防人因失误工具之“质疑的态度”
防人因失误工具应用规定课件
各处室责任
培训管理处
1、组织防人因失误工具使用训练 ； 2、提供防人因失误工具使用训练所需的各类教材、教具、设施等培训需求 ；
各处室
1、各处室、科室及班组负责人在实际工作中倡导并督促工作人员使用防人因失误工具； 2、各处室、科室负责人在观察指导活动中指导工作人员正确使用防人因失误工具； 3、各处室每一名员工都应正确理解和自觉使用防人因失误的工具； 4、各处室应该组织处内开展防人因失误工具的使用培训。
防人因失误工具应用规定
防人因的流程和规定
1、防人因失误工具内容及称呼规范 公司使用的防人因失误工具有以下十个：自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、 质疑的态度、不确定时暂停。
2、防人因失误工具使用 自检
使用条件：所有活动中都必须使用自检 使用方法：自检工具的使用依据STAR原则 第一步：停(STOP) 工作开始前，停止手头的其它一切工作； 将注意力集中到当前的工作对象。 第二步：思(THINK) 目前在执行什么工作，工作对象是什么，将要对其进行如何处理 ；手中使用的 规程或者参考资料或者工具等是否适用于当前的工作； 工作条件是否已经具备；如此执行后的预期 响应是什么，我的工作目标是什么,可能会出现什么异常状况，工作错误的可能后果是什么，应该如 何避免或者应对。 第三步：行(ACTION) 确认操作对象，手指对象，念出工作对象的名称（及编号）；大声地说出操作 内容，确认内容正确； 停顿约两秒钟； 执行操作。 第四步：审（REVIEW） 确认系统、设备暂态结束，状态稳定；核实操作结果符合预期；如果出现异 常，及时进行汇报，按照预想方案进行响应。
•Байду номын сангаас
检查人确认要执行的行动和操作对象是正确的。如果检查人不同意操作人的意见，则终止操作；
防人因失误工具培训总结
防人因失误工具培训总结随着工业化和科技的快速发展，现代企业的工作环境变得越来越复杂和繁忙。
为了确保工作的高效和安全，企业必须采取措施来防止人因失误。
人因失误工具培训就是为了帮助员工避免各种可能导致失误的情况而进行的培训。
人因失误工具培训强调的是人的行为和决策对工作结果的影响。
培训通过分析和讨论真实案例，让员工认识到自己的行为和决策可能导致的后果，以及如何通过正确的行为和决策来避免失误。
通过实际案例的讲解，员工可以更加深入地理解和记忆培训内容，提高其工作中的警惕性和谨慎性。
人因失误工具培训介绍了一系列防止失误的工具和技术。
例如，培训可以教员工如何使用检查清单，这是一种简单而有效的工具，可以帮助员工避免遗漏关键步骤或操作。
此外，培训还可以介绍其他工具，如标识和标签，用于提醒员工注意事项和风险。
这些工具的使用可以大大减少人因失误的可能性。
人因失误工具培训还强调了团队合作和沟通的重要性。
在复杂的工作环境中，一个人很难完全避免失误。
因此，培训强调团队成员之间应相互支持和监督，共同遵守工作程序和规范。
人因失误工具培训还强调了员工对自身状况和能力的认识。
培训教授了一些自我评估的方法，例如心理状态评估和疲劳程度评估。
通过了解自己的状态和能力，员工可以更好地调整工作节奏和安排，避免因身体或心理疲劳而导致的失误。
人因失误工具培训还强调了持续学习和改进的重要性。
在现代工作环境中，技术和操作规程都在不断更新和演变。
因此，员工需要不断学习和适应新的工具和技术。
培训提倡员工参加进修课程和培训班，以保持自己的专业知识和技能的更新。
总的来说，人因失误工具培训是为了帮助员工避免各种可能导致失误的情况而进行的培训。
通过分析真实案例、介绍防失误工具和技术、强调团队合作和沟通、培养自我评估意识以及鼓励持续学习和改进，培训可以提高员工的警惕性和谨慎性，降低人因失误的概率。
企业可以通过组织这样的培训活动，提高工作效率和安全性，为企业的可持续发展提供保障。
防人因失误工具使用时避免出现的情况
防人因失误工具在使用时避免出现的情况一、自我检查1)执行任务前没有理解程序的步骤;2)当失去视觉接触或身体接触而注意力不集中时，没有再次进行自我检查；3)执行任务时打电话或与另一人交谈；4)没有按照指导文件进行自我检查；5)一次或同时执行两个以上的操作；6)连续、快速地执行多个操作；7)出现问题或不确定时继续行动；8)没有注视将要操作的设备；9)没有花时间来验证实际响应/结果与预期是否相符。
二、监护1)执行人执行速度过快以致监护人没有机会进行干预和预防错误发生；2)监护人执行此项任务经验不足或者监护人比执行人年纪小很多，不愿纠正执行人的错误；3)监护人认为执行人会进行自我检查，因而没有严格地进行自我检查；4)执行人相信监护人能发现任何问题，因而在采取行动时注意力不够集中；5)执行人和监护人在执行任务时无意间交换了角色；6)执行人要求正在执行高风险任务的人进行监护；7)监护人没有密切观察执行人的行为；8)监护人不能发现具体设备已经发生改变；9)监护人没有做好防止执行人执行错误行为的准备；10)执行人或监护人使用口头交流或另一人进行观察，而没有亲自进行确认或自我检查；11)监护人尚未做好监护准备，执行人就已经开始行动。
三、独立验证1)在执行组采取行动期间，验证组距离执行组非常近；2)验证组和执行组使用的是同一个设备状态指示（仪）；3)验证组仅依据工艺指示仪来判断设备状态（备用流量路径或其他工况会导致工艺指示仪不可靠）；4)在初次采取行动前，验证组和执行组一起到达设备所在的位置；5)在执行独立验证前，执行组告诉验证组已经做了什么、哪些没做；6)执行组和验证组合作执行同一项工作或同一项机组状态变化任务。
