失眠量表.docx
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阿森斯失眠量表
(以下问题如果一周出现 3 次,就需要进行评测)
自测题目选择一(0选择二(1选择三(2选择四(3得分分)分)分)分)
1、入睡时间
(关灯后到
没问题轻微延迟显著延迟延迟严重或
睡着的时没有睡觉间)
2、夜间苏醒没问题轻微影响显著影响严重影响或没有睡觉
3、比期望的
没问题轻微提早显著提早严重提早或
时间早醒没有睡觉
4、总睡眠时
足够轻微不足显著不足严重不足或
间没有睡觉
5、总睡眠质
严重不满或
量(无论睡满意轻微不满显著不满
没有睡觉
多长)
6、白天情绪正常轻微低落显著低落严重低落
7、白天身体
功能(体力足够轻微影响显著影响严重影响
或精神)
8、白天思睡无思睡轻微思睡显著思睡严重思睡
注:总分小于 4 分:无睡眠障碍;总分在4-6 分:可疑失眠;总
总分分 6 分以上:失眠。
匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,
PSQI)
下面一些问题是关于您最近 1 个月的睡眠情况,请选择回填写最符合您近 1 个月实际情况的答案。请回答下列问题!
1.近 1个月,晚上上床睡觉通常点钟。
2.近 1个月,从上床到入睡通常需要分钟。
3.近 1个月,通常早上点起床
4.近 1个月,每夜通常实际睡眠小时 ( 不等于卧床时间 ) 。
对下列问题请选择 1 个最适合您的答案。
5.近 1 个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:
a.入睡困难 (30 分钟内不能入睡 )(1) 无 (2) 〈1 次/ 周 (3)1-2次/周(4)≥ 3
次 / 周
b.夜间易醒或早醒 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周(4) ≥ 3 次/ 周
c.夜间去厕所 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
d.呼吸不畅 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周(4) ≥ 3 次/ 周
e.咳嗽或鼾声高 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2次/周(4)≥3次/周
f.感觉冷 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周(4) ≥3 次/ 周
g.感觉热 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周(4) ≥3 次/ 周
h.做恶梦 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
i.疼痛不适 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
j.其它影响睡眠的事情(1) 无(2) 〈1 次 / 周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周如有,请说明:
6.近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量(1) 很好 (2) 较好 (3) 较差 (4)
很差
7.近1个月,您用药物催眠的情况(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次
/周
8.近 1个月,您常感到困倦吗 (1) 无 (2)〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周 (4) ≥ 3 次/ 周
9.近 1个月,您做事情的精力不足吗 (1)没有 (2) 偶尔有 (3) 有时有 (4) 经常有
每个成份按o~3 等级计分,累积各成份得分为PSQI 总分,总分范围为0~2l ,得分越
高,表示睡眠质量越差。
睡眠日记
姓名填写时间
星期一二三四五六日
晚饭后填写
今天白天觉得困吗
白天打盹吗多长时
间
锻炼身体了吗多长
时间
下午 6 点后抽烟饮
酒了吗
白天服药了吗什么
药
早上起床后 2 小时内填写
昨晚关灯上床的时
间
昨晚入睡(睡着)的
时间
中间醒了几次
早上醒来时间
早上起床时间
昨晚一共睡了几小
时
昨晚一共在床上趟
了几小时
睡眠效率(前二者相
除)
起床后感觉
(轻松、一般、不解
乏)