20190427如何防范人因失误(1)
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个人屏障
个人失误包括： •知识/技能欠缺 •经验不足
始发事件
重大事件 “纵深防御模式”
组织的潜在不足包括： •程序编写低劣 •工作过程屏障失效/不存在 •管理不善
屏障模式
个人屏障
制度屏障
组织屏障
管理屏障
优秀的守门员
• 良好地训练 • 身体素质好 • 使用专用工具 • 与教练和队员良好的配合 • 善于总结个人失误 • 善于吸取他人经验与教训
2.减少或避免这些人因造成的安全事件的方法
按照人的行为哲学来正确地对待和处置 用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件 对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正 个人怎么监测&纠正
按照人的行为哲学来正确地对待和处置
人总是会犯错误的只有 大小而言
很大程度上受环境、制度 和管理水平的影响
工作过程
• 程序 • 规则 • 核对清单 • 手册和参考资料 • 着装管理
工作环境
• 现场监督到位 • 工作班团结 • 像家庭一样相互关心 • 有好的计划和适当的工作空间 • 不断改进和丰富自己知识 • 注意吸取有益影响 • 有良好的安全防护装置或设施
管理技能&能力
• 高的预期目标 • 好的战略规划 • 新的管理理念与技术 • 建立企业文化，并不断丰富
的失误。
程序型失误 （1/100）
当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误
当我们有意识地做一项决定时，既使有规则但不能进行恰当地运用或者 由于忽视而造成失误；
不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程，为了走捷径 而产生的失误；
程序型失误的三大类有： 1. 运用有问题的程序； 2. 不正确使用程序； 3. 有程序不使用。
理解并追踪历史事件，同时吸取历史上 重大事故教训，就能避免重复性的安全
事件发生。
认识1
认识2
个人行为1
个人行为2
教训
失误工况是能够预见、 控制和避免的
个人行为进一来自百度文库提高需 要鼓励、传授、强化正
确行为
用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件
管理屏障 组织屏障 (工作环境) 制度屏障 (工作过程)
个人怎么监测&纠正
1、提倡公开报告问题的工作理念——确保所有问题都及时报告 2、参与事件调查
• 提供真实、完整、准确的事件信息 • 提出今后预防类似事件的改进要求 3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施 4、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的压力，具体方法： • 检查 • 咨询 • 有令必行
目录
1 人因失误所造成事故数据 2 减少或避免人因造成的安全事件的方法 3 预防人因失误的要素 4 减少人因失误工具箱
1.人因失误所造成事故数据
2005年特大事故起数
140
132
起数
120
100
80
共死亡3009人 60
40
20
0 一次性死10人
17 共死亡1200人 一次性死30人
百万家庭因生产安全事故遭受不幸，每天2800个家庭遭到安全事故的承重打击。 触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。
3. 预防人因失误的要素
３大人因失误类型 人因失误的10大陷阱
３大人因失误类型
“日常环境中的日常工作”
“无知于我们的无知。”
技能型失误
程序型失误
知识型失误
“如果….那么….”
技能型失误 （1/1000）
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
无意识的行为—疏忽或过失； 有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯
Top Ten Traps
#2
环境干扰
失误诱因 • 持续受到干扰或影响 • 同时做两件以上的事情 • 噪音过大 • 高声交谈 • 粉尘浓度严重超标
• 理不清头绪
表现
• 感觉“失控”
• 犯小错误
• 精力不够集中
因干扰产生失误的人口比例
返回岗位后仍不清楚 工作中的变化 13%
分心时原有工作失控 17%
知识型失误 （1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事； 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
Top Ten Traps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Top Ten Traps
#1
时间压力
• 时间过紧
失误诱因
• 缺乏耐心－似是而非
• 一心二用
• 改变原计划
• 受同事压力工作加快
• 避免使人感到不舒适的环境
• 焦虑
表现
• 心事重重
• 没食欲
• 心脏搏动快
• 犯细小的技能型失误
忘记离开 45%
忘记返回原来的工作 岗位 25%
Top Ten Traps
#3
任务繁重
• 新工作
失误诱因
• 距此前已有6个月以上
• 没有此项工作经验
• 与从未合作过的人共事
• 不熟悉细节
表现
• 不了解规章制度
• 不知道从何处获取信息
• 没有认识到问题
Top Ten Traps
#4
面临新情况
失误诱因 • 持续的高强度工作 • 不关心他人 • 任务分配不均 • 工作编排缺乏可行性
• 忘记细节
表现
• 感到沉闷
• 反应迟缓
• 记忆力下降
Top Ten Traps
#6
醒来、餐后半小时
失误诱因 • 醒来、餐后半小时 • 食品 • 睡眠
• 忘记细节
表现
• 感到沉闷
• 反应迟缓
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作（无时间压力） 状况
头一次工作（有时间压力）
Top Ten Traps
#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
和发展本企业文化 • 高度责任心与修养
对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正
预防
识别可能失误工况 评估潜在的风险及后果 锻炼良好的工作习惯 运用减少失误的方法
监测
分 析 可 能 导 致 失 误 的 工 况及行为并及时修正 报告并调查事件、事故
纠正