四、三向交流1)发送方没有用接收方姓名提醒接收方注意；2)发送方从接收方后面讲话或者在沟通时没有与接收方进行眼神交流；3)发送方对其所说或所听内容不负责；4)发送方或接收方在使用电话或无线电时没有说明其姓名或工作地点；5)发送方试图与已经专心于另一对话的人员沟通；6)发送方一次提供的信息量太大/多项行动；7)发送方没有提供接收方充分理解信息所需要的信息；8)发送方没有核对接收方是否理解了该信息；9)接收方不愿意要求澄清信息内容；10)接收方在收到发送方第三步确认之前就采取了行动；11)在需要记忆的内容超过两项时接收方没有将信息记录在纸上；12)接收方获得的信息与立即任务没有关联；13)接收方注意力已经在其他任务上；14)没有采用正规沟通法以“加快”任务进度；15)提供信息时的声音不够响亮以致听不见；16)吐字不清；17)所述内容（内容）与说话方式（感觉）有冲突；18)对于数字-字母代号没有采用语言表达；19)采用了含义不同但发音相似的词；20)采用方言而不是特定或标准用词；五、使用/遵守规程1)认为规程/工作包/图纸经过精心编写，内容完全正确；2)工作前没有仔细阅读规程；3)没有充分理解规程目的；4)没有确定/检查初始条件；5)规程存在技术错误或不具备可使用性；6)执行规程时不了解关键/主要步骤；7)在有正规规程时却采用了未经检查的文件或数据单；8)规程使用者无资质；9)坚信“优秀工作者不需要规程”；10)同时执行多个规程；11)是执行人员不直接阅读规程；12)对凭记忆直接采取行动的规程不了解；13)跳过规程中某些不重要的步骤和环节；14)采用了已经废止的规程、工作包或图纸修订版；15)未经适当授权就在步骤采用“不适用”标记；16)明知执行书面规程会导致事故还是一意孤行；17)将规程或工作包某个环节用于该规程/工作包指定用途以外的任务。
创新防人因失误工具,提升企业安全水平
156 | 浙江电力行业2019年优秀管理论文集S优秀管理论文集 安全生产Excellent management papers & Safe production创新防人因失误工具，提升企业安全水平文/中核核电运行管理有限公司 衣同义 忻盛在电力行业内，通过提升管理水平来降低人身伤害事件的发生、保障工作人员的安全是安全管理的首要目标。
统计表明，核电企业各类安全事件中与人因失误相关的事件占比约为 60%～70%。
由此可知，通过控制人因失误行为可以减少安全事件进而防止人身安全事故的发生。
本文侧重探讨核电厂11项防人因失误工具在保障人身安全方面的应用，旨在提高对工作者对人身安全的重视，进而提高电厂安全管理水平。
防人因失误工具的发展历程与最新研究方向核电厂由于操作任务多、厂房环境复杂、有核泄漏风险等因素，导致安全管理整体难度较大。
核电厂一旦发生事故，将导致人身伤亡、放射性外泄等危害。
目前已发生的重大核事故，如前苏联切尔诺贝利与美国三里岛核事故，可以说皆由人因失误引起。
核电行业对于人因的研究即始于20世纪70年代的美国三里岛事件。
现今，核电行业因人因失误导致的异常事件仍时有发生，如何控制人因失误成为核电行业普遍关注的问题，防人因失误工具因此诞生。
20世纪80年代，美国核电运行研究院（INPO）首次提出防人因失误工具的概念，它是防止人员不安全行为的有效工具。
2011年，《核电厂人因管理基础》中提出了防人因失误的11项工具：自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、质疑的态度、不确定时暂停、两分钟检查。
11项防人因失误工具在国内多家核电厂经过实际验证，效果显著。
如图1所示。
图1 《核电厂人因管理基础》防人因失误的11项工具笔者通过对相关文献的研读，以及观察防人因失误工具在工作中的使用情况，发现目前核电工作者往往优先关注操作者行为的有效性以及操作任务的正确性，对如何规避人身伤害方面研究并不多。
防人因失误工具应用规定PPT
防人因的流程和规定
使用规程 使用条件： 规程根据使用类型分为三类：记忆使用、参照使用和连续使用； 三步以上的操作均需要“连续使用规程”。 使用方法（以下所有规定均为对“连续使用”型规程的规定） 程序使用前【这一步通常在召开工前会时（或之前）完成】 确认程序是最新版，且为受控版本； 检查程序是否缺页（特别是最后一页）； 确认规程的适用范围、先决条件和限制条件是否适合当前操作； 阅读、熟悉程序对于“关键步骤”标识出来，对不适用的步骤在步骤后面写上“N/A”；理解程序中的各种警示、限制条件和提示信息（这一 步骤建议在工前会上完成）； 如需连续执行多份程序，在程序的封面上写好使用顺序编号。 程序执行过程中： 除非程序中有明确说明，否则应该严格按照程序规定的顺序执行，不能跳步、漏步； 在步骤执行前，在该步骤相应位置画圆圈“” 阅读并理解该步骤之后，执行操作，操作完成后，在该步骤圆圈上画杠“”； 如果在程序执行过程中，出现的响应和程序描写不一致，则经过讨论评估，如果该步骤不影响后续步骤的执行，则在该步骤圆圈上画杠“ ”， 并在该步骤边上做好信息描述；如果影响后续步骤的执行，则暂停当前操作将系统、设备置于安全状态并及时汇报操纵员或值长； 如果在执行过程中发现程序错误或无法执行，或步骤不成功或信息未能得到确认，应该暂停当前工作，将系统、设备置于安全状态并及时汇报 操纵员或值长； 如果工作被中断，重新开始执行程序时，要重新确认前提条件是否仍然适用，并从程序的第一步开始执行； 对于主控和现场配合执行的程序执行，现场和主控都拿一份完整的规程。一般在工前会上，在程序上，将现场或主控（一般是指执行步骤少的 那份规程）需要执行的步骤用彩笔做好标识，现场或主控只执行彩笔标识的步骤，而没有做标识的那份程序则完整执行； 程序执行完毕后： 浏览已执行完毕的程序，确认已按要求完成程序的所有内容； 对已执行完毕的程序进行签字或盖章； 对于执行程序过程中发现的问题，填写状态报告； 将规程使用中遇到的问题在工后会中讨论。
如何避免人因失误
如何避免人因失误人因失误是指由于人为因素导致的错误或疏忽，可能会给工作、生活和社会造成不良影响。
为了避免人因失误，我们可以采取以下措施：1.增强责任意识：每个人要意识到自己的责任和义务，并始终保持高度的责任心。
只有真正的责任感和使命感，才能够使我们在工作和生活中不马虎、不疏忽。
2.建立科学的工作流程：制定合理、科学的工作流程和规范，明确每个环节的责任和要求。
例如，在生产线上，可以规定每个工人的职责和检查标准，确保每个环节都能够得到严格监督和控制。
3.强化培训和教育：通过培训和教育，提高员工的专业素质和技能水平，使其更加熟悉和了解工作内容和流程，减少犯错的概率。
培训内容可以包括工作技能培训、安全教育等。
