分叉病变分型精品PPT课件
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分叉病变的介入治疗(3)精品PPT课件
➢ 如确需使用，简化第三枚支架的输送为使用单 导丝、单球囊，精确定位至界嵴，尽可能接近 分支支架。最后需对吻扩张，两球囊近段联合 扩张主干支架。
+
2323
Provisional支架术
1. 主支植入支架跨越边支开口；必要时
（如边支开口严重受压或明显夹层）：
2. 再通过导丝至边支
Step1:
3. 球囊扩张网孔
Vascular
12.6
4.0
Endeavor
Medtronic
19.8
6.3
1111
保护导丝
➢ 避免涂层导丝 ➢ “保护导丝” 作用
减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会 减少主支与边支血管的夹角，便于再通过网孔 边支完全闭塞时，指示再通过径路
1212
避免导丝纠缠
➢ 第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一 般是边支）
分叉病变的介入治疗
1
学习要点
❖ 熟练掌握1~2种分叉病变的分型； ❖ 根据病变分型、血管解剖特点和临床特点，
制定治疗策略； ❖ 熟悉各种分叉病变的治疗器械； ❖ 掌握分叉病变介入治疗的手术技巧； ❖ 了解分叉病变介入治疗效果的判断。
2
概述
❖ 流行病学
见于15%-30% PCI
❖ 分支阻塞
铲雪现象 界嵴移位 夹层撕裂
➢ 双或三支架
裙（Skirt）支架术，已少用
➢ 三支架术
Y支架术，已不常用
1414
T stenting
+
modified T stenting
1515
POT和TAP
POT (provisional optimization T)
16
+
2323
Provisional支架术
1. 主支植入支架跨越边支开口；必要时
（如边支开口严重受压或明显夹层）：
2. 再通过导丝至边支
Step1:
3. 球囊扩张网孔
Vascular
12.6
4.0
Endeavor
Medtronic
19.8
6.3
1111
保护导丝
➢ 避免涂层导丝 ➢ “保护导丝” 作用
减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会 减少主支与边支血管的夹角，便于再通过网孔 边支完全闭塞时，指示再通过径路
1212
避免导丝纠缠
➢ 第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一 般是边支）
分叉病变的介入治疗
1
学习要点
❖ 熟练掌握1~2种分叉病变的分型； ❖ 根据病变分型、血管解剖特点和临床特点，
制定治疗策略； ❖ 熟悉各种分叉病变的治疗器械； ❖ 掌握分叉病变介入治疗的手术技巧； ❖ 了解分叉病变介入治疗效果的判断。
2
概述
❖ 流行病学
见于15%-30% PCI
❖ 分支阻塞
铲雪现象 界嵴移位 夹层撕裂
➢ 双或三支架
裙（Skirt）支架术，已少用
➢ 三支架术
Y支架术，已不常用
1414
T stenting
+
modified T stenting
1515
POT和TAP
POT (provisional optimization T)
16
《分叉病变病例》课件
病例一：轻度分叉病变的治疗
总结词
药物治疗、生活方式的改变、控制危险因素
详细描述
轻度分叉病变的治疗通常以药物治疗为主，包括抗血小板药物、降脂药物等，以降低心血管事件的风 险。同时，患者需要积极改变不良的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、规律运动等。此外，控制 高血压、糖尿病等危险因素也是治疗的重要环节。
其他症状
部分患者可能出现发热、乏力 、体重减轻等全身症状，以及
病变区域淋巴结肿大。
诊断方法
体格检查
医生通过观察病变部位、质地、颜色 、温度等指标，初步判断分叉病变的 性质。
影像学检查
借助X线、CT、MRI等影像学检查手 段，了解病变范围、骨质破坏程度及 与周围组织的毗邻关系。
病理学检查
通过取病变组织进行病理学检查，确 定病变性质，为后续治疗提供依据。
ERA
分叉病变的定义
分叉病变是指冠状动脉主要分支 血管的起始部或分叉部位出现狭 窄或阻塞的病变，是冠心病的一
种特殊类型。
分叉病变通常发生在冠状动脉主 支与分支交汇处，如左主干与前 降支、左主干与回旋支等部位。
分叉病变在冠状动脉造影中检出 率较高，是冠心病介入治疗的重
要领域之一。
分叉病变的分类
根据形态学特征，分 叉病变可分为Y型、T 型和不规则型。
病理学检查结果是确诊分叉病变的金标准 ，通过病理组织学检查，明确病变性质。
03
分叉病变的治疗
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
