NCCN止吐临床实践指南
NCCN止吐指南读解
NCCN止吐指南读解引言预防恶心和呕吐在癌症治疗开始之前，医生应该评估患者的恶心和呕吐风险，并采取相应的预防措施。
根据患者的个体情况，可以选择药物预防、心理支持或者其他非药物治疗手段。
在选择药物时，应该根据具体药物的作用机制、副作用以及患者的基础疾病等因素进行评估。
评估恶心和呕吐风险为了准确评估患者的恶心和呕吐风险，指南提供了详细的评估方法，包括患者的个人特征（如性别、年龄、病史等）、治疗方案（如化疗、放疗、手术等）、基因类型以及其他因素的综合考虑。
根据评估结果，可以将患者分为低风险、中风险和高风险，从而针对性地选择治疗策略。
抗恶心和呕吐药物治疗在指南中，提供了各种抗恶心和呕吐药物的详细信息，包括适应症、用药方法、副作用以及注意事项。
常见的抗恶心和呕吐药物包括5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂、类固醇、苯海拉明等。
在选择药物时，应该根据患者的具体情况进行个体化治疗，包括剂量的调整和联合用药等。
其他治疗手段除了药物治疗外，指南还提供了其他一些常用的治疗手段，如针灸、放松技术、认知行为疗法等。
这些治疗手段在减轻恶心和呕吐症状方面具有一定的疗效，并且相对安全无毒副作用。
在选择这些治疗手段时，应该综合考虑患者的需求和对治疗的反应情况。
特殊情况下的治疗在一些特殊情况下，患者可能需要特殊的治疗策略。
比如，对于已经发生恶心和呕吐的患者，可以考虑使用快速控制恶心和呕吐的药物进行治疗；对于高风险患者，可以采用联合用药的方式增加治疗效果。
此外，对于已经发展为顽固性恶心和呕吐的患者，还可以考虑行胃造瘘术等手段以改善生活质量。
总结NCCN止吐指南是一个全面而系统的指导工具，旨在提供最新的治疗方案，帮助医生和患者减轻恶心和呕吐的症状，提高生活质量。
在选择治疗方案时，应该综合考虑患者的个体差异和特殊需求，并与医生和护士进行充分的沟通和协商。
化疗所致恶心呕吐防治指南版
化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）美国NCCN指南（2014，V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。
当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ 启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5?羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。
近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。
P 物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。
不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。
例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。
NCCN化疗止吐指南解析
NCCN化疗止吐指南解析首先，NCCN化疗止吐指南提供了一些预防和治疗恶心和呕吐的基本原则。
指南强调了个体化的护理，即根据患者的特定情况制定相应的治疗计划。
指南还鼓励医生和患者之间的密切合作，以监测和评估治疗的效果，并及时进行调整。
指南还将化疗导致的恶心和呕吐分为四个不同的风险群体：高风险、中风险、低风险和极低风险。
根据患者所属的风险群体，医生可以选择相应的止吐药物和辅助措施。
这种个体化的方法有助于提高治疗效果，并减轻患者的不适感。
在高风险和中风险群体中，指南推荐使用5-HT3拮抗剂（如奥曲肽）和NK1受体拮抗剂（如阿帕替尼）作为一线治疗方案。
这两种药物可以有效地控制化疗导致的恶心和呕吐。
此外，指南还建议在这些患者中使用糖皮质激素，如地塞米松，以增强止吐效果。
对于低风险和极低风险群体，可以考虑使用5-HT3拮抗剂或可待因类止吐药物。
除了药物治疗外，指南还提供了其他辅助措施来控制恶心和呕吐的症状。
例如，对于患者的特定情况，可以采用心理支持、按摩、音乐疗法等非药物方法来缓解症状。
