失眠严重指数问卷(ISI)

2019-失眠严重指数(Insomnia Severity Index,ISI)-可自由调节大小

SI）
中度 2
中度 2
中度 2
不太满意 2
中度 2
中度 2
中度 2
重度极重度
3
4
重度极重度
3
4
重度极重度
3
4
不满意非常不满意
3
4
重度极重度
3
4
重度极重度
3
4
重度极重度
3
4
Байду номын сангаас
无
轻度
0
1
6.你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何？无
轻度
0
1
7.您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？
无
轻度
0
1
总分是：结果解读： 1. 总分范围是0～28 2. 0～7分没有临床上显著的失眠症 3. 8～14分阈下失眠症 4. 15～21分临床失眠症（中重度） 5. 22～28分临床失眠症（重度）
失眠严重指数（Insomnia Severity Index，ISI）
填表人：
填表日期：
第次评定
对于以下问题，请您圈出近1个月以来最符合您的睡眠情况的数字
1.入睡困难
无
轻度
0
1
2.睡眠维持困难
无
轻度
0
1
3.早醒
无
轻度
0
1
4.对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何？
非常满意满意
0
1
5.您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能？

巴黎睡眠质量指数问卷(附评分标准)

巴黎睡眠质量指数问卷(附评分标准)以下是巴黎睡眠质量指数问卷的完整版及其评分标准。

问卷内容1. 您入睡通常需要多长时间？- 0分：不到15分钟- 1分：15-30分钟- 2分：31-45分钟- 3分：45分钟以上2. 您一晚通常醒来多少次？- 0分：没有- 1分：1-2次- 2分：3-4次- 3分：5次及以上3. 当您早上醒来，您是否觉得精力充沛？- 0分：几乎每天都是- 1分：一半或更多天数是- 2分：不到一半的天数是- 3分：几乎每天都不是4. 您认为自己的睡眠质量如何？- 0分：非常好- 1分：好- 2分：较好- 3分：较差5. 您是否在白天容易打盹？- 0分：几乎从不- 1分：偶尔- 2分：经常- 3分：每天都打盹6. 您有困难入睡或保持睡眠吗？- 0分：几乎从不- 1分：偶尔- 2分：经常- 3分：每天都有7. 您认为自己的睡眠对日常生活的影响有多大？- 0分：没有问题- 1分：很小的问题- 2分：中等程度的问题- 3分：很大的问题评分标准根据巴黎睡眠质量指数问卷的得分，睡眠质量可以被分为以下几个等级：- 0-5分：优质睡眠- 6-10分：良好睡眠- 11-15分：中等睡眠- 16-20分：较差睡眠- 21-28分：非常差的睡眠根据您的得分，您可以初步了解自己的睡眠质量。

请注意，这只是一个评估工具，如果您有严重的睡眠问题，建议咨询专业医生或睡眠专家进行进一步的诊断和治疗。

以上是巴黎睡眠质量指数问卷的完整版及其评分标准。

希望这份问卷能帮助您评估自己的睡眠质量。

祝您有个良好的睡眠！*注意：本问卷仅供参考，具体应用时需结合个人实际情况，不能替代专业睡眠评估和医疗建议。

*。

睡眠评分量表

睡眠评分量表
睡眠评分量表是用来评估睡眠质量和睡眠障碍的工具。

以下是几个常用的睡眠评分量表：
1. PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）：是评估睡眠质量的常用量表。

它包含19个问题，涉及睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍等方面，得分范围为0-21分，得分越高表示睡眠质量越差。

2. ISI（失眠严重指数）：是评估失眠症状和严重程度的量表。

它包含7个问题，涉及入睡困难、早醒、睡眠质量等方面，得分范围为0-28分，得分越高表示失眠症状越严重。

3. ESS（日间嗜睡量表）：是评估日间嗜睡程度的量表。

它包含8个问题，涉及日间嗜睡、疲劳等方面，得分范围为0-24分，得分越高表示日间嗜睡程度越严重。

4. WASO（清醒期占比指数）：是评估睡眠中清醒时间占比的量表。

它包含一个问题，涉及睡眠中清醒时间的长短，得分范围为0-60分钟。

5. SDQ（短睡眠量表）：是评估短睡眠症状的量表。

它包含5个问题，涉及入睡速度、睡眠时间、日间嗜睡等方面，得分范围为0-15分，得分越高表示短睡眠症状越严重。

以上是一些常见的睡眠评分量表，选择适合自己的量表可以更准确地评估自己的睡眠质量和睡眠障碍情况。

阿森斯失眠量表

阿森斯失眠量表（A I S）
填表人：填表日期：第次评定
本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。

