2019年ACR痛风指南解读与安康信的应用-精选文档
2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读
2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读目录0103推荐总则及推荐意见总结和展望高尿酸血症流行病学及现状高尿酸血症与痛风诊治流程0204目录0103推荐总则及推荐意见总结和展望高尿酸血症流行病学及现状高尿酸血症与痛风诊治流程0204高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。
无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420umol/L，称之为高尿酸血症。
血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。
中国高尿酸血症与痛风流行病学高尿酸血症已成为继糖尿病之后又一常见的代谢性疾病。
痛风已成为常见病中国大陆高尿酸血症患病率地区分布中国大陆痛风患病率地区分布患病率（%）患病率（%）中国大陆高尿酸血症的患病率13.3%，患病人数已超过1.2亿中国大陆痛风的患病率为1.1%，患病人数已超过1700万无数据>1%无数据10~20%<10%>20%Biomed.Res.Int.?2015,7:628-30高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中华内科杂志.2017,56(3):235-248高尿酸血症与痛风的危害关节畸形痛风石痛风石致残率：36.8%痛风石致死率：9.1%痛风石是痛风致残、致死的重要原因发生率：中国18%vs日本1%痛风性肾病心脑血管疾病痛风性肾病患病率高达74%，已成为慢性肾衰的重要来源心肌梗塞↑2.5倍，死亡率↑5倍脑卒中↑3倍，死亡率↑10倍Bone.,2016,84:189-193;BMCMusculoskel.Dis.,2013,14:363;Arch.Osteoporos.,2015,10:36;Nucleos.Nucleot.Nuc l.,2011,30:1045-1050;Am.J.ofKidney.Dis.,2007,50:239-247;BMCNephrology,2011,12:31中国高尿酸血症与痛风管理现状无论社区还是三级医院医生在痛风诊疗方面仍存在盲区和误区认为秋水仙碱有降尿酸作用降尿酸期间，痛风急性发作，停用降尿酸药物降尿酸控制目标不明确13.1%12.7%32%22% 24%46%三级医院医生社区医生社区医生三级医院医生三级医院医生社区医生中华内科杂志,2019,58(4):288-293中国高尿酸血症与痛风管理现状患者重视程度低，用药依从性差第一次痛风发作后，1个月内复诊率仅20%，6个月仅3.9%40.9%的痛风患者在过去1年内完全未治疗，药物依从率仅21.6%81%的患者存在“不痛不治”现象21.6%3.9%81%中华内科杂志.2018;57(1),27-31Medicine,2017,96(45):e8532.广东医学,2015(19).中国高尿酸血症与痛风管理现状18.9%29.1%38.1%收集2013年9月至2016年2月在中国国家风湿病数据中心登记注册的全国27个省、市、自治区100家医院的6814例痛风患者的临床资料，分析其临床特点及治疗现状。
2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读 -患者管理篇 20200122
降尿酸治疗的依从性差
2018年的一项系统评价和meta分析显示：
• 降尿酸治疗（ULT）在痛风患者中的依从性差异很 大（17％-83.5％）。 • 成人痛风患者对ULT的总体依从性低至47％，提示 临床医生应更加重视痛风患者服药依从性，有效提高 对ULT的依从性。
Rulan Yin,et al. BMJOpen 2018;8:e017542.
中华内分泌代谢杂志.2020;36(1).
CONTENTS
患者管理的现状 生活方式干预建议 终生控制血尿酸水平 疾病危害与合并症控制
所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式
控制
体重
规律
运动
限制
酒精、高嘌呤、 高果糖饮食
鼓励
奶制品、新鲜蔬菜 适量饮水
不推荐也不限制
豆制品（如豆腐） 摄入
体重增加：是痛风发生的独立危险因素， 体重减轻：则有保护作用
所有高尿酸血症与痛风患者 应知晓需终身将血尿酸水平控制在 240~420μmol/L， 并为此可能需要长期甚至终生服用 降尿酸药物。
降尿酸治疗的依从性差
2014年的一项系统评价 降尿酸治疗的依从性通常很差：
10-46％
Arthritis Care & Research.Vol. 66, No. 10, October 2014, pp 1551–1559.
• 富含果糖的饮料和水果明显增加血尿酸水平，果糖摄入量与痛风发病风险呈正相关 (RR=1.62，95%CI:1.28-2.03,p<0.0001) 。
果糖摄入量与痛风的相对风险。前瞻性队列研究森林图，调查总果糖摄入量与痛风发病的关系。 所有结果均以风险比RR（95%CI ）表示。
Jamnik J,et al. BMJ Open, 2016, 6(10):e013191.
