分叉病变的分型和术式选择
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。
现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。
然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。
那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。
一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。
只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。
那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。
因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。
此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。
一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25mm应考虑支架植入。
2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。
开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。
狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。
一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。
3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。
4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。
因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。
然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。
分叉病变支架植入方式分类
分叉病变支架植入方式分类目前分叉病变支架植入的方式繁多，常用的类型包括必要时支架术、T型支架术、裙裤型支架、V型支架术和Crush 支架术，在上述各种类型支架植入方式的基础上，还有很多改良的方式。
(1)必要时支架术(provisionalstenting)又称跨越性支架术、必要时T支架术，即首先在主干植入支架，再根据情况决定是否在分支内植入第二枚支架(图23-4A)。
当主干植入支架后，分支出现急性闭塞或濒临闭塞时，则分支植入支架，分支支架植入前先行把主干支架网孔打开，己便让分支支架通过。
该类型支架术的优点是相对简单、避免不必要的分支支架、有较好的远期疗效和较低廉的费用，缺点为需要再通过，个别患者主干支架后分支闭塞，导引钢丝再通过失败，导致心肌梗死或将来有心绞痛发作。
少数患者会出现球囊导管或支架再通过失败。
该类型支架术主要用于分支开口末受累的非真分叉病变。
(2)T型支架技术该处理方式的操作方法为：首先植入分支内支架，再植入主支内支架，最后进行对吻扩张(图23-4 B)。
这种处理方式主要用于真分叉病变(主支和分支均受累)，主支与分支成角较大(T形分叉)且分支血管极其重要时。
其优点为很适合分支开口和主血管成90度的情况，可很好覆盖主血管;缺点为定位较困难，有可能不能充分覆盖分支开口。
其技术要点是要进行分支支架精确定位，力求完全覆盖分支开口。
(3)裙裤型支架技术又称Y型支架技术，在主干和分支血管内分别植入支架，两支架近端相互重叠(图23-4C)。
具体操作为:导引钢丝送进主干血管，先植入主干支架，第二根导引钢丝通过支架网孔，球囊导管把网孔打开，送进第二枚支架从主干跨到分支。
抽出主干导引钢丝，释放第二枚支架，导引钢丝通过第二枚支架网孔到主干血管远端。
球囊导管把网孔打开，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。
Y型支架技术的优点是完全覆盖病变，缺点是操作复杂，技术要求较高，个别患者会出现再通过困难。
裙裤型支架技术适用于主干与分支夹角<70度的分叉病变(Y型分叉)。
冠脉分叉病变术式
指引导管 指引导丝 球囊 支架
导引导管的选择
必要时支架术：6F大腔（美敦力公司的Launcher系列） 双支架术：7F 考虑斑块旋磨、定向旋切等特殊操作：8F 左冠：XB3.5、AL、XB-LAD、EBU 右冠：JR、AL、AR、XBRCA
导引导丝的选择
选择可控性好和操作性能良好的导引钢丝
Reverse Crush（Provisional Crush）
主支置入支架后，分支开口或近端部分血 管不理想 在主支放一直径相当的球囊至分叉处 向主支方向回抽分支支架2-3mm，并释放 撤出分支导丝，主支球囊以高压扩张 其他技术同标准Crush技术
Reverse Crush（Provisional Crush）
其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，
V型支架及SKS
保证两分支的通畅，最后球囊扩张时不需 要导丝再通过支架网眼 V支架分叉部分存在无支架覆盖缝隙 SKS术式要求分叉前主干血管的直径足够大 SKS主干血管分为两个管腔，重叠段有二层 金属钢梁 处理SKS术后再狭窄，导丝选择性进入困难
T-Stenting
1st Stent 2nd Stent 2nd if needed 1st Stent
分叉病变处理策略
有创性辅助检查-IVUS
1，了解斑块的特性和管腔形态 2，精确测定所需置入支架的直径和长度 3，确认支架是否良好扩张 4，支架在血管腔内形态 5，血管壁损伤情况
有创性辅助检查-FFR
1，判断临界病变是否会引起心肌缺血 2，判断被支架“关闭”的边支血管是否需 要进一步处理
分叉病变的介入治疗术式选择PCIofBifurcationLesions教学课件
李淑梅 吉林大学第二医院心血管诊疗中心
分叉病变的类型
Lefevre 分类方法
分叉病变的类型- MEDIAN 分型
0，0，0 1，1，1 。。。。。。。
MEDIAN 分型
存在病变定义为“1”， 无病变定义为“0”。
手术好
是
分支DES
对吻球囊?
