第六章_常见急症症状与急救处理二

二、诊断及鉴别诊断
系统采集病史及体检，对诊断确立尤其重要。 血液病、结缔组织病、肺肉芽肿症、遗传性 毛细血管扩张症、肺出血-肾炎综合征等有时 以咯血为主要症状就诊。 二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、左心衰亦 可咯血。应注意心脏病史，认真检查，排除 心源性咯血。
三、处理原则
原则：咯血急诊治疗重点在于及时制止出血； 保持呼吸道畅通，防治气道阻塞，维持患者的 生命功能；同时进行病因治疗。 （一）一般处理 少量咯血，无须处理，适当减少活动，对症治疗。 中等量咯血卧床休息。 大量咯血应绝对卧床休息。 （注意：侧卧位，出血部位不明取平卧位）
（二）体检
全身体检加肺部体检，重点在肺部检查。 听诊呼吸音减弱或（和）出现啰音，对侧呼吸 音良好，说明出血在该侧。 局限性肺及支气管喘鸣音，说明支气管腔内病 变，如：肺癌或异物
杵状指多见于肺癌、支气管扩张和肺脓肿
（三）辅助检查
1.痰检查 2.凝血机制检查：血小板计数（100~300X109 ）、 凝血时间（4~12分钟）、凝血酶原时间（11~13秒） 3、胸部X线检查：必要时行胸部后前位及侧位摄片、 体层及CT摄影。 胸部平片有圆形支气管影、双轨征有利于支气管扩 张诊断。 气液平面支持肺脓肿的诊断
8.引起混合性呼吸困难的疾病是哪种 A A.气胸 B.喉痉挛 C.气管异物 D.支气管哮喘 9. 下列哪种疾病可出现中毒性呼吸困难 B A.癔病 B.尿毒症 C.脑出血 D.脑膜炎 10. 夜间阵发性呼吸困难最常见于 A A.急性左心功能不全 B.右心功能不全 C.胸腔大量积液 D.慢阻肺
第六章 常见急症症状与急救（二）
咯血和呕血与黑便
主讲教师：罗锴 毕节医学高等专科学校
教学目标
1、理解咯血、呕血与黑便的病因和临床表现 2、分析咯血、呕血与黑便常见的疾病的诊断 和鉴别诊断，以及急救措施
一、临床表现
咯血量、性状、发生和持续时间、痰的性状以 及伴随症状对咯血病因的诊断与鉴别诊断有重 要价值。 长期卧床、骨折、外伤、及心脏病、口服避孕 药者，咯血伴胸痛、晕厥，考虑肺栓塞。 40岁以上的吸烟男性考虑肺癌。 女性于月经周期或流产葡萄胎后咯血，考虑子 宫内膜异位或绒毛癌肺转移。 年轻女性，反复慢性咯血，不伴其他症状，考 虑支气管腺瘤
二、临床表现
（一）.呕血与黑粪 上消化道出血的特征表现，黑粪一定有，但不一定 有呕血。性状根据出血部位，在胃肠道内停留时间 决定。 呕血前多有上腹部不适及恶心，随后呕血，可呈鲜 红色或混有凝血块，或为暗红色，或呈咖啡渣样棕 褐色。
（二）.失血的表现 (1)急性失血的表现：上消化道出血在1000ml以下， 主要表现为头晕、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、 脉搏增快。 (2)急性周围循环衰竭表现：上消化道出血在 1000ml以上，可有烦躁不安或神志不清、脉搏增 快(P>120次/分) 、血压下降(收缩压<80mmHg) 、 脉压差变窄(<25~30mmHg)、面色苍白、四肢湿 冷、少尿或无尿等。
第四节 呕血与黑便
呕血：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的 消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、 胆系或胰腺疾病）、胃空肠吻合术后的空肠 出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血， 血液从口腔呕出，称为呕血。 黑便：呕血同时因部分血液经肠道排出体外， 形成粘稀发亮的柏油样便称黑便。
一、病 因
1、呕血要与红色的呕吐物如西红柿、红酒等 2、呕血伴上腹痛：消化性溃疡等。 2、呕血伴肝、脾大：肝硬化、肝癌等。 3、呕血伴皮肤粘膜出血：血液病等。 4、呕血伴黄疸：胆系疾病、钩端螺旋体病等。 5、呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌等。 6、黑便要与食用动物血液后或应用铁剂与铋剂后 的黑色粪相区别。
（二）止血药物的应用 1、一般止血药 维生素K；10mg肌注或缓慢静注1~2次/天；或口服 4~8mg,2~3次/天，能促使肝脏合成凝血酶原，促进 凝血。 卡巴克洛（安络血）：5~10mg po Tid或 10~20mg肌注，2~3次/天。能降低毛细血管通透性， 缩短出血时间。 注：癫痫与精神病患者忌用。
复习题
1．临床表现为稽留热的疾病常见于： A A．大叶性肺炎 B．败血症 C．风湿热 D．疟疾 2．弛张热型伴有寒战者常见于： D A．麻疹 B．伤寒 C．病毒性肝炎 D．败血症
3．发热的病因最多见者为： A A．感染 B．变态反应 C．内分泌代谢障碍 D．体温调节中枢功能紊乱 4.引起呼吸困难的病因最多见的是 A A.呼吸系统疾病 B.心血管疾病 C.中毒 D.血液病 E.神经精神因素
积极抗休克!!
