2020版美国痛风指南解读
2020痛风管理指南解读
[1] Dalbeth N, Saag KG, Palmer WE, et al. Effects of febuxostat in early gout: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Arthritis Rheumatol, 2017, 69(12): 2386-2395.
NO2 建议
2.1 药物 ULT 的适应症
2.1.1 强推荐以下情况的痛风患者启动 ULT：
皮下痛风石≥1 个； 痛风引起的影像学损伤（任何形式）； 或痛风频繁发作，频率定义为每年≥2 次（证据质量：高；*中）。 有高质量的证据表明ULT 具有降低发作频率、痛风石和血尿酸（serum urate，SU）浓度的疗效。 患者小组的许多参与者声称尽管最初他们对使用 ULT 犹豫不决，但在经历了炎症症状和痛风石 的良好控制后，他们成为了早期研究机构的有力拥护者。
2.1.2 弱推荐既往发作>1 次但非频繁发作（<2次/年）的患者启动 ULT（证据质量：中） 对于发作频率较低且无痛风石的患者，ULT 的潜在临床益处低于较重的痛风患者。在一个单独的 研究中，既往发作≤2 次（且前一年痛风发作不超过 1 次）的患者随机接受非布司他（与安慰剂 相比）治疗后再次发作的可能性较小（30% vs 41%；P<0.05）[1]。
2.1.5 弱反对无症状高尿酸血症患者启动 ULT （证据质量：高） 一个旨在研究心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的随机对照试验（randomized clinical trials，RCT）结果显示，对于无症状高尿酸血症患者，3 年内痛风发作明显减少；且 ULT 组和安 慰剂组痛风发病率均较低（<1% vs 5%）[1]。从观察研究来看，在 SU 浓度>9 mg/dL 的无症状高 尿酸血症患者中，在 5 年内只有 20% 发展成痛风。总之，对于大多数无症状高尿酸血症患者 （包括合并有 CKD、CVD、尿石症或高血压），不太可能发展为痛风，故 ULT 的益处不会超过潜 在的治疗成本或风险。这也适用于超声或双能 CT 扫描有单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU） 晶体沉积的无症状高尿酸血症患者。
高尿酸血症痛风患者实践指南(2020完整版)
高尿酸血症/痛风患者实践指南（2020完整版）摘要高尿酸血症/痛风是我国日趋递增的常见代谢性疾病,严重威胁人民健康。
临床上，该病诊断的规范性及临床治疗达标率均有待提高，其中还欠缺针对患者对该病专家I缶床指南的理解、疾病知识晋及和配合医生执行规范诊疗的重要性的教育。
为此,从患者最关切的问题出发，成立多学科专家和患者共同参与的患者实践指南工作组，采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，按照国际规范流程，提出高尿酸血症/痛风患者实践指南的意见17条，旨在提高患者诊治的依从性,提高该病健康管理水平。
近年来，高尿酸血症/痛风的发病率呈逐年上升趋势［1,2,3］，人们对该病的认识亦不断提高,针对该病的临床专家共识或指南不断更新，但临床上该病诊治的规范性及达标率的实质性提高仍有待进一步提高。
其中患者对指南的理解和执行是重要环节，为此依托高尿酸血症与痛风病友会，从患者关切的问题出发，组成患者实践指南工作组，采用《世界卫生组织指南制订手册》的相关原则，提出如下高尿酸血症和痛风患者实践指南意见17 条。
指南形成方法1 ■指南发起机构与专家组成员：本指南由广东省免疫疾病临床医学硏究中心和高尿酸血症与痛风病友会共同发起，指南首席专家古洁若，首席方法学家杨克虎。
启动时间为2019 年1月20日，定稿时间为2020年4月11日。
2. 指南工作组：工作组由多学科专家和病友会成员组成，多学科专家涵盖风湿免疫科、影像科、内分泌科、伦理学及循证医学等学科专家。
证据的检索和评价由世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导，古洁若教授团队等专家工作组成员协同完成。
所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。
3. 指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册平台(International Practice Guidelines Registry Platform , / )注册(注册号为IPGRP-2018CN036 \本指南的设计与制订遵循世界卫生组织2014 年发布的《世界卫生组织指南制定手册》,结合国际指南协作网(Guideline International Network , GIN )患者版指南方法学手册,并参考指南硏究与评价(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation 口z AGREEII )工具⑷和国际实践指南报告标准(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare, RIGHT ) [5]。
《高尿酸血症痛风患者实践指南》(2020)要点
《高尿酸血症/痛风患者实践指南》（2020）要点近年来，高尿酸血症/痛风的发病率呈逐年上升趋势，人们对该病的认识亦不断提高，针对该病的临床专家共识或指南不断更新，但临床上该病诊治的规范性及达标率的实质性提高仍有待进一步提高。
其中患者对指南的理解和执行是重要环节，为此依托高尿酸血症与痛风病友会，从患者关切的问题出发，组成患者实践指南工作组，采用《世界卫生组织指南制订手册》的相关原则，提出如下高尿酸血症和痛风患者实践指南意见17条。