对于以下列出的问题，如果在过去．1．个月内
．．．
每星期至少发生
．．．．．．．3．次．在您身上，就请您在相应的“□”上打“√”：
1.入睡时间（关灯后到睡着的时间）□没问题□轻微延迟
□显着延
迟
□延迟严重或没
有睡觉
2.夜间苏醒□没问题□轻微影响□显着影
响
□严重影响或没
有睡觉
3.比期望的时间早醒□没问题□轻微提早□显着提
早
□严重提早或没
有睡觉
4.总睡眠时间□足够□轻微不足□显着不
足
□严重不足或没
有睡觉
5.总睡眠质量（无论睡多长）□满意□轻微不满
□显着不
满
□严重不满或没
有睡觉
6.白天情绪□正常□轻微低落□显着低
落
□严重低落
7.白天身体功能（体力或
精神：如记忆力、认知力和注意力等）□足够□轻微影响
□显着影
响
□严重影响
8.白天思睡□无思睡□轻微思睡□显着思
睡
□严重思睡
量表共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3四级评分
（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4~6：可疑失眠；如果总分在6分以上：失眠）。

中文版理查兹坎贝尔睡眠问卷

中文版理查兹坎贝尔睡眠问卷ICU治愈出院患者出院6个月后健康相关生活质量及其相关影响因素的调查分析据《American Journal of Critical Care》2016年1月报道】题：Health-Related Quality of Life and Associated Factors in Intensive Care Unit Survivors 6 Months After Discharge（作者Sharon McKinley等）转载自微信ICU治愈出院的危重患者健康相关生活质量普遍低于健康大众。

一篇包含了21个研究、共7320名ICU幸存患者的系统评价显示，出院后6个月患者的健康相关生活质量在几乎所有的评估项目上均呈现出下降趋势。

然而，通过回顾性自我报告的方法，一些患者在入住ICU前的健康相关生活质量也低于普通大众。

临床上比较成功的质量提升项目，可以看到出院后6-12个月的大多数患者健康相关生活质量在大多数领域的得分仍低于匹配的人口得分。

几个最新的研究同样显示，生活质量低是许多经ICU治愈的患者一直存在的问题。

来自澳大利亚悉尼皇家北岸医院Sharon McKinley等人开展了一项调查研究，以该院中心ICU、心胸外科ICU和神经ICU出院患者为研究对象，入选标准：（1）年龄≥18岁；（2）入ICU时间≥2天；（3）视听正常，英语表达良好；（4）在ICU 未发生谵妄。

排除标准：（1）既往有睡眠障碍者；（2）放弃抢救或接受临终关怀的患者。

344名患者符合纳入标准，仅有193名患者完成了6个月后的SF-36调查。

调查工具及实施：（1）入院时完成失眠严重指数问卷(ISI)和理查兹坎贝尔睡眠问卷(RCSQ)（2）转入普通病房1-2后天，完成理查兹坎贝尔睡眠问卷(RCSQ)（3）出院后2个月，完成重症监护体验问卷(ICEQ)和匹兹堡睡眠质量问卷(PSQI) （4）出院后6个月，完成匹兹堡睡眠质量问卷(PSQI)、抑郁焦虑和压力量表(DASS)、创伤后应激障碍问卷(PCL-S)和健康相关生活质量问卷(SF-36)调查方法：出院时附上问卷和回邮信封，研究人员电话提醒及辅助咨询完成问卷统计学方法：采用双变量分析、皮尔森相关分析、T检验和多元线性回归分析了解影响健康相关生活质量的因素。

当代失眠状况调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解当代人的失眠状况，以及影响睡眠的各种因素，我们特开展此次问卷调查。

