防人因失误工具应用规定课件

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如何避免人因失误ppt课件

如何避免人因失误ppt课件

100%
Top 10% Communicators 1.63
1.0 One - Two 2.0 Two or More
澄清问题的次数
;.
45
? 那么
应当如何澄清
沟通不准确的例子
其他电站的实例 Go to 51? Go 251 “Did we say go?” (NO!) 使用新的JCAHO H.R. 4889 标准 将电源从2LCA001RD 切至 LCA002RD
该数据仅适用于从事与自身节奏不吻合的工;.作时的情形,数据收集于1992-1993两年中
35
【陷阱七】醒来、餐后半小时 &凌晨3点左右
失误诱因
醒来、餐后半小时 节食 睡眠
表现
忘记细节 感到沉闷 反应迟缓 记忆力下降
案例:L-IOER-1-2002-006(1ATE泵供电电源隔离错误)”凌晨四、五点钟”
LPO经验反馈 ,此项被列作第一陷阱!
;.
32
பைடு நூலகம்
头一次工作时的人因失误率
对应人因失误几率
100 % 常规任务的底线
~ 400 % 头一次工作
(无时间压力)
~ 700 % 头一次工作
(有时间压力)
状况
(1994年,43起因头一次工作产生的人因失误)
;.
33
【陷阱六】休假后第一个工作日 &换岗
失误诱因
17
技能型失误 Skill-Based Error
日常环境中的日常工作 失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
无意识的行为—疏忽或是过失 资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误
;.
18
规则型失误 Rule-Based Error

防错法(质量管理类工具)ppt课件

防错法(质量管理类工具)ppt课件

技术难题与解决方案
管理问题与改进措施
问题一
管理层对防错法的重视程度不足
改进措施
通过培训、宣传等方式,提高管理层对防错法的认识和重视程度,使其成为企业文化的一部分。
问题二
缺乏完善的防错法实施流程和规范
改进措施
建立完善的防错法实施流程和规范,明确各部门的职责和权限,确保防错法的顺利实施。
问题三
缺乏有效的监督和考核机制
THANKS
防错法(质量管理类工具)ppt课件
目录
CONTENTS
防错法概述 防错法原理与核心思想 防错法实施步骤与方法 常见防错技术及应用案例 防错法在质量管理中的应用价值 实施防错法面临的挑战与解决方案 总结与展望
01
防错法概述
定义:防错法,又称为“愚巧法”,是一种预防错误发生的方法,通过设计、装置、程序等手段,使操作变得简单、直观,减少或避免人为错误。
条形码/二维码识别
利用OCR技术对产品上的文字、数字等进行识别,确保信息的准确性和一致性。
字符识别
视觉识别防错技术
数据挖掘与分析
利用数据挖掘和分析技术,对历史数据进行分析和挖掘,找出潜在的问题和改进点,为质量改进提供决策支持。
质量追溯系统
建立质量追溯系统,对产品的生产、检验、销售等全过程进行记录和追踪,便于问题的查找和原因分析。
难题一
如何准确识别潜在错误
解决方案
借鉴行业内的最佳实践,结合自身的生产流程和设备特点,定制化设计防错装置,确保其与生产线的完美融合。
解决方案
采用先进的数据分析技术,对历史数据进行深入挖掘,找出可能引发错误的模式和趋势。
难题三
如何确保防错装置的可靠性
难题二
如何设计有效的防错装置