这种综合治疗的方法可以提供更全面的护理，减少患者的不适感。
此外，指南还涵盖了一些特殊人群的止吐策略。
例如，对于妊娠妇女，指南建议在使用药物治疗时要注意副作用和胎儿风险，并在个体化的指导下进行。
对于儿童和老年患者，也有相应的建议和注意事项。
在最新的NCCN化疗止吐指南中，还提到了一些尚在研究阶段的新疗法。
这表明NCCN不断更新指南以反映最新的研究进展，并提供更好的治疗选择。
总的来说，NCCN化疗止吐指南提供了一种个体化的治疗方法，用于预防和治疗化疗导致的恶心和呕吐。
通过合理选择药物和辅助措施，可以有效地控制患者的症状，并提高治疗的效果。
此外，指南还强调了医生和患者之间的合作和沟通的重要性，以便及时调整治疗计划。
NCCN化疗止吐指南为临床提供了有价值的参考和指导，帮助患者度过化疗过程中的困难时期。
nccn化疗止吐指南解析
选择合适的止吐方 案
根据指南推荐的止吐方案，医生应 根据患者具体情况选择合适的方案 ，例如对于轻度至中度恶心呕吐， 可选用5-HT3受体拮抗剂；对于重 度恶心呕吐，可选用NK-1受体拮 抗剂。
在化疗前应尽早开始预防性止吐 治疗，以减轻化疗引起的恶心呕 吐。
04 调整化疗剂量
如果患者出现严重的恶心呕吐症状 ，医生应根据指南调整化疗剂量， 以减轻患者症状并确保治疗效果。
意度、生活质量等进行评价。
科研论文研究进展
研究数量与质量
近年来，关于化疗止吐的研究数量逐渐增多，研究质量也不断提高。这些研究涵盖了不同的化疗药物、止吐方案以及患者人 群，为nccn指南的制定提供了重要的科学依据。
研究方法与结果
在科研论文中，研究者们通常采用实验、观察、调查等不同的研究方法，以探究化疗止吐的最佳方案。这些研究的结果对 于nccn指南的制定具有重要的指导意义。
治疗性止吐
在化疗后出现恶心和呕吐 症状时，采取措施如使用 止吐药、补液等，以缓解 症状。
特殊情况的处理
针对一些特殊情况，如延 迟性恶心和呕吐、难治性 恶心和呕吐等，提供相应 的处理建议。
指南的亮点与不足
亮点
该指南全面覆盖了化疗止吐的各个方面，提供了详细的建议 和操作流程，有利于临床医生在实际工作中参考和执行。此 外，该指南还强调了预防性止吐的重要性，为患者提供了更 好的治疗体验。
化疗止吐的分类
根据作用机制不同，化疗止吐药物可分为5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗 剂、多巴胺受体拮抗剂等。
化疗止吐的药物分类及选择
5-HT3受体拮抗剂
这类药物包括昂丹司琼、格拉司琼等，能够通过阻断胃 肠道的5-HT3受体，抑制胃肠道蠕动，从而减轻恶心、 呕吐等症状。
NCCN化疗止吐指南
NCCN化疗止吐指南
恶心和呕吐是许多癌症患者在接受化疗的过程中常见的副作用。
这种
副作用不仅会导致患者的身体不适，还会降低他们的生活质量和治疗依从性。
因此，有效管理和预防化疗导致的恶心和呕吐对于提高患者的生活质
量至关重要。
NCCN化疗止吐指南强调了评估患者的风险因素和预测患者可能出现
的恶心和呕吐的概率的重要性。
根据该指南，患者的性别、年龄、癌症类型、化疗方案和化疗剂量等因素会影响患者可能出现的恶心和呕吐的程度。
因此，在开始化疗前，医生应对患者的相关信息进行全面评估，并根据患
者的风险因素来制定个体化的预防和管理方案。
NCCN化疗止吐指南还详细介绍了化疗导致的恶心和呕吐的分级管理。
根据指南，化疗导致的恶心和呕吐分为以下四个等级：无恶心和呕吐、轻
度恶心和呕吐、中度恶心和呕吐以及重度恶心和呕吐。
根据患者的实际情况，医生可以选择相应的管理策略，并根据需要进行调整。
NCCN化疗止吐指南还提供了具体的药物管理建议。
根据该指南，化
疗导致的恶心和呕吐可以通过药物管理来预防和减轻。
具体来说，抗恶心
和呕吐药物分为预防性药物和治疗性药物，可根据患者的风险因素和恶心
和呕吐的等级进行选择和组合使用。
此外，该指南还就治疗失败、耐药和
特殊情况下的药物管理提供了详细的指导。
总之，NCCN化疗止吐指南为医生提供了全面而综合的管理建议，以
帮助他们有效预防和管理化疗导致的恶心和呕吐症状。
该指南的实施可以
提高癌症患者的生活质量和治疗依从性，并有效支持他们更好地完成化疗
过程。
《2020年美国临床肿瘤学会呕吐临床诊疗指南》解读
