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危重病人的内一病科 情谢树观清察及护理
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一、病情观察 的概念
病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运 用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅 助工具来获得病人信息的过程。
观察病人是对病人病情进行周密的调查研究， 以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定 合适的护理措施。
观察是连续的因为病情变化是动态，发展的， 要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经 验去观察病情。
吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min， 都是病情严重的征象
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危重病人病情观察 要点
4）血压—— 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压＝
舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
（3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏器的外形，大 小，软硬度，移动度和波动感等。
（4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位的体表，可以解被检查 部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺下界，心界的大小，有 无腹水及腹水的量等。
（5）嗅觉：利用嗅闻一自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄 物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病状况。
昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈 刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
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危重病人病情观察
要点
谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错 觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐 怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连 贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部 或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向 丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。
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格拉斯哥昏迷评分法
肢体运动（M, Motor response） 6分：可依指令动作（obey commands）。 5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置
（localize）。 4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩
（withdrawal）。 3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲
（decorticate flexion）。 2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直
（decerebrate extension）。 1分：无任何反应（no response）。
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格拉斯哥昏迷评分法
昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得 分值越高，提示意识状态越好，14分以上属 于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重 者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预 后极差。
正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉
搏短绌，均说明病情有变化。
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危重病人病情观察 要点
（3）呼吸—— 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的
声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 14 ~ 28次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼
高度的责任心，训练有素的观察力。
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三 病情观察的方法
（1）视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状况，面部表情， 姿势体位，肢体活动情况，还可以观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物， 排泄物的性状，数量，以及病人的症状和体征等。
（2）听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽，可以通 过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的过程等分析疾病的状态。借助 听诊器还可以听到病人的心音，心率，呼吸音肠鸣音等。
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二 病情观察的意义及护理人员应具备的条件
（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊
疗和护理过程中做到心中有数。 （3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 （4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有
效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 （5）要求护士：具备广博的知识，严谨的工作作风，
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危重病人病情观察
要点
（5）神志—— 正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，
醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话
简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分 障碍。
（6）间接观察法:通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报 告等了解病人的病情。
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四 危重病人病情观察 要点
（1）体温—— 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 ~ 37℃； 若体温低于35℃或突然升高达40℃以上，提 示病情严重
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危重病人病情观察 要点
（2）脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
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格拉斯哥昏迷评分法
睁眼反应（E, Eye opening） 4分：自然睁眼（spontaneous） 3分：呼唤会睁眼（to speech） 2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain） 1分：对于刺激无反应（none） C分：肿到睁不开
语言反应（V, Verbal response） 5分：说话有条理（oriented）。 4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。 3分：可说出单字（inappropriate words）。 2分：可发出声音（unintelligible sounds）。 1分：无任何反应（none）。 T分：插管或气切无法正常发声
昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标哥昏迷评分法
格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏 迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经 外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。
格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和 肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷 指数
轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。
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昏迷程度划分
浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激 无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防 御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等 可存在。