《防人因失误工具》课件

《防人因失误工具》课件

案例二:某航空公司的应用实践
总结词
全面推广防人因失误工具,提升飞行安全
详细描述
某航空公司注重飞行安全,通过引入防人因失误工具,如飞行员操作检查单和机组协作 评估表,显著提高了飞行员的规范操作意识和团队协作能力,进一步保障了飞行安全。
案例三:某铁路企业的应用实践
总结词
创新应用防人因失误工具,优化铁路运 输安全
通过预防和减少人因失误,可以降低事故造成的损 失和伤害。
促进技术进步
防人因失误工具的发展将促进相关技术的进步和创 新,推动各行业的安全和效率提升。
THANK YOU
心理因素
情绪波动、注意力不集中 、习惯性思维等心理因素 也可能导致人因失误。
外部环境干扰
环境变化、噪音干扰等因 素可能影响人的判断和操 作,导致失误。
防人因失误工具的设计原理
基于行为分析
通过对人的行为模式进行分析,设计出符合人类行为 习惯的工具,减少失误的可能性。
强化反馈机制
通过及时的反馈和提示,引导操作者正确操作,减少 失误。
应用范围
防人因失误工具不仅适用于个体工作,也适用于团队和组织 层面的管理和运作。这些工具可以帮助个体提高工作效率和 准确性,同时也可以帮助组织优化管理流程,降低失误风险 。
02
防人因失误工具的原 理
人因失误产生的原因
01
02
03
认知局限性
人类认知世界的能力有限 ,容易受到信息不完整、 判断偏差等因素影响,导 致决策失误。
简化操作流程
通过优化操作流程,降低操作难度,减少因操作复杂 导致的失误。
防人因失误工具的运作机制
实时监控
01
工具实时监控操作者的行为,及时发现并纠正错误。

防人因失误工具PPT演示课件

防人因失误工具PPT演示课件
– STOP -排除杂念,将注意力集中到眼前的工作中,明确 一步只进行一个操作。
– THINK –操作前准确的理解要进行的操作,确定系列和设 备正确,明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备,大声说出要进行的操作和设备, 进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求,确认是否有异常 出现。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求,严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求: • 指定或接触到要操作的对象; • 大声说出设备标签; • 大声说出程序中规定的操作; • 延迟一两秒后进行如下操作: – 执行操作; – 检查结果是否正确。
造成跳步。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误,所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时,需要执行如下 的同行检查步骤: – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。

防人因失误工具应用规定课件

防人因失误工具应用规定课件

详细描述
某消防部门在进行灭火训练时采用模拟操作方式。模拟 火灾现场的环境和条件,让消防员在实际操作前进行模 拟演练。通过模拟操作,消防员能够熟悉操作流程和提 高应对紧急情况的能力,从而在实际灭火时更加迅速和 准确地进行操作。
操作监护制度案例分析
总结词
操作监护制度是通过安排专人监护操作过程,及时纠 正操作人员的错误和疏漏,确保操作的正确性和安全 性。
防人因失误工具的未来发展趋势
智能化发展
随着人工智能和大数据技术的进步, 防人因失误工具将更加智能化,能够 自动识别和纠正人因失误,提高工作 效率和安全性。
集成化发展
定制化发展
针对不同行业和企业的需求,防人因 失误工具将更加定制化,能够提供个 性化的解决方案,满足不同企业的实 际需求。
未来防人因失误工具将更加集成化, 能够整合多种功能于一体,方便用户 管理和使用。
03
防人因失误工具的应 用规定
核查表的应用规定
核查表是用于预防人因失误的重要工 具,应在使用前进行详细审查和修改 ,确保其完整性和准确性。
核查表应在操作前进行核查,确保所 有相关人员都清楚了解操作步骤和要 求。
核查表应包括操作步骤、注意事项、 安全要求等内容,以便操作人员在使 用过程中进行参考和检查。
操作人员的技能水平和安全意识。
操作监护制度
操作监护制度是指在进行重要或危险的操作时,必须由专人进行监护,监督操作过程并确保安全。
操作监护制度可以确保在重要或危险的操作过程中有专人进行监督和指导,及时发现和纠正操作过程中的失误和问题。监护 人员通常需要具备相应的专业知识和经验,能够应对各种突发情况和问题,确保操作过程的安全性和可靠性。
操作后复查
操作后复查是指在操作完成后对设备、工具等进行复查,确保操作结果符合预期要求,及时发现和纠 正操作过程中的失误。