4.推行双重检查制度：在重要环节和关键任务上，可以推行双重检查制度，即由两名独立的人员分别进行检查和确认，以确保工作结果的准确性。
例如，在金融行业，双人制可以减少疏忽和错误的发生。
5.借鉴先进管理经验：学习借鉴先进企业的管理经验，不断完善和改进自己的管理体系。
可以通过抽查、督导、优秀案例分享等方式，找到行之有效的管理方法，减少人为失误的风险。
6.加强沟通与协作：加强团队内部的沟通和协作，确保每个团队成员都清楚任务目标和工作分工。
及时沟通和交流可以减少误解和疏漏，提高工作效率和质量。
7.设立纠错和改进机制：建立纠错和改进机制，让员工有机会及时发现错误并提出改进意见。
可以设置投诉建议箱、定期召开员工座谈会等方式，为员工提供表达意见的渠道，从而改进和防止人因失误。
8.使用科技手段：借助科技手段，提高工作的准确性和可靠性。
例如，使用自动化设备代替手工操作，降低操作失误的可能性；采用电子数据的存储和管理，减少因手写记录和传递而导致的错误。
9.建立良好的工作环境：提供一个良好的工作环境和氛围，鼓励员工发挥自己的创造力和主动性。
一个积极向上的工作氛围可以提高员工的工作积极性和责任感，减少人为失误的发生。
10.不懈努力：避免人因失误需要持之以恒的努力和不断的改进。
防人因失误工具
防人因失误工具防人因失误工具的应用在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，不能流于形式。
1班前会交接班完成后，接班值值长应按照程序《运行值班管理》的规定，在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会，不能参加该会的人员必须得到值长许可。
班前会期间，仍然应该确保对机组的连续监控，班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。
对于未能参加班前会的人员，同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息。
班前会的具体要求见《运行值班管理》。
2工前会每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做好记录。
尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会并记录。
工作越复杂，或出现失误的潜在后果越严重，工前会应该越详细。
工前会的一般步骤：-审视人员知识和经验；-介绍并讨论关键步骤；-识别可能出错的情形；-预想最坏情景和后果；-评估预防措施和预案；工前会的一般要求：-召开时间尽可能接近执行任务的时间；-选择不受其他不必要事情干扰的地方；-使用合适的检查清单方便工前会的召开；-所有参加者都有充分的机会提问；-检查工作程序是否适用于本项工作；-所有直接参与工作的人员都应出席，确认人员资格、授权符合要求；-向所有工作人员明确工作范围与工作内容，分配工作任务，确定每个人在工作中担任的角色，明确联系方式；-对关键步骤进行讨论分析；-分析潜在的风险，识别可能出现的失误；-预见出现失误的潜在后果，并制定落实具体的、可执行的预防措施；-回顾厂内外相关的经验反馈；工前会常见失效症状：-作业相关人员没有到齐；-会前未完成必要的准备；-会议环境容易让人分心；-缺少提问、讨论和互动；-不讨论安全风险和措施；-不讨论人因陷阱和措施；-不讨论相关的经验反馈；-讨论内容笼统而不具体；-工前会后更换作业成员；3使用和遵守程序按程序《运行文件执行管理规定》的要求执行。
同时需做到以下要求：1)确保正确理解程序的目的和含义；2)使用前确认程序是最新版本、程序是完整的，无缺页情况，并适用于本项工作；3)严格按规定的顺序执行程序中的各步骤，除非有其他说明或要求；4)执行操作前明确预期的响应，操作后确认是否得到预期的响应；5)阅读并关注程序中的“注意问题”、“经验反馈”、“应具备的条件”及“备注”信息；4自检任何操作，尤其是一旦失误就可能导致不良后果的操作，在操作前、操作中、操作后均需进行自我检查。
浅析核电厂运行人员防人因失误
浅析核电厂运行人员防人因失误摘要：近几年，随着国家经济发展，核电技术也有了较大的突破。
但是，在核电厂的运行过程中，因人因疏忽而造成的核电厂安全事故时有发生。
核电厂操作的特殊性与复杂性决定了其操作过程中发生的故障必然会对社会造成巨大的负面影响。
为此，本文着重对如何防范核电厂人因失误的成因进行了探讨，并针对人因失误的原因提出了相应的优化策略，从而为核电厂的高质量运行提供了保障。
关键词：核电厂；运行人员；人因失误前言近几年来，随着中国的经济、科研力量的日益强大，核电技术也进入了一个高速发展时期。
在我国核电技术的迅速发展已经是一种不可忽视的趋势，核电技术对人民群众的生活提供了极大的帮助。
但是，人们都知道，一旦核电站运行出现问题，就会给国家和民族造成极大的经济损失。
所以，在核电高速发展的历史时期，相关部门应该把防范核电厂操作失误、有效应对各类核电厂事故、推动核电厂建设与发展作为一项重要任务。
1、核电站运行人员预防人因失误概况在核电厂的内部运行过程中，由于各种矛盾与冲突，难以达到彻底防范的目的。
在人因管理的角度，有一个观念就是再优秀的人都会失误，但如果采取正确的方法、方式，使用一些工具，这些失误都是可以预期和预防的，也就是可以管理的。
INPO就研究总结出了一些人因工具，分为基本工具和有条件使用的工具。
仅结合核电厂目前规定的工具，如果区分的话，基本工具就包括：简单工前会、自检、三向交流、质疑的态度，遵守使用程序，不确定暂停，工作现场检查，这些基本工具是任何一种情况下都要使用的；有条件使用的工具包括：标准工前会、他检，监护、独立验证、工后会。
对于有条件使用的工具，其实是需要严格界定的。
具体来说就是要建立起更完善、更可靠的人工失误预防机制，从而对管理效率进行整体提升，更好地保证核电厂的安全稳定运行，从而更好地解决一系列可能存在的问题。
2、核电厂运行人员发生人因错误的原因2.1核电厂运行缺乏管理机制我国核电事业发展到今天，已形成了一套核电事业管理体制与运作制度。
防人因失误工具
江苏核电有限公司
应用运行经验
– 什么?