总结
分叉病变PCI时要依据分叉病变的特征选择相应的治 疗决策，无论是一个支架或Provisional 支架技术 和二个支架技术都必须保证主支血管治疗的最大满 意疗效，而分支血管的损伤为最小程度。
尽量采用能完全覆盖病变的改良provisional T 支 架，Culotte 支架，V支架及挤压技术等方法。最好 在支架术后行双球囊对吻扩张，以降低再狭窄率。
V支架也适合于其他部位的分叉病变，近 段无病变或无须支架。
Y 、V型支架植入术
对吻支架术(kissing stents)
概念：每一分支置入一个支架，两支架近端平行并同时释 放，中间形成一金属脊，必须同时置入两个支架。 适用范围：两支大分支的分叉病变，并且分叉近端血管较 大，分叉角度小于70°。 评价：具备安全快速、边支导丝保持不动、两个支架同时 释放等特点。V支架往往要求近端血管粗大，主支和边支 管腔直径最好比较接近。但往往存在支架扩张不充分、再 进入较为困难（左主干除外）、再狭窄处理棘手和必须使 用两个支架等缺点。此外，支架隆突有可能向近端移位。
对 吻 支 架 植 入 术
分支局限病变 分支直径＞2.5mm
分支血管存在病变？
是
双导丝（主支、分支）
分支无病变
2个DES
分支血管病变？ 分支血管直径
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择
EuroIntervention 2016;12:38-46
术式要点 4.1、主支支架近端优化技术（POT）
POT应作为分叉病变处理的标准操作
应选用稍大号的短球囊
从支架近端边缘至嵴的近端
MV Stenting with POT
POT可以重构分叉病变的生理学特性，方便交换导丝并避免导丝通过 支架与血管之间进入分支，增加分支开口部位பைடு நூலகம்结构性支撑
危险因素有：
斑块分布 主支支架置入前TIMI血流 分叉核直径狭窄程度 分叉角度，主支/分支直径比 主支支架置入前分支狭窄程度
Dou K, Zhang D, Xu B, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(1):39-46.
CN01-0036-01-03/17
术式要点 4.5、氟化共聚物涂层的XIENCE也比BP-DES更 加安全（涂层可降解DES）
基于一项RCT网络荟萃分析确定 ARC明确支架内血栓形成：XIENCE对比可生物降解聚合物DES
RCT NMA
研究规模
时间点
优势比/比值比 （95% CI）
Bangalore等人 n=106,427 （BMJ，2013年11月）1 （126项RCT）
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主要内容
分叉病变处理概述 Provisional术式要点及对支架的要求 总结
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分叉病变概述
分叉病变 约占整个PCI的
15-20%
在即刻手术成功 率及远期心脏事 件方面，仍然是 最有挑战的冠脉 病变之一
单支架策略选择 Provisional术式， 双支架仍有很多 术式选择
浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析
浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。
每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。
冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、分叉病变的分类如果想处理好分叉病变，我们应该首先理解和明白分叉病变，顾名思义，分叉就是主支发出分支，且主支被分支分为:主支近端、主支远端。
依据不同的分类标准，可分为:1. Duke 分型A型：病变只涉及主支近侧。
B型：只累及分叉后的主支。
C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。
D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。
E型：只累及分支。
F型：累及主支近侧和分支开口处。
2. Lefevre分类1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。
2型：累及主支，但未累及分支开口。
3型：病变位于主支的分叉近侧。
4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。
4a型：是病变累及主支的分叉远侧。
4b型：是病变累及分支开口处。
3. Medina分类依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。
这种方法简单易记被多数人采用。
4. 其他，如Movahed分类，Safian分类，陈氏分类等等。
二、冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，依据分叉病变分型标准，可确定为真性分叉病变和非真性分叉病变，表现在治疗策略上就是简单支架策略(单支架crossover或必要性provisional支架术)或复杂支架策略(双支架术)的选择。