[问题]：何谓高尿酸血症和痛风【意见1】：高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态问题：高尿酸血症和痛风会遗传吗【意见2】：高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病（1B）[问题]：高尿酸血症和痛风与高血压有无关系【意见3】：高尿酸血症或痛风合并高血压患者应优先选择同时降尿酸的降压药（2C）[问题]：高尿酸血症和痛风为何会造成肾脏损害【意见4】：慢性肾脏病3期以上合并痛风者优选黄嘌呤氧化酶抑制剂（1C）[问题]：痛风患者易患糖尿病吗【意见5】：痛风合并糖尿病患者选择降糖药物时，应选择不升高胰岛素水平的药物（1B）[问题]：为何肥胖者易痛风发作【意见6】：痛风患者应控制体重（1C）[问题]：为何饮酒后易痛风发作【意见7】：痛风患者建议限酒（1C）[问题]：急性痛风性关节炎的特点【意见8】：急性痛风性关节炎常有诱因，多为自限性，表现为关节肿痛[问题]：高尿酸血症患者为何建议行双能CT检查【意见9】：双能CT 检查可用于痛风的早期诊断及监测痛风治疗的效果（1B）[问题]：为何建议痛风患者检测人类白细胞表面抗原（HLA）B*5801基因【意见10】：高尿酸血症和痛风患者在使用别嘌醇前，有条件的风险人群建议行HLAB*5801检测（1B）[问题]：无症状高尿酸血症需要进行降尿酸治疗吗【意见11】：无症状高尿酸血症患者首选非药物治疗，如调整饮食、控制体重等（1B）[问题]：痛风患者应如何运动【意见12】：运动锻炼是高尿酸血症和痛风患者的非药物治疗措施之一（2C）[问题]：高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的血尿酸目标值是多少【意见13】：痛风患者的目标血尿酸水平应<360μmol/L（<6mg/dl）（1B）[问题]：痛风患者如何选择蔬果类食物【意见14】：痛风患者提倡减少高果糖蔬果摄入（1C）[问题]：痛风患者如何选择动物性食品【意见15】：痛风患者建议选择白肉，以瘦肉为主，并注意加工方式（1C）[问题]：痛风患者应如何饮水【意见16】：痛风患者每日饮水总量为2～3L，可选择小分子弱碱性水（1C）[问题]：痛风患者参加病友会有何益处【意见17】：建议痛风患者参加病友会组织（1B）。
美国ACR的痛风2020指南（草案）修改解读
美国ACR的痛风2020指南（草案）修改解读11 月 13 日美国风湿病学会学术年会隆重发布了 2020ACR 痛风临床实践指南（草案）。
余金泉医生介绍了部分修改要点「1」。
今天我们一起来解读部分重要内容。
（帅气的余金泉医生在美国 ACR）为什么在痛风发作的急性期可降尿酸？我们已知痛风是尿酸盐结晶所致。
降低血尿酸水平则成为预防复发的关键措施。
在今天，我们提倡血尿酸的达标治疗。
即把血尿酸水平维持在特定偏低的浓度，从而达到几乎永久不复发的目的「2、3、4」。
但，我们习惯上不在痛风发作的时候降血尿酸治疗。
这一做法的依据是急性期降尿酸治疗可能会加重或延长炎症反应。
但是，实际上这更多是基于临床经验，并无高质量研究来支持该做法「5」。
在实际临床工作里，我们看到如下问题：1. 很多痛风病人几乎不间断的痛风发作或持续。
由于没有规范降尿酸治疗，痛风带来的关节炎症无法终止。
因为医生在等待病人痛风不再发作。
2. 由于痛风发作时的抗炎症效果有效，导致病人不再配合医生做降尿酸治疗。
从而带来痛风反复或持续存在。
基于此，我们能否在痛风发作的时候开始启动药物降尿酸治疗呢？一项小规模随机对照试验发现「6」：在痛风发作时启动药物降尿酸治疗并没有引发痛风持续存在。
此后有更多研究证实了该看法「7」。
更强的证据：一些系统回顾证实，在痛风发作时即启动药物降尿酸是可以的「8、9」。
在综合多个研究后，现在美国ACR 最新的痛风指南草案里提出「有条件」时可在痛风发作时启动药物降尿酸治疗。
笔者认为需注意如下风险：1. 警惕合并使用时的药物副反应。
2. 药物降尿酸的强度不宜大，避免血尿酸剧烈波动。
（痛风患者的特征性变化）为什么选择别嘌醇作为一线降尿酸药物？目前国内降尿酸治疗时，很多医生选择苯溴马隆。
但苯溴马隆的安全性值得怀疑----有潜在的严重肝毒性风险。
欧洲的研究证实约17000 人即可有 1 例，而日本研究证实东亚人的概率更高「10」。
除了肝毒性外，促尿酸排泄药物可能增加尿酸盐肾结石的风险。
从慢性肾脏病角度看高尿酸血症与痛风的指南更新要点
·4191··指南解读·【编者按】 2017年，我国高尿酸血症患者人数已达1.7亿，其中痛风患者超过8 000万人，而且正以每年9.7%的年增长率迅速增加。
现今痛风已经成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，是不可忽视的健康警示。
随着全球痛风发病率的升高，各国关于痛风的诊疗指南不断更新，本期“指南解读”栏目通过汇总近年来国内外发布的痛风诊疗指南，探索痛风的诊断标准以及治疗方法，以供临床实践参考。
从慢性肾脏病角度看高尿酸血症与痛风的指南更新要点王旭，罗冬平，茹彦海，郭晓凯，徐家云*【摘要】 随着社会发展及人们生活方式的改变，高尿酸血症（HUA）与痛风的发病率显著上升，并有年轻化趋势。
目前HUA 已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，其不仅是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，而且是导致CKD 发生和发展的重要原因。
基于新的研究证据，国内外有关HUA 与痛风诊治指南不断更新，并提出较多新观点。
本文主要从CKD 角度对国内外有关HUA 与痛风的指南更新要点进行解读，并结合相关研究证据从初始降尿酸治疗指征、降尿酸治疗药物的选择、痛风急性发作的管理、碱化尿液、维生素C 的使用方面进行分析和探讨，旨在为临床综合性、个体化治疗提供借鉴和帮助。
