20190427如何防范人因失误(1)
如何避免人因失误ppt课件
100%
Top 10% Communicators 1.63
1.0 One - Two 2.0 Two or More
澄清问题的次数
;.
45
？ 那么
应当如何澄清
沟通不准确的例子
其他电站的实例 Go to 51？ Go 251 “Did we say go?” (NO!) 使用新的JCAHO H.R. 4889 标准 将电源从2LCA001RD 切至 LCA002RD
该数据仅适用于从事与自身节奏不吻合的工;.作时的情形,数据收集于1992-1993两年中
35
【陷阱七】醒来、餐后半小时 &凌晨3点左右
失误诱因
醒来、餐后半小时 节食 睡眠
表现
忘记细节 感到沉闷 反应迟缓 记忆力下降
案例：L-IOER-1-2002-006（1ATE泵供电电源隔离错误）”凌晨四、五点钟”
LPO经验反馈 ，此项被列作第一陷阱！
;.
32
பைடு நூலகம்
头一次工作时的人因失误率
对应人因失误几率
100 % 常规任务的底线
~ 400 % 头一次工作
(无时间压力)
~ 700 % 头一次工作
(有时间压力)
状况
（1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
;.
33
【陷阱六】休假后第一个工作日 &换岗
失误诱因
17
技能型失误 Skill-Based Error
日常环境中的日常工作 失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
无意识的行为—疏忽或是过失 资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误
;.
18
规则型失误 Rule-Based Error
因人的过失造成安全事故的防范措施
因人的过失造成安全事故的防范措施一、提高人的思想认识,加强主人翁的责任感人们常以我是"一家之主"来表明自己在家庭中的地位。
这一方面表明在家中掌管大权,另一方面也表明他对家庭的一切承担着主要责任。
这里权利和责任也是相符的。
没有一个家庭的"当家人"是只说了算,而不尽任何义务的。
我们今天的工人,已不是资本家和雇工的关系,而是企业的主人,既然是主人,则必须以主人的姿态,以高度的责任感做好工作,才无愧于主人的称号。
责任感不是凭空产生的,而是来自于热爱我们的祖国，热爱我们的工厂,热爱本职工作的结果。
责任感加强了,就能自觉克服不良习惯,工作时就会有高标准严要求,集中精神把工作做好,失误便会大大减少。
人的性格、理想、追求等各不相同，但搞好安全生产,保证生命安全和建康这一点则是共同的。
发生了事故,工人总是直接受害者。
事故的责任者有时在事故中当场受到伤害，但也有许多事故其责任者安危无恙，而造成他人的伤亡。
今后随着法律的健全，由于人的过失而造成重大事故的，将要受到法律的制裁。
我国“刑法”第113第、第114条和115条等已作了明文规定。
人发生失误事先是意识不到的。
因此一起工作的同志应互相提醒，互相督促，及时纠正不安全行为，这是非常可贵的。
它体现出对同志的真正关心和爱护，也是对工作和自己负责的表现。
二、消除物的不安全状态这里主要指机械设备制造、安装质量低劣，日常检修维护质量不高，造成设备隐患。
这个问题看起来是个设备问题，而实际上是由于制造安装部门和维修系统的具体工作人员的过失造成的。
如焊接质量不好，仪表调试不当,防爆电机防爆面受到损坏，电气设备接触不良，机泵震动，材料配件选用不当等。
一旦发生事故，表面看是在生产上，而实际是上道工序遗留的隐患。
对此必须加强制造和施工中的质量管理及检查验收工作，把问题消灭在设备投产之前。
今后发生类似事故，则应视其情节追究制造、施工等有关人员的责任。
三、执行操作复查制度事故主要是由于人的过失造成的。
如何防范人因失误
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人因失误类型
根据表现形式，人因失误可分为 技能型失误、知识型失误和习惯 型失误。
人因失误的危害与影响
危害
人因失误可能导致设备损坏、生产中 断、安全事故等，给企业带来重大损 失。
影响
人因失误不仅影响企业生产效率和质 量，还可能对员工身心健康产生负面 影响。
人因失误的原因分析
生理因素
疲劳、疾病、药物等生 理因素可能导致人因失
展望未来发展趋势，提出改进建议和展望
改进建议
为了适应未来发展趋势，可以采取以下改进建议
加强科技创新
加大对智能化、自动化技术的研发和应用力度，提高防范人因失误 的技术水平。
推广先进经验
积极推广国内外先进的防范人因失误的经验和做法，促进企业之间的 交流和合作。
展望未来发展趋势，提出改进建议和展望
建立完善的标准和规范体系
如何防范人因失误
汇报人： 2023-12-14
目录
• 人因失误概述 • 防范人因失误的重要性 • 防范人因失误的策略与方法 • 防范人因失误的具体措施 • 防范人因失误的实践案例分析 • 总结与展望未来发展趋势
01
人因失误概述
人因失误的定义与类型
人因失误定义
人因失误是指由于人为因素导致 的操作失误、判断错误、违反规 定等行为。
05
防范人因失误的实践案例分析
案例一
总结词
明确规章制度
详细描述
某公司为了防范人因失误，制定了明确的规章制度，包括工作流程、操作规范、安全规定等。这些规章制度明确 了员工的行为准则和操作要求，使员工能够清晰地了解自己的职责和权利，从而减少了因不明确或误解而造成的 人因失误。
案例二
如何防范人因失误(41页,人因失误所造成的事故数据,减少避免人因造成安全事件方法,预防人因,减少人因)
知识型失误 （1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
❖ 决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事； ❖ 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
• “将电源从１段切至2段”
• 其他电站的实例？
应如何予以澄清?
