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2019年 ACR 痛风指南解读与安康信的应用
复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心 复旦大学附属华山医院风湿科 薛愉 2019年1月
两个部分
Baidu Nhomakorabea
第一篇
降尿酸治疗
慢性痛风石性痛风 镇痛抗炎治疗
痛风性关节炎发作的抗炎药物预防
第二篇
因为缺乏RCT证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理
流行病学
美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约 830万痛风患者 痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症 的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、II 型糖尿病，慢性肾功能不全（CKD）患病率 增加 饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使 用增多
定义
血尿酸
1mg/dl=59.45μ mol/L
不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为
托考昔。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险－收益还 不确定。
急性痛风处理
秋水仙碱剂量（1.2mg片剂）
开始负荷剂量 1.2mg 1 hr 后 0.6 mg 12小时后 0.6mg qd-bid
秋水仙碱剂量（1mg片剂）
开始负荷剂量 1.0mg 1 hr 后 0.5mg 12小时后 最多可用至 0.5mg tid
6.8mg/dl，超过此值即为高尿酸血症
推荐证据级别
A级 多项RCT研究或Meta分析结果
B级 一项RCT研究或非RCT研究结果
C级 专家共识、病例报道等
第一部分
适用于所有痛风患者
患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式 处理可导致高尿酸血症的合并疾病 避免“非必需“会导致高尿酸药物的应用 评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）
非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d 对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能 耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗 用药周期多长，目前缺乏共识
有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。 持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。 专科医生规范化治疗。 小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。
降尿酸治疗
黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物 对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸<6mg/dl 症状、体征得到有效的、持续的改善，或者对于有痛风石的患者，应 该降至5mg/dl以下
降尿酸治疗
别嘌醇的起始剂量不应超过 100mg/d，中、重度慢性肾 功能不全的患者应该从 50mg/d开始 每2-5周逐渐增加剂量至达标 维持剂量可以超过300mg/d ，甚至在CKD患者中也可以 超过此剂量。注意搔痒、皮 疹和肝酶增高
酸治疗
对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要
由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药
安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物（别 嘌醇不能用的情况下） 对于Ccr<50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒 作为一线药物
第二部分——定义
急性痛风的处理
急性痛风的处理
对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX－2抑制剂，可使用依
• 过度饮酒（男性每天2份， • 饮酒（主要是啤酒，但 女性每天1份） 也包括葡萄酒和烈酒） （B级） （B级） • 任意量的酒（病情进展， 控制不佳，反复发作者） （C级）
• 蔬菜 （C级）
非药物治疗
评析
对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的 重要环节。EULAR会议上流行病学调查数据显 示：痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺 乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从 性较差。 家庭医生及非风湿科专科医生亦缺乏规范治疗 的概念 “指南”特别强调“宣教”的重要性，同时提 出积极控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是 预防、治疗痛风的重要环节，值得引起重视
对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发 生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLAB*5801快速PCR检测
排尿酸治疗
丙磺舒促进尿酸排泄药物单药治 疗的首选。若肌酐清除小于 50ml/min，则不作为首选。 非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作 用，可做补充治疗。 有尿路结石的是禁忌。 使用前查尿尿酸，已升高者不适 用。 在降尿酸过程中检测尿尿酸。 碱化、水化防结石。
非药物治疗
肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI） 提倡健康的饮食 戒烟 适当运动 保证充足的水分摄入
饮食控制
禁食 少食 多食
低脂或者脱脂奶 制品 （B级） • 高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、• 牛、羊、猪肉 肾脏 • 高嘌呤海鲜：沙丁鱼、 （B级） 贝类 （B级）
• 高果糖、玉米糖浆调味的 • 天然甜味的果汁 苏打水、其他饮料或食物 • 糖、甜饮料、甜点 （C级） （C级）
血尿酸监测
血尿酸监测对于痛风治疗是必需的 在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定 一次 在达标后（血尿酸<6mg/dl），也要每6个 月测定一次 尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利 于判断患者对治疗药物的依从性
肾功能不全者降尿酸治疗
对于2－5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过 痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿
6 months after achieving the target serum urate level, where there has been resolution of tophi previously detected on physical examination (evidence C)
急性痛风的处理
糖皮质激素－泼尼松
开始 0.5mg/kg 用药 5－10天，停药/用药 2－5天，7－10天内逐渐减量，停药。
严重、多关节发作建议联
合治疗。
秋水仙碱+NSAIDs；口 服激素/关节腔内激素治 疗+秋水仙碱。 不建议激素+NSAIDs。
急性痛风中降尿酸治疗
评析
国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认 为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周 后方可开始。 “指南”首次提出，在有效抗炎药物“保护” 下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在 以后的临床实践中加以证实