纠正细小的人因失误和 不足之处，避免事件产生 更重要的是将会避免更 大不安全事件的发生
个人失误包括： •知识/技能欠缺 •经验不足
始发事件
重大事件 “纵深防御模式”
组织的潜在不足包括： •程序编写低劣 •工作过程屏障失效/不存在 •管理不善
屏障模式
个人屏障
制度屏障
组织屏障
管理屏障
优秀的守门员
• 良好地训练 • 身体素质好 • 使用专用工具 • 与教练和队员良好的配合 • 善于总结个人失误 • 善于吸取他人经验与教训
2.减少或避免这些人因造成的安全事件的方法
按照人的行为哲学来正确地对待和处置 用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件 对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正 个人怎么监测&纠正
按照人的行为哲学来正确地对待和处置
人总是会犯错误的只有 大小而言
很大程度上受环境、制度 和管理水平的影响
工作过程
• 程序 • 规则 • 核对清单 • 手册和参考资料 • 着装管理
工作环境
• 现场监督到位 • 工作班团结 • 像家庭一样相互关心 • 有好的计划和适当的工作空间 • 不断改进和丰富自己知识 • 注意吸取有益影响 • 有良好的安全防护装置或设施
管理技能&能力
• 高的预期目标 • 好的战略规划 • 新的管理理念与技术 • 建立企业文化，并不断丰富
的失误。
程序型失误 （1/100）
当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误
当我们有意识地做一项决定时，既使有规则但不能进行恰当地运用或者 由于忽视而造成失误；
不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程，为了走捷径 而产生的失误；
程序型失误的三大类有： 1. 运用有问题的程序； 2. 不正确使用程序； 3. 有程序不使用。
理解并追踪历史事件，同时吸取历史上 重大事故教训，就能避免重复性的安全
事件发生。
认识1
认识2
个人行为1
个人行为2
教训
失误工况是能够预见、 控制和避免的
个人行为进一来自百度文库提高需 要鼓励、传授、强化正
确行为
用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件
管理屏障 组织屏障 (工作环境) 制度屏障 (工作过程)
个人怎么监测&纠正
1、提倡公开报告问题的工作理念——确保所有问题都及时报告 2、参与事件调查
• 提供真实、完整、准确的事件信息 • 提出今后预防类似事件的改进要求 3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施 4、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的压力，具体方法： • 检查 • 咨询 • 有令必行
目录
1 人因失误所造成事故数据 2 减少或避免人因造成的安全事件的方法 3 预防人因失误的要素 4 减少人因失误工具箱
1.人因失误所造成事故数据
2005年特大事故起数
140
132
起数
120
100
80
共死亡3009人 60
40
20
0 一次性死10人
17 共死亡1200人 一次性死30人
百万家庭因生产安全事故遭受不幸，每天2800个家庭遭到安全事故的承重打击。 触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。
3. 预防人因失误的要素
３大人因失误类型 人因失误的10大陷阱
３大人因失误类型
“日常环境中的日常工作”
“无知于我们的无知。”
技能型失误
程序型失误
知识型失误
“如果….那么….”
技能型失误 （1/1000）
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
无意识的行为—疏忽或过失； 有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯
Top Ten Traps
#2
环境干扰
失误诱因 • 持续受到干扰或影响 • 同时做两件以上的事情 • 噪音过大 • 高声交谈 • 粉尘浓度严重超标
• 理不清头绪
表现
• 感觉“失控”
• 犯小错误
• 精力不够集中
因干扰产生失误的人口比例
返回岗位后仍不清楚 工作中的变化 13%
分心时原有工作失控 17%
知识型失误 （1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事； 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
Top Ten Traps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Top Ten Traps
#1
时间压力
• 时间过紧
失误诱因
• 缺乏耐心－似是而非
• 一心二用
• 改变原计划
• 受同事压力工作加快
• 避免使人感到不舒适的环境
• 焦虑
表现
• 心事重重
• 没食欲
• 心脏搏动快
• 犯细小的技能型失误
忘记离开 45%
忘记返回原来的工作 岗位 25%
Top Ten Traps
#3
任务繁重
• 新工作
失误诱因
• 距此前已有6个月以上
• 没有此项工作经验
• 与从未合作过的人共事
• 不熟悉细节
表现
• 不了解规章制度
• 不知道从何处获取信息
• 没有认识到问题
Top Ten Traps
#4
面临新情况
失误诱因 • 持续的高强度工作 • 不关心他人 • 任务分配不均 • 工作编排缺乏可行性
• 忘记细节
表现
• 感到沉闷
• 反应迟缓
• 记忆力下降
Top Ten Traps
#6
醒来、餐后半小时
失误诱因 • 醒来、餐后半小时 • 食品 • 睡眠
• 忘记细节
表现
• 感到沉闷
• 反应迟缓
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作（无时间压力） 状况
头一次工作（有时间压力）
Top Ten Traps
#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
和发展本企业文化 • 高度责任心与修养
对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正
预防
识别可能失误工况 评估潜在的风险及后果 锻炼良好的工作习惯 运用减少失误的方法
监测
分 析 可 能 导 致 失 误 的 工 况及行为并及时修正 报告并调查事件、事故
纠正
纠正细小的人因失误和 不足之处，避免事件产生 更重要的是将会避免更 大不安全事件的发生