药物治疗
药物治疗是分叉病变的早期治疗方法 ，主要用于缓解症状和延缓病情进展 。
药物治疗需要长期坚持，并定期进行 复查，根据病情调整药物剂量和种类 。
左主干分叉病变一例课件
关注患者的生存质量和长期预后，加强随访和康复指导，提高患者的生 存率和生活质量。
THANKS
感谢观看
诊断
冠状动脉造影显示左主干分叉病变 。
治疗方案与过程
药物治疗
患者接受抗血小板聚集、降脂、 降压等药物治疗。
PCI治疗
鉴于患者病变严重，医生决定采 用冠状动脉支架植入术进行治疗
。
手术过程
在冠状动脉造影指导下，医生将 支架植入病变部位，并进行球囊
扩张。
治疗结果与随访
手术结果
术后患者心绞痛症状明显缓解，心肌酶谱正常。
随访结果
术后3个月、6个月和1年复查冠状动脉造影，显示 支架通畅，无再狭窄。
长期预后
患者长期接受药物治疗，控制基础疾病，保持健 康生活方式，预后良好。
05
CATALOGUE
未来研究方向与展望
基础研究与临床研究
深入研究左主干分叉病变的病理 生理机制，探讨其发生、发展的 内在规律，为临床治疗提供理论
开展临床转化研究，将基础研究成果 转化为临床实用的诊断和治疗技术， 提高临床治疗效果。
探索新的影像学技术和分子生物学技 术在左主干分叉病变诊断和评估中的 应用，提高诊断的准确性和可靠性。
提高诊疗水平与患者生存质量
加强医生的培训和教育，提高医生对左主干分叉病变的认知水平和诊疗 能力。
制定规范化的诊疗流程和指南，为医生提供具体的操作指导和建议，确 保治疗的科学性和有效性。
03
CATALOGUE
左主干分叉病变的预防与康复
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保 持良好的作息规律，增强身体免疫力 。
控制基础疾病
定期体检
定期进行心血管相关检查，及早发现 潜在病变，及时采取干预措施。
THANKS
感谢观看
诊断
冠状动脉造影显示左主干分叉病变 。
治疗方案与过程
药物治疗
患者接受抗血小板聚集、降脂、 降压等药物治疗。
PCI治疗
鉴于患者病变严重，医生决定采 用冠状动脉支架植入术进行治疗
。
手术过程
在冠状动脉造影指导下，医生将 支架植入病变部位，并进行球囊
扩张。
治疗结果与随访
手术结果
术后患者心绞痛症状明显缓解，心肌酶谱正常。
随访结果
术后3个月、6个月和1年复查冠状动脉造影，显示 支架通畅，无再狭窄。
长期预后
患者长期接受药物治疗，控制基础疾病，保持健 康生活方式，预后良好。
05
CATALOGUE
未来研究方向与展望
基础研究与临床研究
深入研究左主干分叉病变的病理 生理机制，探讨其发生、发展的 内在规律，为临床治疗提供理论
开展临床转化研究，将基础研究成果 转化为临床实用的诊断和治疗技术， 提高临床治疗效果。
探索新的影像学技术和分子生物学技 术在左主干分叉病变诊断和评估中的 应用，提高诊断的准确性和可靠性。
提高诊疗水平与患者生存质量
加强医生的培训和教育，提高医生对左主干分叉病变的认知水平和诊疗 能力。
制定规范化的诊疗流程和指南，为医生提供具体的操作指导和建议，确 保治疗的科学性和有效性。
03
CATALOGUE
左主干分叉病变的预防与康复
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保 持良好的作息规律，增强身体免疫力 。
控制基础疾病
定期体检
定期进行心血管相关检查，及早发现 潜在病变，及时采取干预措施。
根分叉病变课件
根分叉病变
[病 因] 1 根分叉区菌斑控制困难 2 解剖形态复杂
3
牙合创伤
[临床表现]
依病变程度分为4度
Ⅰ°：牙周袋深度达根分叉，可探及根分叉处， 但牙槽骨无破坏。X线显示无骨质吸收。 Ⅱ°：分叉区骨质颊（舌）吸收，但未相通。X 线显示仅牙周膜增宽，或骨密度降低。 Ⅲ°：根间牙槽骨全部吸收，探针可穿过，有牙 龈覆盖。X线显示该区骨质消失，透射。
Ⅱ°：根向复位瓣手术，使根分叉区充分 暴露，有利菌斑控制。 Ⅲ°和Ⅳ°：颊侧根向复位瓣手术和舌侧 牙周袋切除术。效果不佳和严重者，可行 截根术、分根术、半牙切除术。
Ⅳ°根分叉病变术后
截根术
分根术
半牙切除术
谢 谢！
Ⅳ°：根间牙槽中隔完全破坏，牙龈退缩，根分 叉区完全开放，能直视。
Ⅰ°
Ⅱ°
Ⅲ°
Ⅳ°
Ⅰ°根分叉病变
Ⅱ°根分叉病变
Ⅲ°根分叉病变
[治疗目的]
1 消除或改善因病变造成的缺陷。
2 形成有利于控制菌斑和长期保持 疗效的局部形态。 3 促进早期病变的新附着形成。 （பைடு நூலகம்TR）
[治疗方法]
Ⅰ°：龈下刮治，翻瓣术。
[病 因] 1 根分叉区菌斑控制困难 2 解剖形态复杂
3
牙合创伤
[临床表现]
依病变程度分为4度