（三）、急救措施
一、窒息： （1）体位引流 （2）清除积血 （3）高流量吸氧 （4）其他措施 二、失血性休克：可适量输血或用血浆代 用品，适量使用血管活性药物如阿拉明、 多巴胺，以维持基本正常血压
考点链接
患者，男性，45岁。前几天，因吃鱼被鱼刺卡 喉，经大量咳嗽和吞咽动作后，卡喉感觉消失。 近2日来咳痰发现痰中带血丝，即来我院就诊。 体检：右侧肺局部听诊哮鸣音且呼吸音减低， 患者有吸烟史。 题1：该患者的咯血属于： A A.少量咯血 B.中量咯血 C.大量咯血 D.正常咯血 E.以上均不是
1.食管疾病：如食管癌等。 2.胃及十二指肠疾病：如消化性溃疡(最常见) 、胃 癌等。 3.肝、胆疾病：如肝硬化所致的食管或胃底静脉曲 张破裂、胆石症等。 4.胰腺疾病：胰腺癌等。 5.急性传染病：如流行性出血热、钩端螺旋体病等 6.血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、再生障 碍性贫血等。 7.其他：尿毒症等。
5.在呼吸系统疾病中，突发呼吸困难（吸气或呼 气）或和哮鸣音，下列最多见的情况是 E A.隔肌运动受限 B.神经肌肉疾病 C.胸廓疾病 D.肺疾病 E.气道阻 6.严重性吸气性呼吸困难最主要的特点为 D A.呼吸不规则 B.发绀明显 C.呼吸深而慢 D.出现三凹征 7. 下列引起呼气性呼吸困难的疾病是 D A.白喉 B.喉水肿 C.器官异物 D.支气管哮喘
（三）. 发热 出血后24h内多可有发热，一般不超过38.50C，持 续3~5天。 （四）.氮质血症 因肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收；出血导 致周围循环衰竭，可引起氮质血症。故在出血数 小时后血中 尿素氮开始上升，24~48小时可达高 峰。如无继续出血3~4天即可降至正常。
二、鉴别诊断
题2：单凭上述内容，该患者可能的初步诊 断是 A A.支气管异物 B.支气管扩张 C.肺栓塞 D.急性支气管炎 E. 慢性支气管炎
题3 经胸部X线检查后，发现右肺边缘 有孤立性圆形块影，边缘毛糙。请问患 者应确诊为: C A.右则大支气管异物 B.右则肺栓塞 C.右则周围型肺癌 D.右则肺脓肿 E.以上均不是
表3-1 咯血与呕血的鉴别
鉴别要点 咯血 呕血 病 因 肺结核、支气管、支气 消化性溃疡、肝硬化、 管扩张肺炎、心脏病 食道胃底静脉曲张 出血前症状 喉部发痒、胸闷、 上腹部不适、 咳嗽等 恶心呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可呈喷射状 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无，如咽下可有 有，呕血停止后 仍持续数日 出血后痰性状 痰中带血，常持续数日 无痰
三、急救处理
一.快速评估和液体复苏。 二.药物治疗 1.抑酸药 0.9%NS 100mlX1瓶 法莫替丁 20mg ivgtt 奥美拉唑 40mg ivgtt Bid 2.血管加压素每分钟0.2~0.6U，主要是用于胃食管 静脉曲张出血。
（三）胃管和灌洗 呕血物明确为血液，则可以不放置胃管。如无急诊胃镜条 件，则应放置管，以明确存在消化道出血。便血患者放置 胃管很重要，因为10%~15%的上消化道出血的患者有便血 存在。通常用冰盐水洗胃，但目前不推荐。 （四）内镜下止血 是最准确的诊断上消化道出血的方法，同时有治疗功能， 起效迅速、疗效确切。（可喷洒和注射、热凝治疗和止血 夹止血、硬化治疗或结扎止血） （五）气囊填塞 三腔二囊管，控制急性出血率达90%。充气后可维持 12~24小时，以后每4~6小时放松1次，视情况而定放松时 间5~30分钟。 （六）手术治疗
（一）窒息表现
表现为咯血过程中突然咯血减少或停止， 进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、 大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍；
紧急抢救!!
（二）出血性休克表现
主要观体现在神志、皮肤颜色温度、脉搏、血压 等方面。 早期表现：神清，皮肤苍白冰冷，脉博〈100次/分 血压正常或升高。 中期表现：神清，皮肤明显苍白湿冷，脉搏〉120 次/分，血压降低（ 收缩压〈100mmHg） 晚期表现：神志不清，皮肤显著苍白厥冷，脉细 弱或摸不到，血压降低（ 〈70mmHg）或测不出。
2、垂体后叶素 大咯血，5~10U加入25%葡萄糖液20~40ml缓 慢静注（10~20分钟），2~6小时后可重复静注。 或者以10~20U加入250~500ml葡萄糖液静滴。
（三）纤维支气管镜下止血
（四）支气管动脉栓塞术
四、大咯血并发证的抢救
①窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、应用镇 静、镇咳药及精神极度紧张患者。主要致死原因。 ②失血性休克：大量咯血后，患者失血过多。 ③肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、发绀，呼 吸音减弱或消失； ④继发感染：咯血后持续发热、咳嗽加剧，伴肺部 干湿罗音； ⑤除上述并发症以外还有结核病灶的播散、贫血、 吸入性肺炎等
第三节 咯血
是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽 经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。 咯血量有很大差异： 少量咯血： 24 小时咯血量在 100ml 以内 , 仅表现为痰 中带血。 中等量咯血： 24小时咯血量100～500ml,咯血前可有 喉痒、胸闷、咳嗽等先兆，咯出鲜红色血液。 大量咯血： 24 小时咯血量达 500ml 以上，或一次咯 血 300 ～ 500ml ，常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急 促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。