防人因失误ppt

防人因失误ppt

MY12-02型防人因失效系统简介
思维变革
传统的防人因失误手段,通常都是强调要我们的工作人员有责任 心、有安全意识、要培训、要教育、要集中精神等等,就是要求我们 的当事人要有很高的自律性和主动性!但是,我们在PPT第3讲已经 得出结论:在工业安全的“人-机系统”中,人的可控制性和可靠性 都是最差!因此传统的手段显得心有余而力不足!----效果欠佳; 防人因失误系统,则颠覆了传统理念:无论你有责任心也好,还 是无责任心也罢,无论你精神集中也好,还是精神欠佳也罢…,我通 通说给你听、通通显示给你看,怕你忘记犯糊涂,就通通告诉你第1 该做什么,第2该做什么…。因此防人因失误系统是一种模式的转变: 变“我要你主动”为“无论你主不主动,你按我要求而动”,即变主 动为被动。 防人因失效的手段产品化是对传统防人因失效方式的发展和完善。
深圳市铭宇科技发展有限公司
MY12-02型防人因失误系统简介
MY12-02型防人因失效系统简介
不该发生的故事
1987年5月3日22时10分,红光化工厂TNT硝化车间 发生爆炸,爆炸药量约19吨,当场死亡7人,重伤8人,轻 伤52人。整个硝化工房和设备被炸成一片废墟,炸毁房屋 面积4281平方米。 发生事故的当班是5月3日16时45分接班,17时许, 程序规定应控制4号、5号两机的硝化温度。按操作要求, 应打开4、5号机冷却阀,由于工人疏忽,打开成了3、4号 机冷却阀,约21时50分,5号硝化机上盖各观察孔冒出少 量硝烟,随即硝烟增大,硝化温度急速上升,硝化机孔盖 被冲开,喷出火焰,发生爆炸。 由于一个疏忽,产生了误操作,酿成的是惨剧。
MY12-02型防人因失效系统简介
位置确认器和任务确认器联动工作方式
位置确认器安装在关键路径上,比如,重要设备房门入口

防止人失误与不安全行为培训课件

防止人失误与不安全行为培训课件
防止人失误与不安全行 为培训课件
路漫漫其悠远 2020/4/3
第一节 防止人失误
路漫漫其悠远

防止人失误
从三个阶段采取措施防止人失误: 控制、减少可能引起人失误的各种原因
因素,防止出现人失误;
在一旦发生了人失误的场合,使人失误
不至于引起事故,即使人失误无害化;
在人失误引起了事故的情况下,限制事
故的发展、减小事故损失。
可以采用调查法、观察法或关键事件法
等方法进行。
路漫漫其悠远

人员定向分析
在工作定向分析的基础上确定从事该职业人员
应该具备的基本条件。
人员应该具备的基本条件包括所负责任,知识
水平,技术水平,创造性,灵活性,体力消耗 ,训练和经验等八个方面的情况。
定性地和定量地确定人员的生理、心理特征。
在生理方面分析人员的性别、年龄、健康状
性质等特征,确定职业对人员的具 体要求。
分析人员的生理、心理特征,确定
人员适合于什么职业。
职业适合性分析包括工作定向分析
和人员定向分析两方面的工作。
路漫漫其悠远

工作定向分析
确定职业的特性,如工作条件,工作空
间,物理环境,使用的设备、工具,操 作特点,训练时间,判断难度,安全状 况,作业姿势,体力消耗等特性。
路漫漫其悠远

防止人失误的技术措施
用机器代替人 冗余系统
二人操作,核对系统(Check System) 人机并行 审查
耐失误设计(Foolproof)
利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 采用联锁装置防止人员误操作 采用联锁装置使人失误无害化
路漫漫其悠远Байду номын сангаас