【关键词】 肾疾病；高尿酸血症；痛风；指南；治疗【中图分类号】 R 692 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.573王旭，罗冬平，茹彦海，等．从慢性肾脏病角度看高尿酸血症与痛风的指南更新要点［J］．中国全科医学，2021，24（33）：4191-4195. ［］WANG X，LUO D P，RU Y H，et al．Interpretation of the major updates of guidelines regarding hyperuricemia and gout in chronic kidney disease［J］．Chinese General Practice，2021，24（33）：4191-4195.Interpretation of the Major Updates of Guidelines Regarding Hyperuricemia and Gout in Chronic Kidney Disease WANG Xu ，LUO Dongping ，RU Yanhai ，GUO Xiaokai ，XU Jiayun*Department of Nephrology ，the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology ，Luoyang 471000，China *Corresponding author ：XU Jiayun ，Professor ，Chief physician ；E-mail ：【Abstract 】 The incidence of hyperuricemia（HUA）and gout is increasing significantly，and tends to occur at an early age with the social development and changes in patterns of life. HUA has become the second leading metabolic disease following diabetes mellitus，which is not only a common complication of chronic kidney disease（CKD），but also an important risk factor for CKD. The guidelines for the diagnosis and treatment of HUA and gout have been updated to accommodate newly emerging evidence. We interpreted the essentials of new updates regarding HUA and gout in CKD on the basis of research evidence，including the indication of initial urate-lowering therapy，selection of pharmacologic urate-lowering therapy，gout flare management，alkalinizing urine and use of vitamin C on the basis of research evidence，hoping to provide clinicians with supports for delivering comprehensive and individual therapies.【Key words 】 Kidney diseases；Hyperuricemia；Gout；Guidebook；Therapy（monosodium urate monohydrate，MSU）沉积，引发痛风。
痛风诊疗规范(2020完整版)
痛风诊疗规范（2020完整版）痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。
除关节损害，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。
痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。
欧洲的患病率为0.9%～2.5%，美国的患病率也逐年增长，从1988-1994年的2.64%升至2007-2010年的3.76%。
我国尚缺乏全国范围的流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为1%～3%，并呈逐年上升趋势。
男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，男：女为15:1，平均年龄48.28岁，近年来逐步趋于年轻化。
50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。
我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。
中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减少误诊和漏诊，对患者的短期与长期治疗给予建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。
一、临床表现（一）病程传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。
在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）。
1.急性发作期：典型痛风发作常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰。
疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。
受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。
症状多于数天或2周内自行缓解。
多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。
