痹证中药合理应用

防风、麻黄、桂枝、葛根祛风散寒，解肌通络止痛； 当归养血活血；茯苓、生姜、大枣、甘草健脾渗湿和营。 • 加减： 腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关，加杜仲、桑寄生、
淫羊藿、巴戟天、续断等补肾壮骨；
若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，
投桂枝芍药知母汤加减。
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③合理用药： 本类药应用以肢体游走性疼痛明显，风邪盛者为宜。 若兼寒、兼热、兼湿者，可配伍散寒、清热、祛湿药物。 属于类风湿关节炎者，偏寒配伍昆明山海棠片，偏热配伍 雷公藤多甙片。 本类药物大多性烈药物，用药疗程较长。故用药期间注意 肝肾功能的监测，出现不良反应及时停药。 老人与儿童、肝肾功能不正常者慎用或忌用，孕妇忌用。
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• • • •பைடு நூலகம்• • • • • •
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伸筋草：祛风除湿，舒筋活络，以治风湿痹痛而病久筋脉拘急、屈伸不利者为宜。 薏苡仁：善能利湿除痹，可使“湿去则脾胃健而筋骨利，痹愈则拘挛退而脚膝安”（《本经逢原》 ）。故善疗湿痹，对“筋急拘挛，屈伸不便者最效”（《本草蒙筌》）。 防风：长于“驱除外风，兼能通痹起废，其效最弘”（《本草正义》）。故凡风湿痹痛，或一身尽 痛者，皆可配伍使用。 苍术：“味辛主散，性温而燥，燥可去湿，专入脾胃，主治风寒湿痹”（《药品化义》），尤以治 湿盛之着痹为宜。 川芎：辛散温通，旁行肢节，贯通脉络，活血行气，祛风止痛，对于风寒湿痹痛兼有气血瘀阻疼痛 者为宜。 蕲蛇：性善走窜，内走脏腑，外彻皮肤，无处不到，能透骨搜风，为祛风通络之要药。尤善治风邪 偏盛之行痹和日久难愈之顽痹。 全蝎、蜈蚣：长于搜风，旁达经络，具有较好的祛风通络止痛之功。主治风湿顽痹，二者常相须为 用。 海风藤：祛风湿，通经络，止疼痛，适用于风湿痹痛，关节不利，筋脉拘挛，腰膝疼痛等症。 昆明山海棠：长于祛风湿，通经络而止痛，为治风寒湿痹日久，关节肿痛麻木之良药。 乳香、没药：二者“活血舒筋，祛风止痛，为治痹活络专药”（《药性切用》）。善治风寒湿痹， 周身麻木，四肢不遂。 马钱子：活络搜风，长于止痛。“其开通经络，透达关节之力，实远胜于他药”（《医学衷中参西 录》）。为治风湿顽痹、拘挛疼痛、麻木瘫痪之佳品。
痹证分类更为细致,有效地指导临床实践。 如风湿热 ( 风湿性关节炎 ) 、类风湿性关节 炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等。 另外还包括发病部位固定的一类痹证，项 痹、肩痹、腰痹、膝痹、足跟痹、偏痹、脊痹 、落枕等。
【现代医学论述】
痹 证
概念：
因风、寒、湿、热等邪气闭阻经络、气血失运，致肢
体筋脉、关节、肌肉等疼痛、重着、酸楚、麻木，甚或关 节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者 病在四肢关节肌肉，重者可累及内脏。 • 本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节 等疾病相关，常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节 炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等，
学习目的：
了解痹证病机与发病特点
了解中药治疗中优势
了解痹证中西药治疗与合理应用
【概述】
• 痹是由于人体正气不足，卫外不固，感 受风、寒、湿、热等邪致使经络痹阻， 气血运行不畅，导致肢体筋骨、关节、 肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木， 或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等 症状的一种疾病。 • 轻者——病在四肢关节肌肉 • 重者——可内舍于脏。
诊断要点
• 1.以关节疼痛为主，伴重着、酸楚、麻木、关节 屈伸不利。 • 2.病前多有外感史，或涉水淋雨、久居湿地史。 • 3.部分患者可有低热，四肢环形红斑，或结节性 红斑。或可心脏受累。 • 4.血沉增快，抗链球菌素“O”升高。
【类证鉴别】
• 痹症与痿证：同为肢体疾患，不同病因病机及临床特点。 • 痹证临床表现为肢体关节肌肉疼痛，重着，麻木，屈伸 不利，关节畸形，四肢均易病及，无肢体痿弱及肌肉萎 缩，少数痹证患者由于疼痛或关节僵直不能活动，日久 废而不用导致肌肉萎缩。 • 痿证的病机为五脏精血亏损，经脉失养，临床以手足软 弱无力，患肢枯萎削瘦为特征，严重者甚至手不能握物， 足不能任地，但无肢体关节疼痛症状。
【病因病机】
• 一、体虚感邪 • 《灵枢》就有“粗理而肉不坚者，善病 痹”。《济生方· 诸痹门》云：“皆因体虚， 腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”