Ⅰ°：牙周袋深度达根分叉，可探及根分叉处， 但牙槽骨无破坏。X线显示无骨质吸收。 Ⅱ°：分叉区骨质颊（舌）吸收，但未相通。X 线显示仅牙周膜增宽，或骨密度降低。 Ⅲ°：根间牙槽骨全部吸收，探针可穿过，有牙 龈覆盖。X线显示该区骨质消失，透射。
Ⅱ°：根向复位瓣手术，使根分叉区充分 暴露，有利菌斑控制。 Ⅲ°和Ⅳ°：颊侧根向复位瓣手术和舌侧 牙周袋切除术。效果不佳和严重者，可行 截根术、分根术、半牙切除术。
Ⅳ°根分叉病变术后
截根术
分根术
半牙切除术
谢 谢！
Ⅳ°：根间牙槽中隔完全破坏，牙龈退缩，根分 叉区完全开放，能直视。
Ⅰ°
Ⅱ°
Ⅲ°
Ⅳ°
Ⅰ°根分叉病变
Ⅱ°根分叉病变
Ⅲ°根分叉病变
[治疗目的]
1 消除或改善因病变造成的缺陷。
2 形成有利于控制菌斑和长期保持 疗效的局部形态。 3 促进早期病变的新附着形成。 （பைடு நூலகம்TR）
[治疗方法]
Ⅰ°：龈下刮治，翻瓣术。
分叉病变的介入治疗课堂PPT
Crush
1717
Crush支架术
➢ 经典Crush支架术： ➢ 倒向（Inverted）Crush支架术 ➢ 反向（Reverse）Crush支架术 ➢ 小型（Mini）Crush支架术 ➢ 分步（Step）Crush支架术 。 ➢ 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
2121
Y支架术
➢ 如果V支架术后（可能因为斑块移位、边缘撕 裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架， 则成为Y支架术。
➢ Y支架术是最早的分叉病变PCI技术之一。 ➢ 早期Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊
上，主支和边支导丝送达界嵴部位。
➢ 在预制支架时代，尤其使用DES时，此操作缺 点明显：步骤繁琐，违反器械说明书指引，指 引导管腔径要求大，一旦导丝缠绕支架不能到 位，DES涂层可能变型影响药物作用。近年已 经少用，为其他双支架术替代。
对吻扩张平行球囊相当直径(mm)
球囊2直径
球囊1直径(mm)
(mm)
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
2.0
2.83 3.20 3.61 4.03 4.47
2.5
3.20 3.54 3.57 4.30 4.72
3.0
3.61 3.91 4.24 4.61 5.00
3030
谢 谢！
31
➢ 两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分并相 对固定
1212
支架植入方式
➢ 单支架
支架跨越（Cross-over）
➢ 单或双支架
必要时（Provisional）支架术
➢ 双支架
V支架术、同时对吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS） 术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型， Trousers）支架术以及各种变型
分叉病变的分支的保护策略教学课件
02
分叉病变的分支保护策略
血管内超声的应用
血管内超声（IVUS）在分叉病变介入 治疗中具有重要作用，它可以提供详细 的血管结构和病变特征信息，有助于精 确评估病变程度和制定合适的介入治疗
方案入分
支血管或穿出血管壁。
IVUS还可以用于评估支架植入后的效 果，观察支架贴壁情况、有无夹层、血 栓形成等情况，为后续治疗提供依据。
医生与患者互动讨论环节
医生介绍
介绍参与讨论的医生背景、专业 特长及在分叉病变领域的学术成
果。
患者分享
邀请已接受治疗的分叉病变患者 分享治疗过程及术后恢复经验。
互动问答
预留时间供现场观众提问，医生 进行解答，促进医患之间的交流
与沟通。
THANKS
感谢观看
药物涂层球囊的合理使用
药物涂层球囊（DCB）在分叉病变介入治疗中具有独特的作用，它可以有效抑制血 管内斑块的生长和预防再狭窄的发生。
在使用DCB时，需要根据病变的特点选择合适的药物涂层球囊，并严格按照操作规 范进行使用。
DCB的使用需要在有经验的医师指导下进行，以确保安全有效。
分支保护装置的选择与使用
05
分叉病变病例分享与讨论
典型病例介绍与分析
病例一
患者张某，男性，52岁，因胸闷、胸痛入院检查，诊断为冠状动脉分叉病变。冠状动脉 造影显示左冠状动脉主干分叉处狭窄程度超过70%，需进行介入治疗。
病例二
患者李某，女性，65岁，因心绞痛反复发作入院治疗。冠状动脉造影显示右冠状动脉分 叉处存在严重狭窄，需进行冠状动脉搭桥手术。
分叉病变的分支的保护策略教学课 件
目录
• 分叉病变的介绍 • 分叉病变的分支保护策略 • 分叉病变治疗的现状与挑战 • 分叉病变的预防与日常管理 • 分叉病变病例分享与讨论
《分叉病变处理》课件
的分叉病变处理方法略有不同。
根据严重程度分类