2020年美国临床肿瘤学会呕吐临床诊疗指南解读恶心呕吐是肿瘤药物治疗过程中最常见的不良反应之一，往往导致人体代谢紊乱，营养失衡，体重下降，影响患者生活质量和治疗依从性，严重时甚至导致患者终止抗肿瘤治疗。
因此，制订积极、合理、规范的肿瘤药物治疗相关的恶心呕吐防治策略，对保证抗肿瘤治疗的顺利进行具有十分重要的临床意义。
目前有关抗肿瘤药物呕吐的机制研究和新药研发已取得了长足进步，但临床上仍存在诸多问题亟待解决，如暴发性呕吐和难治性呕吐的治疗、恶心的机制及其治疗。
随着近年来制药技术的高速发展和临床试验的全面推进，抗肿瘤新药层出不穷，药物种类不再局限于传统的化疗药物，还包括分子靶向药物、免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）等。
抗肿瘤治疗方案也不再是由一种或多种化疗药物组成，而是包括分子靶向药物、ICI在内的多类药物的联合治疗。
地塞米松作为长效糖皮质激素，不论是单独用于低致吐药物的预防性止吐，还是用于高-中致吐药物的联合止吐，都是安全有效的。
但当ICI被纳入抗肿瘤治疗方案，尤其在联合高-中致吐药物时，由于糖皮质激素潜在的免疫抑制作用[1]，既往指南公认的包含地塞米松的预防性止吐方案是否依然适用仍存在较大争议。
自1999年首次颁布《美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）呕吐临床诊疗指南》起，先后于2006年、2011年、2015年和2017年对该指南进行了4次更新，2020年7月13 日，ASCO对该指南进行了第5次更新（以下简称2020版ASCO指南）[2]。
此次更新的重点内容为：①地塞米松可作为ICI[包括程序性死亡蛋白-1 （programmed death-1，PD-1）、程序性死亡蛋白配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymp ho cyte antigen-4，CTLA-4）抑制剂]联合化疗的预防性止吐药物之一；②重新划分了抗肿瘤药物致吐风险等级，并新增了50种新的抗肿瘤药物的致吐风险信息；③更新了部分成人和儿童抗肿瘤药物止吐方案。
2015年NCCN止吐指南中文翻译
NCCN Guidelines Version 1.2015Antiemesis高风险静脉化疗方案-急性或延迟性呕吐预防：DAY 1 :A,B,C方案任选一个DAYS2，3，4中级风险静脉化疗方案—急性或延迟性呕吐预防DAY 1 :A,B,C方案任选一个DAYS2，3低级风险静脉化疗方案：呕吐预防：化疗前连续多日的每天重复剂量的化疗：地塞米松12 mg PO/IV dailyh或者胃复安10-40 mg PO/IV and then either every 4 or every 6 h PRN或者奋乃静10 mg PO/IV and then every 6 h PRN (maximum 40 mg/day) 或者选择性5-HT3受体拮抗剂（任选一种）多拉司琼100 mg PO daily格拉司琼1-2 mg (total dose) PO daily昂丹司琼8-16 mg PO daily口服化疗呕吐预防：高呕吐风险：化疗前和继续每天：选择性5-HT3受体拮抗剂（任选一种）多拉司琼100 mg PO daily格拉司琼1-2 mg (total dose) PO daily昂丹司琼16-24 mg PO daily中至低级呕吐风险：化疗前和继续每天：胃复安10-40 mg PO and then either every 4 or every 6 h PRN 或者奋乃静10 mg PO and then every 6 h PRN (maximum 40 mg/day) 或者氟哌啶醇1-2 mg PO every 4 or every 6 h PRN或者选择性5-HT3受体拮抗剂（任选一种）多拉司琼100 mg PO daily格拉司琼1-2 mg (total dose) PO daily昂丹司琼8-16 mg PO daily。
止吐药的合理使用
对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入
阿瑞匹坦（2A）。
解救性止吐治疗
原则：酌情给予不同类型的止吐药，强调按时给药，非按需!
