展 已经越来越广泛，成为胰腺外科医生的重要甚至是 首要的选择。
目前腹腔镜胰体尾切除的技术已经基 本成熟，已经在我国许多单位安全并常规开展。
但 是腹腔镜胰十二指肠切除由于技术难度大、并发症 发生率高，它的常规开展对于许多胰腺中心仍然存 在安全问题的考量[1]。
本中心从2012年开展腹腔 镜胰十二指肠切除术式，至今已经积累近十年的经 验，近3年年手术量超过150例/年,对此手术有一 定的体会。
本论文将对安全开展腹腔镜胰十二指肠 切除术的各项技术要求及建议作一一论述。
1腹腔镜胰十二指肠切除术的大型R C T 研究尽管腹腔镜手术已经被各个外科领域广泛接收 和使用，但在近年腹腔镜手术的安全性和有效性在 某些专科如妇科肿瘤中收到讨论和质疑，主要原因 是研究者发现在大型的RCT 研究中腹腔镜手术的 疗效不如开放性手术。
由于PD 本身手术难度大， 在开放手术中并发症的发生率可髙达30%，因此LPD 是否能够安全有效的开展是其首要问题。
目前关于LPD 的大型RCT 研究主要有三个，包 括西班牙、印度的单中心研究和荷兰的多中心研 究[2]。
这三个研究纳人的例数并不多，分别为西班牙66例，印度64例，荷兰105例。
印度的研究发现LPD 和0PD 术后的并发症发生率相当：术后胰瘘、 出血和胃排空延迟等均无显著差异。
而LPD 的住 院时间较0PD 短，因此这一研究认为LPD 是可以安 全开展的，临床效果与0PD 相当w 。
2020年实施腹腔镜下子宫(肌瘤)分碎术的中国专家共识(全文)
2020年实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识（全文）子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，尸检显示35岁以上妇女20%患有子宫肌瘤。
其手术治疗方式包括肌瘤切除术及子宫切除术，手术途径有开腹、经阴道或腹腔镜手术，其中腹腔镜微创手术已成为重要的术式。
在妇科腹腔镜子宫（肌瘤）切除手术中，用专门设计的电动分碎器对子宫（肌瘤）进行分碎，目的在于使组织标本成为碎片以方便经穿刺孔取出至腹腔外完成手术。
腹腔镜电动分碎器自1991年问世以来，临床一直沿用至今。
既往普遍认为这种电动肿瘤分碎术（power tumor morcellation）仅适用于子宫良性肿瘤患者，因此术前需要充分评估排除恶性肿瘤（尤其是子宫肉瘤）的可能，以实施分碎术。
国外文献报道，大约每350例术前诊断为子宫肌瘤行腹腔镜手术的患者，其中1例为子宫肉瘤（0.29%），北京协和医院报道的数据为1/158（0.63%）。
虽然子宫肉瘤被分碎的概率很低，但造成的腹腔内肉瘤广泛性播散种植转移对患者的危害却很大。
早期子宫肉瘤与子宫肌瘤患者在临床表现、体征以及相关检查方面很难鉴别，而分碎术后的组织碎片又会影响子宫肿瘤标本的组织病理学诊断，容易漏诊子宫肉瘤。
另外，即使是子宫肌瘤，也存在经分碎术后发生腹腔内平滑肌瘤种植再生的可能性，导致腹膜播散性平滑肌瘤病的发生。
因此，无论是良性还是恶性疾患，肿瘤细胞与组织碎片的播散种植都可能导致疾病的复发，大多需要再次手术治疗，并且可能影响预后，尤其是子宫肉瘤患者更是如此。
鉴于此，国内学者于2012年5月发表了“关注子宫分碎术对早期子宫肉瘤预后的影响”等文章，对分碎术的不良后果提出了警示。
2年后的2014年4月，美国食品与药品监督管理局（FDA）发出对电动分碎器使用的警告并停止其临床使用。
2016年，《新英格兰医学杂志》发文质疑FDA废用腹腔镜分碎术以及媒体对FDA处理该问题的偏见和批评。
2017年欧洲妇科肿瘤协会在有关腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的共识中指出，子宫肌瘤切除后应该在密闭的分碎袋中进行隔离分碎取出肌瘤组织。
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2020腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）在世界范围内的应用越来越多，但由于技术以及解剖学原因，LPD的临床应用仍具挑战。