2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读
2020美国风湿病学会ACR痛风管理指南解读Abstract•核心团队、专家小组和投票小组(由风湿病学家、普通内科医生、肾病学家、医师助理和患者代表组成)提出了57个PICO问题，以解决以下问题：对痛风患者(9个问题)和无症状高尿酸血症患者(8个问题)进行ULT适应症(5个问题)、开始ULT的方法(7个问题)、持续ULT管理(18个问题)、痛风发作(10个问题)、生活方式和其他药物治疗策略。
目录• 1.起始降尿酸治疗（ULT）指征• 2.痛风患者初始ULT的建议• 3.ULT起始时机• 4.ULT持续时间• 5.ULT具体药物的使用建议• 6.何时考虑更改ULT策略•7.痛风急性期管理•8.生活方式管理•9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类•➤强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。
•➤有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。
•本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸（SU）≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
•强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：–1个或多个皮下痛风石。
（证据级别：高）–有证据表明存在痛风引起的任何形式的影像学损伤。
（证据级别：中）–痛风频发（≥2次/年）。
（证据级别：高）•对于经历过＞1次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，可推荐起始ULT治疗。
（证据级别：中）•对于首次痛风发作的痛风患者，推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者，可推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。
（证据级别：中）•对于无症状高尿酸血症患者（SU >6.8 mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），不推荐起始ULT。
（证据级别：高）中国高尿酸和痛风诊疗指南, 中国内分泌代谢杂志２０２０,３６(１)•对于起始ULT，强烈推荐：–强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。
《2020ACR痛风管理指南》.doc
《2020ACR痛风管理指南》2020ACR指南共包含以下9个部分：1.起始降尿酸治疗（ULT）指征2.痛风患者初始ULT的建议3.ULT起始时机4.ULT持续时间5.ULT具体药物的使用建议6.何时考虑更改ULT策略7.痛风急性期管理8.生活方式管理9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类：➤强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。
➤有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。
本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
1.起始ULT的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：➤1个或多个皮下痛风石。
（证据级别：高）➤有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。
（证据级别：中）➤痛风频发（＞2次/年）。
（证据级别：高）对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗。
（证据级别：中）对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。
（证据级别：中）对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。
（证据级别：高）2.痛风患者初始ULT的建议对于起始ULT，强烈推荐：➤强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。
（证据级别：中）➤强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。
（证据级别：中）➤强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。
（证据级别：中）➤建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD ＞3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。
高尿酸血症痛风患者实践指南(2020完整版)
高尿酸血症/痛风患者实践指南（2020完整版）摘要高尿酸血症/痛风是我国日趋递增的常见代谢性疾病，严重威胁人民健康。
临床上，该病诊断的规范性及临床治疗达标率均有待提高，其中还欠缺针对患者对该病专家临床指南的理解、疾病知识普及和配合医生执行规范诊疗的重要性的教育。
为此，从患者最关切的问题出发，成立多学科专家和患者共同参与的患者实践指南工作组，采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，按照国际规范流程，提出高尿酸血症/痛风患者实践指南的意见17条，旨在提高患者诊治的依从性，提高该病健康管理水平。
近年来，高尿酸血症/痛风的发病率呈逐年上升趋势[1,2,3]，人们对该病的认识亦不断提高，针对该病的临床专家共识或指南不断更新，但临床上该病诊治的规范性及达标率的实质性提高仍有待进一步提高。