㈠、冠状动脉分叉病变单支架术式——单支架或必要性双支架术多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE 等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，冠状动脉分叉病变处理越简单越好。
分叉病变的冠脉介入治疗(全文)
分叉病变的冠脉介入治疗（全文）冠状动脉分叉病变是一种常见的病变类型，具有难度大、耗时长和并发症多的特点。
必要时双支架术式为基础的介入处理策略是目前的主流观点。
当边支血流受损或出现其他需要处理的边支改变时，需转换术式，这是分叉病变介入治疗的难点所在。
1. 分叉病变关键解剖结构和分型血管分叉是动脉粥样硬化形成的重要影响因素。
分叉嵴远端因近端分流而形成低剪切应力区域，通常是斑块首先出现的区域。
分叉嵴近端迎血流面因为高血流剪切应力存在，通常不是动脉粥样硬化首先出现的部位，但当斑块发展至此区域时，高剪切应力则是促进后期斑块破裂的主要因素。
角度是分叉病变介入治疗中首先应当关注的解剖结构。
角度是指血管分叉部多边汇合区域中近端主干（PM）和主支（MB）或分支（SB）开口之间的角度。
分叉血管角度是实施双支架术式难度和术式选择的决定性因素之一。
角度过大者，可能给器械通过带来一定困难。
嵴是导致分叉病变介入治疗变得具有挑战性的核心解剖结构。
嵴一个明显特点是容易被推移，这也是分叉病变处理过程中出现主支远端或分支开口狭窄的主要原因。
当边支开口需要处理时，嵴的重建是影响预后的重要因素之一。
目前有许多学者对分叉病变提出不同分型方法，Medina分型虽然存在不能体现分叉血管角度、直径和指导术式等不足，但简单易记，而且容易区分真假分叉病变，仍然是目前实用性最强的分型方法。
Medina以3个的数字代表PM、MB和SB，其中“1”代表存在病变（狭窄≥50％），“0”代表不存在病变（狭窄＜50％）。
当MB和SB开口均存在病变时定义为真性分叉病变（即1，1，1或0，1，1分型）。
在MB和SB的区分中，除了考虑血管直径外，还要考虑远端血管床数量和支配区域的对心功能影响。
2. 必要时分支支架（PS）策略虽然争论不断，但PS策略仍是目前多数学者接受的处理分叉病变的主要方法。
PS策略必须配合分支保护技术，球囊拘禁（JBT）技术是理想方法。
球囊浅埋可以一定程度上阻止嵴推移，而球囊深埋则可更容易地评估MB处理后SB血流，再决定是否扩张SB开口，同时不会增加撤出保护球囊前rewire的困难，是笔者最常使用的SB保护技术。
心血管介入培训第10月份答案
心血管内科介入培训第10月答案1、简述无保护左主干病变的介入治疗策略？学员回答：LM病变PCI策略的核心是单支架技术，或是双支架技术。
一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。
开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，即贴近其喇叭口形状。
支架的大小和长度是依据血管的参考内径和病变长度决定的，原则上左主干病变支架选大不选小，再细的左主干均相对会较粗，至于长度不宜选太短，因为支架太短一不易定位，二容易脱落。
左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架（crossover），或双支架技术如crush、culotte、T型、V型或kissing支架治疗。
目前使用6F的Lancher导管桡动脉介入治疗可采用分步crush （stepcrush），甚至分步Kissing（stepKissing）技术完成双支架植入。
2、请评价血管内超声在左主干介入治疗中的应用价值？学员回答：IVUS能够提供冠脉病变的定量和定性的相关信息。
特别是对中等程度的左主干狭窄病变，造影经常很难判定其严重性。
IVUS可为这些病例提供准确的解剖信息，同时评估斑块的稳定性，帮助决定最好的介入治疗技术及选择合适的球囊、支架。
此外，在支架植入后进行IVUS检查，有助于评价植入支架膨，胀贴壁是否良好，有无夹层、血栓形成及残余狭窄，以及分支开口是否受压等。
3、简述分叉病变的分型？学员回答：分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布。
有Duke、Lef èvre、Safian分型和Medina分型。
Medina分型：按序记录分叉病变三支血管中任一支超过50%狭窄血管，记录顺序为主支近段、主支远段及边支血管:1表示存在严重狭窄，0表示无严重狭窄。
三个数字以逗号相隔。
4、简述分叉病变的治疗术式？学员回答：主要分为单支架术和双支架术。
双支架术指主支分支均植入支架，术式包括Crush、Mini-crush、DKcrush,DKmini-culotte,T-stent 等。
分叉病变的分型和术式选择
Outer wall
Inner wall
Case 2: classical crush
Pre-
Post-
8-m F/U
Thanks for your attention!