• _____________________ • _____________________
• _____________________
Top Ten Traps
#10
工作压力过重
• 时间压力
失误诱因
• 干扰过多
• 任务繁重
• 监督不力
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作（无时间压力） 状况
头一次工作（有时间压力）
Top Ten Traps
#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
Top Ten Traps
#8
过于自信
• 目光短浅
失误诱因
• 带偏见的决定
• 自满（大脑状态）
• 面临新情况
• 二手经验
• 短期行为
• 时间压力
• 想当然
表现
• 不花时间验证
• 不按规矩办事
防止人为错误导致的事故
防止人为错误导致的事故近年来，人为错误导致的事故频频发生，严重威胁了人们的生命安全和财产利益。
为了减少此类事故的发生，提高事故防控能力，我们需要采取一系列措施来防范人为错误。
本文将从加强培训教育、加强监督管理、强化安全文化建设三个方面进行阐述。
一、加强培训教育人为错误的主要原因之一是操作人员缺乏必要的专业知识和技能。
因此，提高操作人员的技能水平是防止人为错误的重中之重。
在这方面，加强培训教育具有重要的意义。
首先，我们应该建立健全培训机制，制定详实的培训计划，对操作人员进行系统化的培训。
例如，在工业领域，可以设置针对不同层次和岗位的培训课程，包括理论知识、操作技能、安全规范等内容，从而提高操作人员的综合素质。
其次，我们还应鼓励操作人员参加相关的职业技能考试和认证，以评估和确认他们的专业水平。
只有通过考试和认证的人员才能胜任相关的工作岗位，这样可以保证他们具备足够的能力应对各种复杂情况，减少操作失误。
二、加强监督管理除了培训教育，加强监督管理也是防范人为错误的重要手段。
监督管理可以通过以下几个方面来实施。
首先，建立健全作业规范和操作规程，确保操作人员按照规定的程序和要求开展工作。
例如，在高空作业领域，可以制定详细的安全操作规程，要求操作人员佩戴安全带、使用安全工具等，以确保操作的安全性。
其次，加强对操作人员的考核和监督，及时发现和纠正存在的问题。
监督部门可以定期进行检查，检验操作人员的工作状态和工作流程是否符合规定，及时提出改进建议，并对不符合要求的人员进行相应处理。
最后，建立健全事故报告和事故调查制度，及时总结人为错误导致的事故案例，分析事故原因并提出改善措施。
这有助于从根本上解决问题，防止类似事故再次发生。
三、强化安全文化建设安全文化建设是预防人为错误的重要环节。
我们应该通过宣传教育、倡导安全理念等多种方式来强化安全意识，形成良好的安全文化氛围。
首先，可以通过举办安全知识讲座、安全培训班等形式来提高公众的安全意识。
人为失误事故的防范对策
人为失误事故的防范对策因误操作导致事故屡见不鲜，因误操作造成重大伤亡事故和经济损失也时有报导。
北京东方化工厂“6•27”火灾爆炸事故和中石油吉林石化分公司双苯厂“11•13"曝炸事故，都是操作人员疏忽大意，错误开关阀门导致爆炸。
事故的危害和损失令石油化工行业和全社会受到极大震惊。
为什么会出现误操作，如何避免这样的误操作，其实，这才是需要企业领导人和管理者需要深刻反思的问题。
石油化工行业,经常处于易燃易爆易中毒的危险环境中，一次不起眼、漫不经心的误操作，如：开错一个阀门、按错一个电钮开关、下错一道操作指令,稍有不慎，就会造成重大事故发生。
操作失误危害巨大，必须坚决消除.分析误操作形成原因，若仅仅概括为操作者责任心不强、纪律松弛、思想麻痹、技术素质低、违章操作等结论，不研究发生事故时作业人员的心理状态和不安全行为出现的客观原因，那么，对预防误操作而造成重大事故的措施制定,就会缺乏针对性，实际效果也会大打折扣。
任何表面的分析和草率的定论对警示教育后人效果也并不大。
一、人为失误与违章的共异性事故致因理论证明，造成事故的直接原因主要是人的不安全行为和物的不安全状态两种因素。
现代安全生产中,物的不安全因素具有一定的稳定性，而人则由于其自身及社会的影响，具有相当大的随意性和偶然性，是激发事故发生的主要因素.有资料表明：80％以上的事故是由于人为违章、失误造成的。