目前针对LPD的技术标准还未达成相应共识。
为了指导LPD持续安全地进行，来自8个国家的28名国际专家组成专家小组，共同商讨形成了首部腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识。
➤安全性和可行性
声明：与开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比，LPD在大型医疗中心由经验丰富的外科医生进行是安全可行的。
与OPD相比，LPD的手术时间更长，术中出血更少，住院时间(LOS)更短，但这两种手术方式的总体并发症和围手术期死亡率相当。
（证据质量中等；强推荐）
➤胰腺中心规模和LPD
声明：LPD应在每年至少进行25例OPD的胰腺中心进行。
此外，放射科以及经验丰富的介入医师，病理科和麻醉科医师应密切协作，以保证手术顺利实施。
（证据质量中等；强推荐）
➤手术经验和LPD
声明：为了成功进行LPD，外科医生需满足以下条件：1.外科医生需要具备高级腹腔镜技术。
在开始进行LPD之前，通过微创手术的学习曲线从基础到复杂的过程，并掌握基本的腹腔镜技能，如解剖/缝合和打结是必不可少的。
（证据质量中等；强推荐）
➤手术团队和LPD
声明：LPD的手术医师、助理医师、麻醉医师以及护理团队应相对固定。
（证据质量低；弱推荐）
➤适应证
声明：LPD的适应证与OPD相似，术前应由多学科团队讨论确定，并仔细考虑外科医生所在的学习曲线阶段。
（证据质量中等；强推荐）
➤禁忌证
声明：LPD的禁忌证与OPD相似，包括一些腹腔镜手术的禁忌证。
（证据质量中等；弱推荐）
➤术前准备
声明：LPD患者的术前准备与OPD患者一致。
外科医生本身也应该具备熟练的手术技能，以减少中转剖腹手术的比例。
（证据质量中等；强推荐）
➤LPD类型
声明：LPD的类型—全腹腔镜胰十二指肠切除术，手辅助LPD，腹腔镜辅助LPD以及机器人辅助LPD。
手术方法的选择应依据外科医生所处的学习治疗阶段进行。
LPD机器人手术治疗可能有几个优点，特别是在消化道重建方面。
但是由于成本较高，没有得到广泛的应用。
（证据质量中等；强推荐）
➤LPD期间切除的方法
声明：对于不同类型的肿瘤，LPD的切除原则应与标准OPD相似。
LPD 和OPD短期肿瘤学结局（获得淋巴结/阳性切缘）具有可比性。
（证据质量中等；强推荐）
➤LPD期间胃肠重建声明：LPD重建阶段技术要求较高，时间比OPD的重建阶段时间要长。
在与胃肠重建相关的发病率方面，两者具有可比性。
（证据质量中等；强推荐）
➤术后并发症
声明：LPD虽然复杂且技术要求高，但由经验丰富的外科医生操作是安全有效的。
LPD治疗的并发症与POD相当。
此外，患者受益于腹腔镜治疗，可减少失血和手术部位感染并缩短住院时间。
（证据质量高；强推荐）
声明：LPD术后死亡率是一个重要的安全问题。
因此，LPD只能在大型胰腺中心并由经过适当训练的熟练腹腔镜外科医生进行。
需要在大型医院由训练有素的腹腔镜外科医生参与的大型试验研究来澄清这一问题。
（证据质量中等；强推荐）
➤老年人LPD
声明：LPD可以安全地在老年患者中进行，且不增加术后发病率和死亡率风险。
（证据质量中等；强推荐）
➤LPD后随访
声明：LPD术后无复发和总生存率与OPD术后相关，两种手术方式都能达到相同的根治性切缘率和收集的淋巴结数目。
LPD患者术后6个月的生活质量较好。
（证据质量中等；强推荐）
➤外科培训
声明：虽然LPD是一种安全可行的手术，但在技术上具有挑战性。
鼓励外科医生通过详细解释手术技术、视频培训、箱形训练器、虚拟现实模拟器以及猪模型上实践进行培训。
（证据质量中等；强推荐）
➤学习曲线的管理
声明：外科医生在进行30~50例LPD手术后达到技术能力。
手术时间、术中出血量、转化率、术后并发症发生率以及LOS是评估学习曲线的指标。
（证据质量中等；强推荐）。