分叉病变可以根据严重程度分为轻 度、中度和重度等类型，不同严重 程度的分叉病变处理方法也不同。
根据斑块性质分类
分叉病变可以根据斑块的性质分为 软斑块、硬斑块和混合斑块等类型 ，不同类型的斑块处理方法也有所 不同。
分叉病变的成因
血脂异常
血脂异常是分叉病变的主要成 因之一，其中低密度脂蛋白胆
药物治疗通常作为早期分叉病变的首选治疗方法，通过口服或局部应用药物来控制炎症和疼痛。根据病变的类型 和严重程度，医生会选择适合的药物和剂量，并定期评估治疗效果。药物治疗通常比较安全，但也可能存在一定 的副作用。
案例二：物理治疗案例
总结词
物理治疗是一种非药物治疗方法，通过物理因子刺激和调节身体功能，促进病变 的康复。
斑块。
02
分叉病变处理技术
药物治疗
药物治疗概述
药物治疗是分叉病变处理中的基础手 段，主要通过药物控制炎症、缓解疼 痛等症状。
常用药物
包括非甾体消炎药、糖皮质激素、抗 生素等，针对不同病因和症状选择合 适的药物。
药物治疗的注意事项
需严格遵医嘱用药，注意药物副作用 和相互作用，定期复查调整治疗方案 。
药物治疗联合其他疗法
未来药物治疗可能会与其他疗法（如物理治疗、手术治疗等）结合 使用，形成综合治疗方案，以获得更好的治疗效果。
物理治疗未来展望
01
非侵入性物理疗法
随着科技的发展，非侵入性的物理疗法（如光疗、电疗等）在治疗分叉
病变方面将取得突破性进展，为患者提供更舒适的治疗方式。
02
物理疗法与药物治疗结合
总结词：保持耐心
详细描述：物理治疗需要一定的时间 和耐心，患者应积极配合治疗，不要 轻易放弃。
根据严重程度分类
分叉病变可以根据严重程度分为轻 度、中度和重度等类型，不同严重 程度的分叉病变处理方法也不同。
根据斑块性质分类
分叉病变可以根据斑块的性质分为 软斑块、硬斑块和混合斑块等类型 ，不同类型的斑块处理方法也有所 不同。
分叉病变的成因
血脂异常
血脂异常是分叉病变的主要成 因之一，其中低密度脂蛋白胆
药物治疗通常作为早期分叉病变的首选治疗方法，通过口服或局部应用药物来控制炎症和疼痛。根据病变的类型 和严重程度，医生会选择适合的药物和剂量，并定期评估治疗效果。药物治疗通常比较安全，但也可能存在一定 的副作用。
案例二：物理治疗案例
总结词
物理治疗是一种非药物治疗方法，通过物理因子刺激和调节身体功能，促进病变 的康复。
斑块。
02
分叉病变处理技术
药物治疗
药物治疗概述
药物治疗是分叉病变处理中的基础手 段，主要通过药物控制炎症、缓解疼 痛等症状。
常用药物
包括非甾体消炎药、糖皮质激素、抗 生素等，针对不同病因和症状选择合 适的药物。
药物治疗的注意事项
需严格遵医嘱用药，注意药物副作用 和相互作用，定期复查调整治疗方案 。
药物治疗联合其他疗法
未来药物治疗可能会与其他疗法（如物理治疗、手术治疗等）结合 使用，形成综合治疗方案，以获得更好的治疗效果。
物理治疗未来展望
01
非侵入性物理疗法
随着科技的发展，非侵入性的物理疗法（如光疗、电疗等）在治疗分叉
病变方面将取得突破性进展，为患者提供更舒适的治疗方式。
02
物理疗法与药物治疗结合
总结词：保持耐心
详细描述：物理治疗需要一定的时间 和耐心，患者应积极配合治疗，不要 轻易放弃。
左主干分叉病变一例课件共30页文档
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
左主干分叉病变一例课件
幽默来自智慧，恶语来自无能
左主干分叉病变一例
哈医大二院 杨 爽 侯静波
病史
45岁 男患 主诉：发作性心前区疼痛1年，加重3天 既往史：高血压病10年，未规律用药 个人史：吸烟30余年，每日1包 查体：Bp：135/95mmHg，HR：88次后造影
PCI过程
LCX rewire后，2.5*15与3.5*24球囊分别扩张后以12ATM对吻扩张
PCI过程
4.5*8球囊18ATM后扩张
PCI过程
IVUS检查: LAD to LM
LCX to LM
PCI过程
术后CAG
PCI过程
术后CAG
先处理RCA策略是否恰当？ 关于术式的选择：改良T支架技术
导丝：BMW、Runthrough
PCI过程
2.5*15球囊分别扩张回旋支、前降支
PCI过程
扩张后造影
PCI过程
2.5*15球囊置于LAD
LCX选择2.5*36 Partner支架，12ATM释放
PCI过程
支架内球囊后扩张18ATM
LAD球囊16ATM扩张
PCI过程
LAD选择3.5*24 Partner支架，16ATM释放
初步诊断：冠心病 不稳定型心绞痛 可疑陈旧下壁心梗
高血压病3级 极高危组
化验：T-CH 5.28mmol/L LDL 3.9mmol/L CK-MB、TNI 均正常
分叉病变分型 PPT课件
分叉病变分型及相关问题
1
前言
问题核心：分支血管的处理和保护 解决的方法：不成熟 基础研究：无进展 临床技术：类型繁多
2
一 分型方法
