防人因失误案例

1.事件描述

防人因失误工具在实际生产活动中没有得到广泛有效应用。

通过对现场生产活动中人员行为的观察，发现工作人员对防人因失误工具有一定了解，但是没有规范地应用在实际工作中。防人因失误工具应用有效性存在不足。

2.事件后果

防人因失误工具应用有效性存在不足，可能不能避免人因失误的发生。

3.事件分析

1）关于AFI中观察问题的分析：

A）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“三向交流”工具。例如：在执行启动泵的操作时，堆操口诵操作指令：“确认KAA10310关闭”，监护人没有重复指令，而是直接回答：“好的”，然后执行人员点击鼠标，执行了操作。两个人分别确认了操作后果后没有相互交流确认，结束了操作。

分析：

查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序,第6.1.5条规定了三段式交流的步骤、要求和注意事项，其中b）款规定下达设备操作指令的情况下必须使用三段式交流。操纵员没有按照行为规范的要求执行是没有使用防人因失误工具的原因。

B）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“遵守程序”工具。例如：反应堆操纵员在根据操作单进行操作时，执行完了几步后，再在操作单上一次划上几个“√”，没有使用“随做随记”，即Place Keeping 工具。

分析：

对于操作单《1KAA30通道投运(KAA30AP001启动)》（SOB-1-KAA30-802）中第四部分“操作细则”，每一条操作步骤后面都对应有方框，方便操纵员执行过程中划勾。同时查阅了《运行文件执行管理规定》（P-BP-OPO-122），其中6.2.3条规定“主控操纵员和现场操作员必须按照运行执行文件的要求按步骤顺序执行，必须切实一步一步操作到位，不能凭主观判断跳步，并在每步执行完后打勾确认。”程序上已经有了明确的规定，但反应堆操纵员没有严格执行该程序的要求，没有完成一步划一个勾。

C）1#启动变切换操作“工前会”召开不够规范。例如：参加工前会的人数多达30人，这使得房间非常拥挤，沟通效果不好；开会时多数时间主持人独白，其他人员聆听，很少有讨论；主持人没有向各个小组的负责人员提问，要求反馈他们对风险和重要事项的理解；工前会没有使用确认单。

分析：

查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序，其中6.1.1工前会c）条中提出了工前会的失效症状：“缺少提问、讨论和互动”、“会议环境容易让人分心”；另外查阅了《运行值班管理》P-IP-OPN-110，其中6.8条规定“满足条件e“需多部门配合的工作，需多地点相互传递信息的工作”条件时，工前会上必须填写工前会记录表格。因此程序是对防人因失误工具的应用有明确要求的，但在执行过程中得不到有效的执行，没有形成使用防人因失误工具的良好习惯。

D）“监护”在就地切换1#启动变的操作中未得到规范地使用。例如：在进行1#启动变切换就地电气操作时，监护人员唱票：“确认F01合”，执行人员没有复诵指令，直接确认F01处于合状态后回答：F01合，监护人也没有确认F01是否在“合”的状态直接回答说：好的，就进入到了下一步。

分析：

《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)中6.1.4条规定了监护的要求，其中c）条中规定“监护人和执行人确认正确的设备、部件，在此过程中，需执行唱票制，监护人大声读出指令，执行人大声复述指令，监护人给予确认：设备名称、完整的KKS码和将要进行的操作，提高注意力”。程序中对“监护”有着明确的要求，但该防人因失误工具没有得到有效的执行。

E）维修人员未规范地召开“工前会”。例如：4#主给水泵（1LAC14AP001）拆大盖工前会在检修现场召开，人员站立比较分散，现场环境嘈杂，工作负责人没有采取提问的方式确认工人已经正确理解了工作中存在的风险，也没有针对工作的关键步骤着重强调防人因失误工具的使用。在对发电机氢冷器打压试验观察时发现，异物控制区一名工作人员在填写1#发电机检修工前会记录表，参加工前会人员签名也为同一笔迹，现场翻阅3月1日至5日的五张工前会记录表为同一笔迹。

分析：

针对工前会，维修处编制有《工前工后会管理》（P-BP-OPM-217），其中6.2条规定了“召开工前/工后会议应选择一个不会被其他不必要的事情干扰的地方”，6.4.3.7条规定了“工作组需要讨论确定此项工作中应该使用哪些预防事件发生的屏障和人因预防工具？需要工作组人员结合防人因的工具全面进行分析和思考，强化风险控制意识，并将讨论确定的结果填写在记录表中”。但程序中没有“采取提问的方式确认工人已经正确理解了工作中存在的风险”的要求。因此，对于工前会使用“防人因失误工具”，程序中是有要求的，程序不足之处在于没有要求工作负责人用提问的方式确认工作人员正确了解了工作中存在的风险。对于3月1日至3月5日的工前会记录表为同一笔迹，工前会存在走形式，应付检查的嫌疑，工前会这一防人因失误工具没有得到有效的运用。

F)在仪控检修活动中未能规范地使用“监护”工具。例如：两名仪控人员在对声音泄漏系统进行监测时，A人员发送测试信号，获得反馈数据后，将反馈数据报给B人员；B人员将数据输入电脑，期间两人之间没有使用三向交流。

分析：针对“监护”，仪控室编制了《仪控室防人因管理》，其中第5.4.3条中规定“执行人员听到监护人员口头传达的操作指令后，必须立即向对方使用标准语言重复一遍该操作指令。监护人员收到并确认两者一致，若认为执行人员反馈的有误，则监护人员必须和执行人员再进行操作指令的传达和确认，直到一致。”，程序中有明确要求，但在执行过程中“监护”这一防人因失误工具没有得到有效执行。

G)承包商在柴油机维修活动中没有规范地使用“遵守程序”这一工具。例如：在查看检修人员对《柴油机四年维护程序》的遵守和记录时发现，柴油机检修人员，在步骤8.5.2.4“回装……”上划上了“√”，H)访谈现场工作人员后了解到，目前正在进行清洗工作，还没有开始回装工作。