复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心 复旦大学附属华山医院风湿科 薛愉 2019年1月
两个部分
Baidu Nhomakorabea
第一篇
降尿酸治疗
慢性痛风石性痛风 镇痛抗炎治疗
痛风性关节炎发作的抗炎药物预防
第二篇
因为缺乏RCT证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理
流行病学
美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约 830万痛风患者 痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症 的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、II 型糖尿病，慢性肾功能不全（CKD）患病率 增加 饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使 用增多
定义
血尿酸
1mg/dl=59.45μ mol/L
不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为
托考昔。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险－收益还 不确定。
急性痛风处理
秋水仙碱剂量（1.2mg片剂）
开始负荷剂量 1.2mg 1 hr 后 0.6 mg 12小时后 0.6mg qd-bid
秋水仙碱剂量（1mg片剂）
开始负荷剂量 1.0mg 1 hr 后 0.5mg 12小时后 最多可用至 0.5mg tid
6.8mg/dl，超过此值即为高尿酸血症
推荐证据级别
A级 多项RCT研究或Meta分析结果
B级 一项RCT研究或非RCT研究结果
C级 专家共识、病例报道等
第一部分
适用于所有痛风患者
患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式 处理可导致高尿酸血症的合并疾病 避免“非必需“会导致高尿酸药物的应用 评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）
非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d 对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能 耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗 用药周期多长，目前缺乏共识
有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。 持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。 专科医生规范化治疗。 小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。
降尿酸治疗
黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物 对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸<6mg/dl 症状、体征得到有效的、持续的改善，或者对于有痛风石的患者，应 该降至5mg/dl以下
降尿酸治疗
别嘌醇的起始剂量不应超过 100mg/d，中、重度慢性肾 功能不全的患者应该从 50mg/d开始 每2-5周逐渐增加剂量至达标 维持剂量可以超过300mg/d ，甚至在CKD患者中也可以 超过此剂量。注意搔痒、皮 疹和肝酶增高
酸治疗
对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要
由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药
安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物（别 嘌醇不能用的情况下） 对于Ccr<50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒 作为一线药物
第二部分——定义
急性痛风的处理
急性痛风的处理
对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX－2抑制剂，可使用依
• 过度饮酒（男性每天2份， • 饮酒（主要是啤酒，但 女性每天1份） 也包括葡萄酒和烈酒） （B级） （B级） • 任意量的酒（病情进展， 控制不佳，反复发作者） （C级）
• 蔬菜 （C级）
非药物治疗
评析
对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的 重要环节。EULAR会议上流行病学调查数据显 示：痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺 乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从 性较差。 家庭医生及非风湿科专科医生亦缺乏规范治疗 的概念 “指南”特别强调“宣教”的重要性，同时提 出积极控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是 预防、治疗痛风的重要环节，值得引起重视
对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发 生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLAB*5801快速PCR检测
排尿酸治疗
丙磺舒促进尿酸排泄药物单药治 疗的首选。若肌酐清除小于 50ml/min，则不作为首选。 非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作 用，可做补充治疗。 有尿路结石的是禁忌。 使用前查尿尿酸，已升高者不适 用。 在降尿酸过程中检测尿尿酸。 碱化、水化防结石。
非药物治疗
肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI） 提倡健康的饮食 戒烟 适当运动 保证充足的水分摄入
饮食控制
禁食 少食 多食
低脂或者脱脂奶 制品 （B级） • 高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、• 牛、羊、猪肉 肾脏 • 高嘌呤海鲜：沙丁鱼、 （B级） 贝类 （B级）
• 高果糖、玉米糖浆调味的 • 天然甜味的果汁 苏打水、其他饮料或食物 • 糖、甜饮料、甜点 （C级） （C级）
血尿酸监测
血尿酸监测对于痛风治疗是必需的 在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定 一次 在达标后（血尿酸<6mg/dl），也要每6个 月测定一次 尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利 于判断患者对治疗药物的依从性
肾功能不全者降尿酸治疗
对于2－5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过 痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿
6 months after achieving the target serum urate level, where there has been resolution of tophi previously detected on physical examination (evidence C)
急性痛风的处理
糖皮质激素－泼尼松
开始 0.5mg/kg 用药 5－10天，停药/用药 2－5天，7－10天内逐渐减量，停药。
严重、多关节发作建议联
合治疗。
秋水仙碱+NSAIDs；口 服激素/关节腔内激素治 疗+秋水仙碱。 不建议激素+NSAIDs。
急性痛风中降尿酸治疗
评析
国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认 为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周 后方可开始。 “指南”首次提出，在有效抗炎药物“保护” 下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在 以后的临床实践中加以证实