人为失误是事故发生的主要原因之一，研究人为失误规律,对控制事故发生具有重要意义。
人过失、差错、误操作可统称为失误，它是指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限,并产生不良的影响。
失误与违章的区别，前者是执行者的知识水平和工作能力问题而出现差错,带有较大的盲目性和随机性;后者是知道应该如何操作而有意违反,带有明显的故意性和习惯性，是一个思想认识和工作态度问题。
违章与失误的共性是它们都偏离了事物发展所应遵循的客观规律。
人失误产生的主要原因，是一个很复杂的问题。
防人因失误实施方案
防人因失误实施方案在工作和生活中，人因失误所造成的后果往往是不可估量的。
因此，制定一套防止人因失误实施方案显得尤为重要。
本文将就如何有效地防范人因失误提出一些实用的建议和方案。
首先，建立健全的培训体系是防止人因失误的关键。
员工在岗位上的技能和知识水平直接关系到工作的质量和安全性。
因此，企业需要制定全面的培训计划，包括岗位培训、安全培训、操作规程培训等。
培训内容要贴近实际工作，注重操作技能的培养，同时也要加强安全意识和责任意识的培养，使员工在工作中能够保持高度的警惕和专注。
其次，建立健全的管理制度也是防止人因失误的重要手段。
企业应建立完善的工作流程和规章制度，明确各岗位的职责和权限，规范工作流程，减少人为因素的干扰和影响。
同时，要加强对员工的监督和管理，建立健全的考核评估机制，对工作中存在的问题及时发现和纠正，避免因疏忽大意或敷衍了事而导致的失误发生。
再次，利用先进的技术手段也是防止人因失误的重要途径。
随着科技的不断发展，各行各业都出现了许多智能化的工具和设备，可以有效地降低人为失误的风险。
企业可以引进先进的生产设备、管理软件等，以减少人为操作对工作的影响。
同时，也可以利用信息化手段对员工进行监督和指导，及时发现和纠正工作中的偏差和问题。
最后，建立健全的安全文化也是防止人因失误的重要环节。
企业要注重营造良好的工作氛围，倡导安全第一的理念，让员工充分意识到安全工作的重要性。
同时，要加强对员工的安全教育和培训，提高员工的安全意识和自我保护能力。
只有通过全员参与、共同努力，才能真正做到预防人因失误，确保工作的安全和稳定。
综上所述，防止人因失误实施方案需要从培训、管理、技术和文化等多个方面进行全面考虑和建设。
只有通过多方面的努力和措施，才能够有效地预防和减少人因失误所带来的风险和损失。
希望企业能够重视这一问题，加强管理，改进工作方式，确保工作的安全和稳定。
预防人为因素导致的事故：从不安全行为和人失误的防治入手
预防人为因素导致的事故：从不安全行为和人失误的
防治入手
人的不安全行为与人失误在事故原因中占据重要地位。
不安全行为通常指人员操作失误和误入危险区域等，这些行为可能导致事故的发生。
而人失误则涵盖更广泛的行为，包括设计、制造、维修、管理等方面的人员失误。
对于防止不安全行为和减少人失误，可以采取以下措施：
1.针对不安全行为，采用3E原则中的教育和强制比较有效。
通过加强安全教
育、培训和宣传，提高员工对安全操作规程和标准的认识和遵守程度。
同时，加强监督和执法力度，对违反安全规定的行为进行惩罚，以起到威慑作用。
2.针对人失误，采用3E原则中的工程技术和教育比较有效。
通过引入先进的
技术和设备，减少人为操作失误的可能性。
同时，加强人员培训和教育，提高员工的技术水平和操作规范意识，降低因人为因素导致的事故风险。
3.建立完善的安全管理体系和规章制度，确保各项安全措施的落实。
加强安
全管理人员的培训和管理，提高其对事故预防和应对的能力。
4.加强团队建设和协作，形成共同应对安全风险的合力。
通过加强沟通和协
作，避免因个人行为导致的事故发生。
5.鼓励员工参与安全管理和改进工作，激发员工的安全意识和责任感。
通过
开展安全提案活动、安全团队建设等途径，增强员工对安全管理的参与度和积极性。
总之，防止不安全行为和减少人失误需要从多个方面入手，包括加强教育、提高技术水平、完善规章制度、加强协作和员工参与等。
通过这些措施的实施，可以有效地降低事故风险，保障企业的安全生产和员工的生命财产安全。
防止人失误的主要管理措施
防止人失误的主要管理措施大家都知道，人啊，总会犯错。