《防人因失误工具》课件

《防人因失误工具》课件
2 全面有效
介绍工具的全面性和对人因失误的有效预防和修正方法。
3 成本效益
讨论使用该工具相对于潜在损失的成本优势。
工具的限制和局限性
技术要求
指出工具可能需要的技术支持和资源要求。
应用场景
描述工具适用和不适用的特定情况和场景。
结论和总结
结论
总结工具的优势、作用和局限性,以及将来的发展方 向。
总结
强调工具在预防人因失误方面的重要性和实际价值。
工具的案例分析
1
案例一
描述一个成功应用《防人因失误工一个潜在的错误被《防人因失误工具》防范的案例,并讨论可能的后果。
3
案例三
介绍一个应用该工具但并未达到预期效果的案例,并探讨原因和改进方法。
工具的优点
1 简单易用
强调工具的易学易用性,以及对各种人群的适用性。
减少错误
探讨《防人因失误工具》在降 低错误发生率和改善系统安全 性方面的作用。
提高效率
说明工具如何帮助提高工作效 率和减少资源浪费。
改进流程
展示如何使用工具来优化流程 和提升组织绩效。
工具的使用方法
步骤一 步骤二 步骤三
了解工具的基本原理和使用要点。 研究案例和成功经验,学习如何正确运用工具。 进行实际操作和模拟演练,以加深理解和掌握技巧。
《防人因失误工具》PPT 课件
本课件将介绍《防人因失误工具》,包括工具的介绍、作用、使用方法、案 例分析以及优点、限制和局限性。
工具的介绍
工具的定义
解释什么是《防人因失误工具》和其在实践中的应用。
工具的组成
介绍工具所包含的各个要素和组件。
工具的特点
概述工具的独特特点和与其他方法的区别。
工具的作用

防人因失误工具应用规定课件

防人因失误工具应用规定课件
防人因失误工具应用规定
(秦一厂、方家山)
2014年8月
防人因失误工具应用规定
目的
为规范中核核电运行管理有限公司(以 下简称中核运行)的防人因失误工具的 使用,特制定本制度。
防人因失误工具应用规定
适用范围
适用于中核运行各生产单元防人因失误工具的使用。
防人因失误工具应用规定
定义
1、人员行为:人员的所作所为,即为达到一个目的而采取的一系列动作。 2、人因失误:因人的固有特性和缺陷,所导致的和期望的或规范的行为标准有偏差的行为,由这样 的行为所产生的失误。 3、防人因失误工具:能预防人因失误的个体或集体的行为方式、工作方式或思维方式。 4、自检:自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考,在工作中给予了正确 的执行,并在工作后对预期响应进行了审查。 5、他检:指在执行某个具体行动之前和期间,为了确保操作对象和动作的正确性而采取的,由两个 人(一人是操作执行人,一人是操作监护人)在同一时间和地点共同执行同一任务,其中一人操作, 一人同步确认。 6、监护:指在执行某个具体行动之前和期间,为了确保操作对象和动作的正确性,以及确认设备或 系统状态的正确响应而采取的,由两个人(一人是操作执行人,一人是操作监护人)在同一时间和地 点共同执行同一任务,其中一人操作,一人同步确认。 7、独立验证:是将工作人员分为执行组和验证组两个小组,执行组和验证组先后派出,执行同一任 务,后派出的小组对先派出的小组的执行结果加以确认。 8、三向交流:指通过信息的发送、复述和确认防,人因从失而误工确具保应用信规息定 从发送人准确无误地传输给接收人的
的确认单。

讨论的各项改进意见和良好实践必须填写状态报告。

在步骤执行前,在该步骤相应位置画圆圈“”