您的参与将对我国睡眠健康事业的研究具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 职业：（2）上班族（3）自由职业者（4）公务员/事业单位（5）企业员工（6）其他二、睡眠状况5. 您平均每晚睡眠时间是多少小时？（1）6小时以下（2）6-7小时（3）7-8小时（4）8-9小时（5）9小时以上6. 您是否经常失眠？（1）是（2）否7. 如果失眠，您通常需要多长时间才能入睡？（1）30分钟以内（2）30-60分钟（3）1-2小时（4）2-3小时（5）3小时以上8. 您是否经常在夜间醒来，难以再次入睡？（2）否9. 您是否经常感到白天精神不振、注意力不集中？（1）是（2）否10. 您是否经常感到疲劳、困倦？（1）是（2）否三、生活习惯11. 您每天晚上是否使用电子产品（如手机、电脑、平板等）？（1）经常使用（2）偶尔使用（3）很少使用（4）从不使用12. 您每天晚上睡觉前是否会进行以下活动？（1）阅读（2）听音乐（3）看电视（4）玩游戏（5）聊天（6）运动（7）其他13. 您每天晚上是否喝咖啡、茶等刺激性饮料？（2）否14. 您每天晚上是否吸烟？（1）是（2）否15. 您每天晚上是否饮酒？（1）是（2）否四、心理因素16. 您是否经常感到焦虑、紧张？（1）是（2）否17. 您是否经常感到抑郁、情绪低落？（1）是（2）否18. 您是否经常感到压力较大？（1）是（2）否19. 您是否经常因为工作、学习等原因熬夜？（1）是（2）否五、健康状况20. 您是否有以下疾病或症状？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）呼吸系统疾病（5）消化系统疾病（6）其他21. 您是否有长期失眠史？（1）是（2）否感谢您的耐心填写！请您根据自己的实际情况，选择最符合您的选项。

isi量表评分标准

isi量表评分标准01匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）PSQI是美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等人于1989年编制的，是经过验证和使用最为广泛的睡眠障碍评估量表之一，用于评定被试者最近1个月的睡眠质量。

