核电厂防人因失误培训总结----对监造工作开展的指导作用

防人因失误培训总结

年 月 日 ， __NPC组织了为期三天的防人因失误的培训，培训内容主要包括行为心理学简介、工作执行人员防人因失误工具的介绍和防人因工具实践操作使用三个方面。

人因失误是指由于人的失误导致事件的结果偏离了预期目标或超出了可接受的范围。每个人都会犯错，但人因失误是可预见、可管理和可预防的。根据人因失误的发生机理，结合防人因失误工具的使用情况，将核电厂现场设备的管理环境置换成设备监造的工作环境，我认为监造人员也可以加强对于人因失误的认识和理解并在实际的监造工作中通过使用防人因失误工具来减少或者避免人因失误的发生。

人因失误的四个要素为：触发时间的行为、失误先兆、不完善的屏障和潜在的组织缺陷。根据工作任务类型的不同，人因失误可以分为技能型失误、程序型失误和知识型失误三种，技能型失误指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。程序型失误指的是使用书面指令时犯下的错误。知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。这三种失误发生的概率分别为1/10000、1/1000和1/2。也就是是说知识型失误在日常工作中发生的几率最高，这对于监造工作同样适用，在培训、训练时间有限的情况下，面对专业面广度以及专业深度要求都较高的工作任务时，监造人员往往会由于知识或经验缺乏而不能找到相应的解决问题的办法，从而导致失误。这就要求我们一方面加强对于人员的培训，完善监造人员的思维模式；另一方面也要建立健全管理和组织屏障，加强监造屏障的纵深防御，避免相应的问题或事件进一步扩大。

在核电厂现场工作执行中共有16种防人因失误的工具，其中基本的防人因失误工具有工作审查、工作现场检查、质疑的工作态度、不确定时停止、自检、使用并遵守程序、三段式交流和字母的谐音表达8种（其余8中为有条件使用的防人因失误工具，分别是工前会、并行验证、独立验证、同行检查、防错误标记、程序状态标记、工作交接班和工后），对应监造工作的开展，我认为在进行见证时，我们也可以使用相应的防人因失误工具：

在见证实施前，监造人员应该对见证活动进行“工作审查”。首先应确认见证依据文件的完整性、准确性及有效性，其次要了解具体要见证的内容是什么，见证过程中可能会遇到什么样的问题，应采取什么样的解决方案，可能得到什么样的处置

结果。一般我们可以采取“SAFER”的方式来梳理见证过程：“S是”summarize，即总结；“A”是anticipate，即预估；“F是”foreseeable，即预测，“E”是evaluate ，即评价；“R”是Review，即回顾。

“工作现场检查”可以理解为在见证开始前对现场的检查和鉴别，确认现场条件符合见证要求。通常我们可以用“一分钟法则”来归纳工作现场检查的必要性：工作或工期永远不会紧迫到要我们放弃为避免伤害而必须持有的谨慎。

“质疑的工作态度”的本质是用来发现问题，在监造工作中当发现“不确定”因素时应要求制造厂立即停止相关的工作，同时向监造工作组寻求帮助，分析继续执行可能会导致的失误和影响，如果涉及到处置方案的变更，在变更方案得到确认前应做好相关物项的隔离。监造人员切不可在监造工作中对于发现的相关问题采取“自问自答”的方式来解决，应及时听取有经验的人员的相关意见，同时也必须对整个过程做好相关的记录。

在核安全文化中我们经常强调“凡事有章可循”，“使用并遵守程序”的要求即理解程序意图，按程序指导执行见证，保障监造工作这道屏蔽的有效性，它的本质是“理性服从”。遵守程序要求实际上有两个方面的意思：一方面是要求监造人员按照相应的程序文件执行见证，另一方面是要求监造人员对制造厂的相关工序活动是否按照相应的程序要求执行进行监督见证，从而避免见证实施过程中出现即时性失误。

“三段式交流”和“字母的谐音表达”是为了使两人或多人之间正确地传递信息而设置的防人因失误工具，一般适用于即时信息沟通的情况。三段式交流和字母的谐音表达的目标是使信息交流人员达到相互理解，对于监造人员而言，信息的交流包括制造厂、业主和其他相关人员，这种多方位的交流方式要求我们一方面要做好信息的传递，避免出现误解，另一方面也要求我们及时做好相关的记录，做到“凡事有据可查”。

每个人都会犯错，但人因失误却是可预见、可管理和可预防的。通过在监造过程中使用防人因失误工具，可以有效地降低监造工作的风险，保障监造工作这道屏蔽的有效性。