丁苯酞病例分享

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• 辅助检查：
2014.11.03头颅CT
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• 脑疝：呋塞米、甘露醇， • 尿出血：停用阿司匹林、低分子肝素
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• （2014.11.16）头CT
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脑梗死出血转化的分型
HI-1型 梗死灶边缘斑片状小出血； HI-2型 梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应； PH-1型 梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应；
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• 辅助检查： 2014.11.5心脏彩超
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中国缺血性卒中亚型 （CISS分型）
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• 入院诊断：
1.脑梗死 右侧颈内动脉系统 心源性栓塞可能性大 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 心房颤动
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mMCAI诊断标准
恶性MCA梗死的流行病学
协和医院 恩必普软胶囊IV期临床试验总结报告 参加单位:全国11个地区,94家大型医院 病例收集：2047例
组长单位:北京协和医院

统计单位:
WHO临床试验数据管理中心（中国）（WHO/TDR Clinical Data Management Center of China）
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• 基本情况
患者老年男性，74岁； 入院时间：2014-10-27 12:30； 主诉：左侧肢体力弱、言语不清10小时 ； 既往史：既往25年前曾患“肝炎”，有“冠状动脉粥样硬化性心 脏病 心房颤动”病史10余年； 否认吸烟史，饮酒40余年，平均1两/天； 否认家族史。
• 抗凝，华法令？
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• 有效侧枝循环建立，挽救半暗带及周边正 常组织 • 改善线粒体能量代谢，挽救正常脑细胞
• 据2010中国缺血性卒中指南，第一时间加 用丁苯肽 • 综合治疗以后效果很好
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• 用药：
阿司匹林 低分子肝素 阿托伐他汀 单硝酸异山梨酯 丁苯酞 依达拉奉 血栓通 脑苷肌肽 100mg 4100u 20mg 20mg 100ml 30mg 0.5 4ml Qn Q12h Qn Tid Bid Bid Qd Qd
重构微循环，增加缺血区灌注1-7
保护血管结构完整
恢复血管管径
增加缺血区血流量 增加缺血区周围微血管数量
保护线粒体，减少细胞死亡8-14
保护线粒体结构的完整 提高线粒体复合酶IV的活性 提高线粒体ATP酶的活性
维持线粒体膜的稳定性
1.Liu CL,et al.Journal of the Neurological Sciences2007;260:106-113. 2.徐皓亮等.中国药理学与毒理学杂志1999;13:281-284. 3.Yan CH,et al.Acta Pharmacol Sin1998;19:117-120. 4.徐皓亮等.药学学报 1999;34:172-175. 5.阎超华等.药学学报 1998;33:881-885. 6.Liao SJ,et al.Brain Res 2009;1289:69-78. 7.李其富等.四川大学学报(医学版) 2008;39:84-88. 8.董高翔等.中国医学科学院学报2002;24:93-97. 9.高钟生等.脑与神经疾病杂志2008;16:420-422. 10.熊杰等.药学学报1999;34:241-245. 11.熊杰等.中药药理与临床2007;23:73-76. 12.Li L,et al.Brain Res2009;1290:91-101. 13.董高翔等.中国医学科学院学报2002;24:93-97. 14.Chang Q,et al.Acta Pharmacol Sin2003;24:796-804.