三、计算血管直径
m
d1
d3 d2
Dmother3
=
Ddaughter
3 1
+
Ddaughter
3 2
+
…
Murray's law
Dmother = 0.67* (Ddaughter 1+ Ddaughter 2+ … )
G. Finet
Finet et al. Eurointervention 2023; 490-8
4、是否需要对吻扩张
（1）NORDIC-III：单支架术--不对吻更加好 （2）对吻旳问题：
分支没有支架时，分支球囊小、压力低 （3）对吻旳质量：没有定义
KUS 分支球囊旳选择
KUS: 20% residual stenosis and /or the presence of wrist during FKBI
先交替膨胀，最终高压对吻
SKS 支架术
技术要点：突入主干长度3-5mm 先交替后对吻
改良旳SKS技术
八、Culotte 技术
适于：分叉角度<70 两侧直径差<0.8mm
S1：先交替扩张两侧血管
S2：先释放分支(难度大旳一侧），第三根导丝穿支架进入分 支，交替和第一次对吻扩张
S3：释放分支支架后，最终对吻 改良旳裙裤支架术式
Different types of distal LM Stenosis
分叉病变术式选择的思考
T支架技术
（先分支）
↖ ≥70°
Y支架技术
（先分支）ຫໍສະໝຸດ ←↖50-70°
← 改良-
Crush 与 Culotte
标准Crush（先分支）
标准Culotte （先主支）
←3-5mm
←对齐
Reverse（Provisional）Crush 与 Culotte （均先主支）
Reverse Crush
Y支架技术
（先分支）
←
←
↖
50-70° 经典
改良-
＜50° TAP技术
双对吻挤压技术（DK Crush）
2条导丝分别放置在LAD和Cx ↓
分支放入支架（不预扩张，支架/血管=1.1/1，支架突入主支1-2mm）
主支放入球囊（球囊/血管=1/1） ↓
扩张分支支架，造影证实分支血管远端没有夹层，抽出分支血管内的导丝和球囊
?
• 先定术式→后手术 • 先有策略、先手术→结果定术式
• 只做主干 • 只做分支 • 主干分支都做：先分支后主干
先主干后分支
影响策略因素
• 分叉部位：左主干、后三叉、普通三叉 • 病变分型：111、100、010、001 • 分叉形态：
• 三血管直径 • 病史：心绞痛、前壁心梗+室壁瘤 • 支架选择：侧孔大小、金属材质 • 其他：医生、医院、患者
分叉病变术式选择的思考
辽宁省人民医院 关汝明
可供选择的术式
1. crush stent 2. mini crush stent 3. reverse crush stent 4. Inverse crush stent 5. step crush stent 6. DK crush stent 7. culotte （Trousers-stent） stent 8. T-stent 9. 改良T-stent 10. TAP stent 11. Kissing stent 12. V-stent 13. Provisional stent 14. 即兴Provisional stent
冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧(全文)
冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧（全文）一、分叉病变概述及Provisional术式简介冠状动脉分叉病变约占整个PCI的15－20％，其即刻手术成功率及远期心脏事件方面，仍然是最有挑战的冠状动脉病变之一，支架策略选择包括Provisional术式和Clinical术式。
分叉病变Medina分型，依据主支近、远侧、分支顺序，按有（1）无（0）病变显示：欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐—对于绝大多数分叉病变推荐的策略是：主支支架置入+近端优化技术，必要时分支支架置入（MV Stenting with POT and Provisional SB Stenting ）。
主支支架置入后分支血管存在一定几率发生闭塞的风险。
其危险因素包括：斑块分布、主支支架置入前分支TIMI血流、分叉核直径狭窄程度、分叉角度、主支/分支直径比、主支支架置入前分支狭窄程度。
分支闭塞的机理包括：主支支架置入后，斑块的铲雪效应、分支开口痉挛、分支开口斑块出现夹层、主支斑块出现夹层。
分支闭塞是PCI围术期MI最常见的原因，而围术期MI将增加患者死亡率。
所以，Provisional术式分支血管需要保护。
二、分支保护技术—导丝保护EBC专家共识推荐：分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为分支即使闭塞也不会有任何影响。
操作时应注意（1）导丝头端塑形，做好交换导丝的准备，（2）第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕影响后续操作。
但分支导丝有时进入困难，影响因素包括：（1）主支近端严重狭窄，（2）分支开口部位狭窄，（3）分叉钝角且TIMI＜3。
如果分支导丝进入困难，可使用特殊导丝技术：（1）可考虑使用亲水涂层导丝，但会增加夹层的风险，（2）特殊的导丝头端塑性，包括“导丝反转技术”，（3）可考虑使用单腔或双腔微导管，（4）如果导丝仍无法进入分支，可考虑使用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术（最后使用，慎重使用）。
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。
目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK-crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术））—•双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。
为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。
要点1.根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无—种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。
无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。
其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。
术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C 裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者C挤压系列支架术如DK-crush术、改良裤裙式支架术ModifiedDK-culottes术（图1）。