防误措施的讲解及运用pptx.pptx

防误措施的讲解及运用pptx.pptx

可逆性
设计应允许用户撤销或回退操作,防 止因误操作导致不可逆的后果。
反馈明确
用户操作后,系统应提供明确的反馈 ,让用户清楚操作是否成功以及系统 当前的状态。
操作反馈设计原则
实时性
操作反馈应实时、准确地反映用户操作和系 统状态,确保用户始终了解当前情况。
多渠道反馈
除了视觉反馈外,还应提供听觉、触觉等多 渠道反馈,以适应不同用户的需求。
评估周期
定期进行效果评估,可以 根据实际情况设定周期, 如每季度、半年或一年等 。
常见防误措施的问题与改进
01
问题一
措施不完善。一些防误措施可能存在漏洞或不足之处,无法完全防止误
操作的发生。改进方法:对措施进行全面审查,发现并完善存在的问题
,及时修补漏洞。
02
问题二
执行不严格。即使有了良好的防误措施,但如果执行不严格,也会导致
直观性
反馈信息应以直观的方式呈现,便于用户快 速理解。
适度性
反馈信息的数量和详细程度应适中,避免过 多或过少的反馈信息对用户造成干扰。
容错设ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ原则
预防错误
识别错误
通过设计合理的操作流程和界面,降低用 户犯错误的可能性。
在用户操作出现错误时,系统应能够及时 识别并给出提示。
恢复能力
记录与学习
系统应具有恢复能力,允许用户在错误发 生后进行纠正,避免造成严重后果。
方向三:人机协同。加强人与机器之间的协同和 交互,构建高效、直观的操作界面,提高操作的 准确性和效率。
方向二:流程优化。对工作流程进行梳理和改进 ,消除不必要的环节和操作步骤,降低误操作的 可能性。
通过以上评估、改进和优化,可以进一步完善防 误措施,提高工作安全性和效率。
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各处室责任
培训管理处
1、组织防人因失误工具使用训练 ; 2、提供防人因失误工具使用训练所需的各类教材、教具、设施等培训需求 ;
各处室
1、各处室、科室及班组负责人在实际工作中倡导并督促工作人员使用防人因失误工具; 2、各处室、科室负责人在观察指导活动中指导工作人员正确使用防人因失误工具; 3、各处室每一名员工都应正确理解和自觉使用防人因失误的工具; 4、各处室应该组织处内开展防人因失误工具的使用培训。
防人因失误工具应用规定
防人因的流程和规定
1、防人因失误工具内容及称呼规范 公司使用的防人因失误工具有以下十个:自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、 质疑的态度、不确定时暂停。
2、防人因失误工具使用 自检
使用条件:所有活动中都必须使用自检 使用方法:自检工具的使用依据STAR原则 第一步:停(STOP) 工作开始前,停止手头的其它一切工作; 将注意力集中到当前的工作对象。 第二步:思(THINK) 目前在执行什么工作,工作对象是什么,将要对其进行如何处理 ;手中使用的 规程或者参考资料或者工具等是否适用于当前的工作; 工作条件是否已经具备;如此执行后的预期 响应是什么,我的工作目标是什么,可能会出现什么异常状况,工作错误的可能后果是什么,应该如 何避免或者应对。 第三步:行(ACTION) 确认操作对象,手指对象,念出工作对象的名称(及编号);大声地说出操作 内容,确认内容正确; 停顿约两秒钟; 执行操作。 第四步:审(REVIEW) 确认系统、设备暂态结束,状态稳定;核实操作结果符合预期;如果出现异 常,及时进行汇报,按照预想方案进行响应。
•Байду номын сангаас
检查人确认要执行的行动和操作对象是正确的。如果检查人不同意操作人的意见,则终止操作;

操作人执行操作;

检查人确认操作后状态并确认说出:“对,正确”。

特殊规定:

他检的主要目的在于确保操作人的“行动”和“操作对象”的正确性。

他检和操作监护的不同点在于:他检关注行动和操作防对人象因,失而误操工作具监应护用不规定仅关注操作的执行过程,也包括对操作前的状态、配置和操作后
定义
9、使用规程:指在任何活动中必须严格按照反映电厂设计基准的电厂适用规程来行动。该类文件 包括程序、政策、工作包/说明、工作单等。 10、连续使用:在执行规程的某个步骤前以及按既定顺序执行每个步骤前,阅读每个步聚,然后由 执行人在执行完每个步骤后进行签字或确认。 11、参考使用:执行行动时,做几步就参看下规程,以确认该行动执行得准确无误。把规程放在手边 或放在工作地点附近。 12、记忆使用:可以凭记忆执行行动,但在改变电厂状态前要浏览规程,以便操作员了解所有的行动。 13、工前会:指在执行一项工作或任务前,相关工作人员之间进行的面对面的准备会,以便清楚地理 解任务目标、工作范围、工作风险、安全要点、防护措施、应急预案的活动,保证有效完成工作或任务 14、工后会:在一项任务/工作执行完后,工作人员之间进行的面对面的总结会,以清楚地总结出工作 执行过程中的良好实践、经验教训、有待改进的方面以及其它需关注的事项。 15、质疑的态度:指在工作中要保持一种去伪求真的探究工作态度,通过对自己或者他人提出并解决 疑问,确认所做的计划、判断和决定与当前情况相适应。 16、不确定时暂停:指当工作人员在实施任务过程中,遇到有疑问或自己不能确信是正确的时候,停 止工作,向他人求助或澄清后,再继续执行任防务人的因失行误动工具。应用规定
防人因失误工具应用规定
防人因的流程和规定
他检

使用条件:

操作人认为需要进行他检;

操作任务中的关键步骤;

改变反应性的操作;

重要设备启、停或重要功能的投、切;

第一次执行某项操作;

不经常执行的操作;

规程中明确要求执行他检的工作。

使用方法:

操作人对操作对象进行自检;

检查人确认操作对象正确;
防人因失误工具应用规定
(秦一厂、方家山)
2014年8月
防人因失误工具应用规定
目的
为规范中核核电运行管理有限公司(以 下简称中核运行)的防人因失误工具的 使用,特制定本制度。
防人因失误工具应用规定
适用范围
适用于中核运行各生产单元防人因失误工具的使用。
防人因失误工具应用规定
定义
1、人员行为:人员的所作所为,即为达到一个目的而采取的一系列动作。 2、人因失误:因人的固有特性和缺陷,所导致的和期望的或规范的行为标准有偏差的行为,由这样 的行为所产生的失误。 3、防人因失误工具:能预防人因失误的个体或集体的行为方式、工作方式或思维方式。 4、自检:自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考,在工作中给予了正确 的执行,并在工作后对预期响应进行了审查。 5、他检:指在执行某个具体行动之前和期间,为了确保操作对象和动作的正确性而采取的,由两个 人(一人是操作执行人,一人是操作监护人)在同一时间和地点共同执行同一任务,其中一人操作, 一人同步确认。 6、监护:指在执行某个具体行动之前和期间,为了确保操作对象和动作的正确性,以及确认设备或 系统状态的正确响应而采取的,由两个人(一人是操作执行人,一人是操作监护人)在同一时间和地 点共同执行同一任务,其中一人操作,一人同步确认。 7、独立验证:是将工作人员分为执行组和验证组两个小组,执行组和验证组先后派出,执行同一任 务,后派出的小组对先派出的小组的执行结果加以确认。 8、三向交流:指通过信息的发送、复述和确认防,人因从失而误工确具保应用信规息定 从发送人准确无误地传输给接收人的
各处室责任
经验反馈处
1、编制升版防人因失误工具相关制度、手册; 2、规划、促进防人因失误工具使用的规范化、标准化; 3、配合编制防人因失误工具使用的培训教材、教案; 4、为防人因失误工具的使用提供技术支持和指导; 5、跟踪学习国际防人因失误工具使用的先进经验,并根 据情况对公司相关工作进行改进。
防人因失误工具应用规定
的响应的确认。
防人因的流程和规定
监护

使用条件:

对涉及核安全、工业安全、辐射安全、环境安全以及电厂的稳定运行,可能立即产生不可逆影响的工作任务。
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