3
MEDINA
4
MOVAHED
5
DUKE Lefevre
6
SANBORN
7
Safian
8
ICPS
9
二、主干和分支的关系
10
11
三、具有临床意义的因素
34
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
35Βιβλιοθήκη Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长
分支病变长度 分叉角度 钙化程度 扭曲程度 斑块位置 IVUS分型
12
四、从QCA看现行分型的局限
13
14
15
16
17
18
19
分支直径
分支长度
20
主干与分支血管直径比例
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
五、分型决定分叉支架的设计
32
33
Thinking In Other People‘S Speeches，Growing Up In Your Own Story 讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
36
1
前言
问题核心：分支血管的处理和保护 解决的方法：不成熟 基础研究：无进展 临床技术：类型繁多
2
一 分型方法
3
MEDINA
4
MOVAHED
5
DUKE Lefevre
6
SANBORN
7
Safian
8
ICPS
9
二、主干和分支的关系
10
11
三、具有临床意义的因素
34
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
35Βιβλιοθήκη Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长
分支病变长度 分叉角度 钙化程度 扭曲程度 斑块位置 IVUS分型
12
四、从QCA看现行分型的局限
13
14
15
16
17
18
19
分支直径
分支长度
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主干与分支血管直径比例
21
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24
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五、分型决定分叉支架的设计
32
33
Thinking In Other People‘S Speeches，Growing Up In Your Own Story 讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
36
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分叉病变分型及相关问题
1
前言
问题核心：分支血管的处理和保护 解决的方法：不成熟 基础研究：无进展 临床技术：类型繁多
2
一 分型方法
3
MEDINA
4
MOVAHED
5
DUKE LefSafian
8
ICPS
9
二、主干和分支的关系
10
11
三、具有临床意义的因素
34
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
分支病变长度 分叉角度 钙化程度 扭曲程度 斑块位置 IVUS分型
12
四、从QCA看现行分型的局限
13
14
15
16
17
18
19
分支直径
分支长度
20
主干与分支血管直径比例
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
五、分型决定分叉支架的设计
32
33
1
前言
问题核心：分支血管的处理和保护 解决的方法：不成熟 基础研究：无进展 临床技术：类型繁多
2
一 分型方法
3
MEDINA
4
MOVAHED
5
DUKE LefSafian
8
ICPS
9
二、主干和分支的关系
10
11
三、具有临床意义的因素
34
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
分支病变长度 分叉角度 钙化程度 扭曲程度 斑块位置 IVUS分型
12
四、从QCA看现行分型的局限
13
14
15
16
17
18
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分支直径
分支长度
20
主干与分支血管直径比例
21
22
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五、分型决定分叉支架的设计
32
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