既适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量，也适用于一般人睡眠质量的评估。

量表由9道题组成，前4题为填空题，后5题为选择题。

总分范围为0~21分，得分越高，表示睡眠质量越差。

02睡眠信念与态度（DBAS）DBAS有30个项目和16个项目两个版本，DBAS-16相对使用较多。

该量表主要用于评价睡眠相关的认知情况，是针对错误睡眠观念的自我评价。

包括4方面的内容，即对失眠造成影响的认识、对失眠的担忧、对睡眠的期待、用药情况。

针对量表中的观点,受试者以视觉量表的形式做出评价。

在一条100 mm长的线上标有0~10的11个数字。

0表示强烈不同意，10表示强烈同意。

03阿森斯失眠量表（AIS）AIS是基于ICD-10失眠诊断标准设计的自评量表。

共有8个问题，前5个问题针对夜间睡眠情况评估，后3个问题针对日间功能进行评估。

根据不同需求，可选择使用AIS-8版（包括所有8个问题）或AIS-5版（仅前5个夜间睡眠问题）。

每题的评分范围为0~3，AIS-8总分为0~24分，AIS-5总分为0~15分。

分数越高，代表失眠越严重。

AIS适用于评价近1个月的睡眠情况。

04失眠严重程度指数（ISI）ISI是由7个问题组成的自评量表，较多用于失眠筛查、评估失眠的治疗反应。

每个问题有0~4共五个选项，总分0~28分。

05斯坦福嗜睡程度量表（SSS）SSS是为某一时间点提供量化指标的自评量表，反应的是受试者的困倦程度。

该问卷主要用于测定一天中不同时间段的警醒/嗜睡程度。

可对同一患者一天中不同时段的嗜睡程度进行比较，但是不同患者间的横向比较就不太适合。

针对目前的困倦程度，从1至7中做出选择。

其中1代表充满活力，清醒和警觉程度最高，7代表已经不能抵抗困意，马上就能睡着，见表1。

关于失眠的调查问卷

关于失眠的调查问卷欢迎参加本次答题1、您的性别是【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄是【单选题】○ 12岁以下○ 12-18岁○ 18-25岁○ 25-35岁○ 45-60岁○ 60岁以上3、你会失眠吗【单选题】○ 会○ 不会4、是否感觉压力很大【单选题】○ 是○ 不是5、你失眠的频率是【单选题】○ 每天○ 大概两天一次○ 大概每周一次○ 大概每月一次○ 大概半年一次甚至更少○ 从不失眠6、你失眠的原因是（可多选）【多选题】□ 睡眠质量不高□ 噪音等声音因素影响□ 睡眠环境因素□ 想事情太多□ 其他____________7、失眠时一般做些什么（可多选）【多选题】□ 数羊□ 玩手机□ 听音乐□ 起床走走□ 其他____________8、您每天的睡眠时长是【单选题】○ 4小时以下○ 5-6小时○ 6-7小时○ 7-8小时○ 大于8小时9、您有听说过音乐疗法吗【单选题】○ 有○ 没有10、您觉得音乐能帮助您进入睡眠吗【单选题】○ 能○ 不能11、您有尝试过治疗失眠吗【单选题】○ 没有尝试过治疗○ 药物治疗○ 音乐疗法（听治疗失眠的音乐）○ 其他12、你觉得最有效的治疗失眠的方法是什么【单选题】○ 药物○ 运动○ 改善饮食○ 听音乐○ 其他13、你觉得失眠会对你产生什么危害？【填空题】________________________。

临床上常用的睡眠测试量表

临床上常用的睡眠测试量表睡眠问题是生活中普遍存在的问题，它可能会影响人的情绪、工作效率以及身体健康。

临床上，医生们通常会使用不同的睡眠测试量表来帮助诊断患者的睡眠问题。

以下是一些常用的睡眠测试量表：一、医师睡眠质量评估量表（PSQI）医师睡眠质量评估量表是一种广泛使用的睡眠评估工具，它包括19个项目，可以评估患者的不同睡眠方面。

这些项目包括睡眠时间、睡眠效率、睡眠质量、日间功能障碍等。

医生可以使用这个量表来诊断不同类型的睡眠障碍。

二、爱丁堡睡眠测量量表（ESS）爱丁堡睡眠测量量表是一个简单的测试，用于评估患者是否存在昼间嗜睡问题。

它包括八个项目，每个题目有0-3分，总分为0-24分。

这个测量量表的总分越高，说明患者的白天嗜睡程度越强。

三、伊利诺伊大学儿童睡眠问卷（CPSQ）伊利诺伊大学儿童睡眠问卷是一种专门用于评估儿童睡眠问题的量表。

它包括35个问题，可以检查孩子的睡眠习惯、睡眠障碍以及影响睡眠的因素。

四、贝克莱嗜睡量表（BSS）贝克莱嗜睡量表是一种用于评估患者嗜睡的测量量表。

它包括八个问题，每个问题有不同的评分系统。

这个量表可以用于评估患者是否存在过度嗜睡的问题。

五、熟睡指数量表（ISI）熟睡指数量表是用于评估患者失眠严重程度的测量量表。

它包括七个问题，每个问题有不同的评分系统。

这个测量量表可以用于评估患者失眠障碍的程度，从而帮助医生给出更好的治疗建议。

六、多面睡眠评估量表（MESAM）多面睡眠评估量表是一种用于评估睡眠问题的全面性量表。

它包括20个问题，可以评估睡眠质量、睡眠时间、睡眠深度、呼吸暂停等多方面的问题。

医生可以使用这个量表来了解患者的睡眠情况，从而做出更准确的诊断。

以上是一些常用的睡眠测试量表，医生们可以根据患者的具体情况选择不同的测量量表，以便更好地诊断睡眠障碍。

失眠严重程度指数量表(ISI)

失眠严重程度指数量表(ISI)（28分）失眠严重程度数量表由加拿大的查尔斯·莫兰教授等人编制，是目前临床上使用最为广泛的失眠评估量表之一。

此量表共有7个问题，每个问题的评分从0~4分共5个等级，答完所有问题大致需要2~3分钟。

1、描述你当前(或最近2周)入睡困难的严重程度【单选题】A.无B.轻度（1分）C.中度（2分）D.重度（3分）E.极重度（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值2、描述你当前(或最近2周)维持睡眠所产生困难的严重程度【单选题】A.无B.轻度（1分）C.中度（2分）D.重度（3分）E.极重度（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值3、描述你当前(或最近2周)早醒的严重程度【单选题】A.无B.轻度（1分）C.中度（2分）D.重度（3分）E.极重度（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值4、对你当前睡眠模式的满意度【单选题】A.很满意B.满意（1分）C.一般（2分）D.不满意（3分）E.很不满意（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值5、你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了日间功能(如导致日间疲劳、影响处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等) 【单选题】A.没有干扰B.轻微（1分）C.有些（2分）D.较多（3分）E.很多干扰（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值6、与其他人相比，你的失眠问题对生活质量有多大程度的影响或损害【单选题】A.没有B.一点（1分）C.有些（2分）D.较多（3分）E.很多（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值7、你对自己当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦【单选题】A.没有B.一点（1分）C.有些（2分）D.较多（3分）E.很多（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值。