要点2.精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。
术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支。
支架下缘网孔进入另一分支（主支。
，然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支。
支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支。
分叉病变
第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。
每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。
冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、冠状动脉分叉病变——双支架术式进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。
T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。
Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。
但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。
应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。
不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。
Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。
与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。
造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。
SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。
但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。
Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。
冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。
与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。
在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。
即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。
多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。
但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。
对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。
一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。
标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。
TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。
T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。
采用Provisional策略时，常选择此技术。
但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。
在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。
适用于主支和边支夹角小，且血管直径不匹配。
同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。
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Proximal Distal l 当分支弥漫病变时， QCA选取远端RVD的可
靠性降低，低估分支狭窄程度。 小血管的判断往往是错误的
四、分叉角度
MV MV
SB
SB
SB SB
术前
双支架术后
4
左主干末端分叉角度
LAD
LAD
舒张末期远端分叉角度(n=266)
术前
Mean=95.6 SD= 23.9
Outer wall
Inner wall
Case 2: classical crush
PrePost8-m F/U
Thanks for your attention!
25 20 15 10 p<0.001 5 0
术后即刻
LCX
Mean=91.0 SD= 22.2
25 20
LCX
15
10
5 0
50
75
100 125 (degree)
150
175
25
50
75
100 (degree)
125
150
Serruys et al. EBC IV, Prague 2008
DKCRUSH-II测定的分叉角度
五、推荐的步骤
1、仔细阅读多体位照相 2、选择自己有信心的术式 3、依据研究结果，确定术式的科学性 4、至少要保证分支是通畅的 5、双支架术需要综合的技术基础
剪切力和预后
Step 4:Define subsegments and calculation by STAR-CD SM+
Outer wall
B
LM alone LM + 1 V disease ? LM + 2 V disease ? LM + 3 V disease ?
Main Issues in LMCA PCI
C
Prognostic Factors : High Risk vs Low Risk Patients Emergency vs Elective Interventions Risk of Late Thrombosis Risk score ?
远端分叉角度小：主干支架后，后撤导丝总是损伤分支开口 的外侧缘
分支导丝断裂：见于分支开口、近端较为扭曲时
Y型分叉
T型分叉
Main Issues in LMCA PCI
A
Site of lesion :
ostium.. or Shaft
or distal bifurcation..