L/O/G/O
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PH-2型 致密的血肿，>30%梗死区，有明显占位效应；
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• （2014.11.22）头CT
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• （2014.11.22）头MRA
• （2014.10.28）头MRA
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• （2014.11.22）颈MRA
• （2014.10.28）颈MRA
总结
• 溶栓时间窗内尽早动脉溶栓、取栓或碎栓 • 超时间窗后形成脑疝尽早脱水降颅压、开颅 • 为减少脑梗死面积，有效挽救半暗带，防止再 灌注损伤，需尽快促进侧枝循环建立，改善脑 细胞能量代谢：丁苯酞
• 神经元 代谢受 到影响
2分钟
• 脑细胞 功能活 动停止
5分钟
• 脑组织 发生损 害
30分钟
• 脑组织 不可逆 损害
缺血性脑卒中后缺血区的病理变化
缺血半暗带 (细胞坏死、凋亡和存活)
缺血中心区 (细胞坏死)
• 脑梗死中心区(0%-20%CBF)： 细胞死亡，不可挽救 • 半暗带(20%-40%CBF)：细胞 挽救半暗带是治疗缺血性脑卒中的最终目标 损伤，可以挽救 • 半暗带CBF低于25%时，95% 以上都会发展为梗死区 • 半暗带CBF高于50%时，只有 5%会发展为梗死区 大脑中动脉
•一般处理
•判定有无静脉溶 栓的适应征和禁忌 征
•多模式影像学
•判定有无可挽救 脑组织（半暗带）
•有半暗带：静脉/ 动脉溶栓/机械取 栓 •无半暗带：阿司 匹林150-300mg/d
•无禁忌症：标准 静脉溶栓
•有禁忌征：阿司 匹林150-300mg/d
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• 已超时间窗，溶栓？否 • 未形成脑疝，开颅、脱水？否
治疗
• • • • • 溶栓/取栓 低温 脱水降颅压 去骨瓣减压 一般内科治疗（保持气道通畅、控制血糖 血压、抗凝）
基于发病时间患者分类及其处理
发病9小时以上
•一般处理
发病4.5—9小时
•一般处理
•系统评价病人
•病因诊断和发病 机制诊断 •基于病因和发病 机制的治疗和二级 预防 •康复
发病4.5小时内
侧支循环 • 促进侧支循环的开放，恢复血管管径 • 促进新生血管生成，建立新的侧支循环
如何挽救半暗带
• 2、减少神经细胞死亡
脑缺血区因ATP生成不足使脑细胞各功能 障碍甚至死亡，维持线粒体能量代谢成为挽 救脑细胞，恢复神经功能的最佳靶点。
线粒体
独特的双重作用机制：
双重狙击 对抗脑卒中
恩必普如何挽救半暗带？ —独特的双重作用机制
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• 体格检查：
T36.7℃ P84次/分 R19次/分 Bp131/93mmHg 平车入病室，查体欠合作。双肺呼吸音粗，两肺均可闻及散在哮鸣音。 心率98次/分，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，肝脾 未触及，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常。 神经系统：嗜睡状，构音不清。双眼向右凝视，无眼震及复视，双侧 瞳孔正大等圆，直接及间接对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇 沟浅，示齿口角右偏，伸舌偏左。左侧肢体痛觉减退。左侧上肢肌力 0级，左下肢肌力1级，肌张力减低。右侧肢体肌力5级，肌张力正常。 左侧Babinski征、Chaddock征（+）。
恩必普治疗缺血性脑卒中总有效率高达
78.2%！！
90.00% 80.00% 70.00%
70.3% 40.4%
73.2%
78.2%
疗效评定（%）
60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
Ⅱ期对照组
Ⅱ期NBP组
Ⅲ期NBP组
Ⅳ期NBP组
来源：崔丽英
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• 辅助检查：
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• 辅助检查：
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• 辅助检查： 复查空腹静脉血糖：6.5mmol/L。
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• 辅助检查：
2014.10.27头颅CT
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• 辅助检查：2014.10.28
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• 辅助检查：2014.10.28
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• 辅助检查：
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• 辅助检查：
血栓
Curr Vasc Pharmacol 2007;5(4):259-265
如何挽救半暗带
• 1、 增加缺血区灌注 “脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织 的灌注成为治疗的核心，应贯彻于全过程， 以保持良好的脑灌注压。”
《中国脑血管病防治指南2006版》
增加缺血区脑灌注的主要途径
微循环
• 保护内皮细胞的结构和完整性 • 缓解血管痉挛，保证血液与组织细胞充 分的物质交换
• ▶ 占住院缺血性卒中的2-8% • ▶ 占所有MCA区域缺血性卒中的10-15% • ▶ 占MCA闭塞性缺血性卒中的18-31%
• ▶ 神经功能恶化和死亡的比例高达40-80%
• ▶ 减压颅骨切除术占所有缺血性卒中的0.3% • ▶ 减压颅骨切除术占所有入院缺血性卒中的比例：19992000年为0.04%；2007-2008年为0.14%。
L/O/G/O
脑梗死1例病例分享
石家庄市第一医院中心院区 张 斌 神经三科
缺血性脑卒中
人类三大致死病因之一，每年死于脑卒中的患者约150万人.
全国每年新发脑卒中约200万人. 约75%不同程度地丧失劳动能力，其中重
度致残者约占40% .
大脑血液供应是维持正常脑功能和 结构的根本保证
6秒
脑组织 血液循 环完全 阻断后