核电厂人因管理

防人因失误理念（1/3）
个人犯错
设计缺陷 规程缺陷
事件
组织缺陷
多一些屏障 少一些失误
防止人因失误理念之一 纵深防御，构筑防人因失误立体系统
防人因失误理念（2/3）
人 因 失 误 的 10 大 陷 阱 1. 时间压力 2. 环境干扰 3. 任务繁重 4. 面临新情况 5. 休假后第一个工作日 6. 醒来后半小时 7. 指令模糊或有误 8. 过于自信 防止人因失误理念之二 要从组织层面 设法消除陷阱
防人因失误策略（2/3）
针对程序型人因失误的纠正措施
正确使用程序 质疑的态度 工作规范化 （职业标准） 基本原理培训
解决程序型人因失误，如：
不执行规程 执行错误规程 不理解程序
防人因失误策略（1/3）
针对知识型人因失误的纠正措施
加强沟通 基本原理培训 提高解决问题 工作过程培训 的技能
工作规范化
防人因工具的使用百度文库
执行，起作用的人为因素
人因管理的目标
通过人因管理，使工作人员在日常的工作中有 意识、自觉地采用防人因失误工具，以有效地 控制或避免人因失误的产生。
人因失误的3种类型 Resmussen & Jensen 于1974年提出的关于人因失误分类的理 论：技能型失误，程序型失误以及知识型失误。理解三种失 误类型需要具备对于人的思维过程的专业知识。 技能型失误指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下 的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松 状态，注意力未集中在当前的工作上，犯错从来不是有意的 ，而是无意的失误或疏忽。 程序型失误指的是使用书面指令时犯下的错误。执行任务 的人始终在思考，但有意的行动导致了无意的后果，这区别 于技能型失误的特征：无意的行动导致了无意的后果。 知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。当事 人不再有任何已知的经验和准则可以依靠，帮助他决定怎么 办，大脑根据过去学到的原则，运用解决问题的技巧来处理 当前面临的问题，决定都是在意识清醒的状态下做出的。
9. 沟通不准确
10.工作压力过大
防人因失误理念（3/3）
防止人因失误理念之三
减轻和限制人因失误导致的后果
防人因失误策略（1/3）
针对技能型人因失误的纠正措施
减少时间压力 简化任务 减少干扰 明星自检
提高注意力
警示标识
从组织层面考虑
从个人层面考虑
解决关注度不够引起的人因失误，如：
疏忽 自信自满 精神状态不佳
失误类型是根据个人知识、技能、经验及其精神状态
划分，而不是取决于活动本身；
失误后果的严重性不是简单地体现在失误的类型上， 如单纯技能型失误造成的后果不亚于复杂的程序型或 者知识型失误； 防范措施、纠正行动或行为训练的有效性，要与具体
行为模型紧密结合。
人因失误十大陷阱及影响
人因失误十大陷阱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 时间压力 环境干扰 任务繁重 面临新情况 休假后第一个工 作日 醒来后半小时 指令模糊或有误 过于自信 沟通不准确 工作压力过大 影响因素 关注度、熟悉度 关注度、熟悉度 关注度、熟悉度 熟悉度 关注度、熟悉度 关注度 熟悉度 关注度、熟悉度 关注度、熟悉度 关注度、熟悉度 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 技能型失误 √ √ √ 程序型失误 √ √ √ 知识型失误 √ √ √ √ √
第四，坚持落实操作验证制度。对有立即后果的项目要求监护操 作，对有潜在后果的项目要求独立验证。验证者的授权应当等同或高 于操作者的授权。 第五，确保值内人员充分的信息沟通。在运行值的上下之间，同 级之间，两个主控室之间应该建立畅通的纵向和横向信息传递和交流 的渠道。 第六，观察操作过程并识别和纠正行为偏差。通过有计划的管理 巡视定期进行检查，识别人因失误的早期苗头，并按周期覆盖运行值 管理的全部活动范围。 第七，控制离岗返岗持照人员引入的风险。坚持对离岗时间较长 重返运行岗位的持照人员进行上岗前的影子培训和考核，确保这些人 员对于机组状态变化、临时变更、设备改造以及离岗期间的经验反馈 有明确的认识和理解。 第八，持之不懈坚持在岗培训。始终把提高每位员工的技能作为 一项长期工作来抓，贯彻工作和培训一体化的思想，营造并维持团队 的学习氛围。