• 应用运行经验是防止事件重发和收集类似故 障处理知识的有效工具。应用运行经验包含 两部分，一是应用自身和其他人员的经验， 一是及时给其他人反馈自己的经验以供他人 利用。
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2019年9月7日
江苏核电有限公司
应用运行经验
– 怎么做?
• 运行经验有很多种形式，可以来自正式的事 件报告，可以来自事件简报，也可以来自其 他做过类似工作的人员。
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2019年9月7日
江苏核电有限公司
自检
– 什么时间?
• 简单的说，自检必须应用在任何对电站设备或人员有潜在 影响的任务或工作中。重点包含以下方面：
– 常规但紧急的工作－由于是常规工作，很熟悉，容易形 成过分自信的心理。
– 疲劳或乏味的工作－由于注意力不能全面集中，结果会 影响到你的工作能力。
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2019年9月7日
江苏核电有限公司
同行检查
– 时间?
• 依照以下准则来确定是否需要进行同行检查： – 工作的繁杂程度； – 工作的罕见性； – 潜在的不利后果； – 潜在的可能出错的步骤及其相关的后果； – 操作的不可逆性。
• 只要是影响到到核安全、人身安全或发电量损失的工 作或任务都要进行同行检查。
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2019年9月7日
江苏核电有限公司
独立验证
– 什么?
• 独立验证与同行检查不同。 • 独立验证(I.V.)是独立的由其他人员在执行人员进行
下一步操作前对上一步的操作进行确认并找出可能 存在的问题。
– 怎么做?
• 独立验证的本质是验证人员依照程序检查程序的执 行情况。
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2019年9月7日
浅谈防人因失误在工作中的认识
浅谈防人因失误在工作中的认识电厂的任务就是发电，发电的前提是安全。
核电厂，因为其核燃料的特殊性，生产上更是要以安全为前提，在所有的电厂事故中，大多数的情况都是由于工作人员的操作失误造成的，而因为设备原因而出现事故的情况相对较少。
强化安全发展观念，提升全民安全素质，防人因失误就成了安全生产的重要举措。
下面是我结合工作中的情况浅谈一下对防人因失误的认识。
工前会。
工前会是指在每项工作开始前，由工作负责人对参与该次工作的人员开的一次会议，会议的内容包括该工作需要准备的工具、工作中需要注意的问题、工作内容的流程简介、工作结束后的整理等内容，是在工作开始前进行的。
我目前在淮南平圩电厂的高压班实习，最近的一次大的工作是#6机发电机的串联谐振耐压试验，在试验开始前，由技术员给我们开了工前会，内容大概是在升压过程中，不准靠近发电机，同时做好监督分工，不让其他任何非试验人员靠近试验场地，做好上下沟通，试验结束后不能将任何物件遗留在发电机平台。
我是第一次做这个试验，这个工前对我还是比较重要的，虽然有些还是老生常谈，但不安全的生产因素不就是在大意中产生的嘛。
任何工作都是以工前会为开始的依据，所以，开好工前会是安全生产的一大要素。
使用程序。
做任何事情都要走程序，电厂的工作也不例外，而且相对更要严格，很大程度上，电厂内的使用程序就是指使用工作票。
大亚湾运用的是法国的技术，也从法国搬来了全套的生产管理模式，这里面就包括工作票，平圩电厂作为火电厂，也学习使用了工作票制度。
以我的理解，使用程序在工作票上的体现包括两个方面，首先是办理操作票的程序化，工作都是一件一件的做，票也是一张一张的出，如果两个工作组都要对某台设备进行操作，其中一个要合地刀，另一个不要合，这时候就不能一下出两张票，只能一个一个的来；其次是工作内容的程序化，在工作票上，包含了工作内容、地点、时间和具体的步骤，工作只能按照工作票上的步骤一步一步的来，很好的保证了工作的程序化。
人因失误及防人因失误工具
人因失误及防人因失误工具什么是人因失误？人因失误又称为人为疏忽失误，指在某些操作、过程或事件中，由于人员的精神或身体状态发生了变化，导致了疏漏、错误或者犯罪等情况的发生。
这些疏漏、错误或者犯罪行为都是人因失误的表现。
人因失误具有不可预测性和无法避免性，一般来说，人们的主观能动性是极其复杂的，因此，在一些特殊情况下，人员的主观管理发生偏差后，往往会产生一些错误。
例如，某些工作任务需要持续进行长时间的操作，人员在过于疲劳或者精神上不集中的情况下，极有可能发生失误。
人因失误对企业的影响对于企业来说，人因失误可能会造成重大的损失和影响，包括但不限于以下几点：•产品质量问题。
如果在某些工艺环节或者检验过程中，人员疏忽或者失误，导致产品质量出现问题，可能会导致企业的产品退货率增加、客户投诉率增加等问题，进而影响企业的声誉和市场竞争力。
•安全问题。
在某些行业和工种中，人员失误可能造成极大的安全问题，甚至导致人命伤亡。
例如，在核电站操作、石化企业以及交通部门等领域中，由于人员失误导致事故的风险可能非常高，一旦发生安全事故将对企业造成巨大损失。
•损失问题。
在企业管理中，无论是财务、人力还是资源等方面，积极防范和控制人因失误的风险都是十分必要的。
一旦发生失误，企业损失就会随之而来，包括直接损失和间接损失。
•生产效率问题。
人员的失误往往会影响生产效率，例如，生产线中需要进行反复检验或者回流生产，进而导致生产质量低下和生产效率不佳，给企业带来无形的经济损失。
防范人因失误的方法1.引入自动化机器人或系统自动化机器人或系统可以取代人工操作的繁琐流程，保证流程的稳定性和可靠性。
例如，在制造业中引入自动化生产流水线，可以大大降低人员的失误风险和劳动强度。
2.高效的培训和教育企业应在日常管理中加强新员工和老员工的培训和教育。
包括岗位技能培训、安全培训、流程规范化课程等，强调标准化操作和严格执行制度。
提高员工的知识背景和专业技术水平，使其更加熟悉自己的工作流程，减少不必要的失误。
核电厂运行防人因失误工具的使用