N/V 控制
非典型的抗精神病药：奥氮平 苯二氮卓类：劳拉西泮 大麻素：屈大麻酚、大麻隆 吩噻嗪类：异丙嗪、奋乃静 5－HT3受体拮抗剂 地塞米松 其它：氟哌啶醇、胃复安、 东莨菪碱
高治疗指数止吐药
• 5-HT3受体阻滞剂
昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼
各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效 和安全性相似，可互相替代 。（ASCO,2006） 昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐 较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。
恶心和呕吐（2A）。
苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于 下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等（2A）
病例1
分析 患者因素：老年女性，ECOG 评分1分，无嗜酒史，无晕动病 史，既往化疗未出现严重的呕吐 化疗方案：长春瑞滨 40mg 单药——轻微致吐风险药物 止吐方案 对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物
阿糖胞苷 150mg ivgtt Qd D1-7 未用止吐药物 • 化疗后，患者出现恶心，呕吐数次，查电解质，K 2.0mmol/L
化疗止吐药目前使用现状
高致吐性化疗患者的迟发性CINV*控制不佳！
低、极低致吐性化疗患者过度预防性使用止吐药物！
*CINV：化疗引起的恶心和呕吐
面临的问题
• 何种类型化疗患者需要使用止吐药？ • 如果要用，如何在众多的化疗药物中制定合适的止吐方案？ • 选择好止吐方案，应该在何时，怎么正确使用药物？
NCCN指南解读止吐NCCN指南
NCCN指南解读止吐NCCN指南止吐是指通过药物或其他方法来减轻或阻止人体产生呕吐反应的一种治疗方法。
呕吐是一种非常不适的症状，可能会导致失水、营养不良以及其他并发症。
因此，对于那些可能出现呕吐的患者，合理的止吐治疗是非常重要的。
根据NCCN指南，止吐管理主要包括以下几个方面：1.食管及胃癌相关的治疗引起的恶心和呕吐：针对食管及胃癌患者接受放疗或化疗引起的恶心和呕吐，建议使用5-HT3受体拮抗剂作为首选药物，如帕洛塞琳、齐拉米、多西他赛。
此外，还可以结合使用其他药物，如克莫司汀、阿洛昔康等。
对于治疗过程中出现的迟发性恶心和呕吐，可以使用克莫司汀、阿洛昔康以及大剂量多西他赛。
2.结直肠癌相关的化疗引起的恶心和呕吐：针对结直肠癌患者接受化疗引起的恶心和呕吐，可以使用5-HT3受体拮抗剂、胆碱能拮抗剂以及类固醇激素。
常用的5-HT3受体拮抗剂包括齐拉米、多西他赛，胆碱能拮抗剂包括阿托品等。
3.乳腺癌相关的治疗引起的恶心和呕吐：针对乳腺癌患者接受化疗引起的恶心和呕吐，可以使用5-HT3受体拮抗剂、胆碱能拮抗剂以及类固醇激素。
此外，还可以结合使用NK1受体拮抗剂，如阿帕替康、罗培妥韦等。
4.支持性治疗：在止吐治疗的同时，需要进行支持性治疗以减轻呕吐症状。
这包括给予充分的营养支持，补充失水，以及对其他并发症进行处理。
总结起来，NCCN指南在止吐管理方面提供了详尽的治疗指导。
在确定治疗方案时，需要综合考虑患者的癌症类型、治疗方式以及个体差异等因素。
同时，还需要密切关注患者的反应和不良反应，及时调整治疗方案。
最终目标是通过有效的止吐治疗，提高患者的生活质量，并确保治疗的顺利进行。
麻醉学相关临床指南(术后恶心呕吐
麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐徐建国（执笔）、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、PONV 的发生率及影响因素（一）发生率据国内外统计PONV 占全部住院手术患者发生率约20％～37％，大手术发生率达35％～50％，高危PONV 患者发生率达70％～80％，日间手术患者则为20％～80％。
近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20％～30％。
PONV 主要发生在手术后24~48 小时内，但也可能持续达5 天之久。
（二）影响PONV 发生率的因素1、患者因素性别（女性发生率高），吸烟（非吸烟者发生率高），有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。
其他因素包括：年龄（3 岁以上发病率增高，11～14 岁达到高峰，成年人大于老人），术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）。
肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。
2、麻醉因素使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV 发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧），则可减低PONV 发生率。
3、手术因素手术时间长（90～200 分钟发生率增加10％～46％），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术），PONV 发生率也可能较高。
其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。
Apfel 认为预期发生PONV 的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10％，每具备以上一种情况者发生率增加20％，如具备以上1，2，3 或4 种情况者，PONV 发生率分别为30％，50％，70％，90％。
儿童PONV 的四个主要高危因素是：手术时间长于30 分钟，年龄大于3 岁，斜视手术，PONV 史，当计分为0，1，2，3，4 时，危险因素为9％，10％，30％，55％和70％。
nccn化疗止吐指南解析
专家解读文章