其中患者对指南的理解和执行是重要环节，为此依托高尿酸血症与痛风病友会，从患者关切的问题出发，组成患者实践指南工作组，采用《世界卫生组织指南制订手册》的相关原则，提出如下高尿酸血症和痛风患者实践指南意见17条。
指南形成方法1．指南发起机构与专家组成员：本指南由广东省免疫疾病临床医学研究中心和高尿酸血症与痛风病友会共同发起，指南首席专家古洁若，首席方法学家杨克虎。
启动时间为2019年1月20日，定稿时间为2020年4月11日。
2．指南工作组：工作组由多学科专家和病友会成员组成，多学科专家涵盖风湿免疫科、影像科、内分泌科、伦理学及循证医学等学科专家。
证据的检索和评价由世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导，古洁若教授团队等专家工作组成员协同完成。
所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。
3．指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform，/）注册（注册号为IPGRP-2018CN036）。
《2020ACR痛风管理指南》
《2020ACR痛风管理指南》2020ACR指南共包含以下9个部分:1、起始降尿酸治疗(ULT)指征2、痛风患者初始ULT得建议3、ULT起始时机4、ULT持续时间5、ULT具体药物得使用建议6、何时考虑更改ULT策略7、痛风急性期管理8、生活方式管理9、同用药物得管理推荐强度分为“强烈推荐”与“有条件推荐”两类:➤强烈推荐:有中、高级别证据支持,获益大于风险。
➤有条件推荐:获益与风险可能更为平衡,与/或证据级别较低或无相关数据。
本指南中得建议适用于痛风患者,除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6、8mg/dL(405umol/L),无痛风发作史或痛风石)]得降尿酸治疗建议。
1、起始ULT得指征强烈建议对具有以下任一特征得痛风患者起始降尿酸治疗:➤1个或多个皮下痛风石。
(证据级别:高)➤有证据表明存在痛风引起得任何形式得放射学损伤。
(证据级别:中)➤痛风频发(＞2次/年)。
(证据级别:高)对于经历过多于一次痛风急性发作,但并不频繁(＜2次/年)得患者,有条件推荐起始ULT治疗。
(证据级别:中)对于首次痛风发作得痛风患者,有条件推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者,有条件推荐启动ULT:伴有中度至重度慢性肾病(CKD>3期)、血尿酸(SU)>9mg/dL(535、5umol/L)或尿石症得患者。
(证据级别:中)对于无症状高尿酸血症患者,有条件推荐不起始ULT。
(证据级别:高)2、痛风患者初始ULT得建议对于起始ULT,强烈推荐:➤强烈推荐别嘌醇作为ULT得首选一线药物,包括在中、重度CKD患者中(CKD>3)。
(证据级别:中)➤强烈推荐在中、重度CKD患者中(CKD＞3期),别嘌醇与非布司她得选择级别优先于丙磺舒。
(证据级别:中)➤强烈不建议将培戈洛酶(pegloticase)作为一线选择。
(证据级别:中)➤建议低剂量起始,随后逐步滴定:别嘌醇起始剂量＜100mg/d(对于CKD＞3期患者,剂量应更低);非布司她起始剂量＜40mg/d;丙磺舒起始剂量为500mg,qd或bid(有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐)。
2020ACR痛风管理指南解读1
•
原丽娟
2020ACR痛风管理指南共包含以下9个部分
1.起始降尿酸治疗（ULT）指征 2.痛风患者初始ULT的建议 3.ULT起始时机 4.ULT持续时间 5.ULT具体药物的使用建议 6.何时考虑更改ULT策略 7.痛风急性期管理 8.生活方式管理 9.同用药物的管理
• ➤当选择秋水仙碱时，强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗，而非高剂量，因为低 剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低。（证据级别：高）
• ➤痛风急性发作期，有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。（证据级别：低）
• ➤对于无法接受口服剂型药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节 内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）。（证据级别：高）
• ➤强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗： • （1）1个或多个皮下痛风石。（证据级别：高）
• （2）痛风发作频繁（＞2次/年）。（证据级别：高）
• （3）有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。（证据级别：中）
• ➤对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。（证据级别：高）
九.同用药物的管理
• 对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：
• ➤可行的前提下，由其他降压药替换掉氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）。（证据级别： 非常低）
• ➤可行的前提下，优先选择氯沙坦（losartan）作为降压药。（证据级别：非常低）
• 对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件不推荐：
