分叉病变的分型和术式选择

Proximal Distal l 当分支弥漫病变时， QCA选取远端RVD的可
靠性降低，低估分支狭窄程度。 小血管的判断往往是错误的
四、分叉角度
MV MV
SB
SB
SB SB
术前
双支架术后
4
左主干末端分叉角度
LAD
LAD
舒张末期远端分叉角度(n=266)
术前
Mean=95.6 SD= 23.9
4、是否需要对吻扩张
（1）NORDIC-III：单支架术--不对吻更好 （2）对吻的问题： 分支没有支架时，分支球囊小、压力低 （3）对吻的质量：没有定义 KUS 分支球囊的选择
KUS: 20% residual stenosis and /or the presence of wrist during FKBI
25 20 15 10 p<0.001 5 0
术后即刻
LCX
Mean=91.0 SD= 22.2
25 20
LCX
15
10
5 0
50
75
100 125 (degree)
150
175
25
50
75
100 (degree)
125
150
Serruys et al. EBC IV, Prague 2008
DKCRUSH-II测定的分叉角度
远端分叉角度小：主干支架后，后撤导丝总是损伤分支开口 的外侧缘
分支导丝断裂：见于分支开口、近端较为扭曲时
Y型分叉
T型分叉
Main Issues in LMCA PCI
A
Site of lesion :
ostium.. or Shaft
or distal bifurcation..
Main Issues in LMCA PCI
三、计算血管直径
Dmother3 = Ddaughter 13 + Ddaughter 23 + … Murray's law m d3
d1
d2
Dmother = 0.67* (Ddaughter 1+ Ddaughter 2+ … )
G. Finet
Finet et al. Eurointervention 2007; 490-8
九、DK Crush技术
要求：每次对吻扩张前， 先高压球囊交替扩张
十、 IVUS的作用
IVUS: from D1 to LAD IVUS: from LAD
Role of IVUS
Important to plan the strategy and technique Important to determine the need for debulking Important to assess stent position , apposition and expansion
Should be used in all patients with LM interventions ..
十一、FFR的地位
FFR与狭窄程度的关系
术前造影
术前LAD的FFR
术前LCX的FFR
术后即刻造影
术后即刻LAD的FFR
术后即刻LCX的FFR
复查造影
小结
1、分支是否需要保护 2、分支是否需要支架 3、双支架术 4、单支架术，再决定分支是否需要支架 5、是否需要对吻扩张
Different types of distal LM Stenosis
1. 2. 3. 4.
Not involving LAD or LCX Involving both LAD & LCX Involving only one vessel ( LAD or LCX ) With additional distal lesions one or both LAD or LCX
Chen SL et al. DKCRUSH-II
左主干末端分叉角度最大
五、是否需要预扩张分支
预扩张致分支开口/近端夹层，使得再导丝困难
尤其是分支近端扭曲时，夹层 常致分支闭塞
源自文库 六、改良的T支架术
双导丝到位后
双球囊预扩张
分支保护性导丝留在主干支架下，插入第三根导丝进分支后， 退出保护性导丝
保护性导 丝的位置
2、分支是否需要支架
（1）分支出现：TIMI 0-2(BBC ONE) >50%狭窄、夹层(CACTUS) （DKCRUSH-II） (2) 分支存在弥漫病变 （3）分支符合前述“保护条件”
3、双支架术
（1）共识：首选Provisional术 （2）问题：3%从Provisional术转入双支架组（BBC ONE） 12%需要在分支置入支架(Ferenc et al.) 15%需要在分支置入支架（Pan et al.) 31%需要在分支置入支架(CACTUS) 29.5%需要在分支置入支架(DKCRUSH-II) (3) 从Provisional术中在分支再支架时，术式的选择 Inner Crush Modified T T with TAP 反向Culotte
1、分支是否需要保护
（1）分支直径：<2mm时，一般不需要保护，但是： * AMI—LAD近端闭塞、D1较长时，必须保护 * LAD只有孤立的一个近端D1时，必须保护 （2）分叉角度：一旦主干支架后，分支口狭窄加重、导丝难以进入时必须保护 （3）左主干末端病变，一般需要保护分支（回旋支） （4）右优势时，累及AM或RV的分叉病变，必须保护AM和RV （5）保护的方法：在分支血管内预留一根导丝(Jailed wire) （6）分支导丝的作用： 路标，引导第三根导丝进入分支 Anchoring—助于支架通过扭曲的主干病变 必要时球囊 anchoring
B
LM alone LM + 1 V disease ? LM + 2 V disease ? LM + 3 V disease ?
Main Issues in LMCA PCI
C
Prognostic Factors : High Risk vs Low Risk Patients Emergency vs Elective Interventions Risk of Late Thrombosis Risk score ?
SKS 支架术
技术要点：突入主干长度3-5mm 先交替后对吻
改良的SKS技术
八、Culotte 技术
适于：分叉角度<70 两侧直径差 <0.8mm
S1：先交替扩张两侧血管
S2：先释放分支(难度大的一侧），第三根导丝穿支架进入分支，交 替和第一次对吻扩张
S3：释放分支支架后，最终对吻 改良的裙裤支架术式
Outer wall
Inner wall
Case 2: classical crush
PrePost8-m F/U
Thanks for your attention!
再次对吻扩张，然后从远端后撤来定位分支支架 避免分支支架近端和主干支架交联
最终，分支支架一定会突入主干内， 突入的长度取决于远端分 叉角度
实例
导丝通过主干支架的位置
七、对吻支架术—V支架术
V支架术
适于：分叉近端无病变、短左主干末端分叉。 要求：两个支架近端Marker要平齐、近端突入主干<3mm 先交替膨胀，最后高压对吻
陈绍良
Lefevre、Medina分型
二、分型及其问题
存在的问题： 1、6个与7个分型方法 2、IVa, Ivb与0,0,1—0,1,0和负向重构的关系 3、分叉角度的地位不明 4、分支血管直径意义不清
一、保护性/再进入导丝和分叉部位几何学关系
远端直角分叉：主干支架后，保护性导丝后退困难；再进入 分支难度大；后撤保护性导丝对分支开口段损伤重，同时损 伤Polymer
五、推荐的步骤
1、仔细阅读多体位照相 2、选择自己有信心的术式 3、依据研究结果，确定术式的科学性 4、至少要保证分支是通畅的 5、双支架术需要综合的技术基础
剪切力和预后
Step 4:Define subsegments and calculation by STAR-CD SM+
Outer wall
二、斑块迁移
远端分叉角度<60: 斑块多沿着分支外侧缘延伸，故需要保 护导丝. Vasilev et al. Dis-matched carina extension, JOIC 2010
因此，1:1球囊扩张主干后的病变类型才是最终的定型
a.主干支架术后，分叉嵴移位是导致分支开口狭窄的 主要原因 b.Provisonal 术式对支架平台要求是：主干支撑强、 重塑分叉嵴稳定 c.支架侧孔对分支闭塞没有影响，但影响分支内再支 架的膨胀