通过阅读专家解读文章，可以更加深入地了解nccn化疗止吐指南的背景和相关知识，更好地掌握指南 中所涉及到的概念和理论。
文章中，专家还会对指南进行深入剖析，提出自己的观点和建议，为临床医生提供更全面的参考和指 导。
05
nccn化疗止吐指南临床应用问题及 解答
指南临床应用常见问题及解答
该指南包括各种不同的恶心和呕吐治疗方案 ，以及针对不同类型和阶段的癌症患者的建
议和指导
指南目的和意义
该指南旨在为医生和患者提供有关如何预 防和治疗化疗引起的恶心和呕吐的最佳实 践建议
VS
指南的发布有助于提高医生和患者对化疗 引起的不良反应的认识，以及提高患者的 生活质量和化疗效果
指南前世今生
nccn化疗止吐指南最早于1999年发布第一 版
强调社会心理因素
ASCO/ESMO指南认为社会心理因素对CINV的发生也有影响，因此建议医生要全面了解 患者的心理状况，以便更好地进行止吐治疗。
04
指南解读专家观点
专家解读原文
肿瘤专家认为，nccn化疗止吐指南是临床实践中的权威参考，医生应该根据指南建议，制定合理的化疗方案，以减少化疗引 起的恶心和呕吐。
nccn化疗止吐指南解析
目录
• nccn化疗止吐指南概述 • nccn化疗止吐指南核心内容 • 指南与其他止吐指南异同 • 指南解读专家观点 • nccn化疗止吐指南临床应用问题及解答
01
nccn化疗止吐指南概述
指南简介
nccn化疗止吐指南是一份关于如何预防和治 疗化疗引起的恶心和呕吐的指导文件，由美 国国立综合癌症网络（nccn）发布
中度推荐
对于中致吐风险的患者，推荐使 用单药止吐方案（如5-HT3受体 拮抗剂或NK1受体拮抗剂）。
肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014)
解救性止吐治疗
基本原则：酌情给予不同类型止吐药。 如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。 考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。 考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一种多巴胺拮抗剂。
确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。
其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉 嗪和异丙嗪（2A）
神经外科手术，头面部整形手术等)
肿瘤切除手术所致相关呕吐
具备上述任1种情况者——低危患者，具备2种情况——中危患者， 3种或以上——高危患者。
药物预防和治疗原则：
对有危险因素的患者，应酌情采用1-3种止吐药物进行预防；
无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作用相加而不良反
应无明显叠加，联合用药的防治作用均优于单一用药； 增加药物剂量或重复使用同作用机制的药物，往往不能显著提高防治恶 心呕吐效果; 预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静 脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。
NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.
预期性恶心呕吐的治疗
预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，最佳治疗为尽 可能预防发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急 性和迟发型恶心呕吐的发生（2A）
/天的有效剂量不仅在老人和小儿，即使在成人也易导致锥体外系统症状；5: 氯丙嗪因可引起血管扩张、血
压下降和深度镇静，昏睡，仅用于顽固性术后恶心呕吐且用量应小(5-10mg/次) ;6: 需在手术前或手术结束 前4小时给予，作用持续 72小时。
止吐药物的机理和分类
NCCN化疗止吐指南教程
NCCN化疗止苯 氨博长鬼丝去阿异去柔阿氯环卡环六氮放氮顺
苯春春丁氟甲莱春臼裂碳糖环甲红霉乙己铂磷甲芥线烯铂
氧花新酸尿喋霉花乙霉长胞磷氧霉素亚亚 酰嘧 菌咪
胺碱碱氮嘧呤素碱叉素春苷酰柔素 硝硝 胺胺 素胺
芥啶
酰甙 花 胺红
胺
碱
霉
素
脲脲 （（ 卡罗 氮氮 芥芥 ））
（ 更 生 霉 素 ）
➢ 预防、阻止恶心和呕吐 ➢ 低剂量、高疗效止吐剂 （口服、静脉疗效相
仿） ➢ 考虑止吐药物的不良反应 ➢ 根据化疗方案，病人个体选择止吐药物 ➢ 中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐>4天
NCCN化疗止吐指南教程
高致吐（5级）化疗——预防呕吐
➢ 化疗开始前
Aprepitant 125mg d1 80mg d2-3
NCCN化疗止吐指南教程
➢ 恩丹西酮
Zofran
1991
➢ 格拉司琼
Kytril
1994
➢ 多拉司琼
Anzemet 1997
➢ Palonosetron Aloxi
2003
Aloxi
组织结合率高（强100倍） 半衰期长（40h）
控制延迟性呕吐
0.25mg/日， 提高剂量不增加疗效
NCCN化疗止吐指南教程
➢ DXM 12mg
➢ 5-HT3受体拮抗剂 ➢ 氯羟安定 ➢ 部分Aprepitant
➢ d2-4
➢ DXM 8mg or
➢ 5-HT3受体拮抗剂 or ➢ 胃复安 0.5mg/kg or
20mg q6h 苯海拉敏
25-50mg q4-6h or
➢ Aprepitant 80mg d2-
3 氯羟安定
NCCN化疗止吐指南教程
NCCN呕吐指南解读
1、化疗药引起的恶心呕吐
由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心和呕吐。按照发生时间，通常可分为急性、延迟性、预期 性、爆发性及难治性 5 种类型。药物可选 5-HT3 受体拮抗剂、糖皮质激素、NK-1 受体拮抗药、抑酸 剂、甲氧氯普胺、氟哌啶醇、劳拉西泮、奥氮平、阿普唑仑等，可联合不同作用机制的药物。
抗胆碱药、抗组胺药等可抗晕动病呕吐，中枢抗胆碱作用能防晕与止吐，其中抗组胺药大多数有抗 胆碱作用。如东莨菪碱、盐酸地芬尼多、苯海拉明、美可洛嗪等。