中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读
推荐意见
• 问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标 A.时机： a.血尿酸水平≥540 μmol/L b.血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿
降尿酸药物
• 苯溴马隆
a.通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1 (URAT-1) ，抑制肾小管尿酸重吸收 b.适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者 c.对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用 d.服用苯溴马隆时应注意大量饮水及碱化尿液 e.一线用药，建议起始剂量为25mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未达标，可增加25mg/d，最大剂量为 100mg/d。 f.建议在使用过程中密切监测肝功能，在合并慢性肝病患者中，应 谨慎使用苯溴马隆 *对于单药充分治疗血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，以提高尿酸达 标率
局部炎症反应和组织破坏，即痛风。 • 可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。
流行病学
• 高尿酸血症在不同种族患病率为 2.6%～36%，痛风为0.03%～ 15.3%，近年呈现明显上升和年轻化 趋势。
• Meta分析显示，中国高尿酸血症的 总体患病率为13.3%，痛风为1.1%。 已成为继糖尿病之后又一常见代谢性 疾病。
病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)。
*血尿酸每增加60 μmol/L，高血压发病相对危险增加1.4倍，新发糖尿病的风险增加17%，冠心病死 亡风险增加12%。
2019中华医学会痛风指南精华
2019中华医学会痛风指南精华总则1.健康的生活方式：控制体重、规律运动、合理膳食，对豆制品不推荐也不限制，豆芽和豆浆可能会影响血尿酸，但豆腐和豆皮其实并不影响。
2.患者教育：知晓血尿酸水平的影响因素，知晓疾病可能出现的危害。
3.控制血尿酸水平：终身关注并控制在目标范围内。
10个临床问题一.痛风的诊断及高尿酸的临床分型1.痛风的诊断推荐采用2015ACR/EULAR 的分类标准(IB)。
2.无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的依据（2C）。
3.建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症的临床分型(2B)。
二.无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标根据合并症情况对无症状的高尿酸血症患者进行区分三.痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机根据具体情况划分为3类，痛风急性发作患者，常规痛风患者以及含有特殊情况的痛风患者，对每类进行了不同的推荐。
痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机四.高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择1.推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆作为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；2.推荐别嘌醇或苯溴马隆作为无症状高尿血症患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；3.单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍末达标的患者,可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物,不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)。
五.高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的方法和控制目标1.建议晨尿pH值<6.0的高尿酸血症和痛风患者,尤其是正在服用促尿酸排泄药物的患者,定期监测晨尿pH值(2C);2.可应用简易尿pH仪自行监测晨尿pH值(2C)；3.pH值<6.0时,建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液,使晨尿pH值维持在6.2～6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解(2C)。
六.痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗1.痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药（NSAID）足量、短疗程，对上述药物不酎受、疗效不佳或存在禁忌的患者,推荐全身应用糖皮质激素(1B)；2.有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者,建议优先考虑选择性环氧化酶2抑制剂(2B)；3.建议痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者,可考虑首选全身皮质激素治疗(2B)；4.建议疼痛VAS评分≥7分,或2个大关节受累,或多关节炎,或一种药物疗效差的患者,可考虑两种抗炎镇痛药物联合治疗,如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用(2C)。
2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读
2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读目前，中国大陆高尿酸血症的患病率13.3%，患病人数已经超过1.2亿；中国大陆痛风的患病率为1.1%，患病人数已经超过1700万。
高尿酸血症与痛风存在多种危害，其中痛风石是痛风致死、致残的重要原因，此外关节畸形，痛风性肾病、心脑血管疾病等都不容忽视。
中国高尿酸血症与痛风管理现状不容忽视，首先，无论社区还是三级医院医生在痛风诊疗方面仍存在盲区和误区。
其次，患者重视程度低，用药依从性差。
在这样的背景下，中国高尿酸血症与痛风诊疗指南孕育而生了。
今天的首发新闻发布会上，中华医学会内分泌学分会高尿酸学组副组长、青岛大学附属医院内分泌代谢科主任李长贵教授对《2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》进行了解读。
热点问题进行总结如下。
什么情况被称为亚临床痛风？这部分内容在痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型中，亦是第一次被提出的概念。
➤痛风的诊断推荐采用2015ACR/EULAR的分类标准（1B）。
➤无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的依据（2C）。
➤建议年轻起病（30岁以内发病）或有家族史的痛风患者依据24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症的临床分型（2B）亚临床痛风概念：无症状高尿酸血症和痛风是一连续的病理过程，部分无症状高尿酸血症患者关节内也存在尿酸盐晶体，甚至出现周围组织的损伤，如骨侵蚀。
亚临床痛风的治疗建议当血尿酸水平≥480umol/L时，采用药物治疗，秋水仙碱连续使用3-6个月，同时碱化尿液3-6个月，建议这部分患者血尿酸水平控制在＜360umol/L的水平。
无症状高尿酸血症何时起始药物治疗？➤建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：血尿酸水平≥540 µmol/L（2B）或血尿酸水平≥480 µmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）（2B）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急性痛风处理