核电厂运行防人因失误工具的使用发布时间：2021-06-29T07:08:05.524Z 来源：《建筑学研究前沿》2020年26期作者：李春航[导读] ：在核电厂运行期间，有必要从事与化学有关的各种任务，例如化学分析，化学采样和仪器维护。
其中，化学采样是其他化学工作的核心和基础。
尽管系统和设备在开发过程中已经相对成熟，但是由于采样范围广，频率高，并且某些采样操作更加复杂，所以容易出现采样偏差，从而导致结果不准确。
为了减少这些情况的发生并进一步减少失误，非常有必要结合实际的采样要求并合理使用反人为失误工具。
李春航福建福清核电有限公司福建福清 350318摘要：在核电厂运行期间，有必要从事与化学有关的各种任务，例如化学分析，化学采样和仪器维护。
其中，化学采样是其他化学工作的核心和基础。
尽管系统和设备在开发过程中已经相对成熟，但是由于采样范围广，频率高，并且某些采样操作更加复杂，所以容易出现采样偏差，从而导致结果不准确。
为了减少这些情况的发生并进一步减少失误，非常有必要结合实际的采样要求并合理使用反人为失误工具。
关键词：反人为失误工具；核电站；利用引言在电力行业中，提高管理水平以减少人身伤害的发生并确保工人的安全是安全管理的主要目标。
统计数据显示，在核电公司的各种安全事件中，与人为失误有关的事件所占比例约为60至70。
可以看出，通过控制人为失误行为，可以减少安全事故，并可以防止人身安全事故。
本文着重介绍核电厂人为失误预防工具在确保人身安全中的应用，以期提高工人人身安全的重要性并提高电厂的安全管理水平。
1反人为失误工具的类型根据调查，在化学采样过程中的各种失误中，有65的事件是人为失误引起的。
通过使用反人为失误工具，可以减少70的失误。
当前在核电站中使用的防止人为失误的工具可以分为两种类型：基本类型和方案类型。
在化学采样过程中，操作员不仅将在整个过程中使用基本工具，还将在执行特殊操作任务时使用情境工具，例如独立验证和监视。
人因失误及防人因失误工具
工 具
使用方法
独立验证包括如下三个过程：
任务执行人根据规程的要求：找到设备，认准设备编号，操作设备；
独立验证人根据规程的要求：找到设备，认准设备编号，确认完成 的操作；
任务执行人操作设备将设备置于需要的位置或者状态。
三、减少人因失误的方法
防 人
三向交流
工具定义
因
失 误
通过信息的发送、复述和确认，从而确保信息从发送人准确无误地传输给 接收人的一套特定口头交流原则。
凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样。
思维的倾向性 当局者迷 想当然
仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定。
片面看问题
故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实 只关注自己想关注的
视而不见。
一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法
二、核电厂人因管理要素
核电厂人因管理的基本理念和核心内容
诱发人因失 误的因素
可预见
可管理
可预防
一、人因问题概述
美国PII公司统计美国的动力工业2350个事件中，有十 种情况发生在81%的事件中，称为“十大陷阱”
1
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7
3
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4
9
5
10
人的固有局限性
人能连续工作的时间有限
一、人因问题概述 精力有限
人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开 展工作，做事的目标通常是满意即可而不是最优。
工 具
使用方法
三向交流是有效沟通的常用工具。通过接受方对信息反馈，
发送方再给予确认，确保了信息发送方发送的信息被接收
方正确理解接收。具体使用三个步骤如下：
防人因失误管理简短发言
防人因失误管理简短发言
尊敬的领导和各位同事们
今天我想和大家谈论的话题是防止因为失误而造成管理问题的重要性。
作为管理者，我们每天都面临着巨大的压力和挑战。
尽管我们努力提
高我们的管理能力和技巧，但有时我们难免会犯错误。
然而，我们不能让
这些错误影响我们的管理效果和团队的表现。
首先，我们应该接受错误是不可避免的事实。
没有人是完美无缺的，
我们每个人都会犯错误。
关键是要及时意识到错误，勇于承认并从中吸取
教训。
我们应该建立一个开放、包容和支持的工作环境，让大家都能够坦
诚地面对自己的错误。
其次，我们需要建立有效的沟通渠道。
很多管理问题是由于信息不畅
通或误解而产生的，因此，确保信息流动畅通非常重要。
我们应该鼓励员
工提出问题和意见，及时解决他们的困惑，以减少错误和管理问题的发生。
最后，我们应该注重培养团队的能力和自律性。
通过提供培训和指导，我们可以帮助员工提高他们的技能和知识，减少错误的发生。
我们还应该
激励员工自我约束，建立正确的工作态度和价值观，确保他们能够在工作
中遵循规范和准则。
尽管我们无法完全消除因失误而产生的管理问题，但我们可以通过上
述措施来降低其发生的频率和影响。
让我们共同努力，为一个高效、和谐
的工作环境而努力！
谢谢大家！。
防人因培训考试题库
防人因培训考试题库一、判断题：6、使用“质疑的态度”防人因失误工具卡时,对于主管下达的工作指令，不需要质疑,他们的授权更高。
（X ）7、使用“质疑的态度”防人因失误工具卡时，第一步，自我验证。
（×）8、监护操作时，第二步，操作者口述操作指令，指向设备。
（×）9、监护操作时，未经过监护者核对就操作是常见失效症状之一。
（√）使用程序过程中，不允许自行修改。
（J ） 工作人员执行完程序后，应该及时反馈程序执行结果及异常。
（J ） 程序是由有资质的技术专家审批过的，工作人员执行程序时不需要理解程序，照做就行。
（X ） 程序是提前由有资质的技术人员准备好的，所以不必考虑要执行的程序与任务是否相符的问题。
（X ）工前会后，考虑更高工作质量的要求，作业成员可以更换为没有参加工前会的技术水平更高的人员。
（X ）34、为提高工作效率，工前会中，对于工作文件中已经准备好的安全风险预防措施和预案，不需要评估。