高致吐：卡铂(AUC≥4)、卡莫司汀（>250mg/m2）、顺铂（任何剂量）、 环磷酰胺（>1500mg/m2）、达卡巴嗪（任何剂量）、多柔比星
呕吐发病机制分类
反射性呕吐 常由胃肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、肾脏疾病、青光眼等引起。
中枢性呕吐 主要由（1）神经系统疾病如颅内感染、癫痫、颅脑损伤等；（2）全身性疾病 如尿毒症、甲状腺危象、低血糖、低钠血症、早孕等；（3）药物如抗癌药、 吗啡等；（4）中毒及精神因素等导致。
前庭障碍性呕吐 迷路炎、晕动病等原因引起。
（≥60mg/m2）、表柔比星（>90mg/m2）、异环磷酰胺（≥2g/m2每剂）、 氮芥（任何剂量）、链脲佐菌素（任何剂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）或任何剂量的AC联合方案
（例如多柔比星或表柔比星与环磷酰胺）
5-HT3受体拮抗剂不良反应
止吐药作用部位及分类
止吐药分类及注意事项
2、术后恶心呕吐（PONV）
可选糖皮质激素、5-HT3 受体拮抗剂、丁酰苯类、甲氧氯普胺、阿瑞匹坦、东莨菪碱贴剂等，可联 合用药。
3、阿片类药所致的恶心呕吐
恶心呕吐是阿片类药最常见的不良反应，μ、δ 和κ 受体激动都可使恶心、呕吐的发生率增高。可选 纳洛酮、甲基纳曲酮、5-HT3 受体拮抗剂、地塞米松、氟哌啶醇、小剂量酚噻嗪类药、抗胆碱药、 阿瑞匹坦，可联合用药。
NCCN止吐临床实践指南
NCCN止吐临床实践指南NCCN止吐临床实践指南(2009 V.4.)解读化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。
急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量或中止化疗，严重影响治疗效果。
因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。
美国国家癌症综合网络(National Comprehansive Cancer Network，NCCN)是由美国21家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛应用的指南。
由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛。
因此，2009年NCCN已对止吐临床实践指南进行了第4次更新，本文就第4版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。
1.化疗诱导的恶心、呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)1.1 CINV的分类CINV按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类。
预期性(anticipatory)CINV指既往化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57%有过化疗的患者,恶心比呕吐更常见。
年轻患者更容易发生预期性CINV，其原因可能是他们比老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关。
此类CINV与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其主要原因，与以往化疗CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等治疗手段。
预防抗肿瘤药物所致恶心呕吐药物临床试验设计指导原则(试行)
目录一、前言 (1)二、抗肿瘤药物所致恶心呕吐的分类 (2)三、临床试验设计的考虑要点 (4)1、临床药理学研究 (4)2、探索性研究 (5)3、确证性研究 (6)四、其他 (12)五、小结 (12)参考文献 (13)一、前言抗肿瘤药物治疗，包括细胞毒药物化疗（以下简称化疗）、靶向治疗和免疫治疗等，可引起多种不良反应，最为常见的就是恶心和呕吐。
如果恶心和呕吐症状严重，可以导致脱水、代谢紊乱、营养不良或吸入性肺炎，甚至更为严重的后果，因此，用于预防或减少抗肿瘤药物所致恶心呕吐的治疗方法就成为恶性肿瘤患者支持疗法中的必要组成部分。
由于化疗导致的恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）最为严重，故研究得最早且最为深入，其他类型抗肿瘤药物所致恶心呕吐常常参考CINV的原则进行处理。
目前用于预防CINV药物种类较多，包括5-HT3受体拮抗剂、神经激肽-1(NK1)受体阻断剂、糖皮质激素、苯二氮卓类和多巴胺受体拮抗剂等，国内、外多项指南推荐了多种预防性治疗方案以及药物，但是依然存在临床需求未被满足的情况，同时快速进展的抗肿瘤药物的研发和全球上市对于相关止吐药物临床试验提出新的挑战。
本指导原则以化疗药物为代表介绍了预防抗肿瘤药物所致恶心呕吐药物临床试验设计的要点，旨在为此类新药的研发提供参考，但是不涉及其治疗用途，也不涉及放疗导致的恶心呕吐（radiotherapy-induced nausea and womiting，RINV）。
应用本指导原则时，建议同时参考药物临床试验质量管理规范（Good Clinical Practice，GCP）、人用药品技术要求国际协调理事会（International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use, ICH）和其他境内外已发布的相关技术指导原则。
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NCCN止吐临床实践指南(2009 V.4.)解读化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。
急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量或中止化疗，严重影响治疗效果。
因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。