秋水仙碱剂量（1.2mg片剂）
开始负荷剂量 1.2mg 1 hr 后 0.6 mg 12小时后 0.6mg qd-bid
秋水仙碱剂量（1mg片剂）
开始负荷剂量 1.0mg 1 hr 后 0.5mg 12小时后 最多可用至 0.5mg tid
酸治疗
对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要
由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药
安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物（别 嘌醇不能用的情况下） 对于Ccr<50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒 作为一线药物
第二部分——定义
急性痛风的处理
急性痛风的处理
对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX－2抑制剂，可使用依
美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约 830万痛风患者 痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症 的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、II 型糖尿病，慢性肾功能不全（CKD）患病率 增加 饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使 用增多
定义
血尿酸
1mg/dl=59.45μ mol/L
不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为
6 months after achieving the target serum urate level, where there has been resolution of tophi previously detected on physical examination (evidence C)
• 过度饮酒（男性每天2份， • 饮酒（主要是啤酒，但 女性每天1份） 也包括葡萄酒和烈酒） （B级） （B级） • 任意量的酒（病情进展， 控制不佳，反复发作者） （C级）
• 蔬菜 （C级）
非药物治疗
评析
对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的 重要环节。EULAR会议上流行病学调查数据显 示：痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺 乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从 性较差。 家庭医生及非风湿科专科医生亦缺乏规范治疗 的概念 “指南”特别强调“宣教”的重要性，同时提 出积极控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是 预防、治疗痛风的重要环节，值得引起重视
急性痛风的处理
糖皮质激素－泼尼松
开始 0.5mg/kg 用药 5－10天，停药/用药 2－5天，7－10天内逐渐减量，停药。
严重、多关节发作建议联
合治疗。
秋水仙碱+NSAIDs；口 服激素/关节腔内激素治 疗+秋水仙碱。 不建议激素+NSAIDs。
急性痛风中降尿酸治疗
评析
国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认 为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周 后方可开始。 “指南”首次提出，在有效抗炎药物“保护” 下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在 以后的临床实践中加以证实
2019年 ACR 痛风指南解读与安康信的应用
复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心 复旦大学附属华山医院风湿科 薛愉 2019年1月
两个部分
第一篇
降尿酸治疗
慢性痛风石性痛风 镇痛抗炎治疗
痛风性关节炎发作的抗炎药物预防
第二篇
因为缺乏RCT证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理
流行病学
血尿酸监测
血尿酸监测对于痛风治疗是必需的 在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定 一次 在达标后（血尿酸<6mg/dl），也要每6个 月测定一次 尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利 于判断患者对治疗药物的依从性
肾功能不全者降尿酸治疗
对于2－5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过 痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿
降尿酸治疗
黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物 对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸<6mg/dl 症状、体征得到有效的、持续的改善，或者对于有痛风石的患者，应 该降至5mg/dl以下
降尿酸治疗
别嘌醇的起始剂量不应超过 100mg/d，中、重度慢性肾 功能不全的患者应该从 50mg/d开始 每2-5周逐渐增加剂量至达标 维持剂量可以超过300mg/d ，甚至在CKD患者中也可以 超过此剂量。注意搔痒、皮 疹和肝酶增高
对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发 生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLAB*5801快速PCR检测
排尿酸治疗
丙磺舒促进尿酸排泄药物单药治 疗的首选。若肌酐清除小于 50ml/min，则不作为首选。 非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作 用，可做补充治疗。 有尿路结石的是禁忌。 使用前查尿尿酸，已升高者不适 用。 在降尿酸过程中检测尿尿酸。 碱化、水化防结石。
6.8mg/dl，超过此值即为高尿酸血症
推荐证据级别
A级 多项RCT研究或Meta分析结果
B级 一项RCT研究或非RCT研究结果
C级 专家共识、病例报道等
第一部分
适用于所有痛风患者
患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式 处理可导致高尿酸血症的合并疾病 避免“非必需“会导致高尿酸药物的应用 评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）
非药物治疗
肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI） 提倡健康的饮食 戒烟 适当运动 保证充足的水分摄入
饮食控制
禁食 少食 多食
低脂或者脱脂奶 制品 （B级） • 高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、• 牛、羊、猪肉 肾脏 • 高嘌呤海鲜：沙丁鱼、 （B级） 贝类 （B级）
• 高果糖、玉米糖浆调味的 • 天然甜味的果汁 苏打水、其他饮料或食物 • 糖、甜饮料、甜点 （C级） （C级）
非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d 对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能 耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗 用药周期多长，目前缺乏共识
有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。 持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。 专科医生规范化治疗。 小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。