有时候是心急了，做事不细心；有时候是脑袋一热，做了不该做的决定；还有时候吧，光想着眼前的事，结果后果弄得一团糟。
这种情况，尤其是在工作中，简直让人抓狂。
别看大伙儿都能做得稳稳当当，一旦出点差错，啥都得重新来过，这不是添麻烦嘛。
那到底有什么办法能防止这些小错误、减少失误呢？哎，说实话，要我说，办法其实挺多，关键在于怎么运用。
首先呢，得说到“加强培训”了。
这个东西嘛，就像是扎根的大树，没有根基，树怎么可能长得好？公司里那些新人刚来时，啥都不懂，一看那些年纪大的员工做事得心应手，自己就像瞎子摸鱼，啥都不清楚。
任何工作都有一套行之有效的办法，明白了这个，你做事也就不容易出错。
培训要系统，要有深度，不只是让你知道个大概，最好是能让你摸透了，做起来有底气，知道什么时候该怎么做，什么时候该避开什么雷区。
要是没有这个过程，那一到关键时刻，犯个小错误就可能让整个团队的努力泡汤。
然后呢，有一点也很重要，那就是“工作流程的规范化”。
你想想，咱平时买东西，不管是外卖还是超市购物，总是有个清晰的流程对吧？从选东西到付款，再到取餐或拿货，步步清晰，错不了。
工作也是一样，任务的分配得有条理，有规矩。
很多失误其实都是因为流程不清晰，大家一头雾水，不知道从哪儿开始。
就拿项目管理来说吧，假如一开始就没有明确的目标，没有清晰的分工，结果大家心里都没个谱，做着做着谁都觉得自己是对的，结果出来的成果就一团糟。
只有事先把流程定得明明白白，大家心里有数，才能减少那种临时抱佛脚、赶工的时候才乱了阵脚的情况。
说完流程，再提个事儿，就是“给员工减压”。
哎，别看现在社会这么发展，很多人压力山大，特别是职场中，什么项目、什么任务，压力都是一座大山。
长时间的高压状态下，人脑袋容易不灵光，手脚也容易不听使唤，甚至有时候连最简单的事都做错。
这时候，就得给大家一点“喘息”的空间。
换句话说，就是要让员工能够有些缓冲的时间，不要总是逼着他们上赶着做那些不可能完成的事。
防止人失误的技术措施
直观性设计
01
使界面设计更符合人的认知和操作习惯，减少学习成
本。
反馈和提示
02 在操作过程中提供即时的反馈和提示，以帮助用户避
免错误。
错误预防措施
03
通过设计预防常见的用户错误，例如防止误操作按钮
或选项。
自动化和智能化技术应用
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ自动化
通过技术手段实现任务的自动化，减少人为错误。
智能化
利用人工智能、机器学习等技术，帮助识别和纠正错误。
感谢观看
颜色管理
使用不同的颜色将物品、区域等进行区分和标识，让员工能够快速识别和区分不同的物品和区域。
灯光管理
使用灯光来提示员工某个区域或设备的工作状态和异常情况，如红色代表故障或危险状态，绿色代表正 常工作状态。
工作场所改善
工作流程优化
通过对工作流程进行分析和优化，减少不必要的环节和动作，提 高工作效率和质量。
在定期评估中，需要对组织的安全管 理制度、人员培训、设备维护、风险 管控等方面进行全面的检查和评估。 通过评估，可以发现存在的问题和不 足，提出改进措施和建议。
定期评估还可以促进组织内部各个部 门之间的沟通和协作，增强组织的安 全意识和责任心。
持续改进
01
持续改进是人失误预防措施的重要一环，只有不断改进和 提高，才能更好地防止人失误的发生。
可以参加相关的会议、论坛、研讨会 等活动，与业界进行交流和分享。通 过交流和分享，可以了解其他组织的 安全管理情况和经验，学习其他组织 的安全管理方法和措施。
可以主动与其他组织进行合作和交流 ，共同探讨和研究人失误的预防措施 和技术手段。通过合作和交流，可以 共同提高安全水平，减少人失误的发 生。
THANKS
人为因素事故的预防措施