国际睡眠质量调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解全球范围内不同文化背景下的睡眠质量状况，我们特此发起本次国际睡眠质量调查。

您的参与对我们研究睡眠健康具有重要意义。

本问卷预计耗时约10分钟，所有回答将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 职业：（1）学生（2）职员（3）自由职业者（4）农民（5）退休人员（6）其他4. 国籍：（2）美国（3）英国（4）日本（5）德国（6）法国（7）意大利（8）加拿大（9）澳大利亚（10）其他国家二、睡眠状况5. 您通常每晚睡眠多长时间？（1）少于6小时（2）6-7小时（3）7-8小时（4）8-9小时（5）9小时以上6. 您是否经常感到白天困倦或疲劳？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不7. 您是否经常在白天打哈欠？（2）偶尔（3）很少（4）从不8. 您是否经常感到难以入睡？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不9. 您是否经常在夜间醒来，难以再次入睡？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不10. 您是否经常因夜间噪音、光线或其他因素而受到干扰？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不三、睡眠环境11. 您的卧室是否安静？（1）非常安静（2）比较安静（4）比较吵闹（5）非常吵闹12. 您的卧室是否黑暗？（1）非常黑暗（2）比较黑暗（3）一般（4）比较明亮（5）非常明亮13. 您的卧室温度是否适宜？（1）非常适宜（2）比较适宜（3）一般（4）比较寒冷（5）非常寒冷14. 您的床铺是否舒适？（1）非常舒适（2）比较舒适（3）一般（4）比较硬（5）非常硬四、睡眠习惯15. 您是否有固定的睡眠时间？（2）否16. 您是否在睡前进行放松活动，如阅读、听音乐、冥想等？（1）是（2）否17. 您是否在睡前使用电子设备，如手机、电脑、平板等？（1）是（2）否18. 您是否在睡前饮用含咖啡因的饮料？（1）是（2）否19. 您是否在睡前饮酒？（1）是（2）否五、睡眠问题20. 您是否有以下睡眠问题之一？（1）睡眠呼吸暂停（2）打鼾（3）失眠（4）其他（请说明）21. 您是否接受过专业的睡眠治疗或咨询？（1）是（2）否感谢您参与本次调查！祝您生活愉快，睡眠健康！。

睡眠障碍评估

睡眠障碍评估
睡眠障碍评估
睡眠障碍是指在入睡、睡眠质量和醒来时感到恶心或无法获得适当休息的情况。

以下是一份针对睡眠障碍的评估问卷，用于评估睡眠问题。

1. 你是否经常难以入睡或保持睡眠？
2. 你在夜间是否经常醒来并无法重新入睡？
3. 你在醒来时是否感到疲倦、无精打采或精神不集中？
4. 你的睡眠中是否经常出现噩梦或恶梦？
5. 你在白天是否经常感到疲劳或困倦？
6. 你在白天是否经常出现打瞌睡的情况？
7. 你是否常常依赖咖啡因或其他刺激物来保持清醒？
8. 你是否经历过夜间的呼吸暂停或剧烈打鼾？
9. 你是否经历过夜间腿部抽动或抽搐？
10. 你是否过度担心自己的睡眠问题或对此过度关注？
请根据以下描述，从1-5中的每个项目中选择一个适用的答案：
1 - 从未
2 - 偶尔
3 - 有时
4 - 经常
5 - 总是
根据你的答案，计算每个问题的总分，并根据总分评估你的睡眠问题的严重程度。