（X ）35、为提高工作效率，工前会中，与会人员在工作负责人讲解介绍到与自己相关的工作内容时再来参加会议即可。
（X ）36、工前会中主要由工作负责人讲解介绍工作内容，其他人员注意记住关键工作步骤，不需要提问。
（X ）37、工前会要尽早召开，以便尽早掌握工作内容情况。
（X ）38、工前会应尽可能在临近现场开工时召开。
（J ）39、两人以上，改变设备或现场状态的作业，开工前作业负责人必须召开工前会。
（J ）40、掌握使用防人因失误工具卡的知识技能，是承包商人员避免人因失误的重要方法。
（J ）41、如何使用防人因失误工具卡的知识技能,承包商人员只需要学习与自己工作相关的一部分即可。
（X ）42、维修工作凭的就是手头上要有硬功夫，即工作现场定输赢。
”研读工作包”和“工作预想”纯属浪费时间。
（X ）1、使用“质疑的态度”防人因失误工具卡时,2、使用“质疑的态度”防人因失误工具卡时,3、使用“质疑的态度”防人因失误工具卡时,4、使用“质疑的态度”防人因失误工具卡时,5、使用“质疑的态度”防人因失误工具卡时, 要从不同角度挑战前提和假设。
防人因失误工具之“质疑的态度”
质疑的态度什么是质疑的态度…….简单地讲，质疑的态度是一种“要把事情搞清楚”的态度。
它要求在行动前、期间和之后进行谨慎、仔细地思考，要求在进行下一步行动前考虑“如果…怎么办”，并在行动前解决心中所有的疑虑。
质疑的态度有两个要点。
第一是“持疑”，指个人带着疑虑去执行一项行动，如：“这样做正确吗？”，“这个信息正确吗？”。
第二是“质疑”，“质”是“问”的意思，“质疑”就是“问疑”，就是要对疑虑的东西进行确认、核实和澄清。
为什么要使用质疑的态度……在一个组织的文化中培养“质疑的态度”非常重要，它可以帮助我们在事件发生之前识别并纠正事件的可能原因。
当工作中面临时间压力时，保持质疑的态度尤其重要。
在各个行业，由于一些合理的疑问在工作前没有得到充分地澄清和解决，都因此而发生过一些重大事件。
在这些事件中，不是持怀疑态度的个人没有坚持自己的疑问或者仅是简单地听从他人的判断，就是由于时间压力或者团队成员陷入一种叫做群体盲思的状况，使得疑问没有得到彻底解决。
人的本性中有一个弱点，就是：一般而言，人不愿意考虑“会出现最糟糕情况”的实际可能性，即使在有警示的情况下也是如此。
健康的质疑的态度能克服将“直觉”或“就是不对劲”的感觉进行自我合理化判读的做法。
质疑的态度是一种使大脑保持警惕的工具。
要防止失误，大脑保持警惕是个关键。
保持大脑警惕——提出恰当的疑问并解决疑问——可铲除由于潜在的组织弱点而产生的潜在陷阱，并克服大多人因失误陷阱的负面效应。
质疑的态度可最大限度地减少犯错的可能性，还可甄别出无意义、无价值的行动，创造出更有效率的方法与过程。
何时使用质疑的态度……质疑的态度和自我检查是消除人因失误的两个最重要、最有力工具。
质疑的态度使你的头脑保持警惕，有助于暴露、根除潜在的组织弱点和人因失误陷阱。
因此，组织中的所有成员在任何时候都应该持有质疑的态度。
质疑的态度多在“工作评估”、“作业现场评估”和“工前会”的时候使用。
工作开始前提出并解决疑问是避免失误的最有效办法。
如何应对工作中的失误与困惑
如何应对工作中的失误与困惑工作中的失误和困惑是每个人都可能遇到的情况，它们既是个人成长的机会，也是职场进步的动力。
然而，许多人遇到这些问题时会感到沮丧和困惑，不知道如何应对。
本文将探讨一些可以帮助你应对工作中失误和困惑的方法和技巧。
一、接受失误并从中学习首先，我们必须接受失误是每个人都会犯的错误。
无论我们的职位和经验如何，都无法避免失误的发生。
重要的是不要被错误击倒，而是要看到失误中蕴藏的学习机会。
接受自己的错误，并从中吸取教训，是成长的关键。
当出现失误时，我们应该及时承认和纠正错误。
避免掩盖错误，否认责任或将责任推给他人。
相反，积极主动地面对错误并找出解决方法。
这不仅有助于修复错误，还能加强自我反思和改进的能力。
二、寻求他人的帮助和意见受困和迷茫时，我们通常觉得自己没有办法解决问题。
这时，寻求他人的帮助和意见可以提供新的视角和解决方案。
与同事、上级或导师进行沟通并请教，可以获得宝贵的建议和意见。
与他人分享你遇到的问题，并请他们提供反馈和建议。
这不仅可以帮助你找到解决问题的方法，还能培养良好的合作和求知欲。
不要害怕向他人请教，聪明的人知道寻求帮助是他们成功的关键。
三、制定解决问题的计划当我们陷入困惑时，制定一个解决问题的计划是非常重要的。
首先，我们需要明确问题的本质和影响。
然后，从这个问题的根本原因开始，一步步制定解决方案。
在制定解决方案时，我们要将目标明确化，将大任务分解为小的可操作步骤。
确保每个步骤都有明确的目标和时间表，这样我们才能更好地追踪进展和调整计划。
四、保持积极的心态面对失误和困惑，保持积极的心态非常重要。
不要让负面情绪和自我怀疑占据心灵空间。
相反，要相信自己具有解决问题的能力，并将困难当作成长的机会。
培养自我激励和自信心对于应对工作中的失误和困惑来说是至关重要的。
我们可以设置小目标，每次成功都是坚持的动力，提醒自己尽管会遇到挑战，但我们有能力克服困难。
五、持续学习和进步在工作中，持续学习和进步是提高自身能力和应对失误的关键。
防人因失误工具使用规范
防人因失误工具使用规范--- 并行验证（Concurrent Verification）1.工具介绍并行验证指在同一时间和地点一起工作的两个人实施的一系列活动，当不正确的行动将对电厂或个人产生立即的和可能无法逆转的伤害时，独立的确认操作前、操作期间、操作后的设备状态。
并行验证过程帮助使用者对高风险设备的改变保持有效的控制。
并行验证支持设备条件的改变、确认和记录与程序的一致性。
由于建立正确的设备条件非常重要，所以程序验证记录釆用每个人签字的方式，表明设备处在程序步骤中描述的状态。
验证的基本LI的是确认最终的设备状态。
然而，并行验证通常对那些具有关键特性的操作才有价值，这里所说的具有关键特性的操作是指操作的错误将产生立即的和不可逆转的伤害。
当仔细和严格使用时，并行验证提供了建立新的设备或部件状态的操作中防止发生错误的手段。
并行验证与同行检查非常相似的地方是其U的都是为了防止任务执行过程中的主动错误。