人为因素事故的预防措施从现代系统安全出发,事故的预防即风险控制可以从安全技术､技能､管理等多方面入手｡(一)防止人失误与不安全行为｡现代安全将"人的不安全行为"称为"人失误"｡人是构成系统的一种元素,当人作为一种系统元素发挥功能时,会发生失误｡人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标,或超出了可接受的界限,并产生了不良的后果｡人的不安全行为也可以看作是一种人失误,不安全行为是操作者在生产过程中发生的､直接导致事故的人失误,是人失误的特例｡从预防事故,可以从三个阶段采取措施防止人失误:1.控制､减少可能引起人失误的各种原因因素,防止出现人失误;2.在一旦发生了人失误的场合,使人失误不至于引起事故,即使人失误无害化;3.在人失误引起了事故的情况下,限制事故的发展,减小事故损失｡可以从技术措施和管理措施两方面采取防止人失误措施,一般情况下技术措施比管理措施更有效｡防止人失误的技术措施:1.用机器代替人｡用机器代替人,不仅可以减轻人的劳动强度,提高工作效率,而且可以有效地避免或减少人失误｡2.采用冗余系统｡即把若干元素附加于系统基本元素上来提高系统可靠性的方法｡如在一些易发生人失误的作业中,本来由一个人可以完成的操作,由两个人来完成,一个操作另一个监护,公司规定的电工作业常采用此方法｡另外各种审查也是防止人失误的重要措施｡例如公司实行的动火证制度,尽管在实际工作中显得有些繁锁,但在时间比较充裕的场合,通过审查可以发现失误的结果而采取措施纠正失误｡3.采用耐失误设计｡即通过精心的设计使得人员不能发生失误或者发生失误了也不会带来事故等严重后果的设计｡如利用不同的形状或尺寸防止安装､连接操作失误;采用连锁装置防止人员误操作,诸如紧急停车装置､采取强制措施迫使人员不能发生操作失误｡这些技术措施在两条生产线上采用较多,特别在复卷机上,由于有11.20事故的血的教训,在原连锁装置的基础上又增加了防误操作断路连锁,有效的防止了误操作的发生｡4.采用警告｡通过视觉､听觉､气味､触觉等多种方式发出警告,使操作人员能及时采取措施防范失误发生｡例如锅炉使用的高底水位报警､空压站的低气压报警､PM1､PM2生产线压纹辊非加压报警指示｡5.人､机､环境匹配｡工业生产作业是由人员､机械设备､工作环境组成的人—机—环境系统｡作为系统元素的人员､机械设备､工作环境合理匹配,使机械设备､工作环境适应人的生理､心理特征,才能使人员操作简便准确､失误少､工作效率高｡防止人失误的管理措施:1.职业适合性｡职业适合性是指人员从事某种职业应该具备的基本条件,它着重于职业对人员的能力的要求｡通过对职业适合性的分析和测试,可确定人员的能力是否符合该种职业的要求｡选择能力过高或过低的人都不利于事故预防｡一个人的能力低于操作要求的水平,则由于他没有能力正确处理操作中出现的各种信息而不能胜任工作,还可能发生人失误;反之,当一个人的能力高于操作要求的水平时,不仅浪费人力资源,而且在工作中会由于心理紧张度过低,产生厌倦情绪而发生人失误｡2.安全教育与技能训练｡安全教育与技能训练是防止职工产生不安全行为,防止人失误的重要途径｡安全教育､技能训练的重要性,首先在于它能够提高企业领导和广大职工搞好事故预防工作的责任感和自觉性｡其次,安全普及和安全技能的提高,能使广大职工掌握工业伤害事故发生发展的客观规律,提高安全操作技术水平,掌握安全检测技术和控制技术,搞好事故预防,保护自身和他人的安全健康｡安全教育可以划分为三个阶段的教育,即安全知识教育､安全技能教育和安全态度教育｡安全知识教育使人员掌握有关事故预防的基本知识;安全技能教育,通过对受教育者培训及反复的实际操作训练,使其逐渐掌握安全技能;安全态度教育的目的是使操作者尽可能自觉地实行安全技能,搞好安全生产｡其他管理措施｡合理安排工作任务,防止发生疲劳和使人员的心理紧张度最优;树立良好的企业风气,建立和谐的人际关系,调动职工的安全生产积极性;实行持证上岗,计划作业,安全确认｡(二)安全技术措施:安全技术措施是消除､控制危险源,防止危险源导致事故､造成人员伤害和财物损坏的工程技术手段｡采取安全技术措施的基本方式是防止能量的意外释放｡1.防止事故发生的安全技术｡防止事故发生的安全技术的基本出发点是采取措施约束､限制能量或危险物质,防止其意外释放｡首选方法是消除危险源,这可从根本上防止了事故的发生｡但在实际生产中不可能消除所有的危险源,只能根据技术､经济等条件,消除其中的部分危险源;在有些危险源不能被彻底根除时,就应该设法限制它们拥有的能量或危险物质的量,降低其危险性｡另外,隔离措施更是一种常用的方法｡隔离措施有分离和屏蔽两种,一种是指时间或空间上的分离,防止一旦相遇则可能产生或释放能量,一种是利用物理的屏蔽措施局限､约束能量或危险物质｡2.避免或减少损失的安全技术｡其基本出发点是防止事故时意外释放的能量或危险物质达及人或物,或者减轻对人或物的作用｡