• ➤对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不启动ULT治疗。但对于以下患者，有条 件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL （535.5umol/L）或尿石症的患者。（证据级别：中）
《2020ACR痛风管理指南》
《2020ACR痛风管理指南》2020ACR指南共包含以下9个部分：1.起始降尿酸治疗（ULT）指征2.痛风患者初始ULT的建议3.ULT起始时机4.ULT持续时间5.ULT具体药物的使用建议6.何时考虑更改ULT策略7.痛风急性期管理8.生活方式管理9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类：?强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。
?有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。
本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。
1.起始ULT的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：?1个或多个皮下痛风石。
（证据级别：高）?有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。
（证据级别：中）?痛风频发（＞2次/年）。
（证据级别：高）对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗。
（证据级别：中）对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不要启动ULT治疗。
但对于以下患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。
（证据级别：中）对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。
（证据级别：高）2.痛风患者初始ULT的建议对于起始ULT，强烈推荐：?强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。
（证据级别：中）?强烈推荐在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。
（证据级别：中）?强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。
（证据级别：中）?建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD ＞3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。
《美国医师协会临床实践指南急性和复发性痛风管理》解读
·1645· E-mail:zgqkyx@ ·标准·指南·【编者按】 痛风是嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少导致的尿酸盐在体内过多沉积而产生的疾病。
随着人类社会进步，物质生活丰富，痛风发病率逐年增高，发病人群呈年轻化趋势。
针对这一常见病，美国医师协会在2016年底推出《美国医师协会临床实践指南：急性和复发性痛风管理》指南。
本指南重点介绍了急性痛风发作的药物治疗和痛风患者的长期降尿酸药物策略，对于在我国基层医师推广并进行规范化痛风治疗具有重要参考价值。
《美国医师协会临床实践指南：急性和复发性痛风管理》解读熊逸凡，赵东宝*【摘要】 痛风作为一种常见的尿酸盐过度沉积导致的炎性关节疾病，其发病率在世界范围内逐年升高，如何进行相应的急性发作期控制和慢病管理成为重要的卫生问题。
至今，国内外相继推出多部相关指南，其中，2016年美国医师协会（ACP）推出《美国医师协会临床实践指南：急性和复发性痛风管理》指南较有权威性，主要分为急性痛风发作的管理和降尿酸治疗的管理方面。
本文对其进行深度解读，并选择近期推出的国内外痛风指南〔2016年欧洲风湿病防治联合会（EULAR）痛风指南、2017年英国风湿病学会（BSR）痛风指南和2016年中国痛风指南〕进行比较，并就不同点探讨了深层原因，值得我国广大基层医生学习借鉴。
【关键词】 痛风；高尿酸血症；治疗；指南【中图分类号】 R 589.7 【文献标识码】 A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.00.132熊逸凡，赵东宝.《美国医师协会临床实践指南：急性和复发性痛风管理》解读［J］．中国全科医学，2018，21（14）：1645-1647．［］XIONG Y F ，ZHAO D B.Interpretation of management of acute and recurrent gout ：a clinical practice guideline from the American College of Physicians ［J ］．Chinese General Practice ，2018，21（14）：1645-1647．