执行者和验证者试图创建他们之间的“独立思考”。
“独立思考”要求验证者尽可能在思想上保持客观，不依赖于其他人员做了什么或没做什么。
并行验证要求两个人员并肩一起工作，所以真正意义上的独立是不可能达到。
但是，每个人在并行验证过程中每一步都要试图尽可能客观和无偏见。
2.使用条件对那些可能产生不可逆转的下列活动考虑使用并行验证：•核安全相关：燃料损坏、丧失安全功能、丧失反应性控制等；•工业安全或辐射安全：可能造成人员伤亡、伤害、过量照射；•环境安全相关：不可控的有害物质排放或释放；• 电厂安全（包括可用率）相关：电厂停堆或意外的功率大的下降、设备损坏或/和财产损失。
3.使用方法1）执行前，分别参考指导文件和要达到的设备状态，执行者和验证者互相同意釆取的行动。
执行者自检正确的部件；2）验证者独立自检正确的部件；3）验证者对正确的部件进行独立的自检；4）执行者和验证者关于在哪个部件上、要采取什么样的行动以及部件的最终状态取得了一致；5）验证者在执行前和执行期间观察执行者，以确认执行者在正确的部件上采取了正确的行动；6）执行者在正确的部件上执行正确的行动；7）如果执行者的行动与指导文件不一致，验证者直接终止执行者的行动，执行者将设备置于安全的状态，并通知主管；8）通过一次或多次使用以下方法，执行者和验证者分别确认条件和预期的响应是正确的：•现场检查（推荐）•远程指示：——如果多个远程指示器可用，尽可能多的使用；——如果可能，至少执行一个现场检查以确认远程指示的有效性；•系统响应9）执行者和验证者在指导文件上签字以记录验证。
核电厂防人因失误工具应用建议
核电厂防人因失误工具应用建议摘要：随着核电技术的发展，核电运行的安全性与可靠性也在不断提升。
然而，在发展过程中，依然可能会发生安全事件，其中，人因失误是导致安全事件发生的主要因素。
对此，核电厂人员需要思考如何做好防人因失误工具的应用，使其更好地满足实际生产需求。
本文就核电厂防人因失误工具的应用进行了一定的研究，并针对性地提出了建议。
关键词：核电厂；防人因失误工具应用；建议1.引言近年来，我国核电事业高速发展，对我国电力能源供应起到了积极作用。
研究表明，过往的核电厂安全事件，绝大多数可以归结为人因失误事件，防人因失误也从而成为核电的工作重点之一。
因此，核电厂人员需要做好防人因失误工具的开发与应用，保障核电厂的安全运行。
2.可能存在的问题当前，在使用防人因失误工具的过程中，可能存在以下问题：第一，自检阶段。
如：在自检时没有根据自检的使用方法进行自检。
第二，监护阶段。
如：监护人缺乏应有的岗位授权；监护人与操作人进行角色互换，替代操作人进行操作；监护时未做好步骤确认，未做好有效沟通。
第三，独立验证。
如：独立验证人员由工作组人员担任，或独立验证人员缺少资质；对于重点操作与事项，存在未独立验证的情况。
第四，三向交流。
如：未正确使用三向交流工具；信息传递不规范。
第五，使用/遵守程序。
如：使用了失效的工作文件；执行过程中违反程序要求；对于重点工作，操作中存在经验主义，文件记录不规范。
第六，工前会。
如：对于重点工作，没有按照要求召开标准工前会；工前会陈述内容不充分，且未对以往经验进行充分学习。
第七，工后会。
如：没有及时召开工后会；工后会总结过于简单，且未跟踪好措施的落实情况。
3.应用建议3.1自检在规程、操作票、隔离操作单和解除隔离操作单等文件当中，可以在相关步骤设置要求自检的备注，提醒工作人员在工作开始之前做好设备状态与文件的检查，对具体的注意事项、操作要点先进行思考，确认操作对象和所在机组无误，以确保操作后的响应符合预期。
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质疑的态度
什么是质疑的态度…….
简单地讲，质疑的态度是一种“要把事情搞清楚”的态度。
它要求在行动前、期间和之后进行谨慎、仔细地思考，要求在进行下一步行动前考虑“如果…怎么办”，并在行动前解决心中所有的疑虑。
质疑的态度有两个要点。
第一是“持疑”，指个人带着疑虑去执行一项行动，如：“这样做正确吗？”，“这个信息正确吗？”。
第二是“质疑”，“质”是“问”的意思，“质疑”就是“问疑”，就是要对疑虑的东西进行确认、核实和澄清。
为什么要使用质疑的态度……
在一个组织的文化中培养“质疑的态度”非常重要，它可以帮助我们在事件发生之前识别并纠正事件的可能原因。
当工作中面临时间压力时，保持质疑的态度尤其重要。
在各个行业，由于一些合理的疑问在工作前没有得到充分地澄清和解决，都因此而发生过一些重大事件。
在这些事件中，不是持怀疑态度的个人没有坚持自己的疑问或者仅是简单地听从他人的判断，就是由于时间压力或者团队成员陷入一种叫做群体盲思的状况，使得疑问没有得到彻底解决。
人的本性中有一个弱点，就是：一般而言，人不愿意考虑“会出现最糟糕情况”的实际可能性，即使在有警示的情况下也是如此。
健康的质疑的态度能克服将“直觉”或“就是不对劲”的感觉进行自我合理化判读的做法。
质疑的态度是一种使大脑保持警惕的工具。
要防止失误，大脑保持警惕是个关键。
保持大脑警惕——提出恰当的疑问并解决疑问——可铲除由于潜在的组织弱点而产生的潜在陷阱，并克服大多人因失误陷阱的负面效应。
质疑的态度可最大限度地减少犯错的可能性，还可甄别出无意义、无价
值的行动，创造出更有效率的方法与过程。
何时使用质疑的态度……
质疑的态度和自我检查是消除人因失误的两个最重要、最有力工具。
质疑的态度使你的头脑保持警惕，有助于暴露、根除潜在的组织弱点和人因失误陷阱。
因此，组织中的所有成员在任何时候都应该持有质疑的态度。
质疑的态度多在“工作评估”、“作业现场评估”和“工前会”的时候使用。
工作开始前提出并解决疑问是避免失误的最有效办法。
然而如果工作开始后出现了疑问，仍应该将疑问提出来并将其解决，即使这意味着工作将会暂停。
先澄清或解决疑问远远胜过继续工作并由此造成本可避免的失误。
个人在执行任务时必须时刻保持头脑警惕，最佳方法之一就是保持质疑的态度。
质疑的态度和其他消除人因失误的工具（如自我检查、操作监护、有效沟通和使用规程）的共同运用，可以构筑起强大的防错防线。
如果我们对执行中的任务不了解或者有疑问，就必须立即停止执行任务。
如何使用质疑的态度…….