做好防人因失误工作，对保证核电站的安 全具有重要意义。
二、防人因失误的基本概念
关于人的失误有如下几点基本理念：
• 人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错 误；
• 失误通常不是本人的主观愿望；
• 可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的；
• 个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响； • 理解并消除导致失误的因素，通过培训从以往的事件中 汲取教训，可有效避免人因失误的发生。
不明确时停下来
解决熟悉度不够引起的人因失误，如：
无章可循 过程复杂 第一次做
三、防人因工具介绍
3.1 对各级人员防人因的要求 对经理层： 减少人因失误的五大工具为： 明确的使命、目标和管理高标准； 为所有员工提供的知识和技能培训； 组织各层良好的横向沟通； 简化的日常活动工作过程； 浓厚的自我完善的文化氛围；
– 认识到整个体制对错误的形成都有贡献 – 承认组织文化、人－系统接口的设计以及环境 要素会为“潜在失误”创造条件 – “潜在失误条件”会诱发人员犯错 – 认识到个人的局限性，个人犯错是不可避免的 – 因此，构建体制时应当预见到个人犯错的可能 性并努力减轻其引起的后果
人因应用于整个工作循环
管理：持续改进人因管理 设备以及流程的设计
具体在如下方面： 第一，重视交接班、班前会和任务分配。尽快消化和掌握交接班 内容，明确并且预测当班任务。将已经明确的任务在班前会上公开分 配到位，做到人人有事可做，但人人都有时间准备和理解任务。根据 人员的能力和状态安排任务，解决疑难问题人员免除杂务，使其专注 于所做的工作。保留有能力的机动人员应付临时任务和响应突发情况 。 第二，重大操作前召开交底会。明确本次操作的关键点，回顾或 提示与本操作相关的经验反馈，确保操作人员理解将要进行的工作任 务，以及操作失误的风险和后果，针对特殊风险制定应变或恢复措施 。 第三，鼓励操作人员及时提出疑问。采取面对困难不回避的态度 争取值内人员的信任，积极调动内外部支持力量澄清和处理疑问，通 过解决问题来鼓励提出疑问，形成良性循环。
提出疑问；执行任务的过程中遇到了不懂的问题或者发现了异常现 象要及时提出来，克服面子观念、给上级添麻烦的心理，或者过于 自信的心理； 集中精力；停、想、做、查四大步骤强调的是一种专注、慎重、三 思而后行的工作态度，用似乎是笨拙的但同时却是最可靠的办法跟 个人精力分散可能导致的错误做斗争； 明星自检；个人操作再谨慎，难免也有失手的时候。因此，对于有 重大后果的操作，需要遵守管理要求，通过两人监护操作或独立验 证防止失误发生； 传递信息；下令人和接令人应保持畅通的沟通和联络渠道，及时准 确传递信息。在信息传递过程中，要追求表达的准确性，尽量使用 标准术语进行沟通； 提高技能；这是长期的和最根本的防止和减少人因失误的措施。如 果每位运行人员在日常工作中不再存在技能问题，那么大家面临的 都将是技能型任务，而不再是程序型或知识型错误，失误率将大大 降低。
对班组长： 减少人因失误的六大工具为：工作计划和准备， 任务分配，工前会和工后会，现场介入和工作监 督，当即对于标准的坚持，沟通和协调。做到： 尽快消化和掌握交接班内容 明确当班任务并在班前会分配任务 根据人员的能力和状态安排任务 确保操作人员有时间理解任务 保证执行困难任务人员能够专心致志 保留有能力的机动人员响应突发情况
旧理论和新理论的比较
• 基于个人的模型
– 传统观念认为个人是“引起”事故的原因，对 犯错人员进行点名批评、责备，使其羞愧。 – 假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中、 不仔细、缺乏知识或技能、态度不积极或者许 多其他过失之一。 – 利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。