总分评估：
0-10分：睡眠质量良好，无明显的睡眠障碍。

11-20分：轻度睡眠问题，建议注意改善睡眠习惯。

可以尝试一些基本的睡眠方法，如保持规律的睡眠时间、建立良好的睡眠环境等。

21-30分：中度睡眠问题，建议寻求专业人士的帮助。

可以咨询睡眠专家或医生，进行进一步的评估和治疗计划。

31-40分：重度睡眠问题，建议尽快求助专业人士。

睡眠问题可能对你的生活质量和健康造成严重影响，需要专业治疗和咨询的支持。

睡眠障碍评估问卷可以作为评估睡眠问题的工具，但最终的诊断和治疗方案还需要经过专业人士的评估和判断。

失眠患者生活质量问卷

失眠患者生活质量问卷背景说明失眠是一种常见的睡眠障碍，给患者的生活质量带来很大的影响。

为了了解失眠患者的生活质量状况，本问卷旨在收集失眠患者的相关信息和评估他们的生活质量。

问卷内容请您根据您的实际情况选择适当的答案或填写相关信息。

基本信息1. 您的年龄是？（请选择适用的选项）- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上2. 您的性别是？（请选择适用的选项）- 男性- 女性3. 您在失眠问题上的持续时间是多久了？（请选择适用的选项）- 不到1个月- 1-3个月- 3-6个月- 6个月以上睡眠质量评估4. 您在过去一个月内，通常需要多长时间入睡？（请选择适用的选项）- 不需要很长时间- 需要较长时间- 需要很长时间- 很难入睡5. 您在过去一个月内，通常有多少次夜间醒来或早醒无法入睡？（请选择适用的选项）- 每晚都有- 几乎每晚都有- 有时会有- 很少有- 几乎没有6. 您在过去一个月内，您觉得您的睡眠质量如何？（请选择适用的选项）- 非常好- 较好- 一般- 较差- 非常差生活质量评估7. 您是否因失眠而感到白天疲劳或睡眠不足？（请选择适用的选项）- 经常- 有时- 很少- 从不8. 您是否因失眠而在白天感到烦躁或情绪不稳定？（请选择适用的选项）- 经常- 有时- 很少- 从不9. 您是否因失眠而在日常工作或研究中出现困难？（请选择适用的选项）- 经常- 有时- 很少- 从不10. 您是否因失眠而在社交活动中感到困扰或退缩？（请选择适用的选项）- 经常- 有时- 很少- 从不自我评估11. 您对目前的生活质量满意吗？（请选择适用的选项）- 满意- 较满意- 一般- 不满意- 非常不满意12. 您是否在寻求或使用过任何失眠治疗方法？（请选择适用的选项）- 是- 否结束语非常感谢您参与本次失眠患者生活质量问卷调查。

您的回答将有助于我们更好地了解失眠患者的生活质量状况。

如有任何疑问或建议，请随时与我们联系。

青年失眠调查问卷模板

尊敬的青年朋友们：您好！为了了解我国青年群体的失眠状况，探讨失眠原因及影响，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 您的职业：（）学生（）企业员工（）公务员（）事业单位员工（）自由职业者（）其他二、睡眠状况5. 您每晚的睡眠时间大约是多少？（）少于6小时（）6-7小时（）7-8小时（）8-9小时（）9小时以上6. 您是否有失眠症状？（）是（）否7. 如果有失眠症状，以下哪种情况最符合您的状况？（）入睡困难（）睡眠浅，易醒（）夜间频繁起夜（）早醒（）睡眠质量差，白天精神状态不佳（）其他（请说明）8. 您平均每晚需要多长时间才能入睡？（）10分钟以内（）10-30分钟（）30-60分钟（）1小时以上9. 您每晚的睡眠质量如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差三、失眠原因10. 您认为以下哪些因素可能导致您失眠？（）工作压力（）生活压力（）学业压力（）人际关系（）生活习惯（）饮食因素（）心理因素（）其他（请说明）11. 您认为以下哪些因素对您的失眠影响较大？（）工作压力（）生活压力（）学业压力（）人际关系（）生活习惯（）饮食因素（）心理因素（）其他（请说明）四、失眠影响12. 您认为失眠对您的生活有哪些影响？（）影响工作效率（）影响人际关系（）影响身心健康（）影响日常生活（）其他（请说明）13. 您是否因为失眠而寻求过帮助？（）是（）否14. 如果您寻求过帮助，以下哪种方式最有效？（）心理咨询（）药物治疗（）改善生活习惯（）其他（请说明）五、建议与期望15. 您认为有哪些方法可以改善失眠状况？（）调整作息时间（）改善饮食习惯（）进行体育锻炼（）进行心理调适（）其他（请说明）16. 您对我们此次调查有什么建议或期望？感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷，祝您生活愉快，睡眠健康！。