质疑的态度必须成为一个组织的文化内涵。
为此，组织中的每一个人，领导、经理、主管和同事都必须重视他人的想法和见解，以此来鼓励他人提出疑问。
请记住古老的谚语所说：“世上从来没有愚蠢的问题”。
质疑的态度需要每个人用心去运用。
如果领导、经理、主管或资历高的同事认为自己无所不知，则质疑的态度无法成为一个组织的文化内涵。
组识中的每一个人保持头脑警惕可以使组识变得更好。
一个很好的支持运用质疑的态度的方法是在组识的各个会议场所树立以下标语：
“一个人的聪明比不上集体的智慧。
”
真正理解这一理念的组织能将质疑的态度渗透到其文化中，能避免或减少失误、杜绝浪费、消除组织的潜在弱点、揭露人因失误陷阱，从而提高组织的运作效率和生存能力。
一个组识的管理层必须运用各种方法来弘扬、强化质疑的态度，使其成
为组织文化的一部分。
管理者可以使用的一些具体方法如下：
1.热心、认真地倾听提问者的话，理解所提的问题。
2.对提问者表现出尊重，并对所提问题做出积极反应，比如说一句“这
个问题很好”。
3.愿意放下手头工作，以便回答提问者的问题。
4.营造轻松气氛，使得员工愿意提出挑战性问题。
不要用言语或动作
让提问者感到不愉快。
5.员工因“质疑的态度”而避免了一起事件发生，要给予积极的褒扬
和宣传。
6.乐于坦陈自己的弱点和错误。
这样可以促进员工与管理层之间的有
效互动。
7.时刻坚定这样的信念：在组织中培育健康的质疑的态度将使得灾难
发生之前关键问题被发现的可能性大大增加，从而减少或避免灾难
的发生。
8.在决策过程中指定“故意唱反调的人”，确保决策能从不同的角度进
行考虑。
组织中的每一个成员，如果用心思考正在进行的工作的所有细节，以识别出哪些地方不清楚，哪些地方需要关注，这就是在培养“质疑的态度”。
在任务准备之前、期间以及任务执行期间都必须这么做。
如果发现有不清楚或需要关注的地方，必须提出来并化时间去澄清、去解决。
以下是个人使用质疑的态度的要点：
1.感觉事情“不对劲”时不做事，直到把问题搞清楚后再继续做事。
2.不确定时不做事。
3.在采取行动或做出决策前考虑“如果这样…会怎样”。
4.对他人的想法/假设提出质疑前，先进行仔细地思考。
5.提出具有挑战性的问题时，要站在客观的立场，神情要庄重，言语
要谦和，以表现出自己的真诚。
记住你和你的同事是在同一个团队。
6.当受到他人质疑时，要心胸开阔，真诚接纳。
7.永远不要把假设当事实。
一般原则和观点
无论是一个团队还是个人，都绝不能想当然地认为自己的想法、假设符合真实情况，必须采取行动去验证自己的想法、假设是否符合真实。
以下两种方法可以避免把假设当事实的错误思维：
1.在正规的、受控的信息资料中查找真实的信息，验证自己的想法、
假设。
正规的、受控的信息包括规程、法规、说明书、技术手册等。
2.对自己的疑问不要自行做出解释。
如果有疑问并且从正规、受控的
信息资料中也无法获得答案，则请教主管或同行。
然后自问“他们
的回答与我设想的一致吗？”，继续提问直到自己满意。
质疑的态度适用于一个组织的各个层面，包括管理层，工作层，管理层与工作层之间。
在一个健康的组织中，不存在无所不知、地位太高、经验太丰富或自尊心太脆弱以致不能受到质疑的人。
应避免的不妥当做法
·不留时间给员工阅读规程/工作文件。
·工作中没有安排暂停以便了解工作情况、进展。
·有问题时仍继续工作。
·不清楚关键参数或限值。
·总认为不会出差错。
·认为“日常工作”或“简单工作”就是“无风险工作”。
·让现实符合自己的想法而不是去了解真实的现实。
·对疑问、不确定的信息、自相矛盾的信息、细小的差别或异常做自圆其说地理解、解释。
·习惯于将最初的印象或评价当作真实情况。
·忽视细小的差别或不一致。
·不理解规程步骤的依据。
·不考虑采取或不采取一项重要行动可能产生的后果。
·对支持性证据不加质疑地接受。
·拒绝接受相反的证据或观点。
·对资历浅的人提出的疑问漠然置之。
·不向博学、有见地的人请教。
·碍于面子而不愿向别人请教。
·在需要请别人帮助时却不知所措。
·过分介意“谁是正确的”而不是“什么是正确的”。
·认为“工作技能”足以解决问题。
·没有明确的工作暂停准则。
·对自己的疑问喜欢自行做出解释。
群体盲思
由于很多工作是由一个团队或小组来完成的，因此讨论群体盲思的现象十分重要。
群体盲思是一个心理学术语，由心理学家贾尼斯（I.L.Janis）在其著作《群体盲思的牺牲品》中创造。
在一个团队或小组中，当与团队或小组意见相悖的意见被忽略或被压制时，群体盲思现象就出现了。
在心理学的意义上，当群体中出现明显一致的意见时，由于情景的力量，群体成员愿意认为群体的意见是正确的，因此不会提出个人看法和意见。
高的团队凝聚力，服从的压力，以及团队成员的自我服从意愿都是导致群体盲思的原因。
指定“故意唱反调的人”是业已证明避免群体盲思的有效方法。
承担该角色的人专门监督并质疑团队的行动和决策。
当团队成员努力完成任务时，故意唱反调者则持相反立场、故意强调计划会如何失败或者会如何违反规定或要求。
另外，故意唱反调者还考虑计划会如何产生人因失误陷阱以及计划是否安全。
故意唱反调者不需要去找证据证明某个行动不合适或不安全，只需要简单地提出疑问，迫使团队重新审视行动。
观察/指导建议
1.团队的文化环境是否鼓励质疑的态度？信息的沟通交流是否公开、
真实，是否基于“追求卓越”的专业理念？
2. 所提疑问是否被压制或忽略？
2.一个员工提出疑问，其它员工如何反应？
3.员工提出疑问，经理/主管如何反应？
4.团队中是否有人扮演“故意唱反调者”角色？。