Interpretation of Management of Acute and Recurrent Gout ：a Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians XIONG Yi-fan ，ZHAO Dong-bao *Department of Rheumatology ，the Changhai Affiliated Hospital of the Second Military Medical University ，Shanghai 200433，China*Corresponding author ：ZHAO Dong-bao ，Chief physician ；E-mail ：dongbaozhao@【Abstract 】 Gout is a common inflammatory arthritis resulted from excessive accumulation of monosodium urate.Itsmorbidity is increasing worldwide ，so acute gout attack control and chronic gout management are very important.Of the guidelines for gout management published so far ，Management of Acute and Recurrent Gout ，a practice guideline developed by the American College of Physicians （ACP ） in 2016，mainly including management of acute gout and urate-lowering therapy ，is of authoritative significance.We intensively interpreted this guideline ，and compared it with other 3 latest guidelines for gout management generated by the European League Against Rheumatism （EULAR ） in 2016，British Society for Rheumatology （BSR ） in 2017 and Chinese Rheumatology Association in 2016.And for the differences between these guidelines ，we demonstrated the possible reasons.It is worth learning for Chinese primary care physicians.【Key words 】 Gout ；Hyperuricemia ；Therapy ；Guidebooks年的流行病学数据显示痛风发病率为0.86%~2.20%［1-2］，给国民的健康、经济带来沉重的负担。
痛风指南解读
痛风指南解读
痛风是一种疾病，它会影响关节的健康，并且经常会发生在骨骼系统中。
这是一种相当常见的病症，但是很多人并不知道该如何预防和治疗。
首先，我们需要了解痛风的原因。
痛风是由尿酸结晶在关节中形成导致的。
尿酸是由我们体内的嘌呤代谢产生的，所以饮食中含有高嘌呤的食物是一个触发因素。
其他的触发因素包括肥胖、饮酒、高胆固醇血症和肾脏疾病。
因此，在控制这些因素方面可以有效地预防痛风的发生。
在治疗方面，有许多方式可以减轻症状和促进愈合。
药物治疗是最常见的治疗方式之一。
包括非甾体类抗炎药、可待因、科学降尿酸、肾上腺素系药物和免疫调节药物。
药物治疗也因病情、个人情况和严重程度而有所不同。
除了药物治疗之外，另一种有效的方式是改变饮食习惯。
减少高嘌呤的食物摄入，减轻身体负担，降低尿酸含量，可以对痛风患者的身体健康产生重大影响。
食物中高嘌呤的含量很高，例如红肉、酒、蟹、鱼子酱、内脏器官等。
而含嘌呤较低的食物则包括蔬菜、水果和全谷物等。
此外，适当的锻炼和保持身体健康同样重要。
锻炼可以帮助加强骨骼，增强身体免疫力。
但是，需要注意的是，如果您正在经历痛风的疼痛，需要停止剧烈运动，以减轻身体的负担。
总之，预防和治疗痛风需要综合治疗。
通过改变生活习惯、饮食、药物治疗和适当的锻炼，可以有效地减轻痛风的发生和疼痛症状。
即使患上痛风，我们也不必过于担心，只需综合治疗并咨询专业医师的建议即可。
2020版：美国风湿病学会痛风治疗指南(全文)
2020版：美国风湿病学会痛风治疗指南（全文）在2016年EULAR[1]、2017年英国风湿病协会（The British Society for Rheumatology，BSR）[2]相继发表痛风治疗管理指南之后，新型治疗痛风的相关证据不断出现。
2020年ACR发布了新的痛风管理指南。
与之前的指南相比，该版指南中更新的观点颇多，共提出42条建议，其中包括16条强烈建议。
主要涉及起始降尿酸治疗（urate-lowering therapies，ULT）的指征，药物的滴定治疗方法，伴随预防发作的抗炎药物疗程等，于2020年6月在Arthritis & Rheumatism杂志正式刊出[3]，现介绍如下，希望能够指导痛风的实际诊疗。
1 起始降尿酸药物治疗的指征以及证据等级见表1。
①≥1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作（≥2次/年）。
②选择性建议，起始降尿酸药物治疗的指征是：既往曾经经历过1次以上的痛风发作，但发作频率<2次/年。
③对于首次痛风发作的患者，选择性建议起始降尿酸治疗；但选择性建议伴有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）≥3期，血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L），或者肾结石患者起始降尿酸治疗。
④对于无症状的高尿酸血症患者，选择性地建议不要开始降尿酸治疗。
表1药物降尿酸治疗的适应证随机对照试验显示，对于无症状的高尿酸血症患者，3年期间新发痛风仅为5%；血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L）的无症状高尿酸血症患者，5年内仅20%出现痛风。
因此对于无症状的高尿酸血症患者，降尿酸治疗的获益并未高于治疗花费和风险。