美国国家癌症综合网络(National Comprehansive Cancer Network，NCCN)是由美国21家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛应用的指南。
由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛。
因此，2009年NCCN已对止吐临床实践指南进行了第4次更新，本文就第4版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。
1.化疗诱导的恶心、呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)1.1 CINV的分类CINV按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类。
预期性(anticipatory)CINV指既往化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57%有过化疗的患者,恶心比呕吐更常见。
年轻患者更容易发生预期性CINV，其原因可能是他们比老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关。
此类CINV与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其主要原因，与以往化疗CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等治疗手段。
急性(acute)CINV通常在使用化疗药物后24h内发生，5-6h达到高峰，可能持续18h以上，之后停止呕吐或转为迟发性呕吐。
此类CINV程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺(5-HT)有关。
5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用的治疗方案，急性症状若不能及时有效控制，则会增加迟发性(delayed)CINV的发生风险，并增加以后止吐治疗的难度。
迟发性(delayed)CINV一般发生于化疗后24-48h，有时可持续1周，有研究表明约40%-50%的化疗患者会出现此类反应。
多发生在使用顺铂、卡铂、环磷酰胺和/或阿霉素等药物化疗间期。
此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻，在临床上易被忽视，对患者的后续化疗、营养状况及生活质量影响较大。
其发生机制不明，可能与P物质介导、血脑屏障受损、胃肠动力减退及肾上腺激素分泌等因素有关。
1.2 CINV的发生机制目前认为CINV主要通过以下途径引起：一是化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；二是化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器激发区(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；三是感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。
导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-羟色胺、P物质等，其中多巴胺、5-羟色胺、P物质是与CINV最相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体、NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。
1.3 CINV的影响因素影响恶心、呕吐的因素分药物和非药物因素。
药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法以及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关。
依据致吐强度2009年NCCN止吐临床实践指南第4版将常用抗肿瘤药物分为高度、中度、低度、极低度4级(表1,2)。
非药物因素包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠期呕吐程度、既往化疗恶心呕吐程度等。
通常年轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往化疗恶心呕吐控制不良的患者，恶心、呕吐的风险增大。
大约70%-80%接受化疗的癌症患者体验过恶心、呕吐，10%-44%的患者体验过预期性恶心、呕吐，恶心比呕吐往往更常见。
2.NCCN指南止吐治疗的原则接受中、高度致吐风险化疗的患者在化疗结束后恶心、呕吐仍可能持续3-4天，化疗周期中呕吐风险较高的时期需要积极、合理的止吐治疗。
口服和静脉止吐治疗的疗效相似，需要注意特殊止吐药本身的不良反应。
止吐药的使用应根据化疗药物的致吐风险、既往使用止吐药的经验以及患者因素等决定。
此外，患者其他潜在的致吐因素还有完全性或不全性肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱(高钙血症、高血糖、低钠血症)、尿毒症、阿片类麻醉药物的使用，以及肿瘤本身、化疗本身、糖尿病等因素导致的胃部疾病，精神心理因素(焦虑、预期性恶心呕吐)等。
多药方案化疗诱发的恶心、呕吐，其治疗方案要基于致吐风险最高的药物制订，除了使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂外，还需要防治与恶心容易混淆的消化不良症状。
3.2009年NCCN止吐指南更新概要2009年NCCN止吐临床实践指南第4版与第3版相比，增加了防治口服化疗呕吐和其他抗肿瘤药物致吐风险分级的新内容，如克罗拉滨、干扰素α＞10,000u/m2、替莫唑胺，被增补入中度致吐风险药物中；阿地白介素1，200万u/m2被增补入低度致吐风险药物中；培门冬酶被增补入极低度致吐风险药物。
4.化疗呕吐防治指南4.1高度致吐风险静脉化疗(2A类证据)高度致吐风险静脉化疗前推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗(1类证据)。