这主要可采用隔离措施,把被保护的人或物与意外释放的能量或危险物质隔开;或者增加个体防护,佩戴个体防护用品,把人体与能量或危险物质隔开;或利用事先设计好的薄弱环节使能量或危险物质按照人们的意图释放,防止能量或危险物质作用于被保护的人或物,使损失降到最低程度｡3.防止物的故障｡首先应该采取措施减少故障的发生,其次在一旦发生故障的情况下使故障的影响最小｡这可从增加安全系数,提高设备､部件可靠性等方面综合考虑｡尽管从事故预防上采用技术措施比管理措施更有效,但在生产实际工作中,由于技术措施的采用一般都需要大量的资金投入,并且要依靠科技的进步和发展以及大量科技人员作保障,所以对现有生产系统而言,如何保证已有技术措施的正常使用,如何通过管理措施,提高员工的素质,从而预防事故更具有实用性｡对于企业而言,贯彻"安全第一,预防为主"的安全生产工作方针,作好事故预防,必须建立健全安全生产管理体系,提高管理人员素质,充分发挥管理人员的才能,提高基层管理人员的权威,通过危害辨识,查找事故隐患,制定整改措施,在优先考虑采用技术措施的基础上,通过管理手段,防止事故发生｡加大员工的安全教育与职业技能安全培训,通过安全教育,提高员工安全意识,自觉同"三违"现象作斗争｡系统安全工程是一项繁杂的系统工程,涉及到多种因素,运用系统安全工程和管理方法,通过危害辨识,并采取措施使其危险性最小,使系统在规定的性能､时间和成本范围内达到最佳的安全程度,从而预防事故的发生｡。
如何防范人因失误共71页文档
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
如何防范人因失误
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
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对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正
预防
识别可能失误工况 评估潜在的风险及后果 锻炼良好的工作习惯 运用减少失误的方法
监测
分 析 可 能 导 致 失 误 的 工 况及行为并及时修正 报告并调查事件、事故
纠正
纠正细小的人因失误和 不足之处，避免事件产生 更重要的是将会避免更 大不安全事件的发生
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作（无时间压力） 状况
头一次工作（有时间压力）
Top Ten Traps
#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
忘记离开 45%
忘记返回原来的工作 岗位 25%
Top Ten Traps
#3
任务繁重
• 新工作
失误诱因
• 距此前已有6个月以上
• 没有此项工作经验
• 与从未合作过的人共事
• 不熟悉细节
表现
• 不了解规章制度
• 不知道从何处获取信息
• 没有认识到问题
Top Ten Traps
#4
面临新情况
失误诱因 • 持续的高强度工作 • 不关心他人 • 任务分配不均 • 工作编排缺乏可行性
理解并追踪历史事件，同时吸取历史上 重大事故教训，就能避免重复性的安全
事件发生。
认识1
认识2
个人行为1
个人行为2
教训
失误工况是能够预见、 控制和避免的
个人行为进一步提高需 要鼓励、传授、强化正
确行为
用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件
管理屏障 组织屏障 (工作环境) 制度屏障 (工作过程)
Top Ten Traps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Top Ten Traps
#1
时间压力
• 时间过紧
失误诱因
• 缺乏耐心－似是而非
• 一心二用
• 改变原计划
• 受同事压力工作加快
• 避免使人感到不舒适的环境
• 焦虑
表现
• 心事重重
• 没食欲
• 心脏搏动快
• 犯细小的技能型失误
3. 预防人因失误的要素
３大人因失误类型 人因失误的10大陷阱
３大人因失误类型
“日常环境中的日常工作”
“无知于我们的无知。”
技能型失误
程序型失误
知识型失误
“如果….那么….”