2 对于痛风患者起始降尿酸药物治疗选择的建议①对于任何起始降尿酸药物治疗的患者，强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物，包括伴有慢性肾脏病≥3期的患者：证据等级中，强烈推荐；②对于伴有慢性肾脏病≥3期的患者，强烈推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂，优于丙磺舒：证据等级中，强烈推荐；③强烈建议别嘌醇和非布司他从低剂量开始，别嘌醇伴有慢性肾脏病≤100 mg/d，对于伴有慢性肾脏病患者需要更低的起始剂量，非布司他≤40 mg/d，然后进行后续剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，强烈推荐；④选择性建议丙磺舒从小剂量（500 mg每日2次）开始，并进行剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，选择性推荐；⑤强烈建议降尿酸同时预防痛风发作（如秋水仙碱、NSAIDs、泼尼松/甲泼尼龙）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020版美国痛风指南解读
2020年5月，最新版《美国风湿病学会痛风管理指南》因推荐内容变化较大，一经发布引发了广泛热议。
医脉通内分泌科于第一时间对指南的推荐部分进行了编译分享，很多老师留言发表了自己的看法。
本文中，余金泉老师对指南中的几个重要推荐变化进行了解读，小编进行了整理与各位老师分享，供大家参考。
2019年11月，美国风湿病学会（ACR）学术年会上发布了2020版ACR 痛风临床实践指南（草案），笔者也在第一时间撰文进行了分享，2020年5月，2020版ACR指南正式在Arthritis Care & Research刊发，目前已有不少分享。
前面看到了不少对新指南的解读，同样有不少同行认为有翻天覆地的变化，实则不然。
新版指南或许有些做法与过往推荐有了修订，但实在谈不上“翻天覆地”，而且不少推荐，笔者窃以为更重要的不是知其然，而是知其所以然——重要的不是指南怎么推荐，而是搞清楚指南推荐背后
的逻辑，这样临床上决策时才游刃有余，以及可以做出最符合患者利益的治疗。
1
痛风降尿酸治疗的指征
以下三点为中高证据强推荐的指征（板上钉钉没错了！）：
➤≥1处皮下痛风石；
➤有证据表明存在痛风引起的影像学破坏；
➤频繁发作（≥2次/年）的痛风。
中等证据弱推荐：
以往曾发作一次以上痛风，但属于非频繁发作（＜2次/年）。
而对于首次发作的痛风患者，除了以下三种情况弱推荐应考虑降尿酸治疗：慢性肾脏病CKD3期以上；血尿酸≥9mg/dL（540μmol/L）；存在泌尿系结石。
不符合以上三种情况的首次发作患者，应该谨慎推荐开始降尿酸治疗。
笔者注解1：
中国指南推荐无症状高尿酸血症降尿酸治疗的指征为：血尿酸水平≥540μmol/L或≥480μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、
糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。
中国指南的出发点是基于高尿酸血症的危害，而ACR的指征持反对意见，则主要基于目前无高质量证据支持无症状高尿酸血症长期降尿酸治疗获益超过治疗费用以及大量的患者发展成痛风的风险并不高，这与欧洲EULAR的推荐意见是一致的。
个人更倾向于ACR关于无症状高尿酸血症的治疗指征把握，但在充分告知及权衡利弊的前提下，外部证据+医生经验+患者意愿，最终做出的治疗选择没有绝对对错之分。
2
降尿酸药物的选择
新版指南推荐别嘌醇作为降尿酸治疗的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD≥3）。
指南推荐的出发点主要考虑到适当剂量（通常所需剂量＞300 mg/d，FDA批准的最大剂量800 mg/d）的疗效，耐受性，安全性和更低的花费。
笔者注解2：
基于国内别嘌醇和非布司他治疗成本差异不大，且从安全性上，汉族人群HLA-B*5801基因携带率高（携带HLA-B*5801基因者使用别嘌醇用
药风险大），同样建议在充分告知及权衡利弊的前提下，外部证据+医生经验+患者意愿，选择使用别嘌醇或非布司他没有绝对对错之分。
3
降尿酸治疗开始的时机
痛风急性发作患者一旦决策降尿酸治疗，新版指南有条件推荐立即开始降尿酸治疗，而无需等待痛风发作缓解。
这一点推荐与过往的推荐确实是大不相同的。
该推荐主要基于依从性考量，有限证据提示急性期开始降尿酸治疗不会增加急性发作的持续时间及严重性。
可能存在一些患者因素或偏好，可以合理地延迟至痛风急性发作缓解再开始降尿酸治疗。
4
降尿酸治疗的疗程
相对于停药，新版指南有条件推荐无限期使用降尿酸治疗药物。
笔者注解3：
不少同行认为这是颠覆性的，从指南层面定调了痛风应该无期限降尿酸治疗，实则非也。
国际指南都是从来都说痛风需要长期控制达标的，所谓不需要无期限治疗，无非是患者的一厢情愿以及部分医生在患者美好愿景下的认识偏倚罢了。
非布司他的心血管安全性
有条件推荐，对于伴有心血管疾病史或新发心血管疾病事件且正在使用非布司他的患者，可行的前提下将非布司他转换为其他降尿酸治疗药物（中等证据弱推荐）。
笔者注解4：
2019年ACR年会指南草案发布时，讲到这一点，演讲者专门用几页slides进行了讲解，关于非布司他心血管疾病风险的推荐，主要基于CARES研究，但是CARES研究设计及结果本身，存在较多备受争议之处，所以需要科学看待。
同时演讲者也提到，选择非布司他治疗的患者，往往是使用别嘌醇效果不佳者，并没有太多其他可以选择替代治疗方案。
对非布司他心血管安全性的解读，笔者认为对于有心血管高危因素的人群，应谨慎考虑选择非布司他，应该充分评估心血管安全性。
但CARES 研究并不涉及其他无高危因素的痛风患者，大多数痛风患者是可以在非布司他的治疗的治疗中获益的。
6
促尿酸排泄药物相关
对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者，有条件反对进行尿尿酸的检查；对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者，有条件反对进行碱化尿液治疗。
生活方式因素管理
在生活方式因素管理方面，新版指南更加精简，推荐的包括：
限制酒精摄入；限制嘌呤摄入；限制高果糖谷物糖浆摄入；建议超重/肥胖患者减重；不推荐使用维生素C补充剂。