失眠疾病现状调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国失眠疾病的现状，提高公众对失眠问题的认知，我们特此开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的职业：（）学生（）上班族（）公务员（）自由职业者（）其他二、睡眠状况5. 您每晚的睡眠时间大约是多少？（）4小时以下（）5-6小时（）7-8小时（）9小时以上6. 您是否存在以下睡眠问题？（可多选）（）入睡困难（）睡眠维持困难（）早醒（）多梦（）睡眠呼吸暂停（）其他7. 您每周出现睡眠问题的频率是多少？（）几乎每晚（）每周3-4次（）每周1-2次（）偶尔（）几乎没有8. 您认为自己的睡眠质量如何？（）非常好（）比较好（）一般（）比较差（）非常差三、生活习惯与睡眠9. 您每天晚上睡前会进行以下哪些活动？（可多选）（）阅读（）听音乐（）看视频（）玩手机/电脑（）运动（）泡脚（）其他10. 您的睡眠环境是否舒适？（）非常舒适（）比较舒适（）一般（）比较不舒适（）非常不舒适11. 您是否有过以下生活习惯？（）熬夜（）咖啡因摄入过多（）酒精摄入过多（）晚餐过晚或过饱（）白天午睡过多（）其他四、心理状况与睡眠12. 您是否出现过以下心理状况？（可多选）（）焦虑（）抑郁（）压力过大（）情绪波动（）其他13. 您认为心理状况对您的睡眠有何影响？（）有很大影响（）有一定影响（）没有影响（）不清楚五、治疗与干预14. 您是否尝试过以下治疗方法？（可多选）（）药物治疗（）心理治疗（）行为疗法（）中医调理（）其他15. 您对以上治疗方法的效果满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意16. 您是否愿意接受专业的睡眠咨询服务？（）愿意（）不愿意（）不确定六、其他17. 您认为失眠对您的生活有何影响？（）很大影响（）有一定影响（）没有影响（）不清楚18. 您对改善失眠有什么建议或期望？（）请在此处填写：感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解失眠疾病现状，为我国失眠患者提供更有效的帮助。

关于失眠恐惧症的相关问卷

关于失眠恐惧症的相关问卷
我们是Eight演讲部落格，在此邀请您帮助我们填写这份关于失眠恐惧症的问卷，谢谢~失眠恐惧症是一种由自我心理暗示产生的长期失眠的病症，往往出现于高压人群，属于心理疾病。

产生的最初原因往往是偶尔的失眠，然后心里对失眠产生了阴影，并在睡前进行自我暗示，增强对失眠的恐惧，产生焦急烦躁等心态，导致更加无法入睡或睡眠质量极差，心中恐惧进一步加深，继而进入恶性的循环。

1、您的性别【单选题】
○ 男
○ 女
2、在此之前您是否了解过失眠恐惧症【单选题】
○ 十分了解
○ 有所了解
○ 从未了解
3、您觉得哪些原因会导致失眠恐惧症（多选）【多选题】
□ 长期失眠
□ 作息不规律
□ 心事重重，焦虑不安
□ 生活、学习压力太大
4、失眠时有哪些症状（多选）【多选题】
□ 难以入睡
□ 容易惊醒
□ 性格易怒
□ 睡眠质量差，精力不足
□ 四肢无力，内分泌失调
5、您失眠的程度如何【打分题】(请填1-5数字打分)
1分为毫无影响,5分为十分严重, 您的评分是 ____分
6、失眠给您的生活带来了哪些影响（多选）【多选题】
□ 精力不足，工作学习状态不佳
□ 身体变弱，体抗力下降
□ 恐惧失眠导致晚上难以入睡，，陷入恶性循环
7、您觉得如何应对失眠恐惧症（多选）【多选题】
□ 药物治疗（安眠药等）
□ 使自己精疲力尽（剧烈运动、酗酒等）
□ 物理治疗法（磁疗）
□ 科学减压
□ 积极自我暗示法。