Main Issues in LMCA PCI
陈绍良
Lefevre、Medina分型
二、分型及其问题
存在的问题： 1、6个与7个分型方法 2、IVa, Ivb与0,0,1—0,1,0和负向重构的关系 3、分叉角度的地位不明 4、分支血管直径意义不清
一、保护性/再进入导丝和分叉部位几何学关系
远端直角分叉：主干支架后，保护性导丝后退困难；再进入 分支难度大；后撤保护性导丝对分支开口段损伤重，同时损 伤Polymer
2、分支是否需要支架
（1）分支出现：TIMI 0-2(BBC ONE) >50%狭窄、夹层(CACTUS) （DKCRUSH-II） (2) 分支存在弥漫病变 （3）分支符合前述“保护条件”
3、双支架术
（1）共识：首选Provisional术 （2）问题：3%从Provisional术转入双支架组（BBC ONE） 12%需要在分支置入支架(Ferenc et al.) 15%需要在分支置入支架（Pan et al.) 31%需要在分支置入支架(CACTUS) 29.5%需要在分支置入支架(DKCRUSH-II) (3) 从Provisional术中在分支再支架时，术式的选择 Inner Crush Modified T T with TAP 反向Culotte
4、是否需要对吻扩张
（1）NORDIC-III：单支架术--不对吻更好 （2）对吻的问题： 分支没有支架时，分支球囊小、压力低 （3）对吻的质量：没有定义 KUS 分支球囊的选择
KUS: 20% residual stenosis and /or the presence of wrist during FKBI
二、斑块迁移
远端分叉角度<60: 斑块多沿着分支外侧缘延伸，故需要保 护导丝. Vasilev et al. Dis-matched carina extension, JOIC 2010
因此，1:1球囊扩张主干后的病变类型才是最终的定型
a.主干支架术后，分叉嵴移位是导致分支开口狭窄的 主要原因 b.Provisonal 术式对支架平台要求是：主干支撑强、 重塑分叉嵴稳定 c.支架侧孔对分支闭塞没有影响，但影响分支内再支 架的膨胀
九、DK Crush技术
要求：每次对吻扩张前， 先高压球囊交替扩张
十、 IVUS的作用
IVUS: from D1 to LAD IVUS: from LAD
Role of IVUS
Important to plan the strategy and technique Important to determine the need for debulking Important to assess stent position , apposition and expansion
Should beinterventions ..
十一、FFR的地位
FFR与狭窄程度的关系
术前造影
术前LAD的FFR
术前LCX的FFR
术后即刻造影
术后即刻LAD的FFR
术后即刻LCX的FFR
复查造影
小结
1、分支是否需要保护 2、分支是否需要支架 3、双支架术 4、单支架术，再决定分支是否需要支架 5、是否需要对吻扩张
再次对吻扩张，然后从远端后撤来定位分支支架 避免分支支架近端和主干支架交联
最终，分支支架一定会突入主干内， 突入的长度取决于远端分 叉角度
实例
导丝通过主干支架的位置
七、对吻支架术—V支架术
V支架术
适于：分叉近端无病变、短左主干末端分叉。 要求：两个支架近端Marker要平齐、近端突入主干<3mm 先交替膨胀，最后高压对吻
SKS 支架术
技术要点：突入主干长度3-5mm 先交替后对吻
改良的SKS技术
八、Culotte 技术
适于：分叉角度<70 两侧直径差 <0.8mm
S1：先交替扩张两侧血管
S2：先释放分支(难度大的一侧），第三根导丝穿支架进入分支，交 替和第一次对吻扩张
S3：释放分支支架后，最终对吻 改良的裙裤支架术式
Different types of distal LM Stenosis
1. 2. 3. 4.
Not involving LAD or LCX Involving both LAD & LCX Involving only one vessel ( LAD or LCX ) With additional distal lesions one or both LAD or LCX
三、计算血管直径
Dmother3 = Ddaughter 13 + Ddaughter 23 + … Murray's law m d3
d1
d2
Dmother = 0.67* (Ddaughter 1+ Ddaughter 2+ … )
G. Finet
Finet et al. Eurointervention 2007; 490-8
Chen SL et al. DKCRUSH-II
左主干末端分叉角度最大
五、是否需要预扩张分支
预扩张致分支开口/近端夹层，使得再导丝困难
尤其是分支近端扭曲时，夹层 常致分支闭塞
六、改良的T支架术
双导丝到位后
双球囊预扩张
分支保护性导丝留在主干支架下，插入第三根导丝进分支后， 退出保护性导丝
保护性导 丝的位置
1、分支是否需要保护
（1）分支直径：<2mm时，一般不需要保护，但是： * AMI—LAD近端闭塞、D1较长时，必须保护 * LAD只有孤立的一个近端D1时，必须保护 （2）分叉角度：一旦主干支架后，分支口狭窄加重、导丝难以进入时必须保护 （3）左主干末端病变，一般需要保护分支（回旋支） （4）右优势时，累及AM或RV的分叉病变，必须保护AM和RV （5）保护的方法：在分支血管内预留一根导丝(Jailed wire) （6）分支导丝的作用： 路标，引导第三根导丝进入分支 Anchoring—助于支架通过扭曲的主干病变 必要时球囊 anchoring