NK-1受体拮抗剂首推阿瑞吡坦125mg第1天口服或其前体药物福沙吡坦115mg第1天静脉注射、第2-3天应用阿瑞吡坦每天80mg口服；地塞米松12mg第1-4天口服或静脉注射；4种5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼、多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼控制急性呕吐疗效的作用相似，首选帕洛诺司琼0.25mg第1天静脉注射(2B类证据)。
在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
4.2中度致吐风险静脉化疗(2A类证据)中度致吐风险静脉化疗第1天推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。
NK-1受体拮抗剂推荐阿瑞吡坦125mg第1天口服或其前体药物福沙吡坦115mg第1天静脉注射。
地塞米松12mg第1天口服或静脉注射。
5-HT3受体拮抗剂推荐多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、帕洛诺司琼(1类证据)。
阿瑞吡坦与地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合可选择性用于致吐性高于其他同类药物的卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺、伊立替康、甲氨蝶呤等化疗的患者。
在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
若化疗第1天已用阿瑞吡坦，第2-3天推荐继续予阿瑞吡坦80mg每天口服，必要时每日合用地塞米松12mg 口服或静脉注射。
此外，还可选用地塞米松或5-HT3受体拮抗剂(多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼)，不推荐帕洛诺司琼用于化疗第2-3天。
必要时合用罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
4.3低度或极低度致吐风险静脉化疗(2A类证据)低度致吐风险静脉化疗不推荐使用5-HT3受体拮抗剂，只需选用地塞米松、甲氧氯普胺、氯丙嗪中任何一种药物，必要时合用罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
极低度致吐风险化疗无需常规预防用药。
使用氯丙嗪需要监测肌张力，如果出现肌张力异常推荐每4h或6h口服或静脉注射苯海拉明25-50mg。
4.4口服化疗(2A类证据)需要预防性止吐的口服化疗前推荐口服5-HT3受体拮抗剂(多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼)，必要时合用罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
使用白消安(马利兰)、卡培他滨等选择性使用止吐药物的口服化疗药物前推荐口服甲氧氯普胺或氯丙嗪，必要时合用罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
持续恶心、呕吐者口服5-HT3受体拮抗剂(多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼)。
口服与静脉化疗联合应用者，应该使用静脉化疗推荐的止吐治疗。
多个口服化疗药物联合应用，致吐风险可能增加，需要预防性止吐治疗。
4.5突破性CINV的治疗(2A类证据)突破性呕吐是指预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐。
突破性呕吐预防比治疗更重要，也更容易。
治疗突破性呕吐的一般原则是联合应用不同作用机理的其他有止吐作用的药物,包括氯丙嗪、异丙嗪、甲氧氯普胺、氟哌啶醇、罗拉西泮(氯羟安定)、多拉司琼、昂丹司琼、格拉司琼、屈大麻酚、大麻隆、地塞米松、奥氮平(2B类证据)，其中多巴胺受体拮抗剂如甲氧氯普胺、氟哌啶醇、皮质激素、罗拉西泮(氯羟安定)等是治疗突破性呕吐的必需用药，大麻隆已被FDA批准用于对传统止吐治疗无效的患者。
治疗突破性呕吐强调按时给药，而不是按需给药。
使用后若恶心、呕吐得到控制，继续原方案治疗，若恶心和/或呕吐未能控制，应使用高一级止吐治疗。
若频繁呕吐使患者无法口服止吐药物，直肠或静脉用药较为合适，同时需要保证足够的入液量，注意防治电解质紊乱。
使用止吐药物需在下一周期化疗前再次评估，注意各种与突破性呕吐相关的非化疗因素，诸如脑转移、电解质紊乱、肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常以及其他合并症。
无论是在化疗第1天还是化疗后，止吐方案疗效不佳时推荐采取以下措施：①既往未用阿瑞吡坦者可加用该药；②加用其他止吐药物如多巴胺受体拮抗剂(甲氧氯普胺或氟哌啶醇)；③调整5-HT3受体拮抗剂使用的强度或频率，或换用其他5-HT3受体拮抗剂；④如果患者接受的是姑息性治疗，可以考虑使用其他疗效相似、致吐风险小的化疗方案；⑤止吐药物同时合用抗焦虑药物。
在下一周期化疗前，需要重新评估本次化疗止吐方案的疗效，疗效不佳需要更换止吐药物。
如果患者无法区分胃灼热感与恶心，或出现消化不良症状，可以考虑予质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂制酸治疗。
5. 放疗诱导的恶心、呕吐(Radiation-induced nausea and vomiting,RINV)防治指南(2A类证据)bid-tid。
tid。
其他部位放疗不推荐预防用药，出现突破性呕吐推荐每天口服昂丹司琼8mg bid-tid，或格拉司琼2mg口服或3mg静脉注射(2B类证据)，必要时每天口服地塞米松2mg qd，必要时可每天口服地塞米松4mg。
全身放疗推荐每天口服昂丹司琼8mg bid-tid或格拉司琼2mg预防RINV的关键是放疗部位和放疗是否合并化疗，放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。