2020版美国痛风指南解读

2020版美国痛风指南解读

2020年5月，最新版《美国风湿病学会痛风管理指南》因推荐内容变化较大，一经发布引发了广泛热议。医脉通内分泌科于第一时间对指南的推荐部分进行了编译分享，很多老师留言发表了自己的看法。本文中，余金泉老师对指南中的几个重要推荐变化进行了解读，小编进行了整理与各位老师分享，供大家参考。

2019年11月，美国风湿病学会（ACR）学术年会上发布了2020版ACR 痛风临床实践指南（草案），笔者也在第一时间撰文进行了分享，2020年5月，2020版ACR指南正式在Arthritis Care & Research刊发，目前已有不少分享。

前面看到了不少对新指南的解读，同样有不少同行认为有翻天覆地的变化，实则不然。新版指南或许有些做法与过往推荐有了修订，但实在谈不上“翻天覆地”，而且不少推荐，笔者窃以为更重要的不是知其然，而是知其所以然——重要的不是指南怎么推荐，而是搞清楚指南推荐背后

的逻辑，这样临床上决策时才游刃有余，以及可以做出最符合患者利益的治疗。

1

痛风降尿酸治疗的指征

以下三点为中高证据强推荐的指征（板上钉钉没错了！）：

➤≥1处皮下痛风石；

➤有证据表明存在痛风引起的影像学破坏；

➤频繁发作（≥2次/年）的痛风。

中等证据弱推荐：

以往曾发作一次以上痛风，但属于非频繁发作（＜2次/年）。

而对于首次发作的痛风患者，除了以下三种情况弱推荐应考虑降尿酸治疗：慢性肾脏病CKD3期以上；血尿酸≥9mg/dL（540μmol/L）；存在泌尿系结石。不符合以上三种情况的首次发作患者，应该谨慎推荐开始降尿酸治疗。

笔者注解1：

中国指南推荐无症状高尿酸血症降尿酸治疗的指征为：血尿酸水平≥540μmol/L或≥480μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、

糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。

中国指南的出发点是基于高尿酸血症的危害，而ACR的指征持反对意见，则主要基于目前无高质量证据支持无症状高尿酸血症长期降尿酸治疗获益超过治疗费用以及大量的患者发展成痛风的风险并不高，这与欧洲EULAR的推荐意见是一致的。

个人更倾向于ACR关于无症状高尿酸血症的治疗指征把握，但在充分告知及权衡利弊的前提下，外部证据+医生经验+患者意愿，最终做出的治疗选择没有绝对对错之分。

2

降尿酸药物的选择

新版指南推荐别嘌醇作为降尿酸治疗的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD≥3）。指南推荐的出发点主要考虑到适当剂量（通常所需剂量＞300 mg/d，FDA批准的最大剂量800 mg/d）的疗效，耐受性，安全性和更低的花费。

笔者注解2：

基于国内别嘌醇和非布司他治疗成本差异不大，且从安全性上，汉族人群HLA-B*5801基因携带率高（携带HLA-B*5801基因者使用别嘌醇用

药风险大），同样建议在充分告知及权衡利弊的前提下，外部证据+医生经验+患者意愿，选择使用别嘌醇或非布司他没有绝对对错之分。

3

降尿酸治疗开始的时机

痛风急性发作患者一旦决策降尿酸治疗，新版指南有条件推荐立即开始降尿酸治疗，而无需等待痛风发作缓解。这一点推荐与过往的推荐确实是大不相同的。

该推荐主要基于依从性考量，有限证据提示急性期开始降尿酸治疗不会增加急性发作的持续时间及严重性。可能存在一些患者因素或偏好，可以合理地延迟至痛风急性发作缓解再开始降尿酸治疗。

4

降尿酸治疗的疗程

相对于停药，新版指南有条件推荐无限期使用降尿酸治疗药物。

笔者注解3：

不少同行认为这是颠覆性的，从指南层面定调了痛风应该无期限降尿酸治疗，实则非也。国际指南都是从来都说痛风需要长期控制达标的，所谓不需要无期限治疗，无非是患者的一厢情愿以及部分医生在患者美好愿景下的认识偏倚罢了。

非布司他的心血管安全性

有条件推荐，对于伴有心血管疾病史或新发心血管疾病事件且正在使用非布司他的患者，可行的前提下将非布司他转换为其他降尿酸治疗药物（中等证据弱推荐）。

笔者注解4：

2019年ACR年会指南草案发布时，讲到这一点，演讲者专门用几页slides进行了讲解，关于非布司他心血管疾病风险的推荐，主要基于CARES研究，但是CARES研究设计及结果本身，存在较多备受争议之处，所以需要科学看待。同时演讲者也提到，选择非布司他治疗的患者，往往是使用别嘌醇效果不佳者，并没有太多其他可以选择替代治疗方案。

对非布司他心血管安全性的解读，笔者认为对于有心血管高危因素的人群，应谨慎考虑选择非布司他，应该充分评估心血管安全性。但CARES 研究并不涉及其他无高危因素的痛风患者，大多数痛风患者是可以在非布司他的治疗的治疗中获益的。

6

促尿酸排泄药物相关

对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者，有条件反对进行尿尿酸的检查；对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者，有条件反对进行碱化尿液治疗。

生活方式因素管理

在生活方式因素管理方面，新版指南更加精简，推荐的包括：

限制酒精摄入；限制嘌呤摄入；限制高果糖谷物糖浆摄入；建议超重/肥胖患者减重；不推荐使用维生素C补充剂。