【病因病机】
• 二、风寒湿侵袭人体 • 久居湿地，严寒冻伤，贪凉露宿，睡卧当 风，暴雨浇淋，水中作业或汗出入水等， 感受风寒湿邪，外邪留注于肌腠经络，滞 留于关节，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。 正如《素问》所说的：“风寒湿三气杂至， 合而为痹也”。
【历代医家有关论述】
• 《素问》：“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合 也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复 感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心； 肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪， 内舍于肺。”
• 《金匮要略· 中风历节病脉证并治》： • “诸肢节疼痛….脚肿如脱….桂枝芍药知母 汤主之。” • “病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”
③合理用药： 本类药应用以遇寒则甚、疼痛较剧烈，寒邪偏胜为 宜。 本类药物往往含有毒之品，且用药疗程较长。故用 药时除严格依照煎煮、服药要求外，用药期间还 应注意监测患者肝肾功能。一旦发现不良反应及 时停药。 老人与儿童、肝肾功能不正常者慎用或忌用，孕妇 忌用。
【寒湿痹中成药】
• • • • • • • • • • 活络止痛丸：活血舒筋，驱风除湿。用于风湿关节痹痛，肢体游走痛，手足麻木酸软。口服。 麝香风湿胶囊：祛风散寒，除湿活络。用于风寒湿闭阻所致的痹病，症见关节疼痛、局部畏恶风寒 、屈伸不利、手足拘挛。口服。 风湿宁片：祛风散寒，舒筋活络。用于风寒湿痹，关节痛疼，手足麻木，腰腿酸痛。口服。 追风透骨丸：祛风除湿，通经活络，散寒止痛。用于风寒湿痹，肢节疼痛，肢体麻木。口服。 风湿骨痛丸：温经散寒，通络止痛。用于寒湿闭阻经络所致的痹证，症见腰脊疼痛、四肢关节冷痛 。口服。 风湿痛药酒 ：温经散寒，通络止痛。用于寒湿闭阻经络所致的痹病，症见腰脊疼痛、四肢关节冷痛 。口服。 寒痹停片：温经散寒，祛风除湿，化瘀通络。用于风寒湿闭阻，瘀血阻络所致的痹病，症见关节冷 痛、刺痛或疼痛夜甚，关节肿胀、屈伸不利，局部畏恶风寒。口服。 舒筋活络酒：祛风除湿，活血通络，养阴生津。用于风湿阻络，血脉瘀阻兼有阴虚所致的痹证，症 见关节疼痛，屈伸不利，四肢麻木。口服。 木瓜丸：祛风散寒，除湿通络。用于风寒湿闭阻所致的痹病，症见关节疼痛、肿胀、屈伸不利、局 部畏恶风寒、肢体麻木、腰膝痠软。口服。 伸筋活络丸：舒筋活络，祛风除湿，温经止痛。用于风寒湿邪闭阻脉络所致的痹病，症见肢体关 节冷痛、屈伸不利、手足麻木、半身不遂。口服。
痛痹
• 主证：肢体关节疼痛较剧，部位固定，遇寒
则痛甚，局部皮肤或有寒冷感。
舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。
• 治法：散寒通络，祛风除湿。
• 方药:①成药：小活络丸，寒湿痹颗粒。 ②汤药：乌头汤（川乌、麻黄、黄芪 、白芍、甘草）
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• 常用药：
制川乌、麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、甘 草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。
【病因病机】
• 三、邪正相交，痹阻经络 • 痹证病机根本为邪气痹阻经脉，即风寒湿 热痰瘀等邪气滞留于肢体筋脉、关节、肌 肉、经脉，气血痹阻不通，不通则痛。
病因病机：
内因为正气虚衰 禀赋不足 劳役过度 大病、久病、或产后 季节气候异常 居处环境欠佳 起居调摄不慎
外因为风寒湿热之邪侵袭
发病特点：
临床分型用药：
行痹 • 主证：肢体关节、肌肉疼痛呈游走性，涉及肢体 多个关节。 初起可见表证。苔薄白，脉浮或浮缓。 • 治法：祛风通络，散寒除湿。 • 方药：①成药：九味羌活冲剂（丸），追风透骨片。
②汤药：防风汤（防风、甘草、当归、赤茯苓、 杏仁、官桂、黄芪、秦艽，葛根、麻黄、生姜、大枣）。
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• 常用药：
• 临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛； • 痛势较甚，痛有定处，遇寒加重痛痹，属寒邪盛； • 关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛； • 关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热盛。
• 关节肿胀、僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等