旧理论和新理论的比较
• 基于系统的模型

要求操作人员提前准备文件 确保操作人员理解工作任务 明确本次操作关键点 明确操作失误的风险和后果 提示与本操作相关的经验反馈 确定应变或恢复措施 坚持落实操作验证制度 监护操作：失误后有立即后果的操作 独立验证：失误后有长期后果的操作 鼓励操作人员提出疑问 确保主控室和隔离办的信息沟通 观察操作过程并识别和纠正行为偏差
核电厂人因管理
运行部 王俊鹏
2010年12月20日
目 录
一、为什么要进行人因管理？ 二、防人因失误的基本概念
三、防人因工具介绍
四、人因失误案例分析 五、 大亚湾防人因失误的经验
六、关于人因管理的一些思考
一、为什么要进行人因管理？
我们来看看岭澳核电站2002年第2/3/4季度24小时 事件单的根本原因分析 下面三个表是2002年第2/3/4季度24小时事件 单按原因分类分布情况如下（其中运行部门所报 的事件分别占61%、63%、58%）
挑战者号在1986年1月 28日进行第10次太空任务 时，由于一个助推火箭的 密封装置一个O形环失效， 导致泄漏出的燃料着了火 ，火焰很快就扩散到了主 燃料舱。在升空后73秒时 ，爆炸解体坠毁。包括航 天飞机本体与当时机上的7 名太空人，全在该次意外 中丧生。
人因失误是核电站安全生产管理的重要隐 患。 根据事故统计分析，由于人为原因而造成 的事故占事故总数的70%以上，在核电行业 这个比例也达到了60%。
以上三种失误分类理论对于减少人因失误显得非常 重要，因为需要针对不同的失误类型选择不同的预 防失误的工具。失误的类型取决于当事人执行任务 时的思维模式，不取决于所执行的任务。 知识型任务发生失误的概率高于程序型任务，程序 型任务发生失误的概率高于技能型任务，但事件的 严重程度不取决于失误类型，三种失误类型均可能 导致后果严重的事件； 员工经常犯的是技能型错误，班组长经常犯的是程 序型和知识型错误，经理经常犯的是知识型错误。
技 能 型
注意力资 源不足
走错间隔
较低 不良习惯的 1‰ 长期存在
程 序 型 知 识 型
长时记忆 根深蒂固 工作记忆 未能正确 识别和匹 配
擅自修改程序 中等 经验主义有 执行程序走捷 1% 很大的存在 空间 径 改造设计中考 虑不周，工作 较高 开创性工作 风险很高 中遇到突发事 10% 件
三类失误的共同特点
人因失误的3种类型
高
理解错误 过错类型
基于知识型 专 注 度 基于程序型
疏忽 理解偏差
绩效模型
基于技能型 高
低 低 熟悉度
三类失误的比较
类 型 内容 发生在熟悉的环境、熟悉 的工作中 1.无意识的行为-疏忽/过失 2.资深员工自信自满，在 从事非常熟悉的工作时所 犯的失误 不恰当的程序 程序的错误运用 不遵守程序 无章可循 过程复杂 第一次做 心理机理 电厂中的表现 失误 率 影响因素
对员工：
减少人因失误的工具为：明星自检，质疑三部曲，程序 使用和遵守，准确的沟通，不确定或不安全时的停顿，同 行监督和帮助。 理解任务；只要时间许可，下令人和接令人应该充分交流 和讨论，澄清疑问，确保接令人充分理解将要执行的任务 ，明确任务要点和难点； 明确风险；员工在执行任务前还要预测可能的失误和意外 ，可能造成什么后果，特别是最大后果。在工作过程中出 现了失误或未曾预料的新情况，要重新进行风险分析； 使用程序；执行任务必须使用程序，在理解程序的基础上 严格执行程序。程序的含义是广义的，没有完全适用的程 序时先要准备一份符合操作现实和质保要求的临时程序。 发现了程序的错误要及时提出，经过必要的修改和批准后 再执行；
原因分类
设备故障
人因
未知
数量
375
289
3
所占比例
56.22％
43.33％
0.45％
原因分类
设备故障
人因
未知
数量
295
193
4
所占比例
59.96％
39.23％
0.81％
数量
设备故障
人因
未知
393
164
4
所占比例
70.06％
29.23％
0.71％
• 完全因人的基本行为规范导致的占 40/%以上 • D209/109大修70%以上的事件为人 因，实际上要高于这个百分数