失眠症患者调查问卷模板

尊敬的失眠症患者：您好！为了更好地了解失眠症患者的现状、病因、治疗方法以及生活质量等方面的情况，我们特此开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国失眠症防治工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的职业：（）学生（）工人（）农民（）职员（）公务员（）其他二、失眠症状5. 您是否有失眠症状？（）是（）否6. 您的失眠症状持续多久？（）1个月以内（）1-3个月（）3-6个月（）6个月以上7. 您平均每晚睡眠时长是多少？（）4小时以内（）4-6小时（）6-8小时（）8小时以上8. 您的失眠症状主要表现为以下哪种情况？（）入睡困难（）睡眠不深（）早醒（）多梦（）白天嗜睡（）其他9. 您是否因为失眠症状而影响日常生活和工作？（）是（）否三、失眠原因10. 您认为导致您失眠的主要原因有哪些？（）心理压力（）生活作息不规律（）饮食因素（）疾病因素（）药物因素（）其他11. 您是否有以下不良生活习惯？（）熬夜（）咖啡因摄入过多（）吸烟（）饮酒（）长时间使用电子产品（）其他四、治疗方法12. 您尝试过哪些治疗方法来改善失眠症状？（）药物治疗（）中医治疗（）运动（）改善睡眠环境（）其他13. 您对以下治疗方法的效果评价如何？（）药物治疗：非常有效、有效、一般、无效、非常无效（）心理治疗：非常有效、有效、一般、无效、非常无效（）中医治疗：非常有效、有效、一般、无效、非常无效（）运动：非常有效、有效、一般、无效、非常无效（）改善睡眠环境：非常有效、有效、一般、无效、非常无效五、生活质量14. 您认为失眠症状对您的生活质量造成了哪些影响？（）工作表现（）人际关系（）情绪（）身体健康（）其他15. 您对目前的治疗方法满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！请您根据自己的实际情况认真作答，如有疑问，请随时与我们联系。

失眠人群调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解失眠人群的生活状况和心理需求，我们特设计此问卷。

本问卷旨在收集关于失眠的相关信息，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：a. 男b. 女c. 其他2. 您的年龄：a. 18岁以下b. 18-25岁c. 26-35岁d. 36-45岁e. 46-55岁f. 55岁以上3. 您的学历：a. 小学及以下b. 初中c. 高中/中专/技校d. 大专e. 本科f. 研究生及以上4. 您的职业：a. 学生b. 公司职员c. 公务员/事业单位员工d. 自由职业者e. 企业主/创业者f. 退休人员g. 其他二、睡眠状况5. 您每晚的平均睡眠时长是多少？a. 4小时以下b. 5-6小时c. 7-8小时d. 9小时以上6. 您是否经常感到以下睡眠问题？a. 难以入睡b. 易醒c. 早醒d. 睡眠浅，容易惊醒e. 白天感到困倦或疲劳f. 全部都有7. 您认为您的睡眠质量如何？a. 非常好b. 较好c. 一般d. 较差e. 非常差三、生活习惯与心理因素8. 您是否有以下不良生活习惯？a. 饮酒b. 吸烟c. 咖啡因摄入过多d. 睡前使用电子产品e. 白天过度劳累f. 其他（请说明）9. 您是否经历过以下心理压力？a. 工作或学习压力b. 人际关系压力c. 财务压力d. 家庭压力e. 其他（请说明）10. 您是否有以下心理困扰？a. 焦虑b. 抑郁c. 焦虑和抑郁并存d. 情绪波动大e. 其他（请说明）四、治疗与干预11. 您是否尝试过以下方法来改善睡眠？a. 药物治疗b. 非药物治疗（如：运动、按摩、冥想等）c. 心理咨询d. 其他（请说明）12. 您对以下睡眠干预措施的看法：a. 睡前热水泡脚b. 睡前阅读c. 睡前听轻音乐d. 睡前进行深呼吸练习e. 以上措施都有效f. 以上措施都无效五、其他13. 您是否愿意参加有关睡眠健康的讲座或活动？a. 非常愿意b. 愿意c. 不太愿意d. 完全不愿意14. 您对改善睡眠有哪些建议或期望？（请在此处自由发挥）再次感谢您的参与！祝您生活愉快，睡眠健康！【问卷结束】。