为瘀。 • 新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实； • 痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚； • 痹证日久，与痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。
• 1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，
屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关 节剧痛、肿大、强硬、变形;
• 2．发病及病情的轻重常与劳累以及季 节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有 关;
• 3．本病可发生于任何年龄，但不同年 龄的发病与疾病的类型有一定的关系。
【实验室检查】
1．相关部位的骨关节x线和CT等影像学。 2．抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C— 反应蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白 电泳，血尿酸盐以及关节镜等检查。 3．有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查。
《中药治疗学》系列讲座
痹证中药合理应用
张冰 北京中医药大学
博导，教授 主任医师
主讲张冰简介
兼任中华中医药学会理事、中药 基础理论分会副主任、世界中医 ★医学硕士，药学博士，悉尼 药联合会中药专业委员会常务理 大学博士后； 事；国家自然科学基金评审系统 ★教授，博导，主任医师；国 专家、科技部国际合作项目及 务院特贴专家，从事中医药 863项目评审委员、卫生部健康 学教学、科研与临床工作31 相关产品评审委员会委员、国家 余年。 食品药品监督管理局保健食品评 ★国医大师颜正华学术经验传 审委员会专家；《Annals of 承人。名医工作室负责人。 Traditional Chinese ★国家中医药管理局重点学科 Medicine》、《中成药》、《中 临床中药学带头人、教育部 国实验方剂学杂志》、《北京中 优秀骨干教师、北京市教学 医药大学学报》、《中药新药与 临床药理》、《中国药物警戒》 名师、北京市教育创新标兵。 2 杂志编委。
【小结】
（一）涉及脏腑病位： 病位：筋脉、关节、肌肉 脏腑：心、脾、肝、肾 （二）病因： 风、寒、湿、热、瘀 （三）病机： 经脉闭阻，气血不通
二、辨证分型：
《素问· 痹论》：
“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。
其风气胜者为行痹，寒气胜者为 痛痹，湿气胜者为着痹也。”
• 一辨邪气性质， • 二辨正气虚实。
• 加减：
若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌；
关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、
桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通脉止痛。
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【中药饮片】
• • • • • • • • • 独活：善祛风湿，通经络，止痹痛。凡风寒湿痹，无论新久，用之皆宜。因其主入肾 经，性善下行，长于理下焦风湿，故以治下半身之风湿痹痛尤宜。 羌活：有较强的祛风湿止痹痛的作用。因其性上行，有直上顶巅，横行支臂的特点， 故尤宜上半身之风寒湿痹。 桂枝：温散经脉之寒邪，主治寒湿痹痛。因其性升浮，专行上部肩臂，故上肢及肩臂 痹痛多用。 姜黄：行气血，通经止痛，对于风湿兼瘀之肢臂疼痛用之尤宜。 徐长卿：祛风除湿，温经散寒，有较好的镇痛作用，尤其对风湿腰痛较为适宜。 海桐皮：长于祛风湿，通经络，治痹痛。因其性降下，镇痛效果好，故对下肢关节痹 痛较为适宜。 威灵仙：祛风湿，通经络。因其性善走窜，故尤宜于风邪偏盛之行痹，症见肢体、关 节疼痛，游走不定等。 蚕沙：祛风除湿，舒筋活络，专治风湿为病。可用于各种痹证，无论寒热新久皆可随 证配伍应用。 川乌、草乌：二者性热毒大，辛散苦燥温通，能祛风除湿，温经止痛，宜于风寒湿痹 之证。因其驱逐寒湿之力甚捷，故对于风寒湿痹，尤以寒邪偏胜、疼痛较剧之痛痹最 宜。其中，草乌毒性更强，用之宜慎。 木瓜：舒筋，祛湿，为舒筋活络的要药。因善祛经络中之湿邪而舒筋活络，除痹止痛 ，故以治疗着痹，筋脉拘挛者为宜。 天麻：长于祛风通络，通关透节，为祛风湿之剂。凡诸风湿滞于关节者皆能通利。适 用于风湿痹痛，关节屈伸不利等。
其它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可
参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
• 一、体虚感邪 • 二、寒湿侵袭人体 • 三、邪正交结，痹阻经络
• 痹证发生与体质因素、气候条件、生活环 境及饮食等密切关系。 • 正气偏虚，腠理不密，卫外不固是引起痹 证的内在因素，风寒湿热等外邪侵袭是发 病的外在条件。