技能型失误 （1/1000）
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
无意识的行为—疏忽或过失； 有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯
Top Ten Traps
#2
环境干扰
失误诱因 • 持续受到干扰或影响 • 同时做两件以上的事情 • 噪音过大 • 高声交谈 • 粉尘浓度严重超标
• 理不清头绪
表现
• 感觉“失控”
• 犯小错误
• 精力不够集中
因干扰产生失误的人口比例
返回岗位后仍不清楚 工作中的变化 13%
分心时原有工作失控 17%
目录
1 人因失误所造成事故数据 2 减少或避免人因造成的安全事件的方法 3 预防人因失误的要素 4 减少人因失误工具箱
1.人因失误所造成事故数据
2005年特大事故起数
140
132
起数
120
100
80
共死亡3009人 60
40
20
0 一次性死10人
17 共死亡1200人 一次性死30人
百万家庭因生产安全事故遭受不幸，每天2800个家庭遭到安全事故的承重打击。 触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。
知识型失误 （1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事； 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
个人怎么监测&纠正
1、提倡公开报告问题的工作理念——确保所有问题都及时报告 2、参与事件调查
• 提供真实、完整、准确的事件信息 • 提出今后预防类似事件的改进要求 3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施 4、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的压力，具体方法： • 检查 • 咨询 • 有令必行
• 忘记细节
表现
• 感到沉闷
• 反应迟缓
• 记忆力下降
Top Ten Traps
#6
醒来、餐后半小时
失误诱因 • 醒来、餐后半小时 • 食品 • 睡眠
• 忘记细节
表现
• 感到沉闷
• 反应迟缓
工作过程
• 程序 • 规则 • 核对清单 • 手册和参考资料 • 着装管理
工作环境
• 现场监督到位 • 工作班团结 • 像家庭一样相互关心 • 有好的计划和适当的工作空间 • 不断改进和丰富自己知识 • 注意吸取有益影响 • 有良好的安全防护装置或设施
管理技能&能力
• 高的预期目标 • 好的战略规划 • 新的管理理念与技术 • 建立企业文化，并不断丰富
2.减少或避免这些人因造成的安全事件的方法
按照人的行为哲学来正确地对待和处置 用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件 对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正 个人怎么监测&纠正
按照人的行为哲学来正确地对待和处置
人总是会犯错误的只有 大小而言
很大程度上受环技能欠缺 •经验不足
始发事件
重大事件 “纵深防御模式”
组织的潜在不足包括： •程序编写低劣 •工作过程屏障失效/不存在 •管理不善
屏障模式
个人屏障
制度屏障
组织屏障
管理屏障
优秀的守门员
• 良好地训练 • 身体素质好 • 使用专用工具 • 与教练和队员良好的配合 • 善于总结个人失误 • 善于吸取他人经验与教训
的失误。
程序型失误 （1/100）
当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误
当我们有意识地做一项决定时，既使有规则但不能进行恰当地运用或者 由于忽视而造成失误；
不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程，为了走捷径 而产生的失误；
程序型失误的三大类有： 1. 运用有问题的程序； 2. 不正确使用程序； 3. 有程序不使用。